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氣管狹窄切除術

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1 拼音

qì guǎn xiá zhǎi qiē chú shù

2 英文參考

excision of tracheal stenosis

3 手術名稱

氣管狹窄切除術

4 氣管狹窄切除術的別名

氣管狹窄切除吻合術;excision of tracheal stricture;excision of tracheostenosis

5 分類

外科/氣管手術/非腫瘤性氣管疾病的外科處理

6 ICD編碼

31.7901

7 概述

氣管狹窄先天性和后天性兩種。根據狹窄的形態,又將先天性狹窄分為全段、短段和漏斗狀狹窄。后天性狹窄主要是由于氣管本身的炎癥外傷、原發或繼發性腫瘤及醫源性等原因所引起,也可因氣管周圍的惡性腫瘤壓迫或浸潤氣管壁所致(圖5.5.1.1-1,5.5.1.1-2)。

氣管狹窄常被誤診哮喘呼吸時有喘鳴音,似海鷗鳴叫聲,有刺激干咳,或痰中帶血。胸部正位X線片由于氣管與縱隔脊柱陰影重疊,顯示往往不夠滿意。氣管及肺門斜位斷層片可顯示出氣管狹窄的范圍及程度。CT掃描可了解氣管斷面內、外的病變情況。纖維支氣管鏡檢查可直接看到氣管腔內狹窄的長度及管腔的大小,并可采取活體標本組織學檢查,亦可測量出病變準確的長度以幫助設計手術方案(圖5.5.1.1-3,5.5.1.1-4)。

8 術前準備

1.氣管手術屬污染性手術,容易繼發感染。術前應作痰細菌培養及藥敏測定,在手術前3d~1周開始應用有效、敏感抗生素

2.訓練患者在低頭、下頜固定的姿勢進行咳痰和進食。

3.已有頸部氣管切開者,對切口周圍的急性炎癥,應予以治療控制

4.做好各項檢查,確定病變性質、制訂出詳盡的麻醉及手術方案。

5.準備好術中氣管遠端通氣插管,必要時準備好體外輔助循環裝置。

9 麻醉和體位

一般采用單腔氣管內插管靜脈復合麻醉。仰臥位,手術過程中要保證充分供氧和呼吸道的通暢。

1.狹窄程度較輕者,可常規快速靜脈誘導行氣管插管。在切斷氣管前,將氣管導管退至切口以上的近端,切斷氣管后,從術野迅速將消毒的氣管導管插入遠端氣管進行通氣(圖5.5.1.1-5)。在完成了吻合的2/3周徑時,拔除該導管,將原氣管導管推送至吻合口遠端氣管內繼續供氧(圖5.5.1.1-6)。

2.狹窄程度嚴重伴有Ⅲ度呼吸困難者,可在表面麻醉下行清醒插管。若導管能通過狹窄部到達遠端,則再施行全身麻醉。若導管不能通過狹窄部,則只能固定導管在病變上方。

3.氣管狹窄嚴重,術前插管困難者,可經股動靜脈插管進行體外輔助循環,以渡過經口插管的呼吸困難階段。

4.已行氣管造口者,可通過造口插管。

10 手術步驟

10.1 1.手術徑路

(1)頸段氣管切除,經頸部領式切口可切除氣管達5cm,并可同時作Montgomery喉上松解術。

(2)切除胸段氣管時,可作胸骨正中切口。上段氣管切除,常縱形劈開胸骨上半段,至第4肋間予以橫斷。根據病情,可再加上頸橫切口,即胸骨正中切口加頸橫切口(圖5.5.1.1-7)。也可將胸骨全長切開,術野暴露更好,適用于各段氣管的手術,包括隆嵴及雙側主支氣管。正中切開后,將胸腺切除,顯露左無名靜脈。如切除上段氣管,可將甲狀腺峽部予以切斷(圖5.5.1.1-8)。結扎切斷左無名靜脈后,用牽引帶將無名動脈及左頸總動脈向兩側牽開,即可顯露出下段的氣管,再將升主動脈上腔靜脈予以游離牽開,即可到達隆嵴部(圖5.5.1.1-9)。

(3)后外側剖胸切口,主要用于主動脈弓上緣以上氣管的病變,一般多經右胸第4~5肋間或肋床進胸。因左側有主動脈阻擋,操作困難,且有可能發生氣管主動脈瘺,所以經左胸者較少。

(4)乳房下橫切口,橫斷胸骨,多用于主支氣管病變需行隆嵴切除者。

10.2 2.氣管游離松解

為了縮短氣管兩斷端的距離,減少吻合口的張力,須對氣管行游離松解術。

(1)喉松解術常用于上段氣管切除術,術后可能引起吞咽困難癥狀。Montgomery法主要是切斷甲狀舌骨韌帶(圖5.5.1.1-10)、甲狀舌骨膜(圖5.5.1.1-11)及兩側的舌骨上角(圖5.5.1.1-12),此法可延長3個軟骨環。

(2)Grillo術后頸部氣管下牽法

(3)Narodik的“Z”形氣管切開成形術,可糾正氣管的彎曲和增加長度。

(4)縱隔游離松解術。

(5)游離松解肺門,分離切斷下肺韌帶

(6)氣管楔形切開,在切開部加代用品縫補。

(7)喉頭周圍皮下游離,縱隔游離松解,加上術后頭部取最大前傾位固定,對氣管、隆嵴切除成形術的吻合口可取得良好的減張效果。

10.3 3.氣管切斷

(1)顯露氣管后,先于狹窄段以遠0.5cm處切斷氣管。切開后,從術野向遠端氣管內插入通氣導管,維持呼吸,然后在病變上0.5cm處,橫斷氣管,去除病變氣管段。

(2)切斷氣管,有橫切、斜切、經軟骨環及軟骨間切等方法。但根據氣管壁的血管結構和軟骨環形態,以經軟骨環間橫切為佳。

(3)切斷氣管時,可先用圓刀切一小口,然后經軟骨環間剪斷,氣管膜部可留稍長一些,減少膜部張力,以利吻合打結。

(4)切斷主支氣管或葉支氣管與切斷氣管的方法相同,在切斷左下葉支氣管時,注意背段支氣管口距上葉開口十分接近,應避免損傷

(5)端側吻合時,側孔要夠大,制作側孔時,利用主動脈打孔器,十分方便。

(6)吻合口兩端大小不等時,可以縮縫較大一側或切開較小一側的膜部使其匹配。

10.4 4.吻合

(1)在兩斷端距切緣上、下1~2cm處,分別在左、右側壁上縫7號絲線備作牽引,然后進行吻合。

(2)采用3-0可吸收、無創傷縫線進行全層縫合。

(3)頸部氣管應先縫合后壁,再縫前壁;胸段氣管可先縫合前側壁,后縫膜部。打結時應先將兩斷端側壁的牽引線交叉拉緊,如果略有張力,應將前3針縫線一次打結,使兩端固定,然后再一邊縫合一邊打結(圖5.5.1.1-13)。

(4)吻合要做到切緣整齊、黏膜對合緊密。進針以垂直刺入氣管壁為宜,針距為0.3cm,口徑不一致時,可適當加寬大口徑一側的針距,縮小小口徑側針距。縫線結打在管腔外。

(5)為促進吻合口愈合、減少吻合口漏氣、防止縫線斷端磨破血管,可用帶蒂胸膜心包大網膜等被覆吻合口(圖5.5.1.1-14)。

(6)為減小吻合口張力,防止術后頭后仰拉裂吻合口,可將下頜與前胸皮膚用粗線縫合,使頸部固定在前屈位,2~4周后拆除(圖5.5.1.1-15)。

11 中注意要點

1.吻合時要對合良好,無張力,局部血運良好,無扭轉成角。

2.縫線結扎不宜過松或過緊,過松不牢固,過緊影響血運。吻合完畢要試驗是否漏氣,有則縫補。

3.松解游離氣管時,在氣管鞘內鈍性分離,可避免損傷喉返神經

4.注意氣管切除的安全長度,一般認為切除長度最好在4cm以內,超過6cm時則重建氣管比較困難。

12 術后處理

1.氣管手術后排痰困難,極易繼發感染,故必須加強霧化吸入保持呼吸道充分濕化和通暢,必要時用纖維支氣管鏡吸痰。根據術前的藥敏測定,適當延長有效抗生素的應用時間。

2.術后頸部前屈固定的時間不應少于2周。固定線拆除后,2~3個月內應避免突然的頸后仰及抬頭動作。

3.術后氣管切開易使呼吸道內分泌干燥結痂,影響通氣,而且因從造口頻繁吸痰,易損傷呼吸道及吻合口,誘發感染,甚至引起出血,造成窒息死亡。因此,必須特別強調氣管切開的護理,最好避免作氣管切開術

4.氣管手術后,特別是作喉松解術者,往往吞咽有困難。如喉返神經有損傷或周圍組織水腫壓迫該神經,造成聲帶麻痹,再加頸部前屈固定,則吞咽更加困難。因此,術后暫停經口進食,給予鼻飼或靜脈高營養

5.為減輕吻合口水腫,抑制肉芽組織生長,應給予抗生素及激素霧化吸入。

13 并發癥

13.1 1.吻合口狹窄

主要由于肉芽腫及瘢痕形成所致。使用可吸收線可避免吻合口肉芽形成。如使用尼龍線或細絲線時,應采用黏膜下縫合法,術后加用小量皮質激素。

13.2 2.吻合口瘺

多由于吻合口缺血、張力過大或感染所致,應避免上述因素。一旦發生,早期應再次重新吻合。如果時間較長,應在引流的基礎上考慮其他補救措施。

13.3 3.術后出血

特別是無名動脈破裂大出血是致命的,可發生于吻合口在主動脈弓上方,未加保護,縫線磨破動脈壁者。為避免這一嚴重并發癥的發生,應常規在吻合口處覆以帶蒂心包、胸膜、胸腺或大網膜等。

治療氣管狹窄切除術的穴位


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開放分類:手術胸外科手術氣管手術非腫瘤性氣管疾病的外科處理
詞條氣管狹窄切除術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/1/22 20:34:04 | #0
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