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前葡萄膜炎

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1 拼音

qián pú táo mó yán

2 英文參考

anterior uveitis

3 疾病分類

眼科

4 疾病概述

前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的一種類型,約占葡萄膜炎總數的一半以上,可表現為急性、慢性、肉芽腫性和非肉芽腫性炎癥

治療以迅速消除炎癥、防止虹膜后粘連為治療原則。治療方法:對于嚴重前葡萄膜炎患者,特別是出現前房積膿和大量纖維素滲出的患者,應立即給予睫狀肌麻痹劑和糖皮質激素滴眼劑點眼。前者多選用2%后馬托品眼膏,一日2次,也可先用1%硫酸阿托品眼膏,待1~2 d后改為2%后馬托品眼膏。糖皮質激素開始時可每15 min/次,連續4次后改為每60min/次,再連續用2~3 d,往往可看到明顯的效果,根據炎癥消退情況逐漸減少點眼次數。在治療過程中,特別是在炎癥嚴重時,可輔以0.5%消炎痛點眼劑治療。

5 疾病描述

前葡萄膜炎包括膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三種類型。它是葡萄膜炎中最常見的類型,占我國葡萄膜炎總數的50%-60%。

6 癥狀體征

(一)片葡萄膜炎的臨床表現:

1、癥狀

患者可出現眼痛、畏光流淚、視物模糊,在前房出現大量纖維蛋白滲出或出現反應黃斑和視乳頭水腫時,可引起視力明顯下降,發生并發性白內障繼發性青光眼時,可導致視力嚴重下降。

2、體征

(1)睫狀充血或混合性充血:睫狀充血是指位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血,是急性前葡萄膜炎的一個常見體征,但角膜炎急性閉角型青光眼也可引起此種充血,應注意鑒別

(2)角膜后沉著物:炎癥細胞或色素沉積于角膜后表面,被稱為KP。其形成需要角膜內皮損傷和炎癥細胞或色素的同時存在。根據KP的形狀,可將其分為三種類型,即塵狀、中等大小羊脂狀。前兩種主要由中性粒稀薄、淋巴細胞漿細胞沉積而成,后者則主要由單核巨噬細胞核類上皮構成。塵狀KP主要見于非肉芽腫性葡萄膜炎;中等大小KP主要見于Fuchs綜合征和單皰病毒性角膜炎伴發的片葡萄膜炎;羊脂狀KP主要見于肉芽腫性前葡萄膜炎。 KP有三種分布類型,即:

①下方的三角形分布:是最常見的一種分布形式,見于多種類型的前葡萄膜炎;

②角膜瞳孔區分布:主要見于Fuchs綜合征、青睫綜合征和單皰病毒性角膜炎伴發的前葡萄膜炎;

③角膜后彌漫性分布:主要見于Fuchs綜合征和單皰疹病毒性角膜炎伴發的前葡萄膜炎。

(3)前房閃輝:是由血-房水屏障功能破壞,蛋白進入房水所造成的,裂隙燈檢查時表現為白色的光束。前葡萄膜炎常引起前房閃輝,但急性閉角型青光眼、眼鈍挫傷以及在前葡萄膜炎恢復期,也可因血-房水屏障功能受到破壞或其功能未完全恢復而出現前房閃輝,因此前房閃輝并不一定代表有活動性炎癥。

(4)前房細胞:在病理情況下,房水可出現炎癥細胞、紅細胞腫瘤細胞核色素細胞。葡萄膜炎時主要為炎癥細胞,裂隙燈檢查可見到大小一致的灰白色塵狀顆粒,近虹膜面向上運動,近角膜面則向下運動。炎癥細胞是反映眼前段炎癥的可靠指標。房水中大量炎癥細胞沉積于下方房角內,可見到液平面,稱為前房積膿。在炎癥嚴重時尚可出現大量纖維蛋白性滲出,使房水成為相對凝固狀態。

(5)虹膜改變:可出現虹膜水腫、紋理不清等改變。虹膜與晶狀體前表面的纖維蛋白性滲出和增殖可使二者粘附在一起,稱為虹膜后粘連;如出現廣泛虹膜后粘連,房水不能由后房流向前房,導致后房壓力升高,虹膜被向前推移而呈膨隆狀,稱為虹膜膨隆;虹膜與角膜后表面的粘附則稱為虹膜前粘連;此種粘連發生于房角出,則稱為房角粘連。 虹膜因炎癥可出現三種結節

①Koeppe結節:是發生于瞳孔緣的灰白色半透明結節,主要見于非肉芽腫性炎癥,也可見于肉芽腫性炎癥;

②Busacca結冢菏發射于虹膜實質內的白色或灰白色半透明結節,主要見于肉芽腫性炎癥;

③虹膜肉芽腫:是發射于虹膜實質中的單個粉紅色不透明的結節,主要見于結節病所引起的前葡萄膜炎。

(6)瞳孔改變:炎癥時因睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續性收縮,可引起瞳孔縮小;虹膜部分后粘連不能拉開,散瞳后常出現多形狀的瞳孔外觀,如梅花狀、梨狀、不規則狀,如虹膜發生360度的粘連,則稱為瞳孔閉鎖;如纖維膜覆蓋整個瞳孔區,則被稱為瞳孔膜閉。

(7)晶狀體改變:前葡萄膜炎時色素可沉積于晶狀體前表面,在新鮮的虹膜后粘連被拉開時晶狀體片表面可遺留下環形色素。

(8)玻璃體及眼后段改變:在虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎時,前玻璃體內可出現炎癥細胞,單純虹膜炎患者的鉛玻璃體內一般無炎癥細胞,前葡萄膜炎通常無玻璃體混濁,但偶爾可出現反應性黃斑囊樣水腫和視乳頭水腫。

(二)前葡萄膜炎的并發癥。

1.并發性白內障

炎癥反復發作或慢性化,造成房水改變,影響晶狀體代謝從而可引起白內障,此種白內障主要晶狀體后囊下混濁。此外,在前葡萄膜炎時,由于長期滴用糖皮質激素點眼劑,也可引起晶狀體后囊下混濁。

2.繼發性青光眼

前葡萄膜炎時,可因炎癥細胞、纖維蛋白性滲出以及組織碎片阻塞小梁網,虹膜周邊前粘連或小梁網的炎癥,使房水引流受阻,瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉阻斷了房水由后房進入前房等多種機制,引起繼發性青光眼。

3.低眼壓及眼紅萎縮

炎癥反復發作或炎癥的慢性化個可導致睫狀體脫離或萎縮房水分泌減少,引起眼壓下降,嚴重者可致眼球萎縮。

7 疾病病因

從病因和病程上大致可將前葡萄膜炎分為3類:

①第一類僅出現急性前葡萄膜炎,此類患者多呈HLA-B27抗原陽性,并且多合并有強直性脊椎炎牛皮癬關節炎Reiter綜合征和炎癥性腸道疾病;

②第二類為慢性前葡萄膜炎,如Fuchs綜合征、兒童白色葡萄膜炎;

③第三類是既可出現急性驗證又可出現慢性炎癥,幼年型慢性關節炎、結核梅毒等均可引起此類炎癥。

8 病理生理

從病因和病程上大致可將前葡萄膜炎分為3類:

①第一類僅出現急性前葡萄膜炎,此類患者多呈HLA-B27抗原陽性,并且多合并有強直性脊椎炎、牛皮癬性關節炎、Reiter綜合征和炎癥性腸道疾病;

②第二類為慢性前葡萄膜炎,如Fuchs綜合征、兒童白色葡萄膜炎;

③第三類是既可出現急性驗證又可出現慢性炎癥,幼年型慢性關節炎、結核、梅毒等均可引起此類炎癥。

9 診斷檢查

(一)診斷

根據患者臨床表現可做出診斷,由于多種全身性疾病都可引起或伴發此種葡萄膜炎癥,確定病因和伴隨對指導治療、判斷預后有重要的價值。因此對急性前葡萄膜炎應詳細詢問病史,特別是要詢問骶髂有關節疼痛關節紅腫尿道炎消化道異常、呼吸系統異常、牛皮癬、皮膚病變等,以確定是否伴有強直性脊椎炎、Reiter綜合癥、炎癥性腸道疾病、癬性關節炎、結合、梅毒等疾病。實驗室檢查包括血常規血沉、HLA-B27抗原分型等,對懷疑病原體感染所致者,進行相應的病原學檢查,類風濕引資檢查對葡萄膜炎診斷一般無臨床價值。

(二)鑒別診斷:

1.急性結膜炎 呈現急性發病,有異物感、燒灼感,分泌無多,檢查見眼瞼腫脹,結膜充血,這些表現與急性前葡萄炎的畏光、流淚、視力模糊、睫狀充血及前房反應有明顯不同。

2.急性閉角型青光眼 呈急性發病,視力突然下降,頭痛惡心嘔吐、角膜上皮水腫、前房淺、前房閃輝等,但無前房炎癥細胞,瞳孔呈橢圓形散布大,眼壓增高,與急性前葡萄膜炎癥的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎癥細胞、瞳孔縮小,眼壓力征正常或偏低等易于鑒別。

3.與眼內腫瘤等相鑒別 一些原發性眼內腫瘤或腫瘤的眼內轉移可引起房積膿等改變,但從病史、全身病變的臨床檢查、X線超聲波、CT核磁共振檢查等方面可以將二者區別開來。

4.與能引起前葡萄膜炎癥的全葡萄膜炎癥相鑒別 一些類型的葡萄膜炎,如Behcet病性葡萄膜炎癥、Vogt-小柳原田病等均可表現為全葡萄膜炎,因此在診斷時要注意鑒別。 "

10 治療方案

治療原則是,立即擴瞳以防止虹膜后粘連,迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發癥的發生。由于前葡萄膜炎絕大多數為非感染因素所致,因此一般不需用行生素治療,對高度懷疑或確診的并原體感染所致者,則應給予相應抗感染治療。對非感染因素所致的葡萄膜炎,由于局部用藥在眼前段能夠達到有效濃度,所以一般不需要全身用藥治療。

1、睫狀肌麻痹劑 是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物,一旦發病應立即給藥,其目的在于:

①預防和拉開虹膜后粘連,避免并發癥;

②解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣,以減輕充血、水腫及疼痛,促進炎癥恢復和減輕患者痛苦。最常用的睫狀肌麻痹劑為后馬托品眼膏(1%、2%、4%)而不是阿托品,這是因為后者的睫狀肌麻痹作用和紅瞳孔擴大作用持續時間長(10-14d),使瞳孔處于固定的開大狀態,易發生瞳孔開大狀況下的虹膜后粘連,給患者帶來更為嚴重的后果。后馬托品的作用時間約18-36h,可使瞳孔處于不斷運動狀態,因此可有效預防虹膜后粘連的發生。但后馬托品的擴瞳及睫狀肌麻痹作用不及阿托品,因此,對急性嚴重的前葡萄膜炎,可給予1%-2%阿托品眼膏一日1-2次,治療1-3d后,改用2%后馬托品眼膏點眼,一日1-2次;新鮮的虹膜后粘連不易拉開時,可結膜下注射散瞳合劑(1%阿托品、1%可卡因、0.1%腎上腺素等量混合)0.1-0.2ml,對炎癥恢復期可給予0.5%-1%的托品酰胺滴眼液點眼,一日一次。

2、糖皮質激素滴眼液 常用的制劑有醋酸氫化可的松(0.2%、0.25%)、醋酸氟美松龍(0.1%)、醋酸潑尼松龍(0.12%、0.125%、0.5%、1%)和地塞米松磷酸鹽(0.1%)懸液或溶液。對嚴重的急性前葡萄膜炎,可給予0.1%地塞米松磷酸鹽溶液每15min點眼一次,連續4次后改為每小時一次,連續應用數天后,根據炎癥小腿情況逐漸減少點眼次數。一般不宜或不宜反復給予糖皮質激素結膜下注射,因為滴眼液點眼可在房水中達到足球的濃度,達到與結膜注射相同的效果,并能避免結膜下注射給患者帶來痛苦和并發癥。

3、非甾體消炎藥 非甾體消炎藥主要通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產物而發揮其抗炎作用。已經證明,急性前葡萄膜炎,特別是手術后或外傷后所致者有花生四烯酸代謝產物的參與,因此可給予吲哆美辛、雙氯芬酸鈉等滴眼液點眼治療,每日3-8次。一般不需用口服治療。

4、糖皮質激素眼周和全身治療 對于出現反應性視乳頭水腫或黃斑囊樣稅種的患者,可給予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是,選用25號針頭,從顳上或顳下方穹隆部結膜和球結膜移行處進針,在進針過程中要注意左右擺動,以避免針頭誤刺入眼球內。對于不宜后Tenon囊下注射、或雙側急性前葡萄膜炎出現反應性黃斑水腫、視乳頭水腫,可給予潑尼松口服,開始劑量為30-40mg,早晨頓服,使用一周后減量,一般治療時間為2-4周。

5、病因治療 由感染因素所引起的,應機給予相應的抗感染治療。

6、并發癥治療

①繼發性青光眼:可給予降眼壓藥物點眼治療,必要時聯合口服或靜脈滴注降眼壓藥物(參見青光眼章),對有瞳孔阻滯者應在積極抗炎治療下,盡早行激光虹膜切開術或行虹膜周邊切除術,如房角粘連廣泛者可行濾過性手術。

②并發性白內障:應在炎癥得到很好控制的情況下,行白內障摘除及人工晶體植入術,術前、術后應局部或全身使用糖皮質激素,必要時給予其他免疫抑制劑治療,以預防術后葡萄膜炎的復發。

11 特別提示

1、減少光線刺激,可戴有色眼鏡。

2、本病的治療最重要的一點就是散瞳治療,但是在點阿托品散瞳時,尤其對于兒童,一定要注意壓迫淚囊區,以免因藥物吸收而引起中毒

3、有些病人可能會出現反復發作,要注意避免一些誘因如“感冒扁桃體炎風濕病”等。

4、平時起居要有規律,避免過度勞累及精神緊張,一旦出現眼紅痛要及時就診和治療。

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開放分類:疾病眼科
詞條前葡萄膜炎banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/20 2:09:05 | #0
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本頁最后修訂于 2009年1月20日 星期二 23:13:15 (GMT+08:00)
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