強迫性障礙

疾病別名

強迫癥,強迫障礙

疾病代碼

ICD：F42.9

疾病分類

精神科

癥狀體征

強迫癥的特征是患者有持續存在、強加、不想要的思維，并對這種思維感到難以控制。強迫性思維通常為污染、傷害自己或他人、災難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題。這些思維是患者自己的，而不是由外界插入的(如精神分裂癥的“思維插入”)。這種思維也包括在腦中的想象或情景，這種思維和想象使患者非常痛苦，并可導致極度不安。

該病的基本癥狀是強迫觀念(obsession)和強迫行為(compulsion)。

1.強迫觀念 指反復進入患者意識領域的思想、表象、情緒或意向。這些對患者本人來說，是沒有現實意義的，不需要的或多余的。患者也能清醒地意識到這是不對的，并知道這些都是他自己的心理活動，很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。

(1)強迫思想(obsessional thoughts)：一些字句、話語、觀念或信念，反復進入患者意識領域，干擾了正常思維過程，明知不對又無法控制、無法擺脫，可有以下幾種表現形式。

①強迫懷疑：患者對自己言行的正確性反復產生懷疑；明知毫無必要，但又不能擺脫。例如，出門時懷疑煤氣是否關好了；雖然檢查了一遍、二遍、叁遍??還是不放心。又如懷疑文件中是否簽上了自己的名字，是否寫錯了字，是否裝訂頁數正確等等。于懷疑的同時，常伴有焦慮不安，因而促使患者對自己的行為反復檢查，不能終止，十分痛苦。

②強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現象，刨根問底，反復思索，明知缺乏現實意義，絲毫沒有必要，但又不能自我控制。例如，反復思索：為什么大米是白的，小米是黃的？而煤是黑的?樹葉為什么是綠色，而不是其他顏色?有時達到欲罷不能，以至食不甘味，寢不安眠，無法解脫。有的患者表現為與自己的頭腦在欲罷不能地進行無休止的爭辯，分不清孰是孰非。

③強迫聯想：患者見到一句話或一個詞，或腦海中出現一個觀念，腦子里便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句。如果聯想的觀念或語句與原來意義相反，如想起“團結”，立即聯想到“分裂”；看到“天上?”，立即聯想到“地下?”等，稱強迫性對立觀念(或強迫性對立思維)。由于對立觀念的出現違背患者的主觀意愿，常使患者感到苦惱。

④強迫表象：指在頭腦里反復出現生動的視覺體驗(表象)、常具有令人厭惡的性質，無法擺脫。

⑤強迫回憶：患者對經歷過的事件，不由自主地在腦海中反復呈現，無法擺脫，感到苦惱。

(2)強迫情緒：表現為對某些事物不必要地擔心或厭惡，明知不必要或不合理，自己也無法擺脫。例如，擔心自己會得罪同事或上司，擔心周圍的人暗算自己，擔心自己會出現不理智的行為，擔心自己受到毒物的污染或細菌的侵襲等。若看到醫院、太平間或某個人，立即產生強烈的厭惡感或恐懼，明知不合理，卻無法克制，于是極力回避，稱強迫性恐怖(obsessional phobia)。

(3)強迫意向：患者反復體驗到，想要做某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內心沖動。患者明知這樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內心沖動。例如，有一種想從高樓的窗戶往下跳的內心沖動；看著自己心愛的妻子，出現想把她掐死會是什么樣的意向等。盡管當時這種內心沖動十分強烈，事實上卻從不會付諸行動。

2.強迫行為 指反復出現的、刻板的儀式動作，明知不合理，但又不得不去做。常為緩解強迫觀念引起的焦慮不安而采取的順應行為，但這些行為不能給人以愉快的感覺，以強迫檢查和強迫清洗(特別是洗手)最常見。患者常視其能防范某些客觀上不大可能的事件，并認為這些事件對患者有害，多繼發于強迫懷疑。

(1)強迫檢查：是患者為減輕強迫性懷疑引起的焦慮所采取的措施。如出門時反復檢查門窗、煤氣和水管是否關好，發件時反復檢查文件中的內容，看是否寫錯了字等等。

(2)強迫清洗：患者總嫌手或衣物碰上臟物，為了消除對受到臟物、異味或細菌污染的擔心，常反復洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不僅自己反復清洗，而且要求與他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必須按照他的要求徹底清洗。

(3)強迫詢問：強迫癥患者常常不相信自己。為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦慮，常反復要求他人不厭其詳地給予解釋或保證。有的患者可表現為在自己頭腦里，自問自答，反復進行，以增強自信。

(4)強迫性儀式動作：當患者產生很強烈的持續的、不能控制的要進行某些行為的強制沖動或愿望時，常導致焦慮和極度不安，就可通過進行特定的儀式動作來暫時減輕這種不安。這種儀式動作通常與強迫思維有關。例如，患者認為“我的手是臟的”，由此激發起反復洗手。另一些患者反復想象電、煤氣可以引起火災，因此激發起對電源、電器、插座、煤氣開關的反復檢查。大部分常見強迫儀式動作是清洗或檢查。其他儀式動作包括出門時，必先向前走兩步，再向后退一步，然后才走出門；否則患者便感到強烈的緊張不安。就座前，必先用手指觸一下座位，才能坐下；這一動作對消除強迫觀念或許具有象征意義。強迫性計數，計數臺階，計數窗格或做事有特定的和刻板的次序。這些動作是重復出現的，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，本身并無現實意義，但患者完成了儀式動作，只是為了減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安或避免焦慮的出現。有的患者只在自己頭腦里計數，或重復某些語句，以解除焦慮，是一種精神性強迫行為(mentalcompulsion)。這種癥狀并不少見，往往被忽視。

(5)強迫性遲緩(compulsive slowness)可因儀式動作而導致行動緩慢；例如，出門時反復檢查電器、煤氣，使患者遲遲不能出門，甚至上了車還要返回家中檢查，致使經常不能準時上班。但也可能是原發的，例如，每當患者看書時，目光常停頓在某一行某一個字，不能順利閱讀以下的內容。這種現象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了這一行字，因而停滯不前。這類患者往往并不感到焦慮。

上述強迫癥狀往往使患者終日糾纏于一些毫無現實意義的觀念和行為，妨害了正常的工作和生活，使患者感到苦惱。強迫障礙患者的病前人格，常具有強迫特點。這類人格特點將在人格障礙一章中描述。

疾病病因

過去大多認為本病源于精神因素和人格缺陷；近20 年來，遺傳和生化研究，特別是廣泛采用藥物治療效果顯著，提示本病的發生有其生物學基礎。

1.遺傳因素 家系調查表明，強迫癥先證者的一級親屬中焦慮障礙發病危險率明顯高于對照組，如果將有強迫癥狀但未達到診斷標準的人包括在內，則病人組父母的強迫癥狀危險率(15.6%)明顯高于對照組父母(2.9%)。雙生子研究顯示，單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。提示強迫癥的發生可能具有一定的遺傳傾向。

2.生化改變 有人認為5-HT 能系統可能與強迫癥發病有關，有5-HT 再攝取阻滯作用的藥物，如選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRI)類可以對強迫癥有效。有學者發現強迫癥病人的血清催乳素增高，或有皮質醇改變，其在強迫癥發生中的作用，尚不明確。

3.解剖與生理 切斷額葉與紋狀體的聯系纖維對難治性強迫癥有效，推測可能與基底核功能失調有關。

4.心理

(1)弗洛伊德學派的心理動力學理論：強迫癥狀形成的心理機制包括：固著、退行、孤立、解除、反應形成以及對不容許的性和攻擊沖動的置換等。這種防御機制是無意識的，因此不為患者所覺察。

(2)行為主義學派的學習理論：行為主義學派認為，首先病人由于某種特殊情景引起焦慮，為了減輕焦慮，病人產生回避反應，表現為強迫性儀式動作。某些思維或想象等中性刺激(如語言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化，最終導致強迫觀念的形成。

病理生理

1.家系調查的結果表明 在強迫癥患者的一級親屬中焦慮障礙的發病風險率顯著高于對照組的一級親屬，但他們患強迫癥的風險率并不高于對照組。如果把患者一級親屬中有強迫癥狀但達不到強迫癥診斷標準的病例包括在內，則患者組的父母強迫癥狀的風險率(15.6%)顯著高于對照組的父母(2.9%)(Black 等，1992)。這種強迫特征在單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。這些結果提示：強迫行為的某些素質是可以遺傳的。另有一些報告表明：強迫癥可與精神分裂癥、抑郁癥、驚恐障礙、恐怖癥、進食障礙、孤獨癥和多動穢語綜合征同時存在。

2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT 重攝取作用的藥物，對強迫癥有良好效果；而缺乏抑制5-HT 重攝取作用的其他叁環類抗抑郁劑，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，對強迫癥的治療效果不佳。強迫癥狀的減輕常伴有血小板5-HT 含量和腦脊液5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治療前血小板5-HT和腦脊液中5-HIAA 基礎水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳。給強迫癥患者口服選擇性5-HT 激動劑methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使強迫癥狀暫時加劇。這些均提示5-羥色胺(5-HT)系統功能增高與強迫癥發病有關。

3.一些臨床證據提示強迫癥的發病可能與選擇性基底節功能失調有關。例如：與基底節功能障礙密切相關的多動穢語綜合征，15%～18%的患者有強迫癥狀，遠高于一般居民強迫癥的患病率(2%)；頭部外傷、風濕性舞蹈癥，Economo 腦炎后，于基底節受損同時可見到患者有強迫癥狀；腦CT 檢查可見到有些強迫癥患者雙側尾狀核體積縮小(Luxenberg 等，1988)；正電子發射腦掃描發現有的強迫癥患者雙側尾狀核和眶額皮質外側代謝率升高(Baxter 等，1987)；用5-HT 重攝取抑制藥物或行為療法取得良好效果的患者其尾狀核、眶額葉和扣帶回的過度活動下降(Baxter 等，1992；Perani 等，1995)。在行為治療有效的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協同活動顯著減弱，提示功能失常的腦回路斷絕了聯系(Schwartz 等，1996)。有人認為，強迫觀念的嚴重性與眶額葉和基底節活動相關，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質的活動(McGuire 等，1994)，Brita等(1996)報告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行為誘發OCD 患者的癥狀可實時顯示尾狀核、扣帶回皮質和眶額皮質的相對血流較靜息狀態時明顯增加。基于這類研究形成了如下假說，即強迫障礙是眶額-邊緣-基底節的功能失調所致。切除額葉與紋狀體的聯系纖維用以治療難治性強迫癥，可使癥狀減輕(Kettle 和Marks，1986)，支持這一理論。

4.弗洛伊德學派把強迫癥視為病理的強迫性格的進一步發展。由于防御機制不能處理好強迫性格形成的焦慮，于是產生強迫癥狀。強迫癥狀形成的心理機制包括：固著、退行、孤立、解除、反應形成以及對不容許的性和攻擊沖動的置換。這種防御機制是無意識的，因此不為患者所覺察。

行為主義學派則以兩階段學習理論解釋強迫癥狀發生和持續的機制。在第一階段，通過經典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮，患者產生了逃避或回避反應，表現為強迫性儀式動作。如果借助于儀式動作或回避反應可使焦慮減輕，則在第二階段，通過操作性條件反射，使這類強迫行為得以重復出現，持續下去。中性刺激如語言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。

診斷檢查

診斷：本癥主要有兩種表現：其一，以強迫思想為主要臨床癥狀，包括強迫性觀念、強迫回憶、強迫表象、強迫懷疑、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕等。其二，以強迫動作為主要臨床癥狀，如強迫洗滌、強迫核對檢查、強迫詢問、強迫性儀式化動作等。

強迫癥狀的特點：其思維和動作屬于自己；其強迫思維和動作至少有一種仍被患者徒勞地抵制，同時由于抵制不成功而多伴有明顯焦慮；一再出現的想法、表象或沖動令病人十分不愉快。這些癥狀會使病人終日糾纏于一些毫無意義的觀念和行為，妨礙正常的工作和生活，使患者頗感苦惱。強迫癥病人具有強迫特點的病前人格。

根據所存在的典型的強迫癥狀，患者認識到強迫癥狀來源于自身，而不是別人強加或受外界影響的，反復出現，毫無意義，明知不對，又不能擺脫，干擾了自己的日常生活、學習和工作，甚為焦慮、苦惱，試圖加以排除或對抗，或迫切要求治療者，一般診斷并不困難。但慢性病例，患者在試圖擺脫強迫癥狀失敗之后，形成了適應于其病態心理的行為方式，對其強迫癥狀不再感到苦惱，轉而堅持保留其病態行為，不再要求治療。約5%的患者一起病就不認為自己的觀念和行為不合理，也無治療要求，稱為自知力不良型強迫障礙。

根據ICD-10，強迫思維或行為(或兩者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影響，是患者自己的思維或沖動，同時，必須至少有一種思維或動作不能被抵抗，想或做這些儀式動作是不愉快的，不情愿地重復強迫思維或儀式動作。且大多數時間存在，癥狀存在3 個月以上，至少連續2 周，可診斷為強迫癥。

實驗室檢查：本病目前尚無特異性實驗室檢查，當出現合并癥，如感染等，實驗室檢查顯示并發癥的陽性結果。

其他輔助檢查：

1.結構性影像 神經解剖結構的研究發現，強迫癥患者存在皮質-紋狀體-丘腦通路異常。由于藥物治療通過影響5-HT 系統而發生療效，而該系統通過紋狀體和前扣帶回投射到額葉皮質，故間接證實了上述發現。另一些研究發現強迫癥患者的尾狀核體積縮小，白質體積減小，皮質及島蓋體積增加。對MRI 的T1值研究表明，患者的異常T1 值涉及額葉眶部皮質、額葉白質、扣帶回、豆狀核，說明這些區域存在結構的改變和血流異常或功能失調。它們是否與強迫癥患者經常出現的焦慮情緒有關，還需進一步證實。

2.功能性影像 目前的功能性影像技術研究結果多支持強迫癥存在基底核功能異常，此外在額葉眶部皮質、尾狀核、丘腦和前扣帶回功能增強，并由此推測紋狀體－蒼白球旁路緊張性失調造成了額葉眶部和皮質下環路的高功能。神經心理學測驗是評估皮質紋狀體系統功能的輔助方法。讓患者與對照組均進行某些學習能力測驗，發現測驗過程中兩組表現基本相似，但對照組表現出雙側紋狀體下部被激活，患者組無此現象，代之以雙側顳中部的激活。該研究說明，強迫癥患者在接受需調動皮質紋狀體系統功能的刺激時，由于該部位的功能異常，而只能以增加其他部位的功能作為代償。另一項神經心理學測驗——維斯康辛卡片分類試驗，強迫癥患者的無效分類數明顯多于對照組，且與左下額葉皮質和左尾狀核的血流灌注相關。

盡管理論上認為強迫癥患者的尾狀核功能異常，但影像學的發現卻頗不一致。有的支持尾狀核功能升高，也有的認為降低，或者否認尾狀核的功能異常。這可能與該病的異質性有關，如患者是否存在神經系統體征，將影響觀察的結果。相對而言，額葉，特別是額葉眶部皮質的功能異常較為肯定，已為多項研究所證實。如以往無精神疾病史的老年男性，在右下頂葉發生梗死后，出現強迫癥狀。SPECT 提示右下頂葉梗死，右基底和顳葉低灌注，且右側額葉眶部功能明顯高于左側。經治療后，隨著強迫癥狀的緩解，該部位的功能也趨于正常。此外，額葉眶部的代謝情況可作為患者對藥物或行為治療療效的預測指標。如治療前該部位代謝值較低，則對藥物治療反應良好，如代謝值較高，對行為治療反應較好。這表明不同代謝模式的強迫癥患者可用不同的治療方法。

藥物治療前后影像學資料的比較雖能反映強迫癥的病理生理情況，但結果不盡相同。有的認為在治療前，患者與對照組相比，雙側額葉上部、右額葉下部、左側顳葉和頂葉、右側尾狀核及丘腦的灌注均較低。其中右下額葉灌注與疾病的嚴重程度相關，強迫觀念、強迫行為和情緒低落與左下額葉、中部額葉和右頂葉的灌注負相關，焦慮情緒與雙額葉上部、右下部、雙側尾狀核及丘腦的灌注正相關。也有人認為治療前患者的雙側額葉眶部、后額葉及背側頂葉高功能，尾狀核呈低功能，治療后尾狀核功能未見上升，其余各部位功能下降至正常。PET 的研究結果是，治療前扣帶回、丘腦、蒼白球或殼核高代謝，治療后雙側扣帶回功能下降至正常水平。故有人提出強迫癥為特異部位的神經元網狀結構的高功能，而一些有效的治療具有選擇性的調節和扣帶回皮質神經元的作用。

利用功能性影像技術還能對強迫癥及其他臨床癥狀相似的疾病進行鑒別，如抑郁癥在臨床表現、精神病理學、神經化學及對5-HT 能抗抑郁藥的反應方面都與強迫癥有相似之處，但強迫癥的雙基底核功能低于抑郁癥。又如強迫癥與有焦慮和抑郁癥狀的患者相比，雖然他們的焦慮和抑郁程度分別與全腦血流和雙尾狀核血灌注相關，但雙側額葉上部皮質及右尾狀核灌注情況彼此之間有明顯差異。Tourette 綜合征為一類原因不明的神經精神障礙，以抽動和強迫行為主要特征。家族性Tourette 綜合征的患者表現為紋狀體、額葉和顳葉低灌注，而強迫癥在這些部位恰為高灌注。Tourette 綜合征家族成員如有強迫行為者，其影像學表現也同本家族的其他Tourette 綜合征患者相似，而與原發性的強迫癥患者不同。

鑒別診斷

癥狀典型的強迫癥，根據強迫癥狀來源于自身，干擾或損害個人的生活、學習和工作，伴有焦慮和苦惱感，試圖抵抗又不能擺脫，求醫迫切等，一般診斷不難，但需與以下疾病相鑒別：

1.精神分裂癥 強迫癥的強迫思維有時會被誤認為是精神分裂癥的妄想。然而，強迫癥患者常有自知力，并認為這種強迫思維是不現實的，常因不能回避而深感痛苦焦慮；而精神分裂癥患者早期可有強迫癥狀，其強迫癥狀缺乏明顯的心理誘因，具有內容離奇，形式多變與不可理解的特點。而且患者往往不為此感到苦惱，不伴有明顯的焦慮情緒，也無強烈的自我控制意向和求治愿望，自知力不全。而且精神分裂癥患者的強迫癥狀的出現。僅為分裂癥癥狀表現的一部分，還可伴有精神分裂癥的其他癥狀存在，以此可作為鑒別二者的依據。慢性強迫癥患者病情加劇時，可出現短暫的精神病性癥狀，但不久即可恢復，不可認為此時已發展為精神分裂癥。少數病例精神分裂癥可與強迫癥同時存在，此時應下兩種診斷。

2.抑郁癥 抑郁癥患者可有強迫癥狀，常可表現為對特定的想法進行過度的反復思考或思慮。然而，抑郁障礙的這些想法不像強迫癥那樣是無意義的，一般伴有強迫癥狀的抑郁癥仍以情緒低落的情緒障礙為主。強迫癥患者也常合并抑郁情緒。應從發病過程分析，分析主要臨床主要癥狀是強迫癥狀，還是抑郁情緒；區別強迫癥狀是原發的還是繼發于抑郁癥。抑郁癥患者的強迫癥狀可隨抑郁情緒的消失而消除；而強迫癥患者的抑郁情緒也可因強迫癥狀的減輕而好轉。兩類癥狀獨立存在者，應下兩種診斷。

3.恐怖癥 恐懼癥的核心癥狀是對特殊環境或物體的恐懼，恐懼對象來源于客觀現實，有明顯的回避行為，不伴有強迫觀念；而強迫思維及行為是來源于患者的主觀體驗；其回避行為與強迫懷疑和強迫擔心有關。這兩種疾病也可同時存在。

4.腦器質性疾病 中樞神經系統器質性病變，特別是基底節病變也可出現強迫癥狀。依據病史和體征進行鑒別。

5.有內在愉快感的過度重復行為，如賭博、飲酒或吸煙，不能認為是強迫行為。強迫行為所進行的行為是不愉快的重復。

6.強迫障礙除常與精神分裂癥和抑郁癥合病(comorbidity)外，還可與多動穢語綜合征、抽動障礙、驚恐障礙、單純恐怖癥和社交恐怖癥、進食障礙、孤獨癥等同時存在。均應按照診斷標準，分別下診斷。

Yale-Brown 強迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)對充分了解癥狀特征，建立良好的醫患關系，設計行為治療方案都有幫助，可供采用。

治療方案

臨床上常常需要藥物治療與心理治療相結合，可產生較好的效果。

1.藥物治療

(1) 氯米帕明(氯丙咪嗪)：對強迫癥狀和伴隨的抑郁癥狀都有治療作用，美國(1991)一項500 例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑對照試驗的結果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均劑量為200～250mg 時，患者的強迫癥狀平均減輕了40%；約60%的患者臨床上獲得明顯或顯著好轉。

氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑量可以從25mg 睡前服開始，以后逐天增加25mg，1 周內劑量達100～150mg/d，分2～3 次服。治療宜從小劑量開始，待患者對藥物的副反應適應之后，再加大劑量。抗膽堿能副反應明顯的患者，治療日劑量可穩定在150～200mg 左右。對氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反應能耐受者，治療量可增加到250～300mg/d。一般在達到治療劑量2～3 周后開始顯效。如果每天服用300mg 達3～4 周后仍無效果者，宜改用或合用其他藥物。有的患者顯效較慢，可在治療開始后8～12 周方才達到最大效果。整個治療時間不宜短于3～6 個月。過早減藥或停藥常導致復發。部分患者需長期服藥才能控制癥狀。常見副反應有：口干、震顫、鎮靜、惡心、便秘、排尿困難和男性射精不能。個別患者當藥量達250mg/d 以上時，可引起全身抽搐發作。此時宜減低劑量或加用抗抽搐藥物，以預防抽搐發作。一般說來，氯米帕明(氯丙咪嗪)對以強迫觀念為主，血小板5-HT 含量顯著升高的患者療效較好；對以強迫行為為主，血小板5-HT 含量升高不明顯的患者，療效較差。強迫障礙合并有抽動障礙，或難治的患者，可同時合用氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)。

2.選擇性5-HT 重攝取抑制劑 這類藥物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般說來這類藥物的抗膽堿能副反應較小，其治療日劑量較用于治療抑郁癥時為高；宜晨間給藥。

(1)氟西汀：治療劑量為60～80mg/d。常從10～20mg/d 開始，1 次/d，口服，需要時逐漸增加劑量，2 周內可增至60～80mg/d。

(2)氟伏沙明：治療劑量為100～300mg/d，可從50mg/d 開始，1 次/d，口服。

(3)帕羅西汀：治療劑量為40～60mg/d，可從20mg/d 開始，1 次/d，口服。

(4)舍曲林：治療劑量為50～150mg/d，可從50mg/d 開始，1 次/d，口服。

(5)其他抗抑郁藥：丙米嗪、阿米替林治療強迫癥效果不顯著；苯乙肼對少數難治性病例可能有良好效果，治療劑量每天90mg。但改用單胺氧化酶抑制劑之前，應至少停用其他藥物5 周，以免引起嚴重的副反應。

(6)苯二氮卓類：對伴有焦慮或激動不安者，可合并使用此類藥物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果顯著，治療劑量3～4mg/d，分2～3 次服用。氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述前4 種選擇性5-HT 重攝取抑制劑均屬治療強迫障礙的一線藥物。約50%～60%使用一線藥物的強迫癥患者可獲得約50%～60%療效。當其中一種藥物使用已達最高治療劑量，且療效觀察達足夠長時間，仍無明顯效果者，宜試用另一種藥物。連續正規用藥兩種均無效果，一般稱為難治病例(refractory case)。可采取氯丙米嗪與任何一種選擇性5-HT 重攝取抑制劑合用。

值得注意的是：在兩類藥物合用時如果肝內P450 酶的活性受到選擇性5-HT 重攝取抑制劑的競爭性抑制，少數病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度可突然急劇升高，引起“5-羥色胺綜合征(serotonin syndrome)”，出現高熱、意識模糊、大汗、抽搐等嚴重癥狀。因此，開始用藥劑量宜小，加藥不宜太快，并注意臨床觀察。一旦出現嚴重反應，宜立即停藥，給予降溫、輸液、控制抽搐發作等對癥處理和營養支持療法。

對使用一線藥物治療，只取得部分療效的患者，可根據其他臨床癥狀，在原有治療藥物基礎上加用一些藥物進行強化治療(augmentation strategy)，例如：焦慮情緒嚴重，有失眠及驚恐發作者，可加用氯硝西泮或丁螺環酮；有失眠和情緒低落者，可加用曲唑酮(trizodone)；情緒波動，具有雙相障礙特征者，可加用鋰鹽；有抽動，分裂型特征或偏執癥狀者宜加用氟哌啶醇或匹莫齊特。

3.心理治療 一般采用支持心理治療與行為療法，與藥物合并應用可提高療效，精神分析只對部分強迫癥有效。

(1)支持性心理治療：對強迫障礙患者進行耐心細致的解釋和心理教育，使患者了解其疾病的性質，指導患者把注意從強迫癥狀轉移到日常生活、學生和工作中去，有助于減輕患者的焦慮。

(2)行為療法：是對強迫癥治療較有效的心理治療方法，主要采用暴露療法和反應防止法。暴露療法的目的在于減輕強迫癥狀伴隨的焦慮癥狀；而反應預防技術則目的在于讓病人面對環境時不做出強迫性反應，減少儀式動作和強迫思維出現的頻度。一般說來，行為療法對以強迫行為為主的患者效果較以強迫觀念為主者為佳。一些研究結果表明：行為療法與藥物療法合并使用，往往可以取得較佳效果。近些年來，有采用電話服務系統對遠距離患者進行行為治療的報告，取得了一定成功。

強迫癥是一種嚴重的心理障礙，需根據行為治療的原則進行特別的治療。有效的治療包括幫助患者系統地暴露于令他們所特別害怕的強迫思維中，鼓勵患者對強迫思維不作出強迫行為或抵消性思維。首要的治療目標不是治愈強迫癥，而是讓患者能夠控制強迫癥。

①以強迫思維為主要表現的治療：有些強迫癥患者強加的、令人痛苦的強迫思維明顯，但沒有與此相關的儀式動作或強迫行為。這樣的強迫思維例子有父母害怕會殺自己的孩子、頻繁的辱罵人的念頭，或害怕得艾滋病。

對這些病例的治療原則需要針對患者的強迫性思維(及相關的儀式動作)，即告知允許“問題存在”，責問“砂鍋打破了還有底嗎?”可以采取認知治療中的“思

維中斷”技術。

②以強迫行為為突出表現的治療：以強迫行為或儀式動作為突出表現的強迫癥患者可選擇反應預防暴露治療。如患者因“我的手是臟的”的想法而頻繁洗手，或者因“自己的房子會被燒掉”的想法或想象而反復檢查電器或煤氣用具。逐級暴露和反應預防的治療策略是讓使患者暴露于害怕情境，激發起焦慮或不安，然后讓患者自愿忍住不表現出儀式動作或強迫行為。

首先是幫助患者制訂逐步、有系統進行暴露的計劃。對于每個儀式動作，要求患者對引起焦慮并導致儀式動作的活動或情境列出清單。然后根據如果不實施特定的儀式動作，評定在每個活動或情境中引起的焦慮或不安的大小，然后按引起焦慮的程度從小到大把這些活動或情境依次排列出來。清單中的第1 步任務是一項有輕度焦慮，但不是太困難的活動。清單中最后一級任務是患者想象中最困難的情境。

在實施逐級暴露治療時，遵循有計劃安排目標的原則是有幫助的。最好在強迫思維癥狀自然出現時進行暴露治療。反復清洗和檢查的行為通常在家中和工作中發生。因此，暴露訓練通常是在治療中討論，在家中進行實踐。需盡可能地延長暴露時間(45min～2h)以保證有足夠的時間使焦慮或不安減輕，而不需要做儀式動作(強迫行為)。

③森田療法：尤其是對強迫觀念有較好療效，病人對治療精神領悟越深，遠期療效越好。

4.精神外科治療 對極少數慢性強迫癥患者，藥物治療和心理治療失敗，癥狀嚴重，而患者又處于極度痛苦之中，在患者和其親屬的要求下，可以考慮手術治療。手術方式常用的有4 種：扣帶回切除術(cingulectomy)、囊切開術(capsulotomy)、邊緣白質切斷術(limbic leucotomy)和尾核下神經束切斷術(subcaudate tractotomy)，其療效相近。手術對減輕焦慮和痛苦有效，但不一定會消除強迫癥狀。

預后及預防

預后：通常在青少年發病，約1/3 的病例首次起病于10～15 歲者；75%的患者起病于30 歲前。也有在童年期起病的。男孩患病率約為女孩的3 倍。大多數病例起病緩慢，無明顯誘因，病程遷延。就診時病程往往已數年之久。54%～61%的病例逐漸發展；24%～33%的病例呈波動病程；11%～14%的病例有完全緩解的間歇期(Black，1974)。常有中度及重度社會功能障礙。藥物治療使本病的預后有所改善。一些報告指出：起病年齡早、病程長、強迫行為頻繁出現，伴有人格障礙者藥物治療效果不佳。

預防：目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來，專業工作者根據在生活和工作實踐中，對許多精神疾病不斷地細致觀察，形成了一些樸素的觀念。認識到許多精神疾病是人類個體與社會或自然環境互相作用產生的反常結果。在相當不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發生則可截然不同，提示個體特性在疾病發生中具有重要地位。因此，人們為防止發生這一類疾病中，倡導提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機體整體，包括腦功能的發育，并扶植其經常處于健康狀態，使人的體魄健壯，精神飽滿；②培養個性健康發展并加強鍛煉，使之與社會環境相適應、相統一。

由于本病通常在青少年發病，約1/3 的病例首次起病于10～15 歲，故重點闡述青少年年齡階段生理心理的主要特征與心理衛生的基本內容。青少年期是從兒童到成人的過渡時期，以性成熟為其生理基礎，通常也被稱作青春期，但是，僅僅生理的成熟和生殖能力的具備并不能使一個人變成成年人。伴隨著生理的成熟，青春期還具備一系列心理的變化，如，性心理的變化、自我意識及自我同一性的產生、認知的改變、社會化等。因此，所謂過渡時期，與其理解為身體的發育階段，不如理解為心理的發育階段，是由依賴的、被照顧的、按照成人確定的特殊規范生活的童年，向成年人獨立、而又負責任的生活的過渡過程。

青春期身體的發育與心理的發展一般來說是相互伴隨的，而身體的發育可能稍提前一些，隨著個體的素質、家庭社會背景、教養方式、生活經歷等不同而有所差異，一個看起來外表與成年人完全一樣的17 歲少年可能還停留在對父母完全依賴階段。而一個剛開始發育的11 歲少女可能已獨立照顧弟弟妹妹，參與處理自己及家庭日常中的問題。

流行病學

強迫性神經癥是一種以強迫觀念和強迫動作為特征的疾病，患者明知不合理，但經常出現以致無法控制和擺脫，因此感到十分苦惱。1982 年據我國12 地區精神疾病流行學調查，本病在15～59 歲人口中，患病率為0.3‰；占全部神經癥病例的1.3%。在精神科門診中占0.15%～2%。發病年齡多見為16～30歲，性別間無差異，腦力勞動者居多。城鄉的患病率相近。天津市區調查(1981～1982)，強迫癥患病率為0.13‰，占全部神經癥的1.0%。女性患病率(0.21‰)略高于男性(0.05‰)。據美國規劃區流行病學調查(ECA)，強迫障礙的月患病率為1.3%，終身患病率為2.5%，(Regier 等，1988)。英國全國性精神病調查，本病的月患病率男性為1%，女性為1.5%，女性高于男性(Bebbington，1998)。