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前列腺增生

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1 拼音

qián liè xiàn zēng shēng

2 英文參考

prostatoplasia

3 疾病別名

前列腺肥大,良性前列腺增生癥,前列腺增生癥,前列腺纖維腺肌瘤,prostatauxe

4 疾病代碼

ICD:N40

5 疾病分類

腎臟內科

6 疾病概述

前列腺增生癥,舊稱前列腺肥大,是老年男子常見疾病之一,為前列腺的一種良性病變。其發病原因與人體雄激素雌激素平衡失調有關。

1.尿頻 尿頻為最早表現,首先為夜間尿頻,隨后白天也出現尿頻。后期膀胱逼尿肌失代償后剩余尿增多,膀胱有效容量減少,也使尿頻更加嚴重。

2.排尿困難 進行性排尿困難為該病的顯著特點,表現為排尿起始延緩、尿線變細、射程縮短、尿后滴瀝等。

3.血尿

7 疾病描述

前列腺增生癥,舊稱前列腺肥大,是老年男子常見疾病之一,為前列腺的一種良性病變。其發病原因與人體內雄激素與雌激素的平衡失調有關。病變起源于后尿道黏膜下的中葉或側葉的腺組織結締組織平滑肌組織,形成混合性圓球狀結節。以兩側葉和中葉增生為明顯,突入膀胱或尿道內,壓迫膀胱頸部或尿道,引起下尿路梗阻。前列腺增生引起梗阻時,膀胱逼尿肌增厚,黏膜出現小梁、小室和憩室。長期的排尿困難使膀胱高度擴張,膀胱壁變薄,膀胱內壓增高,輸尿管末端喪失其活瓣作用,產生膀胱輸尿管反流。梗阻和反流可引起腎積水和腎功能損害。還可并發結石、感染腫瘤等。

8 癥狀體征

1.尿頻 尿頻為最早表現,首先為夜間尿頻,隨后白天也出現尿頻。后期膀胱逼尿肌失代償后剩余尿增多,膀胱有效容量減少,也使尿頻更加嚴重。

2.排尿困難 進行性排尿困難為該病的顯著特點,表現為排尿起始延緩、尿線變細、射程縮短、尿后滴瀝等。

3.血尿 前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張,并受到膀胱充盈、收縮的牽拉而破裂出血。合并膀胱腫瘤時也會出現血尿。

4.國際前列腺癥狀評分(IPSS) 詢問患者有關排尿的7 個問題,根據癥狀嚴重程度對每個問題進行評分(0~5 分),總分為0~35 分(無癥狀至非常嚴重的癥狀)。其中0~7 分為輕度癥狀;8~19 分為中度癥狀;20~35 分為重度癥狀。盡管IPSS 分析力圖使癥狀改變程度得以量化,但仍會受到主觀因素的影響。

體格檢查急性尿潴留時,下腹部膨隆。恥骨上區觸及充盈的膀胱。直腸指檢,前列腺增大、表面光滑,富于彈性,中央溝變淺或消失。可按照腺體增大的程度把前列腺增生分成3 度。Ⅰ度腫大:前列腺較正常增大1.5~2 倍,中央溝變淺,突入直腸的距離為1~2cm;Ⅱ度腫大:腺體呈中度腫大,大于正常2~3倍,中央溝消失或略突出,突入直腸2~3cm;Ⅲ度腫大:腺體腫大嚴重,突入直腸超過3cm,中央溝明顯突出,檢查時手指不能觸及上緣(表1)。

9 疾病病因

前列腺位于直腸前,形似栗子,底部緊貼膀胱頸部,包繞著后尿道。正常成年男性前列腺底部橫徑4cm,縱徑3cm,前后徑2cm,重20g,是男性最大的附屬性腺。它分泌一種乳白色漿性液體,是精液的組成部分,內含有鈉、鉀、鈣、氯、鋅、鎂、碳酸氫鈉檸檬酸鹽、蛋白質淀粉,還有酸性磷酸酶前列腺特異性抗原。當前列腺發生癌變,它們在血清中含量則明顯上升。前列腺分泌液為堿性液體,使精液pH 值達7.3。可緩沖陰道酸性環境,適合精子的生存和活動,有利于受孕

前列腺大小隨年齡變化,幼兒時極小,腺組織不發達,主要由平滑肌及結締組織構成;成熟期前列腺急劇增長,特別是腺組織;到老年又逐漸退化,腺組織萎縮老年人產生前列腺增生則是病理現象。前列腺可分為五葉,即前葉、中葉、后葉和兩側葉。和前列腺增生癥關系密切的是中葉和兩側葉。中葉增生常突入膀胱頸部,阻塞尿道內口引起排尿困難。兩側葉緊貼尿道側壁,它的增生可以壓迫、延長、扭曲尿道,導致排尿困難。因其緊貼肛提肌前面,肛指檢查容易摸到,為醫師提供檢查和發現前列腺病變的一個途徑。

目前,前列腺增生癥的病因仍不十分明了。概括地說,老年男性體內性激素,包括雄性素和雌性激素代謝失平衡是導致前列腺良性增生的病因。但具體環節和機制,雖經多年基礎和臨床研究,目前仍不十分明確。發生前列腺增生,一定有2 個必備的條件:一是高齡,二是存在有功能的睪丸。早在90 年前就有人指出被閹割的男性不會出現前列腺增生。

10 病理生理

1.前列腺的病理改變 正常的前列腺分為內外層:內層為圍繞尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又稱移行帶,外層為周邊帶,兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發生增多改變時,首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區域內出現多個中心的纖維肌肉結節及基質增生,進而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結節和基質結節兩種,這種結節若出現在無腺體區,則形成基質結節;然后刺激其鄰近的上皮細胞增殖并侵入增生的結節內,形成基質腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫,被擠壓的組織發生退行性變,轉變為纖維組織,形成灰白色堅硬假膜——外科包膜。

(1)病理分型:有人將增生的不同組織成分分為5 型:纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質增生。其中基質增生是前列腺增生的重要特征。

(2)結構組成變化:前列腺增生時,間質所占比例(約60%)較正常前列腺(約45%)明顯增加的同時,間質的結構成分也發生變化,平滑肌占間質的面積百分比明顯高于正常前列腺,而上皮增生以基底細胞的增生肥大為特點,基底細胞由正常扁平變為立方和矮柱狀。平滑肌細胞粗大、密集,彌漫地分布于間質中,核形態未有明顯異常變化,但腺上皮細胞DNARNA 的活力均增加,而老年前列腺增生癥組織的主要特征則呈現出血管成分的下降。

(3)與癥狀相關的病理變化:前列腺增生癥的癥狀與以下3 方面的變化有關:①逼尿肌的病變:動物試驗證明,梗阻發生以后,膀胱逼尿肌發生顯著變化,逼尿肌內的神經末梢減少,即部分去神經現象,膀胱體積增大,但肌肉的收縮強度相對減弱,乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。②前列腺動力因素:人類的前列腺含有較多的α1-AR 受體,98%均存在于腺基質內,人類前列腺肌細胞可通過這種受體刺激平滑肌收縮張力增加,引起膀胱出口部梗阻。③前列腺靜力因素:即前列腺體積的逐漸增大對膀胱頸造成壓迫而出現梗阻癥狀。

前列腺增生時前列腺腺體、結締組織和平滑肌組織逐漸增生,可形成多發性結節,這些組織學過程開始于尿道周圍的前列腺等組織,然后向前列腺外層擴展。這些結節不斷增長,將周圍腺組織壓迫形成前列腺假包膜,其厚度為2~5mm,質白而且堅實,具有彈性。

2.尿道及膀胱的改變 前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻,在此基礎上發生膀胱功能異常、上尿路擴張及腎功能損害。

(1)膀胱流出通道梗阻:前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長所致的機械性梗阻;前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動力性梗阻。增生的前列腺組織中,平滑肌組織和明顯增生α受體是影響這種張力的主要因素。

(2)膀胱功能異常:表現為不穩定膀胱、膀胱無力和低順應性膀胱。52%~82%的BPH 出現不穩定性膀胱。不穩定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌無力、收縮功能下降,也可致排尿困難、術后恢復差。前列腺增生性結節可拉長、扭曲、壓迫后尿道,中葉增生結節甚至突入膀胱頸造成梗阻,導致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴展,不壓迫阻塞尿道和膀胱頸,則不引起排尿困難。所以臨床上可以見到有些老年男性前列腺明顯增大,但排尿自如。臨床上還發現前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困難不止前列腺增生一個因素。現在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關。張力和緊張度增高,排尿困難癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經興奮性增加而增加,而交感神經興奮性受這些部位豐富的α1 受體調節的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經興奮會加劇前列腺增生患者排尿困難,而α1 受體阻滯藥會緩解這些患者的排尿困難癥狀。除此之外,排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應性和協同性有關。實驗證實,任何使尿流減弱的慢性疾病都會對膀胱有影響,一般以膀胱全層增厚(上皮細胞、平滑肌結締組織及漿膜均受影響)、順應性和協同性降低為表現。前列腺增生不斷進展,排尿困難加劇,膀胱逼尿肌因長期過分逼尿,最終導致損害,膀胱壁由初起的代償增高,到最終膀胱壁變薄,布滿小梁小室,甚至出現膀胱憩室,更加劇了排尿障礙。

3.上尿路的病理改變 大量殘余尿,膀胱內壓持續>40cmH2O 是導致前列腺增生癥上尿路擴張的兩個基本原因,根據膀胱的主要病理特征分為:①高壓性慢性尿潴留,以低順應性膀胱為其特征,儲尿期膀胱內壓>40cmH2O,上尿路擴張術后上尿路功能恢復亦較差。②低壓性慢性尿潴留,以膀胱感覺功能受損、大量殘余尿為其特征,多伴有膀胱無力,其儲尿期的膀胱內壓<3.92kPa(40cmH2O)。下尿路梗阻若不能得到合理治療,膀胱壁可失去代償能力,膀胱擴大,膀胱壁變薄,進一步發展導致支持輸尿管膀胱壁段的肌力軟弱,并造成膀胱輸尿管入口處活瓣作用受到損害,產生膀胱輸尿管反流,而發生雙側腎盂、輸尿管積水,腎盂膨脹成囊狀,逐漸擴大;腎實質也逐步伸長變薄,并有充血,腎盂膨脹而漸擴大,腎錐體與腎柱受壓變薄最后幾乎消失。腎小球仍能維持排尿功能,但因腎小管壞死、失去濃縮功能,造成尿液比重低,其在發病過程中可造成各種病理變化:①腎盂尿的反流:腎積水發生后,一部分尿液仍能從輸尿管排空,但另一部分將反流至腎周圍的靜脈、腎盂周圍的淋巴管。②腎臟的平衡與代償:腎積水發生后,正像由其他原因所導致的腎組織喪失功能后一樣,余下組織能產生肥大改變且代償部分功能,但此種作用隨年齡的增加而減弱,一般在35 歲后此代償功能便幾乎喪失,腎血管收縮,腎小管萎縮,輸尿管的壓力逐漸低下,腎血流量減少,引起腎功能損害,表現為食欲不振、貧血血壓升高、嗜睡意識遲鈍及氮質血癥等,這些癥狀不易被發覺,常常誤診消化道疾病,所以在老年人出現原因不明的腎功能不全時,應考慮到前列腺增生癥。

4.其他改變 由于長期排尿困難,膀胱內常有殘余尿,會繼發感染和形成結石,更進一步加劇排尿障礙和惡化腎功能。因排尿費力,需收縮腹肌和膈肌,屏氣加壓促使尿液排出,長此以往易引起疝、痔、肺氣腫等并發癥,所以說前列腺增生造成的損害是全身性的。

11 診斷檢查

診斷:良性前列腺增生癥是老年男性的常見病,由多種病因引起,激素生長因子、基質與上皮間的相互作用。診斷主要根據癥狀及IPSS 評分、直腸指檢、B超尿動力學檢查。壓力-流率測定是診斷膀胱出口梗阻的金標準。

實驗室檢查:由于長期尿潴留影響腎功能時,肌酐、尿素氮升高,合并尿路感染時,尿常規檢查紅細胞、膿細胞。PSA 測定:BPH 時PSA 雖可增高,但測定PSA 的意義不在于診斷BPH,而在于早期發現前列腺癌。結合游離PSA、直腸指檢、B 超可發現大多數前列腺癌。

其他輔助檢查:

1.影像學檢查

(1)X 線:IVU 或膀胱尿道造影時于前后位及排尿狀態下攝片,可見膀胱底部抬高,有弧形密度減低陰影,后尿道長度增加。如合并憩室、腫瘤、結石可顯示充盈缺損。晚期IVU 可顯示膀胱輸尿管反流、腎積水或腎顯影不佳甚至不顯影。

(2)B 超:有經直腸和經腹部超聲兩種方法,以經直腸B 超為佳。可測定腺體大小、剩余尿,并可根據聲像圖排除前列腺癌。

2.膀胱鏡檢查 可見膀胱頸部突出隆起,尿道內口變形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱結石、膀胱腫瘤也可一并診斷。該方法不作為常規檢查,僅在有指征時進行。

3.尿動力學檢查 為無創性檢查,測定時膀胱容量應>150ml。主要指標有:最大尿流率(Qmax,正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity,正常男性350~750ml,女性250~550ml)、逼尿肌收縮力等,對前列腺增生癥的治療選擇及預后判斷有重要意義。

4.剩余尿量測定 病人排尿后,插入導尿管,收集膀胱內尿液,測定其容量即為膀胱殘余尿量。亦可用超聲波測定其排尿后膀胱容量,計算出殘余尿量。正常<50ml。前列腺增生時,剩余尿量常增加。

12 鑒別診斷

1.膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮繼發于炎癥病變。膀胱頸口平滑肌為結締組織所代替,亦可能是發育過程中膀胱頸部肌肉排列異常,以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放。膀胱鏡檢查時,膀胱頸后唇抬高,后尿道與膀胱叁角區收縮變短。

2.前列腺癌 前列腺有結節,PSA>4ng/ml,經直腸超聲可見前列腺內低回聲區。CT 可見前列腺形狀不規則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發生變化。活檢可證實。

3.神經病源性膀胱 各年齡段均可發生,有明顯的神經系統損害的病史和體征,往往同時存在有下肢感覺和運動障礙,有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失。直腸指檢前列腺不大,尿動力學檢查可進行鑒別。

4.膀胱癌 膀胱頸附近的膀胱癌可表現為膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱鏡檢查可以鑒別。

5.尿道狹窄 多有尿道損傷、感染等病史。

13 治療原則

前列腺增生癥是老年男性的常見病。它的治療應當是根據不同的病情選用不同的治療方法。不應當過于夸張某種藥物或某種方法。經常看到一些患者詢問什么藥好?也經常看到不少病人亂用一些藥,長期得不到恰當的治療,浪費了錢,耽誤了病的治療,讓病人多受很多痛苦。這種病的治療并不是那么簡單,要取得好的療效,應當對它的基本治療原則有些認識。

當前所用的治療方法大致可以歸為三類;藥物治療、理療、手術治療。前兩種方法用于輕癥的病人。手術治療適用于重病人,也就是藥物治療和理療不能解決問題,病情給病人造成很大的痛苦的情況下才用。這里的問題是哪些病人屬輕病人?哪些病人是重病人?確定這一問題要根據病人的癥狀與各項檢查的結果綜合分析。根據不同情況為病人制定具體的治療方案。為圖省事,胡亂用藥一定不會得好的效果。

藥物的種類很多,理療的方法也不少。手術的方法有多種,究竟應當如何選用?一些有排尿不暢癥狀的老人應當找一個有泌尿外科專科的醫院就診。就樣可靠性高。

當前用于治療此病的中西藥很多。病人常問哪種藥好?最恰當的回答應當說現在還沒有適用于各種病情的萬靈藥。不少藥價格不低。適當用藥是專科醫師的責任。理療和手術也有類似的情況。

殘尿量大,尿流率低說明病情較重。尿潴留需要導尿,或反復需要導尿者,多需手術治療。有腎積水、大量殘留尿,說明治療憶太晚,對病人的危害已經很重。如果驗血會發現有些病人已經有氮質血癥,大量尿素血液中不能排出,說明病情已很危重,應當迅速進行積極治療。根據不同的病情選用適當的治療方法,也就是“辨證施治,對癥下藥”是治療前列腺增生癥治療的基本原則,首先要確定的究竟是用藥、理療或手術?然后再考慮如果用藥選用哪種藥?用理療哪種方法適合?該手術者選用什么方法最好?

14 治療方案

BPH 患者一經診斷和評估,醫生就應該告知患者有幾種不同的治療方法可供選擇。患者也應該同醫生商討,聽取醫生的指導來選擇效果好、不良反應少的治療方法。個體化的治療方法應該推薦給患者。癥狀輕的患者(癥狀評分0~7 分)只需等待觀察。Mc Connell 等指出:那些出現頑固性尿潴留(至少有1 次拔管后再發尿潴留)、反復UTI、肉眼血尿、合并膀胱結石以及出現腎功能不全和巨大膀胱憩室的患者均為絕對手術指征。

14.1 等待觀察

關于BPH 自然病程的研究報道并不多。病程進展和出現并發癥的危險性尚不確定。毫無疑問,對于出現癥狀的BPH 患者,病情發展有時不可避免,但一部分患者的癥狀有可能自動緩解或消失。對BPH 自然病程的回顧性研究容易出現偏差,這與病例選擇和隨訪類型及程度有關,而前瞻性研究的報道很少。選擇等待觀察并不意味著放任病情發展,消極等待。每年應進行1 次全面評估,包括IPSS、DRE、尿常規、腎功能測定、尿動力學檢查、B 超及必要的影像學檢查。有疑問時測定血清PSA 水平,警惕前列腺癌(Pca)的發生。對一系列患者觀察2~2.5 年不治療,有33%~60%癥狀改善,許多患者病情穩定,30%~45%患者需手術治療。另一組112 例BPH 患者約38%需要前列腺切除,而945 例無LUTS 者,只有8%需手術。最能預測手術結果的是前列腺體積和Qmax 的變化。年齡的手術風險50 歲約10%,70 歲約50%。如上所述,觀察等待適用于輕度癥狀患者(評分0~7)。中重度癥狀患者如果堅持的話也可一試,但最佳隨訪周期和治療干預時機尚無定論。

14.2 藥物治療

(1)α受體阻滯藥:人類的前列腺和膀胱基底部都含有α1 腎上腺素能受體,Forray 等指出前列腺對相應的激動劑有收縮反應性。前列腺和膀胱頸的收縮主要通過α1 受體亞型來調節。α受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀。根據受體選擇性和其半衰期,α受體阻滯藥可以分成幾種類型。酚芐明哌唑嗪是非選擇性的α受體阻滯藥,它們在緩解癥狀方面有較好的療效。但酚芐明因其不良反應大,并且缺乏選擇性而不再提倡使用。哌唑嗪的劑量控制很重要,大劑量應用并不會提高療效,反而會增加不良反應。常見的不良反應有直立性低血壓眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛。長效α受體阻滯藥每天只需服用1 次,但仍須嚴格控制劑量。特拉唑嗪(Terazosin)起始劑量為每天1mg,連用3 天,然后加至每天2mg,再連用11 天,以后每天5mg。必要的話可以加至每天10mg。國內推薦劑量為每天2mg,一般不超過4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)開始為每天1mg,連用7 天之后加至每天2mg,再連用7 天,以后每天4mg,其不良反應同哌唑嗪。應用控釋的多沙唑嗪(可多華)可避免首劑效應,該藥作用持久,不良反應小。

α受體阻滯藥研究的進展是對α1 受體亞型的確定。作用部位定位于前列腺和膀胱頸的選擇性α1A 受體阻滯藥,其全身性不良反應(如直立性低血壓、眩暈、疲勞、鼻黏膜炎和頭痛)明顯減少。這樣就避免了煩瑣的劑量控制。其代表藥物為坦索羅新(tamsulosin),每天服用0.4mg 即可,必要時可加至每天0.8mg。國內多采用0.2mg/d 的服用方法。新型α1a 受體阻滯藥萘哌地爾具有α1A、α1D 兩種受體亞型的雙重阻滯作用,既有降低平滑肌張力緩解動力性梗阻的作用,又能夠阻滯膀胱逼尿肌的αlD 受體亞型、穩定膀胱逼尿肌、緩解儲尿癥狀的作用,哌地爾每天服用25mg,體位低血壓的發生率極低。

Roehrborn 等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅新分別與安慰劑進行隨機雙盲對照實驗,結果表明這幾種代表藥物安全有效。有關α受體阻滯藥的各種實驗目前還在進行中。

(2)5α-還原酶抑制劑:非那雄胺是一種5α-還原酶抑制劑,它可以阻止T向DHT 轉化。這類藥物主要作用于前列腺上皮,可以縮小前列腺體積和改善癥狀。但達到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6 個月時間。Gormley 等通過非那雄胺與安慰劑的幾個隨機雙盲對照研究證明非那雄胺安全有效且療效持久穩定。然而,Boyle 等發現癥狀的改善只見于前列腺明顯增大的患者(>40ml)。不良反應有性欲減退、射精量減少、勃起功能障礙。Mc Connell 等認為非那雄胺可以減少前列腺體積增大的患者和有中重度癥狀的患者發生尿潴留的機會,從而降低需要手術治療患者的比例。然而哪些患者最適合預防性治療目前尚有爭議。

最近的研究發現,人體中5α還原酶有兩種同工酶,即5α還原酶-Ⅰ和5α還原酶-Ⅱ。5α還原酶-Ⅰ存在于身體任何有5α還原酶表達的部位,包括皮膚肝臟脂肪的腺體,大多數毛囊和前列腺。5α還原酶-Ⅱ主要存在于前列腺及其他生殖組織,生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊以及前列腺,并與男性胎兒的男性化有關。在正常前列腺組織、BPH 患者和前列腺癌患者的前列腺的所有區域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5α還原酶的mRNA。但是,在前列腺癌組織中只有5α還原酶-Ⅰ的表達增加。

非那雄胺是5α還原酶-Ⅱ的抑制劑,它在臨床應用的劑量時只能抑制5α還原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一種新的5α還原酶的雙重抑制劑,它既能抑制5α還原酶-Ⅰ,也能抑制5α還原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT 的濃度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺對5α還原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60 倍。服用度他雄胺后27 個月,前列腺癌的發病率比安慰劑組低50%(1.25%∶2.5%)。在1 個月的單盲、應用安慰劑的時段后,共4325 例患者被隨機分配至度他雄胺0.5mg/d 組及對照組中。第1 個終點是AUA 癥狀評分及急性尿潴留的危險發生變化;第2 個終點是前列腺體積變化、Qmax、手術干預、血清PSA、T 和DHT變化及藥物的安全性耐受性。2951 例(68%)完成了24 個月試驗。到1 個月時,58%的患者DHT 減少90%以上;12 個月時,85%的患者減少90%以上;24 個月時,血清DHT 水平降低90.2%。血T 增加24.5%。前列腺的總體積及移行帶體積分別降低25.7%和20.4%。在3 個月時AUA 癥狀評分就有改善,6 個月時明顯改善,到24 個月時減少4.5 分        (21.4%)。Qmax 在1 個月時就有改善,到24 個月時增加2.2ml/s。PSA 下降52.4%。急性尿潴留的危險減少57%;與BPH 相關的手術的危險減少48%。

生化的角度看,度他雄胺能快速的、接近完全的及持續地抑制DHT。在3個月時,與對照組相比Qmax 就有顯著改善、6 個月時癥狀明顯改善。對前列腺較大、PSA 水平較高的患者應用度他雄胺后改善最明顯。

Roehrborn 等還對長期服用度他雄胺的安全性及有效性進行了評價。他們匯集了多中心、隨機、對照試驗的兩階段資料,患者口服度他雄胺2 年,再進入2年的開放性延伸期。參試標準是50 歲以上、臨床診斷為BPH、前列腺體積≥30 ml、IPSS 評分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA 1.5~10ng/ml。共2802 人參加了雙盲研究,1908 人(68%)完成了試驗,在進入開放期的1570 人中,569 人用度他雄胺治療48 個月。在最后隨訪時發現,兩階段都用了度他雄胺的患者前列腺體積減小26.2%、IPSS 評分降低6.1 分、Qmax 增加2.8ml/s。均明顯優于安慰劑/度他雄胺組。在開放階段,有急性尿潴留者不到2%,需手術者不到1%。他們認為用度他雄胺治療48 個月的患者是可以耐受的、有效的。它能使DHT 減少93%而沒有使不良反應增加。

(3)聯合治療:Lepor 等首次發表了α受體阻滯藥和5α還原酶抑制劑聯合應用的隨機雙盲對照試驗結果,這是一項由退伍軍人管理局協作參與的分為4 組的實驗。該實驗分別將非那雄胺、特拉唑嗪單獨應用及非那雄胺與特拉唑嗪聯合應用同安慰劑作對照。有1200 名患者參與此項實驗。結果顯示特拉唑嗪能明顯降低癥狀評分、增加尿流率。但必須注意的是實驗中并未把患者前列腺體積增大作為入選標準,在這項實驗中患者的前列腺平均體積比評價非那雄胺療效的實驗中患者的前列腺平均體積要小得多(32ml∶52ml)。有關聯合5α還原酶抑制劑和α受體阻滯藥聯合治療LUTS/BPH 的研究——美國國立病院一項超過3000 例、長達5 年半的研究所得出的結論:5α-還原酶抑制劑能使急性尿潴留的發生率和外科干預率下降,α受體阻滯藥對癥狀的改善明顯,聯合治療能達到最佳效果,聯合治療的指征是前列腺體積≥31ml,PSA≥1.6ng/ml,IPSS≥20,Qmax≤10ml/s。其他關于聯合治療的實驗正在進行中。

(4)植物類藥物治療:在歐洲,將植物或植物提取物作為藥物使用治療BPH由來已久;在美國,為了迎合患者的需求這種療法也流行起來。常用的幾種植物藥有:鋸棕櫚(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)樹皮、紫錐菊 (echinacea purpura)和非洲馬鈴薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白楊樹葉。植物類藥物的作用機制目前尚不清楚,其療效和安全性也沒有經過多中心隨機雙盲對照實驗的驗證。國內醫院在臨床中廣泛應用普適泰(舍尼通),部分患者取得較好的效果。

14.3 外科治療

(1)經尿道前列腺電切術(TURP):是最多采用的手術方法,95%的前列腺切除術可在內鏡下進行。在持續硬膜外麻醉腰麻下手術,術后留院觀察1~2 天即可。TURP 在降低癥狀評分、提高尿流率方面優于任何微創手術。許多人認為TURP與開放性手術比較,術后再發率和病死率較高,這可能與接受TURP 治療的患者比接受開放性手術治療的患者年齡較大、合并癥較多有關。接受TURP 治療的患者有些屬高危患者。接受TURP 的患者術中發生前列腺包膜穿孔可出現尿外滲,更嚴重的由于低滲灌注液的大量吸收可引起高血容量和低鈉血癥而發生TURP 綜合征(TURS)。TURS 的臨床表現包括惡心嘔吐、意識模糊、高血壓和心動過緩。手術時間如超過90min,發生TURS 的危險性就大大增加。TURS 的治療以利尿為主,嚴重病例可使用高滲鹽溶液。術后并發癥有出血、尿道狹窄和膀胱頸硬化。

75%患者術后出現逆行性射精,5%~10%的患者發生陰莖勃起功能障礙,尿失禁的比例為1%。

(2)經尿道前列腺電氣化技術(TUVP):為第2 代內鏡切割技術。Kaplan 等首先開展這一手術。除用槽狀滾球代替傳統的電切環外,此操作技術采用標準的前列腺電切鏡,高強度電子流使組織汽化蒸發,在前列腺尿道部形成通道。因為汽化裝置要緩慢通過前列腺尿道部,而汽化的深度僅為1 次標準電切的1/3,所以手術時間比TURP 要長一些。其療效仍需長期實驗結果來評估。

(3)經尿道等離子切割(PKVP):它是2000 年開始的第3 代內鏡切割技術。用生理鹽水作介質避免TURS 的發生。該技術有切割和止血雙重功能,切到包膜時有凝滯感,可減少包膜切破的機會。雙極回路切割止血效果良好,低溫操作可減少熱損傷的程度,避免閉孔反射,減少勃起神經損傷的發生。

(4)經尿道前列腺切開術(TUIP):伴中重度癥狀且前列腺體積小的患者常出現后聯合增生(膀胱頸抬高)。此類患者采用前列腺切開術療效較好。該方法手術時間短且并發癥比TURP 要少。盡管有報道說術后25%出現逆行性射精,但患者的手術效果與TURP 相似。手術方法就是用Collins 刀在5 點和7 點位置切開,切口從遠離輸尿管開口的位置向外延伸至精阜位置。

(5)開放性前列腺切除術:前列腺太大不易通過腔內手術切除時,就必須選擇開放性手術治療。“太大”是一個主觀意義上的判斷,根據手術醫生TURP 的操作經驗而異。腺體超過60g 時通常應考慮開放性手術。當患者合并有膀胱憩室、膀胱結石或膀胱內合并其他病變時,首選開放性前列腺切除術。

開放性前列腺切除術常用的術式有經恥骨上和經恥骨后兩條徑路。單純恥骨上徑路需要進入膀胱并可同時處理合并的膀胱病變。切開膀胱后在遠離輸尿管的膀胱頸部黏膜上作一弧形切口,先銳性分離出平面,然后用手指鈍性分離并移除腺體。前列腺尖仍需銳性分離以避免損傷遠端的括約肌。取出腺瘤后縫扎止血,在關閉切口前留置導尿管和恥骨后引流管

Millin 術式切除前列腺無需切開膀胱,只需在前列腺前被膜上置兩排橫行褥式縫線,在兩排縫線間切開被膜,直視下切除前列腺。Madigan 術式的要點是在切除前列腺的同時保留完整的尿道,這樣,就不會有尿液外滲和血液進入尿路,既減少感染的可能性,又不會有血塊阻塞尿道,留置尿管已無關緊要。該術式因保留尿道后方薄片前列腺組織,射精管未受到破壞,膀胱頸部完整,術后仍可順行射精。

經過幾代人的努力,前列腺手術止血方法日趨完善。在距前列腺角上方20~30mm 處結扎前列腺動脈可使前列腺供血減少70%以上。曹承華等在預先結扎前列腺動脈的基礎上施行尿道外前列腺切除術,之后又開展在尿道外切除增生的前列腺的同時處理合并的腹股溝疝的手術,均取得良好效果。開放性前列腺切除術,已不再是一個出血多、危險性很大的手術。

14.4 內熱

(1)激光治療:有關前列腺激光治療的技術很多,早期常用的激光源有兩類:釹-釔鋁石榴石和鈥-釔鋁石榴石激光。有多種凝固壞死技術被采用。如TRUS 引導下經尿道激光前列腺切除術(TULIP)。在TULIP 術中把光纖置于尿道內,在TRUS 引導下從膀胱頸慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通過超聲監測。傳統的Nd∶YAG 和半導體激光組織穿透較深,選擇性組織吸收強,止血效果好,但組織熱損傷大,術后水腫明顯,在作為BPH治療時效果不夠理想。鈥激光(holmium laser)是近來應用于泌尿外科的新的激光技術。HoLRP 的激發遞質是稀有金屬鈥及1 個YAG 晶體,具有切割和電凝的雙重作用。holmium laser 是一種不可見光,位于光譜的近紅外區,水在這個波長的吸收系數較大,水對其吸收較強。而組織內主要由水分組成,因而holmiumlaser 能量主要集中在組織表層,穿透深度僅4mm。holmium laser 可對軟組織進行精確氣化和凝固。激光的止血速度比電刀快60 倍,在有效深度內可引起血管內皮組織變性,腫脹,致使管腔狹窄乃至完全封閉,即使大于1mm 的血管也可止血。Gilling 等用holmium laser 或Ho 和Nd∶YAG 發出的激光治療BPH 364例。IPSS 與Qmax 顯著改善,術后插管時間不到1 天,所有患者均未輸血。新西蘭研究小組不久發現Nd∶YAG 激光是多余的,僅有holmium laser 就可在不接觸的模式下有效止血。Gilling 等隨機選擇120 例患者對holmium laser 與TURP進行前瞻性對比研究,結果顯示:holmium laser 組與TURP 組相比平均手術時間較長(42.1min∶25.78min),但平均留置尿管時間短(20min∶37.2min),平均住院時間短(26.4min∶47.4min),術后監護時間縮短(35.7min∶99.6min )。術后1、3、6 個月隨訪Qmax,術后6 個月壓力-流量分析兩組相近,IPSS 評分兩組相同。holmium laser 能獲得TURP 一樣的排尿通道,達到TURP 的效果。綠激光(PVP)是1996 年開始應用于BPH 治療的微創技術。PVP 應用Greenlight PV 激光系統對前列腺進行汽化治療。Kuntzman 等最先在動物體內進行實驗,隨后Malek 為1 組患者進行治療。該治療方法汽化效果較好,不止血,時間短,術后幾乎不沖洗,留置尿管時間短,患者術后兩天即可恢復正常工作和生活。對高齡高危患者尤為適用。但該激光僅對軟組織有效,不能用于腔內碎石。組織汽化,沒有組織可供病理檢查,對其遠期療效仍待進一步觀察。

(2)微波治療微波熱療(TUMT)通常經尿道置入導尿管施行,同時要置入冷卻裝置來減輕高溫對尿道黏膜的損傷。在動物實驗和人體實驗中都充分證明TUMT可造成前列腺顯著的病理改變。Bostwick 和Larson 在13 只狗體內用16~45W的熱療使狗前列腺內部溫度高于45℃,研究其熱療效果,發現急性期組織改變的特點是環繞尿道的前列腺組織發生凝固性壞死并伴出血,17 天后的亞急性期表現是出血壞死被吸收,24~38 天仍可見到早期就已有的前列腺尿道部囊狀擴張,所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy 也觀察TUMT 在不同時期的病理變化,從另一個角度證實TUMT 后前列腺的顯著病理變化。他們所采用的微波技術使前列腺內熱輻射溫度平均達到47℃。Brehmer 等用TUNEL 法分析發現壞死灶周圍的細胞呈凋亡狀態,他們認為未達到壞死程度的熱療溫度可引起組織凋亡。在北美的很多臨床研究和歐洲的多數實驗都證實:高溫技術可以改善癥狀評分、提高尿流率。但同激光治療一樣,此技術仍需要大規模隨機對照實驗來評價其遠期療效和成本效益比。近年來許多研究者對TUMT 的療效進行研究,并與TURP 的療效和安全性進行比較。Ransoy 等報道治療后AUA 癥狀評分下降了56%,Qmax 增加45%,從9.3ml/s 上升到13.4ml/s。術前97%患者受癥狀困擾,而術后1 年只有25%患者仍有明顯癥狀。Javle 也得到了令人鼓舞的治療效果。Larson等用Vrologix Targis 導管治療169 例患者,6 個月后隨訪結果是平均AUA 評分下降50%,平均Qmax 增加51%(從7.8ml/s 上升到11.8ml/s),TUMT 后無需重新治療。Bute 對115 例TUMT 治療組與安慰劑對照組進行比較,隨訪3 個月,Madsen癥狀評分下降55%,而對照組下降28%,平均Qmax 上升58%,對照組上升17%。其他一些研究者也有類似的結果。Moloin 等指出安慰劑治療也確實有效。Dahlstrand 等將TUMT 與TURP 進行對照研究,發現TURP 改善癥狀評分的效果更顯著一些,達90%,而TUMT 為78%。Qmax 從8.6ml/s 上升到17.6ml/s,而TUMT從8.6ml/s 上升到12.3ml/s。隨訪2 年仍無改變。Ancoma 等也對兩種治療進行比較,發現TURP 改善癥狀評分為74%,TUMT 為56%,Qmax TURP 可達19.1ml/s 而TUMT 只達到15ml/s。30 個月結果無明顯變化。D’Annod 等認為TUMT 不能顯著改善客觀的尿動力學參數。關于TUMT 時效穩定性研究還沒有取得一致的效果。TUMT 是一種安全易為患者接受的治療方法,并發癥較少。隨著技術的改進,就其安全性、高效性和患者的需求而定,有可能成為一種替代其他療法的重要技術。

(3)射頻治療(RF):熱療的另一技術是利用頻率較高的交變電場產生的射頻電流作為加熱源,與微波不同,射頻必須有兩個能構成回路的電極,一個置于后尿道,一個置于大腿根部。RF 治療的溫度須超過45℃,否則不會取得滿意的治療效果。

RF 引起的熱損傷的形成主要集中在腺瘤部位,這樣可以保持尿道黏膜的完整性,術后排尿刺激癥狀并不嚴重。從一項關于RF 治療資料的回顧分析可見,RF 可以明顯消除癥狀,可輕微改善尿流率,減少剩余尿。目前還沒有設計良好的實驗,還不能證明其遠期效果和有效時間,RF 治療遠不能取代TURP,只能作為一種補充治療,選擇時應當慎重,不要以手術效果不佳的代價換取較高的安全性和較少的并發癥。

(4)經尿道前列腺針融技術(TUNA):該技術將特制的導尿管置入尿道,從導管尖部露出的兩根射頻針刺入前列腺尿道部黏膜,通過RF 產熱使組織凝固壞死。針本身就是導熱電極。當探頭進入前列腺尿道時,兩根針分別進入側葉,進入深度由TURS 測量確定。每個針都有絕緣封套,在熱分離過程中保護尿道不受損傷。治療中可監測直腸內溫度。

根據所采用的能量大小、能量傳遞時間、針和封套進入的不同深度,造成的組織分離灶的大小也不相同。一些研究發現接受TUNA 治療后3min 和5min 后形成的局部損傷范圍分別為12mm×7mm,17mm×10mm。顯微鏡下可見所形成的損傷灶范圍達30mm×15mm。有報道稱TUNA 可糾正尿潴留,因無對照組,對此結果須謹慎對待。Schulman 等使用改進的TUNA 裝置對150 例患者進行治療。隨訪2 年,1 年后平均AUA 癥狀評分從21 分降到8.8 分,2 年后為9.2 分,Qmax 2 年后從9.8ml/s 上升到16.8 ml/s。這項技術不適用于膀胱頸和前列腺中葉增生的治療。治療后,患者的主客觀排尿癥狀可以得到改善。但如上所述,仍需要長期的隨機對照實驗來評價其療效。

(5)高強度聚焦超聲技術(HIFU):此方法也屬于熱療技術。把特制的雙效超聲探頭置于直腸,探頭可以經直腸顯示前列腺影像,同時快速釋放HIFU 能量,以此加熱前列腺組織,使其凝固壞死,產生成腔效應。所謂成腔效應是指組織受熱后膨脹收縮,在其內部形成氣泡。不同的HIFU 儀器對前列腺造成的病理變化也不相同。Vicana 小組應用HIFU 對前列腺組織進行分離,并對腺體切面進行觀察,發現每塊標本都有凝固壞死病灶,術后前7 天可見出血性壞死,10 周以后多為凝固性壞死。更重要的是損傷范圍控制得很好。治療區與非治療區界限分明

中間僅有5 個細胞層作為過渡,其他研究也有同樣的發現。

Vienna 小組對50 例用同樣標準篩選的患者進行HIFU 治療,結果6 個月后Qmax從8.9ml/s 提高到12.4ml/s。20 例隨訪12 個月后Qmax從8.9ml/s 提高到13.1ml/s,剩余尿有所下降。1 年后AUA 評分從24.5 降到10.8。Indiana 大學研究結果顯示90 天后Qmax 從9.3ml/s 上升到14ml/s,癥狀評分下降,最常見并發癥是暫時性尿潴留(73%)和血精(7%)。Ebort 對50 例患者治療,結果與上述兩項研究結果一致。

Gelet 采用Sonablate 裝置治療并對臨床結果和組織損傷作了明確的分析,但改變傳感器的大小,治療超聲的強度和模式后能否提高療效尚不肯定。Sanghvi 等人指出治療過程中置尿管可以增加組織損傷程度,可能是因為導尿管會加強其附近組織空腔和氣泡形成。這一結果有待進一步證實。膀胱頸和前列腺中葉增生不宜采用此技術。雖然臨床實驗顯示它對改善癥狀評分、提高尿流率有一定的效果,但遠期療效尚待觀察。

14.5 電化學治療

該法有別于腔內熱療,前者是化學現象,后者為物理現象。利用電解電離使接觸治療電極部位組織發生一系列生化變化,使組織受損、壞死脫落,尿道恢復通暢。治療過程中沒有溫度變化,術后不形成瘢痕

14.6 尿道支架

在膀胱鏡引導下把有記憶功能的鈦合金支架置入前列腺窩來保持前列腺部尿道通暢。通常置入4~6 個月后尿道黏膜覆蓋支架。Kemppaine用加壓性聚乳酸制成的可吸收生物支架,放入前列腺尿道。該支架組織反應輕,14 個月內可完全吸收,如吸收過快可再次出現尿潴留。熱敏性支架含有鈦锝熱敏生物相容性材料,幾秒鐘可擴張至最大直徑,拔除時不會造成損傷。一般用于不能耐受手術或麻醉、預期壽命有限的老年患者。

14.7 經尿道氣囊擴張術

Castaneda 等用特制的導尿管單獨擴張前列腺窩或同時擴張膀胱頸。對前列腺體積<40ml 的患者有效。雖然此法可以改善癥狀評分和尿流率,但因其遠期效果不佳,且存在一定的危險性,國際BPH 咨詢委員會不提倡這種方法。

15 注意事項

近年來,臨床研究發現,某些藥物竟會誘發或加劇尿潴留,且反應快,—般在服藥2—4小時內即可發病,前列腺增生病人用藥注意:

①預防感冒與禁酒。

②強效利尿藥    如:利尿靈利尿酸可引發尿潴留,需服中效利尿藥 如:雙氫克尿塞。低效如:安體舒通

③抗過敏藥    如:非那根撲爾敏可引發排尿困難,可服阿司咪唑

中藥   如:華山參枳實可導致尿潴留。

抗抑郁藥 如:丙咪嗪(米帕明)、多慮平(多塞平)、阿米替林氯米帕明等,會發生尿閉癥。

精神病藥   如:氯丙嗪(冬眠靈)、茶堿麻黃素奮乃靜異丙喘寧氟哌啶醇(氟哌醇)等會導致排尿困難。

⑦抗心腦血管病    如:心得安(普萘洛爾)、心痛定(硝苯地平)、異搏定(維拉帕米)等,會導致急性尿潴留。

⑧胃腸止痛藥    如:顛茄阿托品解痙靈胃瘍平安胃靈普魯本辛等,會引起排尿困難。

平喘藥    如:氨茶堿、茶堿、麻黃素及異丙喘寧(奧西那林)等,均可導致排尿困難。

⑩外用品    如:阿托品、麻黃素、滴鼻液,會引發排尿困難。

16 并發癥

合并感染時尿頻、尿急加重;合并結石時可有排尿中斷現象。晚期可出現腎積水、腎功能不全癥狀。長期腹壓增高還可導致腹股溝疝、脫肛、痔等。

17 預后及預防

預后:良性前列腺增生癥一般經過治療,預后良好。如不治療,嚴重影響生活質量,慢性下尿路梗阻可致腎功能衰竭而威脅生命

18 流行病學

全世界范圍對BPH 的流行病學已做了大量研究工作,但人們對BPH 的自然病史和流行病學仍缺乏了解。由于對該病缺乏能被人們廣泛接受的標準定義,使得研究這種疾病的流行病學和自然病史存在很多困難。定義的模糊和診斷標準的不一致產生不同的研究結果,限制了研究疾病危險因素的能力。雖然人們都知道BPH 是個有較長病程的慢性疾病,但對其長期過程中的變化尚缺乏充足的資料,這樣就難以針對不同的病情制訂最佳治療方案。

1.BPH 的流行病學

BPH 分為組織學增生和臨床增生。前者通過尸檢發現前列腺體積增大(benignprostatic enlargement,BPE),顯微鏡下可見細胞增多。組織學增生不一定有臨床表現。臨床增生的典型表現由3 個部分組成:前列腺體積變大、出現下尿路功能紊亂(lower urinary tract dysfunction,LUTD)和尿流率降低。不同的患者還會有不同的變化。沒有BPH 也可能發生下尿路癥狀(lower urinary traetsymptoms,LUTS),因而當癥狀與BPH 特征不能完全符合時,可將其歸入LUTS。同樣,雖然有BPE,但卻可能沒有任何臨床癥狀。BPH 流行病學調查主要來自3 個方面:尸檢的資料、社區老人問卷及體格檢查、以臨床為基礎的流行病學研究。尸檢因有統一的組織學診斷標準,其流行病調查的結果較為統一,種族和地區的差異很小。臨床BPH 的地區性差異較大,這是由于所收集的資料僅限于已接受治療的患者。不同地區不同年齡的人群對前列腺癥狀的反應程度不同。臨床流行病學調查往往受患者尋求診療的行為干擾,同樣也受不同醫生不同實踐方式的影響。目前的流行病學調查可能已錯過了那些雖然有BPH 癥狀困擾而沒有就醫的人群的發病資料,也可能因醫生的診斷和治療標準的差異使臨床BPH 和的流行病學出現不一致的結果。

Berry 等總結了5 份來自不同國家的尸檢報告共1075 例,發現BPH 組織學的發病率隨著年齡增長逐漸增加。40 歲以下組織學改變的發生率<10%、41~50歲的為20%、51~60 歲為40%、61~70 歲為70%、71~80 歲為80%、80 歲以上為90%以上。這項報告所反映的可能是正常的生理老化過程,而在生前并不一定存在BPH 的病理過程。

Berry 在另一項研究報告中對尸體前列腺進行組織學檢查并進行年齡分段分析,得出如下結論:12~20 歲前列腺發生第1 次增生,這是均質的普遍性增生,并無結節,屬生理性增生。40 歲以后發生第2 次增生,腺體呈局限性結節性增大,有些可能屬病理性增生。

1936 年我國第1 篇關于BPH 的文章發表。作者對1900 例尸體進行解剖,41歲以上的152 個中國人,其中BPH 有10 人,僅為6.6%,而外國人同期前列腺尸檢有增生者達42.7%。當時協和醫院有經驗的外科醫生1 年還見不到1 例BPH 病例。過了半個世紀,北京醫科大學泌尿外科研究所夏同禮教授尸檢前列腺標本321 例,結果表明組織學BPH 發生率:31~40 歲為4.8%,41~50 歲為13.2%,51~60 歲為20%,61~70 歲為50%,71~80 歲為57.1%,81~90 歲為83.3%。發病率與外國人大致相仿。

Dostvick 最近對包括中國在內的8 個國家的組織學BPH 情況進行總結,發現各地區之間前列腺組織學增生情況大致相同,均隨年齡增加而明顯增加。臨床BPH 流行病學調查包括癥狀、體積、尿流率3 方面要素。美國明尼蘇達州的Olmsted 的隨機小樣本的社區基礎研究發現:前列腺體積超過40ml 的患者就醫的機會是體積相對較小的患者的3.9 倍。美國泌尿外科協會(AUA)癥狀評分為中等到嚴重程度的男性就醫機會是癥狀輕微男性的3.4 倍。尿流率低于10ml/s的患者就醫的機會是尿流率較高患者的2 倍。雖然還有其他不確定因素在就醫行為中起作用,但76%因尿路癥狀而就醫的患者有前列腺體積增加、低尿流率或中等程度的LUTS。

根據對尸檢結果的統計分析發現,前列腺體積隨年齡的增加而變大,在男性60 歲左右前列腺體積就已超出本身的50%,在年齡超過88歲以后超過本身的90%。根據對16 名男性7 年跟蹤研究發現,60 歲左右前列腺體積出現快速增加。Jakobsen 等從一個人口登記處隨機抽取115 例男性和另外60 例準備行輸精管結扎的男性進行研究,注意到前列腺體積隨年齡的增長有輕微的增加,但他們的樣本主要來源于30~50 歲男性。在Olmsted 社區居民中隨機抽取男性通過經直腸超聲波(transrectal ultrasound,TRUS)測定前列腺體積,發現體積隨年齡增加而變大。Rhodes 等發現較年輕男性前列腺增長率低于老年男性,后者更易于罹患BPH。

在有代表性的研究中,可見最大尿流率(Qmax)隨年齡的增長下降。在Olmsted的社區研究中,平均Qmax 從40~44 歲的20.3ml/s 下降到75~79 歲的11.5ml/s。顧方六等對北京市區419 例40 歲以上男性進行研究發現,伴有前列腺癥狀的平均Qmax 小于15ml/s 者約占26%,其中41~50 歲約為27%,51~60 歲約為26%,61~70 歲約為42%,71 歲以上者為67%。在4 個國家和地區通過群體取樣和問卷調查進行癥狀流行病學研究,顯示年齡在60~69 歲的中到重度癥狀患者在法國、英格蘭、美國Olmsted 社區和日本所占的比例分別為14.2%、22.5%、40.5%、51.9%。

2.影響BPH 的其他因素 除了年齡、激素和生物化學因素外,地理分布和物理環境因素等被認為與BPH 癥狀的加劇,與BPH 的病理生理學相關。這些也是BPH 發生的危險因素。

吸煙與BPH 的進展及與BPH 手術治療的關系的研究產生了不相一致的結果。大多數研究提示不相關或弱相關。對1600 名男性接近15 年的隨訪,Daniell 發現吸煙者的前列腺的手術標本比不吸煙者小。Robert 等對一組患者進行橫向分析后發現,輕度和中度吸煙者可能較少有中到重度的癥狀,重度吸煙者同那些從不吸煙者相比更可能有中到重度癥狀。大量長期吸煙可能會影響到BPH 的癥狀。大量乙醇(酒精)攝入已經顯示可能降低血漿睪酮(testosterone,T)水平。Sidney 等發現每天飲3 杯以上酒的人前列腺手術切除的可能性減少。Morrison發現乙醇的攝入同BPH 外科手術的可能性幾乎無統計學相關性。而啤酒攝入與BPH 手術的可能性有很強的負相關性。

許多藥物已經顯示通過α-腎上腺素能神經或抗副交感神經的作用使BPH 癥狀加重。Olmsted 社區對40~79 歲男性進行研究,Su 等提示每天服用抗抑郁藥,抗組胺藥支氣管擴張藥的人AUA 癥狀評分上升2~3 分。同樣的,攝入抗抑郁藥的男性尿流率較低,而使用抗組胺和支氣管擴張藥卻不然。

體質量指數與手術率及與BPH 臨床診斷率負相關。這反映了BPH 發生中睪丸激素和雙氫睪酮(dihydrotestosterone,DHT)的作用。由于低的身體質量指數與高的T 水平相關, 另外肥胖的男性進行直腸指檢(digital rectalexamination,DRE)較困難,而臨床診斷對DRES 有較高的依賴性。BPH 與家族遺傳的關系沒有得到證實。Sanda 等認為有家族BPH 史(3 個以上家庭成員有BPH)的男性前列腺體積較大,但其血漿中雄性激素的水平卻未見異常。在一項社區研究中發現具有BPH 家族史的男性BPH 的癥狀和體征發生的可能性增加。

3.BPH 的長期結果 BPH 不治療或治療失敗可以導致并發癥。這些并發癥包括:急性或慢性尿潴留、腎功能衰竭、嚴重的或是周期性的尿路感染(urinarytract infection,UTI)、膀胱功能不全、腎積水和尿路結石。然而,對這些并發癥的長期風險很少有定量分析

膀胱出口梗阻(bladder obstruction,BOO)能導致急性尿潴留(acute urineretention,AUR),通過插入導尿管可以解除梗阻,AUR 被認為是BPH 不治療的嚴重結果,是醫院中需要緊急處理的最常見的尿路癥狀,已經被多數泌尿科醫生認為是外科干預的絕對指征。增生的前列腺引起的慢性梗阻可以導致AUR,其他因素包括逼尿肌功能失調,α-腎上腺素能藥物治療,前列腺感染和梗死,膀胱過度充盈均可造成AUR。但是AUR 的起因仍無法確定。早期的研究提示:AUR 被認為不可預知,但它和過多的液體攝入、飲酒、性生活及衰老聯系在一起。Graversen 等猜測前列腺梗死可能是AUR 的一個病因。然而Jacoben 等在因AUR 而行前列腺切除的68 個前列腺標本中,并未發現梗死的跡象。

對來自Olmsted 社區的40~70 歲居民的隨機樣本進行年齡分層研究,其結果提示,年齡、癥狀、尿流率和前列腺體積是AUR 發生的危險因素。在8344 人/年的觀察資料中,57 個男性發生AUR,每年發生AUR 的危險是6.8‰。在隨機挑選的男性群體,AUR 發生率因年齡和癥狀嚴重程度而改變。AUA 癥狀評分>7 者比例范圍從40~45 歲的3‰升至70~79 歲的34.7‰。超過5~20 年AUR 風險估計:癥狀中到重度的40~49 歲發生AUR 的比例相對低,但50~80 歲風險率為20%,同樣,60 歲左右可再活20 年的男性發生AUR 風險為22.7%,70 歲再活10年風險為29.3%。前列腺體積大于30ml 相對于前列腺體積較小者發生AUR 概率是3∶1。疾病早期能及時治療者AUR 的發生率較低。

關于未治療BPH 的其他并發癥,Madrid 指出:近來使用導尿管的占1.2%,尿失禁占6.1%,腎功能衰竭占2.4%,血尿占2.5%,泌尿道感染(UTI)占5.2%,膀胱結石占0.7%。雖然較多剩余尿可以導致反復UTI 這一觀點很容易被接受,但這一風險沒有被很好的量化。在美國,大約12%的病例由于反復發生UTI 而行前列腺切除。然而,在將要進行前列腺切除的患者中,發現沒有插導尿管的患者中15%~18%有菌尿癥≥105/ml,而插入導尿管的患者中有44%~59%發生菌尿癥。一些患者,BPH 發展至逼尿肌失調。隨著梗阻的發展,可能會產生不可逆轉的膀胱結構和功能的損害。

治療前列腺增生的穴位


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  • dongyanliang
    2010/10/7 16:22:54 | #1

    哈里遜內科學闡述:人下丘腦之黃體促素、卵泡刺激素控制男子性腺,調節睪丸功能。黃體促素、卵泡刺激素之交鎖系統,提供了一個精確的雙重控制機制。通過它,睪丸間質細胞和生精小管產生反饋,作用于下丘腦—垂體系統的因子即黃體生成素釋放激素,調節各自的功能,形成精子、睪丸酮相對穩定發生、輸出系統。
    人體生理溫度37℃,睪丸生理溫度33℃,精子在33℃才能健康存活。睪丸貼襠引發睪丸高溫37℃,造成精子未熟早亡內失外泄,使精子、睪丸酮相對穩定發生、輸出系統受到破壞;精子未熟早亡內失外泄過程引發性功能紊亂,導致前列腺紊亂于射精擴張狀態,收縮功能漸弱,隨年齡增長加重。尿酸鈣、膀胱結石也因性功能紊亂而鈣化生成了。
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