氣管內插管術

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    目錄
    1. 拼音
    2. 英文參考
    3. 目的和適應證
    4. 插管前的準備
    5. 基本操作原則
    6. 常用氣管內插管方法
    7. 困難氣管內插管的處理
    8. 相關文獻

    拼音

    qì guǎn nèi chā guǎn shù

    英文參考

    endotracheal intubation

    氣管內插管

    圖1 用彎喉鏡顯露聲門
    圖2 用直喉鏡顯露聲門
    圖3 經鼻明視插管
    圖4 環甲膜穿刺術

    目的和適應

    (一)目的

    1、保持呼吸道通暢,及時吸出氣管內痰液或血液,防治患者缺氧和二氧化碳積蓄。

    2、進行有效的人工或機械通氣

    3、便于吸入全身麻醉藥的應用。

    (二)適應證

    1、全身麻醉

    (1)全麻時患者神志消失,不能保持呼吸道通暢。

    (2)全麻中用藥皆對呼吸有不同程度的抑制

    (3)全麻時多復合應用肌松藥,致使呼吸肌力抑制或完全無力。

    (4)使麻醉管理更為安全有效。

    (5)胸外科手術有時需將兩肺“隔離”,可將導管經聲門插至隆突以下的支氣管內,稱為支氣管內插管。

    (6)手術短小,全麻過程中麻醉者又胡確保患者呼吸道通暢,能進行口罩法人工通氣者,可不用行氣管插管。

    2、危重病人的搶救:

    (1)呼吸衰竭者:在一般氧治療情況下,如pao2仍低于8kpa(60mmhg),亦即呼吸指數(ri=pa-a)o2/pao2)仍超過2時(正常在0.3以下),必須插管。

    (2)心肺復蘇:不影響心臟復蘇情況下,插管愈早愈好。

    (3)誤吸患者:插管吸引,必要時作肺沖洗術。

    (4)藥物中毒

    (5)新生兒嚴重窒息

    插管前的準備

    1、估計插管的難易程度,決定插管的途徑和方法

    2、檢查麻醉機和供氧條件:

    (1)供氧設備(中心供氧或氧氣瓶)是否無礙,能充分供摒。

    (2)鈉石灰有無失效。

    (3)麻醉機及回路有無漏氣。

    (4)麻醉面罩是否良好合適。

    3、插管用具的準備:

    (1)喉鏡:注意鏡片大小,電源接觸及亮度

    (2)氣管導管及管芯:選擇管徑合適的導管,并備用比選用導管大及小一號的導管各一根。

    (3)噴霧器:應注明麻藥名稱和濃度。

    (4)口塞、銜接管、挺 管鉗等。

    4、檢查吸引器、吸引導管、吸液瓶,注間吸力是否夠大。

    基本操作原則

    1、正確選擇插管途徑、方法及合適口徑和長度的氣管導管,估計插管有困難者選用清醒插管。

    2、注意用具(特別是氣管導管)的消毒

    3、操作時動作準確輕柔,避免組織損傷,按插管操作順序進行。顯露聲門力求清楚。

    4、無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管,都應要求麻醉完善,避免喉(及氣管)痙攣和不利的應激瓜。

    5、插管完成后,要確認導管已入氣管內再牢固固定,確認前不應盲目采用機械通氣。確認方法有:

    (1)插管時,助手壓喉頭(甲狀軟管和環狀軟管處)不僅便于插管,還可有氣管導管通過氣管的感覺。清醒插管時,患者可有嗆咳。

    (2)壓胸部可有較大氣流自導管噴出。

    (3)用肌松藥插管后行手法人工過度通氣,同時在雙腋中線處聽診,有強的呼吸音。

    (4)如用透明塑料導管時,吸氣時管壁清亮,呼氣時可見明顯的“白霧”(混有水蒸汽之故)樣變化。

    (5)有臨床經驗麻醉s醫師在手壓擠呼吸囊通氣時有特殊的彈性感。

    (6)病人如有自主呼吸,接麻醉機后,呼吸囊應隨呼吸而張縮。

    (7)如能監測etco2則更易判斷,etco2有顯示則可確認無誤。

    (8)如有懷疑(特別是誘導插管),寧可拔出后再插,以免發生意外。

    6、用銜接管接至麻醉機或呼吸機。

    常用氣管內插管方法

    (一)明視插管術

    利用喉鏡在直視下暴露聲門后,將氣管導管插入氣管內。

    1、經口腔明視插管:

    (1)將患者頭部后仰,加大經口腔和經喉頭軸線的角度,便于顯露聲門。

    (2)喉鏡應由口腔的右邊放入(在舌右緣和頰部之間),當喉鏡移向口腔中部時,舌頭便自動被推向左側,不致阻礙插管的視線和操作(不要將舌頭壓在鏡片下)。

    (3)首先看到懸雍垂,然后將鏡片看不起提起前進,直到看見會厭

    (4)挑起會厭以顯露聲門。如用直鏡片,可伸至會厭的聲門側后再將鏡柄向前上方提起,即可顯露;如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處(會厭谷),用力向前上方提起,使舌骨會厭韌帶緊張,會厭翹起緊貼喉鏡片,聲門才能得以顯露(圖1、圖2)

    (5)顯露聲門后,如果兩條并列的淺色聲帶(聲襞)已然分開且不活動,即可進行插管。如清醒插管時聲帶仍敏感,應予以表面麻醉。

    (6)插管時以右手持管,用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段,由右側方進入口腔,直到導管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處,同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向,準確靈巧地將導管尖插入聲門。插入氣管內深度成人以不超過4~5cm為度。

    (7)當借助管芯插管時,在導管尖端入聲門后,可令助手小心將其拔出,同時操作者必須向聲門方向頂住導管,以免將導管拔出。管芯拔出后,立即順勢將導管插入氣管內。

    (8)導管插入氣管經前述方法確認,且兩肺呼吸音都好后再予以固定。

    2、經鼻腔明視插管術:

    (1)選一較大鼻孔以1%地卡因作鼻腔內表面麻醉,并滴入3%麻黃素,使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮,減少患者痛苦,增加鼻腔容積,并可減少出血

    (2)先用較口腔插管為細的氣管導管,插入時不應順鼻外形即與軀干平行的方向,而應取腹背方向進入,導管進入k口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。

    (3)用喉鏡顯露聲門的方法及要領與經口明視插管相同。

    (4)顯露聲門后,左手穩固地握住鏡柄,同時右手將導管繼續向聲門方向推進。當導管達會厭上方時,可利用插管鉗經口腔夾住導管的前端,將導管送入聲門。成功后導管可直接用膠布固定在病人的鼻面部(圖3)。

    (二)盲探插管術

    即不用喉鏡也不顯露聲門的探插方法,成功率與麻醉者操作經驗有密切關系。

    1、經口腔盲探插管術:可應用食道氣道雙腔通氣導管(combitube)。經口插入食道后,將該套囊充氣以防返流或氣體被壓入胃內。銜接經咽部通氣的導管進行通氣或供摒。適用于緊急心肺復蘇和野戰外科,供不諳氣管內插管的一般醫務人員使用。

    2、經鼻腔盲探插管術:

    (1)臨床常用方法之一,甚至在經口明視插管失效時而改用此法獲得成功。

    (2)保留自主呼吸很有必要,一是為了安全;二是在探插時,可根據經鼻內呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。

    (3)插管前準備同明視鼻插法。

    (4)插管方法:

    ①右手持管插入,在插管過程中邊前進邊側耳傾聽呼出氣流的強弱,同時左手推(或轉)動病人枕部,以改變頭部位置達到呼出氣流最強的位置。

    ②于呼氣(聲門張開)時將導管迅速推進,如進入聲門則感到推進阻力減小,管內呼出氣流亦極其明顯,有時病人有咳嗽反射,接上麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮。

    ③如導管向前推進受阻,導管可能偏向喉頭兩側,需將頸部微向前屈再行試插。

    ④如導管雖能推進,但呼出氣流消失,為插入食道的表現。應將導管退至鼻咽部,將頭部稍仰使導管尖端向上翹起,或可對準聲門利于插入。

    ⑤經反復插管仍然滑入食道者,可先保留一導管于食道內,然后經另一鼻孔再進行插管,往往可獲成功。

    ⑥有時經某一側鼻腔插管失效,可改由另一側鼻腔或可順利插入。

    (三)清醒插管術

    根據病人在插管時意識是否存在(昏迷者除外)將插管術分為誘導后插管(見全麻誘導)和清醒插管(用于能合作的成年人)。

    1、強化用藥:杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg,氟哌啶5mg和阿托品0.5mg,肌肉注射。

    2、表面麻醉:包括咽喉部的局部噴霧及環甲膜穿刺注藥(經氣管表面麻醉法)。

    3、環甲膜穿刺注藥術:(圖4)

    (1)病人仰臥,頭微向后仰,行皮膚消毒。

    (2)于甲狀軟骨及環狀軟骨間之凹陷部分(環甲膜)垂直進針

    (3)針尖至環甲膜時有阻力感,繼續進針則阻力突然消失,應立即停止進針以免損傷氣管后壁和食道。

    (4)回吸注射器有大量氣泡,即證實針頭位于聲門下的氣管內。

    (5)令患者憋氣,迅速將1%地卡因2ml注入氣管后拔出。鼓勵患者咳嗽麻醉藥均勻噴灑在聲帶、喉室以及會厭的聲門面。

    4、在完善麻醉下可減輕插管時心血反應。導管插入后有可能發生嗆咳,但術后遺忘,不覺痛苦。

    5、挺管完成后,可行全身麻醉誘導,一般應用靜脈全麻藥。

    6、清醒插管特別適用于病情危重、插管困難以及飽胃或胃腸道梗阻等患者。

    困難氣管內插管的處理

    系指操作者在基本功扎實、技術嫻熟的情況下按標準方法仍無法插入者。此時需借助于特殊器械或特殊操作方法才能將導管插入氣管內,故真正不能插入者極為罕見。但由于操作者的技術水平及客觀條件有限,可導致插管失敗率增加。

    (一)氣管內插管困難的原因

    1、解剖因素:肥胖、頸短、小下頜(下頜骨發育不全,頦部回收以致縮短與喉頭的距離),巨舌,高喉頭(甲狀軟管上凹與頦中點的水平和垂直距離皆很小)都是造成插管困難的解剖因素。其原因是無法消除經咽部軸線所構成的角度,甚至連會厭都無法暴露清楚。

    2、病理因素:常見為顏面、頸部燒傷瘢痕攣縮畸形致成小口,頦胸粘連,強直性脊柱炎,下頜關節強直,頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內損傷造成插管困難。

    (二)解決辦法

    1、經鼻腔盲探插管:經口腔不能顯露喉頭臻插管困難者,可改為經鼻腔盲探插管。如應用特帛塑形的專用鼻腔氣管內導管可提高成功率。

    2、應用頂端帶活葉的喉鏡片,當放置會下時,可由鏡柄處將頂端翹,易于顯露聲門。利用附有導向裝置的氣管導管,可在插入過程中調節導管前端位置,提高插管成功率。

    3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管:將氣管導管套在鏡桿外面,然后按內窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門,其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內。

    4、經環甲膜穿刺置引導線插管法:

    (1)經環甲膜穿刺將引導線(cvp導絲或硬膜外導管)逆行經聲門插入到口咽部,并將一端夾出。

    (2)將氣管導管套在引導線外,牽好導線兩端,將氣管導管沿導線送過聲門至氣管內,然后拔出引導線(拔出時注意固定好氣管導管),再將氣管導管向前推進2~3cm即可。

    (3)此方法理論上是完全可行的,但臨床上沿導線放置氣管導管時很易在會厭部受阻,需反復調節,始能成功。操作時應輕柔,避免組織損傷。

    4、口腔頜面部外傷需緊急手術時,麻醉前常需清醒氣管內插管。常因口腔內積血,破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋,使聲門不易顯露。這時只能根據呼氣時出現的氣泡或破碎組織的擺動,來判斷聲門的方向進行試插。嚴重時需作好氣管切開的準備。

    5、應用頂端帶光源可塑性導管管芯插管。將管芯插入并越過氣管導管,在插管過程中,利用管芯的可塑性和從頸部看到的光點來指導插管方向。

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    詞條氣管內插管術banlang創建
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    • 評論總管
      2014-4-23 22:21:20 | #0
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    本頁最后修訂于 2010年1月12日 星期二 13:18:43 (GMT+08:00)
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