清創術

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    目錄
    1. 拼音
    2. 英文參考
    3. 手術名稱
    4. 別名
    5. 分類
    6. ICD編碼
    7. 概述
    8. 適應證
    9. 禁忌癥
    10. 術前準備
    11. 麻醉和體位
    12. 手術步驟
      1. 1.皮膚及創口的清洗和消毒
      2. 2.擴大創口和清創術
      3. 3.肌肉的清創
      4. 4.肌腱的處理
      5. 5.神經的處理
      6. 6.血管的處理
      7. 7.骨折的處理
      8. 8.創口的處理
    13. 術中注意事項
    14. 術后處理
    15. 并發癥
      1. 1.傷口感染
      2. 2.軟組織廣泛性缺損
      3. 3.關節功能障礙
    16. 相關文獻

    拼音

    qīng chuàng shù

    英文參考

    debridement

    手術名稱

    清創術

    別名

    擴創術

    分類

    骨科/火器傷的處理

    ICD編碼

    96.5901

    概述

    清創術是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口,使之盡量減少污染,甚至變成清潔傷口,達到一期愈合,有利受傷部位的功能形態的恢復。

    開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。嚴格地講,清潔傷口是很少的;意外創傷的傷口難免有程度不同的污染;如污染嚴重,細菌量多且毒力強,8小時后即可變為感染傷口。頭面部傷口局部血運良好,傷后12小時仍可按污染傷口行清創術。

    清創術是一種外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞,對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態的恢復起決定性作用,應予以重視。

    火器傷初期外科處理主要是清創術,清創術是戰傷救治的一項基本治療原則,是火器傷處理中防止感染、修復組織的基本步驟,十分重要。由于高速投射物損傷,傷道內有許多壞死組織、血塊、異物及細菌,這些物質的存在將嚴重的影響傷口愈合及組織修復。只有盡早清創,才能給后續治療創造條件。

    適應

    8小時以內的開放性傷口應行清創術,8小時以上而無明顯感染的傷口,如傷員一般情況好,亦應行清創術。如傷口已有明顯感染,則不作清創,僅將傷口周圍皮膚擦凈,消毒周圍皮膚后,敞開引流。

    清創術適用于:

    1.所有的火器傷口均是污染的,應盡早在6~8h內行徹底的初期外科處理。

    2.危及傷員生命內臟傷已經處理,休克及水電解質紊亂已糾正,全身情況穩定,能耐受手術。

    禁忌癥

    1.四肢火器傷、創面大而深,傷員合并有嚴重的休克和水與電解質紊亂,全身情況不穩定。

    2.疑有火器傷所致的肢體主要血管損傷,血源缺乏,技術條件受限時。

    3.有或疑有內臟傷的火器傷。

    4.出口很小的軟組織貫通傷,或淺而小的切線傷。

    5.已發生感染的火器傷,不宜行過多的清創操作,應充分引流,以免感染擴散。

    術前準備

    1.清創前須對傷員進行全面進行,排除重要內臟傷,確定是否合并有血管及神經骨骼傷。如有休克,應先搶救,待休克好轉后爭取時間進行清創。

    2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷,應先予處理。如四肢有開放性損傷,應注意是否同時合并骨折,攝x線片協助診斷。

    3.糾正休克和水電解質紊亂,改善傷員全身情況。根據手術大小和術中出血的可能,適當備血。

    4.應用止痛和術前鎮痛藥物。

    5.如傷口較大,污染嚴重,應預防性應用抗生素,在術前1小時,手中術畢分別用一定量的抗生素。

    6.注射破傷風抗毒素輕者用1500u,重者用3000u麻醉

    7.X線檢查以確定金屬異物的部位及數量。

    麻醉和體位

    上肢選用臂叢麻醉,下肢選用腰麻或硬膜外麻醉。如果創口小,亦可采用局麻。依損傷部位,采用不同體位。較小較淺的傷口可使用局麻;較大復雜嚴重的則可選用全麻。

    手術步驟

    1.皮膚及創口的清洗和消毒

    在充氣止血帶下,用無菌紗布蓋住傷口(圖3.28.1-1),剃除傷口周圍皮膚的毛發,如有油膩,先用汽油乙醚擦去,再用肥皂水充分清洗,用等滲鹽水沖洗干凈后擦干。去除覆蓋傷口的紗布,用大量等滲鹽水沖洗創口,取出肉眼可見的傷道內異物、血塊及脫落的組織碎片等。沖洗傷口可用脈沖式(震蕩式)沖洗器(圖3.28.1-2),沖洗后創傷內細菌數量遠較一般方法為低。對面部表淺火藥,可用針尖挑出。擦干皮膚,傷口內松松地填入無菌紗布。更換手套和器械后,按無菌常規要求再次消毒皮膚。先要換傷道內的消毒紗布,按常規要求消毒和鋪巾、單。

    2.擴大創口和清創術

    火器傷傷口,皮膚、皮下組織和筋膜的清創均應擴大創口以顯露深部組織。傷口延長的方向,應根據具體情況而定。在四肢傷可沿肢體縱軸方向切開(圖3.28.1-3),經過關節的切口應呈S形。清創應由淺及深有次序地進行。所有失去生機的皮下組織和筋膜均應切除。首先將皮膚、皮下組織和筋膜的創緣切除,切除范圍一般為0.5~1cm為宜(圖3.28.1-4),但在頭面、頸部和手部則應盡量細心,以免因皮膚缺損過多造成功能障礙。將深筋膜做菱形切除(圖3.28.1-5),或在深筋膜切口中部做橫行切開,使成“十”字形,或在筋膜切口兩端做橫切口,使切口成“工”字形,以預防筋膜間隙綜合征的發生。

    對深部組織清創時,光源要充分,顯露要清楚。應徹底清除創口內壞死組織(圖3.28.1-6)、血塊及金屬異物(圖3.28.1-7),清洗創口后應仔細止血。盡量少用粗絲線結扎止血,以免過多的線頭存留在傷道內。如是貫通傷,應在入口和出口兩處分別進行清創。對較深的盲管傷,有時為引流或清除異物,需從對側切開。對離開傷道較遠的金屬異物,如取出有困難,可暫不取出,以免加重傷肢的損傷。

    3.肌肉的清創

    應將失活的肌肉徹底清除,但有時術中判斷肌肉是否失活是困難的,一般可根據其色澤、張力、有無收縮力和是否出血等進行判斷,凡遇肌肉組織的色澤有改變,變軟,無張力,鉗夾不收縮或切開后不出血等情況,都應切除。

    4.肌腱的處理

    肌腱的連續性未中斷,清創時應盡量保護,勿使其斷裂,并用皮下組織或周圍組織瓣覆蓋,勿使其外露。若肌腱完全斷裂,不宜行初期縫合或移植,清創時只需修剪其不整齊的部分,將斷端利用附近軟組織加以包埋,以備后期重建

    5.神經的處理

    損傷的神經斷端除手部與面部爭取行初期吻合外,其他部位的神經均不行初期縫合,應將神經斷端用正常的肌肉覆蓋,留待后期處理。

    6.血管的處理

    對影響肢體成活的肱動脈、腘動脈和股動脈等主要動脈的損傷,應在清創術后行血管的早期吻合術,非主要血管可以結扎,不作處理,主要動脈缺損過多,應采用自體大隱靜脈移植修復,修復后,要用附近的軟組織將其覆蓋,勿使其外露。股骨骨折伴有肢體主要血管損傷時,血管吻合后,應采用骨牽引制動骨折,牽引力不宜過大。

    7.骨折的處理

    清創后應將骨折復位,采用外固定治療,不采用內固定,術中所見游離的小骨片可取出,但大的骨片和一切與軟組織或骨膜相連的碎骨片,都應盡量保留,防止造成骨缺損。既使有骨缺損,也不宜行植骨術。

    8.創口的處理

    火器傷一般不作初期縫合,但要將血管、神經、肌腱和骨等重要組織的裸露部分用軟組織覆蓋,關節囊要縫合,可將皮和皮下組織敞開不縫合,局部無可利用的組織覆蓋外露的重要組織時,可僅將皮膚疏松縫合,或采用局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋,但必須留置引流條或引流管,達到充分引流。敞開不縫合的創口,創口內先用大塊紗布鋪在創口底部,然后再松松填入紗布或紗布條,留待二期縫合(圖3.28.1-8)。

    中注意事項

    1.傷口清洗是清創術的重要步驟,必須反復用大量生理鹽水沖洗,務必使傷口清潔后再作清創術。選用局麻者,只能在清洗傷口后麻醉。

    2.清創時既要徹底切除已失去活力的組織,又要盡量愛護和保留存活的組織,這樣才能避免傷口感染,促進愈合,保存功能。

    3.組織縫合必須避免張力太大,以免造成缺血或壞死。

    4.術中應徹底止血,否則手術后易發生血腫,有利于感染形成。切除失去生機的組織時,要避免過多地切除健康組織。如果是貫通傷,不要行來回拉鋸狀清理傷道,因此法不可能將失活組織及異物清除,反而可引起深部血管和神經的損傷。

    5.肌肉清創時不能過多的剪除,否則有可能殘留很大很深的死腔,愈合甚慢;清創后傷道要反復應用等滲鹽水和過氧化化氫溶化氫溶液沖洗,對個別深達肢體主要血管和神經的損傷,清創后應用鄰近正常組織覆蓋,預防繼發性大出血及神經壓迫性損傷。

    6.火器傷傷口因未能及時地得到處理,而發生感染時,不宜行徹底清創術,其主要目的在于切開深筋膜,以解除深部組織的張力,保證引流通暢,以擴大引流為主,清除明顯易于取出的異物、血塊或壞死組織,不作組織切除。

    7.創口內用紗布疏松地充填引流,最好用長條大紗布,不用小紗布,以免在后送過程中,因情況不明而被遺留在創腔深部,造成久治不愈的感染灶。紗布填塞不宜過緊,也不宜使用凡士林油紗布條,以免影響引流。貫通傷入口與出口勻應引流,盲管傷必要時作對口引流。

    術后處理

    1.根據全身情況輸液輸血

    2.合理應用抗生素,防止傷口感染,促使炎癥消退

    3.注射破傷風毒素;如傷口深,污染重,應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清

    4.依創面情況及時行延期縫合(術后4~7d)或二期縫合(術后8~14d)以及晚二期縫合(術后14d以后),如縫合有困難可采用植皮、皮瓣轉移以及吻合血管的游離皮瓣移植修復創面。較小的傷口,并無很大張力,可以不作縫合而用蝶形膠布牽拉,使創緣對合,以利傷口愈合。

    5.對廣泛軟組織缺損者,應用石膏托功能位固定肢體,預防關節屈曲畸形

    6.抬高患肢,以利循環,減輕局部腫脹。注意保持有利于引流的體位。

    7.嚴密觀察傷情,注意傷口引流情況,及時檢查傷口,如傷口有惡臭要警惕氣性壞疽。局部引流不暢或有化膿感染時,應及時擴大傷口,再次清創,去除壞死失活組織。清創后,也可能因止血不徹底,或因血管組織壞死和血栓脫落等原因,會發生繼發性出血,如發現應及時處理。

    8.抬高傷肢,促使血液回流。

    9.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。

    10.傷口引流條,一般應根據引流物情況,在術后24~48小時內拔除。

    11.傷口出血或發生感染時,應即拆除縫線,檢查原因,進行處理。

    并發癥

    1.傷口感染

    傷口感染多為化膿性感染,如膿性分泌物多,傷員高熱,應及時再清創,創面采用有效抗生素液濕敷,并全身應用抗生素。因此,初期徹底的外科清創術,是防治傷口感染,尤其是深部創道感染的重要措施。

    2.軟組織廣泛性缺損

    由于火器性損傷的嚴重性,尤其是高速投射物炸傷,組織缺損嚴重。術后如傷員全身情況好轉,應抓緊時機采取不同方法消滅創面,爭取肢體功能完全或部分康復。

    3.關節功能障礙

    清創術后,由于疼痛及組織瘢痕攣縮,有時可導致關節功能受限。因此,要求對有廣泛性軟組織或深部肌肉損傷者,術后要用石膏托功能位外固定。對已發生關節功能受限者,創口愈合后應積極配合理療,加強主動、被動功能鍛煉,促進關節功能恢復,必要時應切除瘢痕進行整形或矯形術。

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    詞條清創術banlang創建
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    • 評論總管
      2014-4-16 18:56:52 | #0
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    本頁最后修訂于 2012年12月29日 星期六 19:10:10 (GMT+08:00)
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