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前列腺手術

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1 拼音

qián liè xiàn shǒu shù

2 英文參考

Operation on prostate

3 前列腺局部解剖

前列腺是一纖維性腺體,有彈性,位于骨盆深處、膀胱頸和尿生殖膈之間,前面為恥骨聯合,后面為直腸。其間有后尿道穿過,射精管穿過腺體的后部開口于后尿道精阜的側方。前列腺狀如去頂的圓錐,上下徑約2.0cm,前后徑3.0cm,左右徑約4.0cm(圖7.5.2.3-0-1~7.5.2.3-0-3)。

前列腺的前面稍隆起,后面通過直腸壁可觸及,上方有一明顯的中央溝。前列腺可分為5個葉:兩側葉、中葉(后聯合)、后葉(位于射精管平面的后面)和前葉。橫切面上前列腺分內、外二層。外層較厚,由較長的分支腺體組成,是前列腺癌的好發部位;內層較薄,由粘膜下腺和粘膜組成,是前列腺增生發生部位。內外層之間有一不明顯的包膜(圖7.5.2.3-0-4,7.5.2.3-0-5)。當前列腺增生時,來自內層的腺體上皮和尿道周圍的纖維肌質成分形成多中心的增生結節,增生結節進行性生長,壓迫外層前列腺形成所謂的“外科包膜”(假包膜)。這一外科包膜在開放性前列腺切除及腔內前列腺手術中均具有重要的定位價值(圖7.5.2.3-0-6)。手術時增生腺體容易從外科包膜剝離。增生腺體的大小質地相差甚大,根據增生腺管和纖維肌肉成分的比例不同而異。

上述分葉源于1912年Lowsley對胎兒前列腺鏡下結構的腺體分組。1972年Mc Neal對前列腺結構的再研究顯示:前列腺組織由腺體和纖維肌肉基質兩部分組成,位于前部的纖維肌肉基質主要由平滑肌纖維組成,約占前列腺全部體積的1/3。腺體部分可分為中央帶及邊周帶。在射精管與尿道內口至精阜間的組織呈圓錐狀,稱為中央帶;中央帶周圍為邊周帶。這兩個帶之間除了有明顯的界限外,腺體的組織結構也有所不同,中央帶腺管分支復雜,細而密,上皮細胞密集;邊周帶腺管分支簡單粗大,上皮細胞稀疏。除上述兩部分外,在精阜近端尿道周圍有一部分組織稱為過渡帶,約占前列腺的5%(圖7.5.2.3-0-7)。

3.1 筋膜

前列腺由盆腔筋膜固定,基底部稍可活動。來自盆腔白線的筋膜層形成二根恥骨前列腺韌帶,在韌帶之間和下方是前列腺靜脈叢(Santorini’s Plexus)。恥骨后前列腺切除術必須切斷此韌帶。

前列腺和精囊后方由荻氏(Denonvillier)筋膜的前、后層覆蓋(圖7.5.2.3-0-8),前后層之間有疏松組織連著,后層來自原始的間質,圍繞直腸。荻氏筋膜前層在前列腺和精囊的底部變致密并增厚,向下伸延到直腸尿道肌處。根據外觀發亮的特點,容易和后層相區別,手術時前后層易于分離,對顯露前列腺和精囊的后面,避免直腸損傷有重要意義。荻氏筋膜前層是阻止前列腺炎和癌腫向后擴散的重要屏障,也是前列腺癌經會陰前列腺和精囊切除術的重要外科標志。除荻氏筋膜外,前列腺還由第二層重要的筋膜——前列腺筋膜或盆內筋膜臟層所覆蓋。在前面和側面此筋膜與前列腺真包膜相連接,陰莖背靜脈的最大分支和前列腺靜脈叢在此筋膜下行走,后方該筋膜與前列腺分開,和圍繞直腸的肛提肌相毗鄰。供給前列腺的血管神經均通過此筋膜。

在直腸和前列腺尖部有一條直腸尿道肌束連著,這一結構短而不確定,實際上是肛提肌的中隔,但經會陰顯露前列腺時,必須切斷它,使直腸回縮,才能進入荻氏筋膜的前后層。

3.2 血供

前列腺主要動脈來自髂內動脈的下分支,亦稱前列腺膀胱動脈,在膀胱頸的下方進入前列腺,分成尿道組和包膜組。尿道組動脈供應膀胱頸和尿道周圍部分的腺體,此組動脈隨年齡而增大,尤其在前列腺增生時。在前列腺剜除時,此組動脈的主要分支在膀胱頸的后側方,易于損傷,可引起嚴重出血。包膜組動脈在骨盆側壁行走,在后側面抵達前列腺,供應前列腺外側部分腺體(圖7.5.2.3-0-9)。

前列腺靜脈回流入前列腺靜脈叢,此靜脈叢位于前列腺的前面和側面。在恥骨前列腺間隙接受陰莖背靜脈,最后匯入髂內靜脈。顯露膜部尿道和前列腺尖時,必須小心處理這些靜脈。陰莖背深靜脈穿過尿生殖膈,分成3個主要支:淺支、左、右側靜脈叢(圖7.5.2.3-0-10)。淺支行走于恥骨前列腺韌帶之間,位于膀胱頸和前列腺上方中央,此靜脈在經恥骨后手術徑路就能看見,和膀胱有交通支,進入盆內筋膜。淺支位于盆內筋膜的外側,其主干和側靜脈叢被盆內筋膜遮蔽。側靜脈叢在后側面行走,與陰部、閉孔和膀胱靜脈叢有豐富的交通支。這些靜脈叢與其他靜脈系統錯綜連接,形成膀胱下靜脈,進入髂內靜脈。由于靜脈和靜脈叢豐富的吻合,結構脆弱,手術時不慎撕裂這些靜脈,可引起難以控制的出血。

3.3 神經

骨盆臟器和外生殖器的自主神經來自盆腔神經叢,它由副交感內臟節前傳出纖維(S2~S4)和胸腰(T11~L2)交感纖維組成。位于腹膜后直腸兩側的盆腔叢的內臟支支配膀胱、輸尿管、精囊、前列腺、直腸、膜部尿道和陰莖海綿體。支配海綿體的神經支位于直腸和前列腺之間的側盆筋膜的背側,近前列腺尖部行走在側方,在膜部尿道3點、9點穿過尿生殖膈,進入海綿體。前列腺手術時注意保護該神經,可避免術后發生勃起功能障礙(圖7.5.2.3-0-11)。

3.4 淋巴回流

前列腺淋巴主要流入髂內淋巴結和骶前淋巴結,此外也流入髂外淋巴結(圖7.5.2.3-0-12)。前列腺周圍淋巴網主要在前列腺后方。一組淋巴管隨膀胱下動脈進入髂外淋巴結。另一組從后方進入骶旁淋巴結,與精囊和直腸的淋巴有豐富的交通,然后匯入髂總淋巴結。第三組淋巴回流進入膀胱旁淋巴結。

4 前列腺手術的各種徑路

雖然近年來隨著腔內泌尿外科的不斷發展,已使大部分良性前列腺增生患者可以通過可視激光前列腺切除(VLAP)、前列腺電汽化(EVP)、經尿道前列腺切除(TURP)等微創手段治愈,但對于巨大前列腺、合并有須同時處理的膀胱疾患、截石位擺放困難者等,特別是對于醫療條件較差的地區,開放性前列腺切除術仍有其應用價值。

前列腺手術有恥骨上經膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術、經會陰前列腺切除術以及經尿道前列腺切除術等。

恥骨上經膀胱前列腺切除術是最古老、最容易顯露前列腺的手術徑路。手術比較簡單,容易為一般外科醫生所掌握,是最流行的一種開放手術。在腎功能差的病人,手術可分二期,第一期先行恥骨上膀胱造口,待腎功能恢復,再行二期前列腺切除術。對合并膀胱結石膀胱憩室的病人,是一種很好的方法,可同時處理上述病變。對巨大的前列腺切除,這也是一種很好的徑路。此手術不進入恥骨后間隙,可避免膀胱周圍感染的危險。恥骨上經膀胱前列腺切除術的最大缺點是止血困難。由于前列腺在恥骨聯合下面,遇到骨盆深的病人,顯露前列腺窩相當困難。

恥骨后前列腺切除術的優點是直視下進行前列腺手術操作,前列腺窩內止血徹底。缺點是進入恥骨后間隙,損傷前列腺靜脈叢,可引起難以控制的出血。恥骨后前列腺切除術的基本要點是貼近前列腺包膜切斷恥骨前列腺韌帶,因此可直接進入前列腺尖部和前列腺尿道間隙,游離前列腺,可向上拉到恥骨聯合上方的切口內,直視下處理前列腺和尿道,可減少膀胱頸損傷的危險。采用恥骨上和恥骨后聯合切口時,對特大的前列腺切除較方便。恥骨后前列腺切除術在肥胖病人操作困難。術后恥骨骨髓炎雖不常見,但比恥骨上徑路多見。

經會陰前列腺切除術最大優點是手術損傷小,術后恢復快。此手術特別適合增生腺體主要位于尿道內者。止血比較徹底,不遇到大的靜脈叢,很少發生大出血的危險。可進行前列腺后葉活檢,也適于前列腺膿腫的引流。本徑路的缺點是病人需取過度膀胱截石位,不適于有心肺疾病和晚期關節炎的病人;術后尿失禁的發生率比較高;直腸損傷的機會較多;術后性功能喪失也較普遍。

經尿道前列腺切除術是目前國內外開展較多的前列腺切除的手術方法,據統計有的單位80%~90%前列腺增生癥采用此手術。此法不須做切口,沒有開放手術的并發癥,病人痛苦小,術后恢復快。不能耐受開放手術的年老體弱病人也可用此法治療。尤其適用于前列腺增生較小(約30~40g)、前列腺纖維化和膀胱頸硬化的患者。但經尿道前列腺電切術需要特殊的設備,電切技術操作較開放手術困難,術中可發生大出血、膀胱和前列腺包膜穿孔低鈉血癥(經尿道電切綜合征)等嚴重并發癥。術后有尿失禁和尿道狹窄等并發癥。近年國內有些醫院開展經尿道微波輻射加電切治療前列腺增生癥,此手術系利用微波熱凝固,先使前列腺組織蛋白凝固和血管閉塞,然后電切時可不出血或減少出血,并減少經尿道電切綜合征的危險。由于電切時不出血,視野清晰,有利于電切技術的掌握和推廣,電切術后的并發癥也大為減少。病人在術中和術后都不需要輸血,節約大量血源。術后不需沖洗膀胱,病人術后痛苦小,恢復也較快。

5 前列腺手術的術前準備

前列腺增生癥絕大多數是老年人,術前需密切觀察全身情況,任何異常情況都應盡可能得到糾正,待病情穩定后才考慮手術。

約有1/3前列腺增生癥病人合并有心臟病,如心電圖異常、心衰病史、心絞痛冠狀動脈狹窄等。除給適當藥物治療外,必要時應請心血管內科醫生會診。少數病人有心肌梗死病史,此類病人的手術應在病情穩定后3~6個月施行。其他內科疾病,如肺通氣梗阻疾病(慢性支氣管炎肺氣腫等)、糖尿病腦血管疾病中風等也應在術前得到診治。

注意糾正老年人營養不良脫水電解質紊亂、低蛋白血癥、維生素缺乏和貧血

注意出血病史,以前拔牙或手術有無出血歷史,術前除常規檢查凝血時間血小板計數外,還應檢查凝血酶原時間。前列腺手術前抗凝治療必須停止。

前列腺增生癥病人部分合并慢性尿潴留,往往伴有腎功能損害。輕度腎功能損害,手術是安全的,術前不需導尿管引流。中度以上腎功能損害,術前需膀胱引流,最好留置導尿(因膀胱造口易使下腹部組織粘連、瘢痕化,不利于以后的開放性前列腺手術),待腎功能恢復后再手術。少數病人腎功能不能恢復,不應考慮前列腺手術,排尿困難可行膀胱造口處理。如插導尿管,應注意無菌操作,并用抗菌藥物治療。

殘余尿>150ml,尿頻程度與殘余尿量不成比例或尿流率接近正常的病人,應作膀胱造影檢查,了解膀胱功能。糖尿病患者也應作膀胱造影。有下肢肌肉痙攣史的病人,應檢查括約肌肌電圖,估計括約肌引起梗阻的因素。

抗生素的預防性應用是有爭論的,但尿道器械檢查或膀胱鏡檢查后,應給予抗生素。有心臟瓣膜病變或人工瓣膜置換后病人,應給予氨芐青霉素慶大霉素等。有明確尿路感染者,應根據中段尿細菌培養藥敏試驗,給予相應抗菌藥物治療。

約有1/10病人合并膀胱結石,可在前列腺手術時取出。合并腎、輸尿管結石,應在前列腺手術前處理。

6 前列腺手術的術后處理

前列腺手術后的一般處理:輸血和補液應根據病人情況,如術中失血較多,術后尿液較紅,估計有較多出血者,應輸血補充血容量不足。同時靜脈給予止血藥物,如止血芳酸止血敏等。輸液量術后第1天因病人不能進食,總量應給予2500~3000ml。麻醉過后,若無腹脹嘔吐,術后12h可開始口服液體,術后24~48h開始進食,進食后可常規服用緩瀉劑預防便秘,以免腹壓增大加重術后前列腺窩創面出血。由于前列腺術后有導尿管和傷口引流條,須給予廣譜抗生素預防感染。抗生素至少用至導尿管拔除。鼓勵病人做深呼吸咳嗽和腿部活動,有助于減少肺部并發癥和靜脈血栓的機會。

注意導尿管和造口管妥善固定和引流通暢,防止不慎滑脫。如有血塊阻塞導尿管,應由有經驗的醫生進行輕輕的沖洗,切忌加大沖洗液流速的辦法,那樣只會使血塊阻塞更緊,更不易沖出。

術后膀胱痙攣的處理:少數病人術后膀胱痙攣嚴重,可使出血加重,一是靜脈滴注1%普魯卡因溶液300ml,對部分病人緩解痙攣有效。二是放出氣囊尿管囊內的液體,不拔除尿管,可減輕部分膀胱痙攣病人的癥狀。上述措施處理無效者,對恥骨上經膀胱前列腺切除術的病人,如無術后膀胱出血,可拔除留置導尿管,保留造口管。如果術前尿動力學檢查有不穩定膀胱,估計術后膀胱痙攣可能性較大者,可于術后保留硬膜外麻醉導管,常規每晚推注嗎啡3mg+10%葡萄糖液20ml,對預防和治療膀胱痙攣均有較好效果。

造口管和導尿管拔除時間隨醫生的經驗和習慣而定。可于術后2~3d先拔除造口管,于術后5~7d拔除導尿管;亦可于術后2~3d先拔除導尿管,然后再拔除造口管。一般病人在自動排尿后,造口處有少許漏尿。如造口漏尿持續24h以上,應再插一細導尿管,留置2d后,多數病人造口即可封閉而不再漏尿,即可拔除導尿管。

經會陰前列腺切除術后,在術后10d拔除傷口引流條,術后前5d禁忌直腸測溫和灌腸等處理。術后8d拆線,12d拔除導尿管。出院后應定期隨訪,如有膿尿和尿痛,應行靜脈尿路造影和排尿后拍片檢查,除外吻合口狹窄。禁忌插導尿管測殘余尿和金屬探子擴張。

7 前列腺手術并發癥及其防治

7.1 (1)出血

術后早期出血,尿色鮮紅,有血塊,經止血藥物、輸血及其他措施治療無效,則必須再次手術止血。

術后繼發性出血,一般發生在術后1~3周內,多由于膀胱頸或前列腺窩內結扎止血的可吸收線脫落或感染壞死組織脫落后引起。可插入氣囊尿管壓迫膀胱頸,沖凈膀胱內的血塊,1%復方硫酸鋁鉀溶液100ml注入膀胱,留置20min,視情況每日可給3~4次。并靜脈輸液,給予抗菌藥物和止血藥物。經以上處理多數都能奏效。

如膀胱內積滿血塊,應用沖洗器吸出,如失敗,重新切開膀胱清除血塊。

7.2 (2)導尿管脫落

恥骨上或恥骨后前列腺手術,可在導尿管頭端穿一縫線,經腹壁穿出,固定于覆蓋在腹壁的紗墊上,以防導尿管滑脫。經會陰前列腺切除術后,導尿管脫落可先觀察,若能自行排尿,可不必重插導尿管。若不能排尿,膀胱膨脹明顯,可先由有經驗的醫生重插導尿管,導尿管內可襯以金屬導桿,左手示指插入肛門引導導尿管尖端進入膀胱內,避免插到膀胱頸或三角區下面。導尿管插入后,尿引出不多,可注入少量造影劑(不超過5ml),拍膀胱區X線平片,判斷導尿管位置是否正確。如插導尿管失敗,可行恥骨上穿刺造口,直到能自行排尿后,再拔除造口管。

7.3 (3)尿外滲

恥骨后前列腺切除術后尿外滲,和前列腺包膜縫合不妥或感染傷口哆開有關。這種情況下,只要導尿管引流通暢,在1~2周內多可自愈。尿外滲嚴重者,除保持導尿管通暢外,傷口放置雙套管吸引,可加速傷口愈合。

經會陰前列腺切除術后早期尿外滲,只要引流條引流通暢,多能自行停止。如尿外滲發生于導尿管拔除后,應在傷口深部放一橡皮條引流,直至外滲停止。尿外滲持續5d以上者,應重插一細導尿管留置導尿。

7.4 (4)急性附睪炎

各種前列腺手術后幾天至數周,都可能發生急性附睪炎。術中同時結扎雙側輸精管,可明顯降低附睪炎的發生率。如發生附睪炎,應加強抗菌藥物治療。病人臥床休息,陰囊抬高,早期局部冷敷,后期熱敷。局部治療可減輕癥狀,加速恢復。若已形成膿腫,應切開引流。

7.5 (5)急性膀胱炎腎盂腎炎

前列腺手術后,因有留置導尿管,多有菌尿。若并發急性尿路感染,應根據尿細菌培養和藥物敏感試驗調整抗菌藥物。如果炎癥持續或反復發作,應檢查有無梗阻因素,測量殘余尿。殘余尿較多者,應留置導尿管引流尿液,尿中混有粘液膿性分泌物者,可用1%新霉素溶液定時沖洗膀胱。

7.6 (6)尿失禁

前列腺術后發生尿失禁多為暫時性的,持續數天至數周自行消失,少數病人持續時間較長,鼓勵病人作縮肛門練習,在半年至1年內仍有恢復的希望。個別病人由于膀胱頸和尿道外括約肌損傷較重或支配外括約肌的神經損傷,可發生永久性尿失禁,應采取其他治療措施。

7.7 (7)直腸損傷和糞瘺

經會陰前列腺切除術發生直腸損傷機會較多,重要的是預防其發生。熟悉解剖標志和層次,手術操作細致,熟悉Denonvillier筋膜的位置和特征,避免粗暴盲目分離。該筋膜前層緊貼前列腺包膜后壁,而后層覆蓋于直腸前面,前后層之間有一潛在的空隙,在前后層之間分離不僅出血少而且不易損傷直腸。及時切斷尿道直腸肌,手指伸入肛門,幫助判斷腸壁和前列腺的關系,均可減少直腸損傷的機會。如術中不慎發生直腸損傷,應立即予以修補,以免延誤,形成糞瘺。損傷僅涉及直腸肌層,而粘膜完整者,只需縫合損傷的肌層。若損傷造成腸粘膜破裂穿孔,則需充分游離一段直腸壁,在無張力情況下,將粘膜層和肌層分別間斷縫合。直腸損傷修補后,應擴肛達10cm左右,持續5min,術后可使肛門括約肌麻痹數天。禁食2~3d,減少排便的機會。術后插肛管,深約15cm,如肛管阻塞,應予更換,切忌沖洗。術后1周拔除肛管。口服新霉素3d。留置導尿管直至糞瘺愈合。直腸損傷嚴重者,需作暫時性乙狀結腸造口。

7.8 (8)排尿困難

前列腺手術后可發生尿道狹窄和膀胱頸狹窄。主要臨床表現是排尿困難,尿線細,甚至呈滴瀝狀。嚴重的病人可發生充溢性尿失禁。插尿管有助于診斷,若由狹窄引起,尿管插入困難,病因診斷困難時可考慮行膀胱尿道測壓。恥骨上和恥骨后前列腺摘除術發生尿道和膀胱頸狹窄的機會較少,約1%~2%,根治性前列腺切除術術后發生膀胱頸狹窄可達3%~12%,后者多由于手術中未能正確吻合膀胱粘膜和尿道粘膜或過分縫合膀胱頸引起。膀胱頸狹窄的預防是術中做膀胱頸三角區粘膜楔形切除,正確對合膀胱粘膜和尿道粘膜,避免膀胱頸過度縫合止血。術后尿道狹窄的預防是留置尿管時間不宜過長,尿管不宜太粗,用刺激性較小的硅膠導尿管。若已發生尿道或膀胱頸狹窄,一般做1~2次尿道擴張即可,少數對擴張無效的應作內切開處理。

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  • 評論總管
    2021/1/23 16:30:56 | #0
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