氣管內插管術

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    1 拼音

    qì guǎn nèi chā guǎn shù

    2 英文參考

    endotracheal intubation

    氣管內插管術

    圖1 用彎喉鏡顯露聲門
    圖2 用直喉鏡顯露聲門
    圖3 經鼻明視插管
    圖4 環甲膜穿刺術

    3 目的和適應證

    (一)目的

    1、保持呼吸道通暢,及時吸出氣管內痰液或血液,防治患者缺氧和二氧化碳積蓄。

    2、進行有效的人工或機械通氣

    3、便于吸入全身麻醉藥的應用。

    (二)適應

    1、全身麻醉

    (1)全麻時患者神志消失,不能保持呼吸道通暢。

    (2)全麻中用藥皆對呼吸有不同程度的抑制

    (3)全麻時多復合應用肌松藥,致使呼吸肌力抑制或完全無力。

    (4)使麻醉管理更為安全有效。

    (5)胸外科手術有時需將兩肺“隔離”,可將導管經聲門插至隆突以下的支氣管內,稱為支氣管內插管。

    (6)手術短小,全麻過程中麻醉者又胡確保患者呼吸道通暢,能進行口罩法人工通氣者,可不用行氣管插管。

    2、危重病人的搶救:

    (1)呼吸衰竭者:在一般氧治療情況下,如pao2仍低于8kpa(60mmhg),亦即呼吸指數(ri=pa-a)o2/pao2)仍超過2時(正常在0.3以下),必須插管。

    (2)心肺復蘇:不影響心臟復蘇情況下,插管愈早愈好。

    (3)誤吸患者:插管吸引,必要時作肺沖洗術。

    (4)藥物中毒

    (5)新生兒嚴重窒息

    4 插管前的準備

    1、估計插管的難易程度,決定插管的途徑和方法

    2、檢查麻醉機和供氧條件:

    (1)供氧設備(中心供氧或氧氣瓶)是否無礙,能充分供摒。

    (2)鈉石灰有無失效。

    (3)麻醉機及回路有無漏氣。

    (4)麻醉面罩是否良好合適。

    3、插管用具的準備:

    (1)喉鏡:注意鏡片大小,電源接觸及亮度

    (2)氣管導管及管芯:選擇管徑合適的導管,并備用比選用導管大及小一號的導管各一根。

    (3)噴霧器:應注明麻藥名稱和濃度。

    (4)口塞、銜接管、挺 管鉗等。

    4、檢查吸引器、吸引導管、吸液瓶,注間吸力是否夠大。

    5 基本操作原則

    1、正確選擇插管途徑、方法及合適口徑和長度的氣管導管,估計插管有困難者選用清醒插管。

    2、注意用具(特別是氣管導管)的消毒

    3、操作時動作準確輕柔,避免組織損傷,按插管操作順序進行。顯露聲門力求清楚。

    4、無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管,都應要求麻醉完善,避免喉(及氣管)痙攣和不利的應激瓜。

    5、插管完成后,要確認導管已入氣管內再牢固固定,確認前不應盲目采用機械通氣。確認方法有:

    (1)插管時,助手壓喉頭(甲狀軟管和環狀軟管處)不僅便于插管,還可有氣管導管通過氣管的感覺。清醒插管時,患者可有嗆咳。

    (2)壓胸部可有較大氣流自導管噴出。

    (3)用肌松藥插管后行手法人工過度通氣,同時在雙腋中線處聽診,有強的呼吸音。

    (4)如用透明塑料導管時,吸氣時管壁清亮,呼氣時可見明顯的“白霧”(混有水蒸汽之故)樣變化。

    (5)有臨床經驗麻醉s醫師在手壓擠呼吸囊通氣時有特殊的彈性感。

    (6)病人如有自主呼吸,接麻醉機后,呼吸囊應隨呼吸而張縮。

    (7)如能監測etco2則更易判斷,etco2有顯示則可確認無誤。

    (8)如有懷疑(特別是誘導插管),寧可拔出后再插,以免發生意外。

    6、用銜接管接至麻醉機或呼吸機。

    6 常用氣管內插管方法

    (一)明視插管術

    利用喉鏡在直視下暴露聲門后,將氣管導管插入氣管內。

    1、經口腔明視插管:

    (1)將患者頭部后仰,加大經口腔和經喉頭軸線的角度,便于顯露聲門。

    (2)喉鏡應由口腔的右邊放入(在舌右緣和頰部之間),當喉鏡移向口腔中部時,舌頭便自動被推向左側,不致阻礙插管的視線和操作(不要將舌頭壓在鏡片下)。

    (3)首先看到懸雍垂,然后將鏡片看不起提起前進,直到看見會厭

    (4)挑起會厭以顯露聲門。如用直鏡片,可伸至會厭的聲門側后再將鏡柄向前上方提起,即可顯露;如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處(會厭谷),用力向前上方提起,使舌骨會厭韌帶緊張,會厭翹起緊貼喉鏡片,聲門才能得以顯露(圖1、圖2)

    (5)顯露聲門后,如果兩條并列的淺色聲帶(聲襞)已然分開且不活動,即可進行插管。如清醒插管時聲帶仍敏感,應予以表面麻醉。

    (6)插管時以右手持管,用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段,由右側方進入口腔,直到導管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處,同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向,準確靈巧地將導管尖插入聲門。插入氣管內深度成人以不超過4~5cm為度。

    (7)當借助管芯插管時,在導管尖端入聲門后,可令助手小心將其拔出,同時操作者必須向聲門方向頂住導管,以免將導管拔出。管芯拔出后,立即順勢將導管插入氣管內。

    (8)導管插入氣管經前述方法確認,且兩肺呼吸音都好后再予以固定。

    2、經鼻腔明視插管術:

    (1)選一較大鼻孔以1%地卡因作鼻腔內表面麻醉,并滴入3%麻黃素,使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮,減少患者痛苦,增加鼻腔容積,并可減少出血

    (2)先用較口腔插管為細的氣管導管,插入時不應順鼻外形即與軀干平行的方向,而應取腹背方向進入,導管進入k口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。

    (3)用喉鏡顯露聲門的方法及要領與經口明視插管相同。

    (4)顯露聲門后,左手穩固地握住鏡柄,同時右手將導管繼續向聲門方向推進。當導管達會厭上方時,可利用插管鉗經口腔夾住導管的前端,將導管送入聲門。成功后導管可直接用膠布固定在病人的鼻面部(圖3)。

    (二)盲探插管術

    即不用喉鏡也不顯露聲門的探插方法,成功率與麻醉者操作經驗有密切關系。

    1、經口腔盲探插管術:可應用食道氣道雙腔通氣導管(combitube)。經口插入食道后,將該套囊充氣以防返流或氣體被壓入胃內。銜接經咽部通氣的導管進行通氣或供摒。適用于緊急心肺復蘇和野戰外科,供不諳氣管內插管的一般醫務人員使用。

    2、經鼻腔盲探插管術:

    (1)臨床常用方法之一,甚至在經口明視插管失效時而改用此法獲得成功。

    (2)保留自主呼吸很有必要,一是為了安全;二是在探插時,可根據經鼻內呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。

    (3)插管前準備同明視鼻插法。

    (4)插管方法:

    ①右手持管插入,在插管過程中邊前進邊側耳傾聽呼出氣流的強弱,同時左手推(或轉)動病人枕部,以改變頭部位置達到呼出氣流最強的位置。

    ②于呼氣(聲門張開)時將導管迅速推進,如進入聲門則感到推進阻力減小,管內呼出氣流亦極其明顯,有時病人有咳嗽反射,接上麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮。

    ③如導管向前推進受阻,導管可能偏向喉頭兩側,需將頸部微向前屈再行試插。

    ④如導管雖能推進,但呼出氣流消失,為插入食道的表現。應將導管退至鼻咽部,將頭部稍仰使導管尖端向上翹起,或可對準聲門利于插入。

    ⑤經反復插管仍然滑入食道者,可先保留一導管于食道內,然后經另一鼻孔再進行插管,往往可獲成功。

    ⑥有時經某一側鼻腔插管失效,可改由另一側鼻腔或可順利插入。

    (三)清醒插管術

    根據病人在插管時意識是否存在(昏迷者除外)將插管術分為誘導后插管(見全麻誘導)和清醒插管(用于能合作的成年人)。

    1、強化用藥:杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg,氟哌啶5mg和阿托品0.5mg,肌肉注射。

    2、表面麻醉:包括咽喉部的局部噴霧及環甲膜穿刺注藥(經氣管表面麻醉法)。

    3、環甲膜穿刺注藥術:(圖4)

    (1)病人仰臥,頭微向后仰,行皮膚消毒

    (2)于甲狀軟骨及環狀軟骨間之凹陷部分(環甲膜)垂直進針

    (3)針尖至環甲膜時有阻力感,繼續進針則阻力突然消失,應立即停止進針以免損傷氣管后壁和食道。

    (4)回吸注射器有大量氣泡,即證實針頭位于聲門下的氣管內。

    (5)令患者憋氣,迅速將1%地卡因2ml注入氣管后拔出。鼓勵患者咳嗽麻醉藥均勻噴灑在聲帶、喉室以及會厭的聲門面。

    4、在完善麻醉下可減輕插管時心血反應。導管插入后有可能發生嗆咳,但術后遺忘,不覺痛苦。

    5、挺管完成后,可行全身麻醉誘導,一般應用靜脈全麻藥。

    6、清醒插管特別適用于病情危重、插管困難以及飽胃或胃腸道梗阻等患者。

    7 困難氣管內插管的處理

    系指操作者在基本功扎實、技術嫻熟的情況下按標準方法仍無法插入者。此時需借助于特殊器械或特殊操作方法才能將導管插入氣管內,故真正不能插入者極為罕見。但由于操作者的技術水平及客觀條件有限,可導致插管失敗率增加。

    (一)氣管內插管困難的原因

    1、解剖因素:肥胖、頸短、小下頜(下頜骨發育不全,頦部回收以致縮短與喉頭的距離),巨舌,高喉頭(甲狀軟管上凹與頦中點的水平和垂直距離皆很小)都是造成插管困難的解剖因素。其原因是無法消除經咽部軸線所構成的角度,甚至連會厭都無法暴露清楚。

    2、病理因素:常見為顏面、頸部燒傷瘢痕攣縮畸形致成小口,頦胸粘連,強直性脊柱炎,下頜關節強直,頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內損傷造成插管困難。

    (二)解決辦法

    1、經鼻腔盲探插管:經口腔不能顯露喉頭臻插管困難者,可改為經鼻腔盲探插管。如應用特帛塑形的專用鼻腔氣管內導管可提高成功率。

    2、應用頂端帶活葉的喉鏡片,當放置會下時,可由鏡柄處將頂端翹,易于顯露聲門。利用附有導向裝置的氣管導管,可在插入過程中調節導管前端位置,提高插管成功率。

    3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管:將氣管導管套在鏡桿外面,然后按內窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門,其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內。

    4、經環甲膜穿刺置引導線插管法:

    (1)經環甲膜穿刺將引導線(cvp導絲或硬膜外導管)逆行經聲門插入到口咽部,并將一端夾出。

    (2)將氣管導管套在引導線外,牽好導線兩端,將氣管導管沿導線送過聲門至氣管內,然后拔出引導線(拔出時注意固定好氣管導管),再將氣管導管向前推進2~3cm即可。

    (3)此方法理論上是完全可行的,但臨床上沿導線放置氣管導管時很易在會厭部受阻,需反復調節,始能成功。操作時應輕柔,避免組織損傷。

    4、口腔頜面部外傷需緊急手術時,麻醉前常需清醒氣管內插管。常因口腔內積血,破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋,使聲門不易顯露。這時只能根據呼氣時出現的氣泡或破碎組織的擺動,來判斷聲門的方向進行試插。嚴重時需作好氣管切開的準備。

    5、應用頂端帶光源可塑性導管管芯插管。將管芯插入并越過氣管導管,在插管過程中,利用管芯的可塑性和從頸部看到的光點來指導插管方向。

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    • 評論總管
      2014-10-25 5:19:01 | #0
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