清創術

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    1 拼音

    qīng chuàng shù

    2 英文參考

    debridement

    3 手術名稱

    清創術

    4 別名

    擴創術

    5 分類

    骨科/火器傷的處理

    6 ICD編碼

    96.5901

    7 概述

    清創術是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口,使之盡量減少污染,甚至變成清潔傷口,達到一期愈合,有利受傷部位的功能形態的恢復。

    開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。嚴格地講,清潔傷口是很少的;意外創傷的傷口難免有程度不同的污染;如污染嚴重,細菌量多且毒力強,8小時后即可變為感染傷口。頭面部傷口局部血運良好,傷后12小時仍可按污染傷口行清創術。

    清創術是一種外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞,對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態的恢復起決定性作用,應予以重視。

    火器傷初期外科處理主要是清創術,清創術是戰傷救治的一項基本治療原則,是火器傷處理中防止感染、修復組織的基本步驟,十分重要。由于高速投射物損傷,傷道內有許多壞死組織、血塊、異物及細菌,這些物質的存在將嚴重的影響傷口愈合及組織修復。只有盡早清創,才能給后續治療創造條件。

    8 適應證

    8小時以內的開放性傷口應行清創術,8小時以上而無明顯感染的傷口,如傷員一般情況好,亦應行清創術。如傷口已有明顯感染,則不作清創,僅將傷口周圍皮膚擦凈,消毒周圍皮膚后,敞開引流。

    清創術適用于:

    1.所有的火器傷口均是污染的,應盡早在6~8h內行徹底的初期外科處理。

    2.危及傷員生命內臟傷已經處理,休克及水電解質紊亂已糾正,全身情況穩定,能耐受手術。

    9 禁忌癥

    1.四肢火器傷、創面大而深,傷員合并有嚴重的休克和水與電解質紊亂,全身情況不穩定。

    2.疑有火器傷所致的肢體主要血管損傷,血源缺乏,技術條件受限時。

    3.有或疑有內臟傷的火器傷。

    4.出口很小的軟組織貫通傷,或淺而小的切線傷。

    5.已發生感染的火器傷,不宜行過多的清創操作,應充分引流,以免感染擴散。

    10 術前準備

    1.清創前須對傷員進行全面進行,排除重要內臟傷,確定是否合并有血管及神經骨骼傷。如有休克,應先搶救,待休克好轉后爭取時間進行清創。

    2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷,應先予處理。如四肢有開放性損傷,應注意是否同時合并骨折,攝x線片協助診斷。

    3.糾正休克和水電解質紊亂,改善傷員全身情況。根據手術大小和術中出血的可能,適當備血。

    4.應用止痛和術前鎮痛藥物。

    5.如傷口較大,污染嚴重,應預防性應用抗生素,在術前1小時,手中術畢分別用一定量的抗生素。

    6.注射破傷風抗毒素輕者用1500u,重者用3000u麻醉

    7.X線檢查以確定金屬異物的部位及數量。

    11 麻醉和體位

    上肢選用臂叢麻醉,下肢選用腰麻或硬膜外麻醉。如果創口小,亦可采用局麻。依損傷部位,采用不同體位。較小較淺的傷口可使用局麻;較大復雜嚴重的則可選用全麻。

    12 手術步驟

    12.1 1.皮膚及創口的清洗和消毒

    在充氣止血帶下,用無菌紗布蓋住傷口(圖3.28.1-1),剃除傷口周圍皮膚的毛發,如有油膩,先用汽油乙醚擦去,再用肥皂水充分清洗,用等滲鹽水沖洗干凈后擦干。去除覆蓋傷口的紗布,用大量等滲鹽水沖洗創口,取出肉眼可見的傷道內異物、血塊及脫落的組織碎片等。沖洗傷口可用脈沖式(震蕩式)沖洗器(圖3.28.1-2),沖洗后創傷內細菌數量遠較一般方法為低。對面部表淺火藥,可用針尖挑出。擦干皮膚,傷口內松松地填入無菌紗布。更換手套和器械后,按無菌常規要求再次消毒皮膚。先要換傷道內的消毒紗布,按常規要求消毒和鋪巾、單。

    12.2 2.擴大創口和清創術

    火器傷傷口,皮膚、皮下組織和筋膜的清創均應擴大創口以顯露深部組織。傷口延長的方向,應根據具體情況而定。在四肢傷可沿肢體縱軸方向切開(圖3.28.1-3),經過關節的切口應呈S形。清創應由淺及深有次序地進行。所有失去生機的皮下組織和筋膜均應切除。首先將皮膚、皮下組織和筋膜的創緣切除,切除范圍一般為0.5~1cm為宜(圖3.28.1-4),但在頭面、頸部和手部則應盡量細心,以免因皮膚缺損過多造成功能障礙。將深筋膜做菱形切除(圖3.28.1-5),或在深筋膜切口中部做橫行切開,使成“十”字形,或在筋膜切口兩端做橫切口,使切口成“工”字形,以預防筋膜間隙綜合征的發生。

    對深部組織清創時,光源要充分,顯露要清楚。應徹底清除創口內壞死組織(圖3.28.1-6)、血塊及金屬異物(圖3.28.1-7),清洗創口后應仔細止血。盡量少用粗絲線結扎止血,以免過多的線頭存留在傷道內。如是貫通傷,應在入口和出口兩處分別進行清創。對較深的盲管傷,有時為引流或清除異物,需從對側切開。對離開傷道較遠的金屬異物,如取出有困難,可暫不取出,以免加重傷肢的損傷。

    12.3 3.肌肉的清創

    應將失活的肌肉徹底清除,但有時術中判斷肌肉是否失活是困難的,一般可根據其色澤、張力、有無收縮力和是否出血等進行判斷,凡遇肌肉組織的色澤有改變,變軟,無張力,鉗夾不收縮或切開后不出血等情況,都應切除。

    12.4 4.肌腱的處理

    肌腱的連續性未中斷,清創時應盡量保護,勿使其斷裂,并用皮下組織或周圍組織瓣覆蓋,勿使其外露。若肌腱完全斷裂,不宜行初期縫合或移植,清創時只需修剪其不整齊的部分,將斷端利用附近軟組織加以包埋,以備后期重建

    12.5 5.神經的處理

    損傷的神經斷端除手部與面部爭取行初期吻合外,其他部位的神經均不行初期縫合,應將神經斷端用正常的肌肉覆蓋,留待后期處理。

    12.6 6.血管的處理

    對影響肢體成活的肱動脈、腘動脈和股動脈等主要動脈的損傷,應在清創術后行血管的早期吻合術,非主要血管可以結扎,不作處理,主要動脈缺損過多,應采用自體大隱靜脈移植修復,修復后,要用附近的軟組織將其覆蓋,勿使其外露。股骨骨折伴有肢體主要血管損傷時,血管吻合后,應采用骨牽引制動骨折,牽引力不宜過大。

    12.7 7.骨折的處理

    清創后應將骨折復位,采用外固定治療,不采用內固定,術中所見游離的小骨片可取出,但大的骨片和一切與軟組織或骨膜相連的碎骨片,都應盡量保留,防止造成骨缺損。既使有骨缺損,也不宜行植骨術。

    12.8 8.創口的處理

    火器傷一般不作初期縫合,但要將血管、神經、肌腱和骨等重要組織的裸露部分用軟組織覆蓋,關節囊要縫合,可將皮和皮下組織敞開不縫合,局部無可利用的組織覆蓋外露的重要組織時,可僅將皮膚疏松縫合,或采用局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋,但必須留置引流條或引流管,達到充分引流。敞開不縫合的創口,創口內先用大塊紗布鋪在創口底部,然后再松松填入紗布或紗布條,留待二期縫合(圖3.28.1-8)。

    13 術中注意事項

    1.傷口清洗是清創術的重要步驟,必須反復用大量生理鹽水沖洗,務必使傷口清潔后再作清創術。選用局麻者,只能在清洗傷口后麻醉。

    2.清創時既要徹底切除已失去活力的組織,又要盡量愛護和保留存活的組織,這樣才能避免傷口感染,促進愈合,保存功能。

    3.組織縫合必須避免張力太大,以免造成缺血或壞死。

    4.術中應徹底止血,否則手術后易發生血腫,有利于感染形成。切除失去生機的組織時,要避免過多地切除健康組織。如果是貫通傷,不要行來回拉鋸狀清理傷道,因此法不可能將失活組織及異物清除,反而可引起深部血管和神經的損傷。

    5.肌肉清創時不能過多的剪除,否則有可能殘留很大很深的死腔,愈合甚慢;清創后傷道要反復應用等滲鹽水和過氧化化氫溶化氫溶液沖洗,對個別深達肢體主要血管和神經的損傷,清創后應用鄰近正常組織覆蓋,預防繼發性大出血及神經壓迫性損傷。

    6.火器傷傷口因未能及時地得到處理,而發生感染時,不宜行徹底清創術,其主要目的在于切開深筋膜,以解除深部組織的張力,保證引流通暢,以擴大引流為主,清除明顯易于取出的異物、血塊或壞死組織,不作組織切除。

    7.創口內用紗布疏松地充填引流,最好用長條大紗布,不用小紗布,以免在后送過程中,因情況不明而被遺留在創腔深部,造成久治不愈的感染灶。紗布填塞不宜過緊,也不宜使用凡士林油紗布條,以免影響引流。貫通傷入口與出口勻應引流,盲管傷必要時作對口引流。

    14 術后處理

    1.根據全身情況輸液輸血

    2.合理應用抗生素,防止傷口感染,促使炎癥消退

    3.注射破傷風抗毒素;如傷口深,污染重,應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清

    4.依創面情況及時行延期縫合(術后4~7d)或二期縫合(術后8~14d)以及晚二期縫合(術后14d以后),如縫合有困難可采用植皮、皮瓣轉移以及吻合血管的游離皮瓣移植修復創面。較小的傷口,并無很大張力,可以不作縫合而用蝶形膠布牽拉,使創緣對合,以利傷口愈合。

    5.對廣泛軟組織缺損者,應用石膏托功能位固定肢體,預防關節屈曲畸形

    6.抬高患肢,以利循環,減輕局部腫脹。注意保持有利于引流的體位。

    7.嚴密觀察傷情,注意傷口引流情況,及時檢查傷口,如傷口有惡臭要警惕氣性壞疽。局部引流不暢或有化膿感染時,應及時擴大傷口,再次清創,去除壞死失活組織。清創后,也可能因止血不徹底,或因血管組織壞死和血栓脫落等原因,會發生繼發性出血,如發現應及時處理。

    8.抬高傷肢,促使血液回流。

    9.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。

    10.傷口引流條,一般應根據引流物情況,在術后24~48小時內拔除。

    11.傷口出血或發生感染時,應即拆除縫線,檢查原因,進行處理。

    15 并發癥

    15.1 1.傷口感染

    傷口感染多為化膿性感染,如膿性分泌物多,傷員高熱,應及時再清創,創面采用有效抗生素液濕敷,并全身應用抗生素。因此,初期徹底的外科清創術,是防治傷口感染,尤其是深部創道感染的重要措施。

    15.2 2.軟組織廣泛性缺損

    由于火器性損傷的嚴重性,尤其是高速投射物炸傷,組織缺損嚴重。術后如傷員全身情況好轉,應抓緊時機采取不同方法消滅創面,爭取肢體功能完全或部分康復。

    15.3 3.關節功能障礙

    清創術后,由于疼痛及組織瘢痕攣縮,有時可導致關節功能受限。因此,要求對有廣泛性軟組織或深部肌肉損傷者,術后要用石膏托功能位外固定。對已發生關節功能受限者,創口愈合后應積極配合理療,加強主動、被動功能鍛煉,促進關節功能恢復,必要時應切除瘢痕進行整形或矯形術。

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    • 評論總管
      2014-11-22 23:12:37 | #0
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    本頁最后修訂于 2012年12月29日 星期六 19:10:10 (GMT+08:00)
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