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前房角切開術

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1 拼音

qián fáng jiǎo qiē kāi shù

2 英文參考

goniotomy

3 手術名稱

前房角切開術

4 分類

眼科/青光眼手術

5 ICD編碼

12.5201

6 概述

先天性青光眼是由胎兒時期前房角發育異常所引起的,大多于出生時已存在。由于嬰幼兒眼球壁易受高眼壓作用而擴張,使整個眼球不斷增大,故有“水眼”之稱。房角的先天性異常主要有:①前房角結構不發育或發育不全,鞏膜靜脈竇及小梁網閉塞;②睫狀肌前端超越鞏膜突之前,進入小梁組織或靜脈竇內;③房角被一層中胚葉殘膜所覆蓋,導致房水外流受阻,眼壓升高。在持續高眼壓的作用下,眼壁擴張,后彈力層破裂,產生條狀渾濁。角鞏膜緣伸展變寬變薄,其寬度可達5mm以上,角膜緣各種解剖標志及其相對關系亦發生很大變化。

先天性青光眼原則上應早期施行手術治療,其目的是切開房角的中胚葉殘膜,減少房水外排阻力,對于房角發育基本完整的患兒尤為有效。目前常用的手術是前房角切開和外路小梁切開術

前房角切開術一次手術成功率平均為50%,有報道達到70%。手術成功的指標是視神經損傷中止,視杯不再擴大,角膜水腫消退視力有所恢復。但因兒童合作性差,檢查不便,故眼壓仍作為判定手術效果的重要指標之一。近年來采用動態視野檢查和視誘發電位檢查評價視功能狀態。2~3次手術成功率為75~95%,有其他眼部異常和全身異常者,手術效果較差。5%的患兒術后幾年內眼壓有明顯回升。

小梁切開術的成功率高于前房角切開術,達到90%。解剖定位準確是這種術式最大的優點,是目前治療先天性青光眼的首選術式。小梁切開術失敗大多發生在術后1年。主要因素是術中未能找到鞏膜靜脈竇;切開長度不夠;小梁部位粘連,再次手術仍有成功的可能。為保證手術效果,可以聯合小梁切除術

7 適應

1.角膜透明的嬰幼兒先天性青光眼。

2.伴有神經纖維瘤病、Lowe綜合征、先天性無虹膜。Axenfeld綜合征、虹膜小梁發育不全的先天性青光眼。

3.繼發于母親懷孕時患過風疹先天性白內障手術后和慢性前部葡萄膜炎的兒童青光眼。

8 禁忌癥

發病年齡較大的兒童和青少年,角膜直徑超過15mm,角膜已明顯渾濁者。

角膜呈白色渾濁者。

9 術前準備和麻醉

1.詳細向患兒父母介紹手術目標和可能的危險,以便得到他們的支持和配合。

2.注意患兒鼻淚道是否通暢。

3.術前眼部滴用抗生素眼藥水。

4.術前1小時滴用1%毛果蕓香堿,縮小瞳孔

5.如果角膜水腫,可應用降眼壓藥物,待角膜透明后再手術。如果僅是角膜上皮水腫,可在手術時去掉部分角膜上皮后再進行前房角切開術。

6.放大設備和前房角切開刀

⑴可選用放大2倍的雙目放大鏡,或具有同軸照明光、放大6~20倍、鏡軸可以傾斜30°~60°的手術顯微鏡

⑵手術用前房角鏡:常用的有Barkan型、Worst型和Swan-Jacob型(圖1)。

圖1 圖2

⑶前房角切開刀:常用的有Barkan、Swan和Swan針型前房角切開刀(圖2)。

⑷小兒用的開瞼器,及自鎖固定鑷。

7.基礎麻醉聯合局部麻醉,或全身麻醉

8.有條件時應做結膜細菌培養

10 手術步驟

10.1 1.橫向房角切開術

橫向房角切開術是經顳側角膜切口,切開鼻側房角的一種方法

1).術者坐于患眼顳側,患兒頭部向術者對側偏轉30°~40°角,以便經顯微鏡目鏡可直接看到將予切開的前房角部分。

2).開瞼器開瞼。檢查角膜。如有角膜水腫,滴1~2滴純甘油保持角膜脫水,或者刮除水腫的角膜上皮(圖3)。

圖3 圖4

3).用有齒鑷夾住角鞏膜緣,轉動眼球,以便自鎖固定鑷夾住上直肌和下直肌(圖4)。

4).將前房角鏡(以Barkan前房角鏡為側)輕輕放于角膜上。鏡子應偏向角膜鼻側部分,以便前房角切開刀從暴露的顳側角膜寬約2mm的半月形部分進入前房。術者左手示指可固定前房角鏡(圖5)。

圖5 圖6

5).前房角切開刀從顳側角膜緣前1mm處穿透角膜,平行于虹膜面,緩緩地前進,跨過瞳孔區,到達鼻側前房角。注意進刀方向(圖6)。

6).看清前房角切開刀尖,使其到達小梁網的前1/3部分(圖7)。

圖7 圖8

刺入4點鐘位(右眼)小梁網內約0.5mm,逆時鐘轉動刀尖,緩緩切開小梁前組織(圖8)。

切開范圍約為120°(圖9)。

圖9 圖10

7).術者應在刀尖之后看到切口。此時可見到虹膜根部向后退縮,局部前房增寬,切開組織為一淡灰白色的組織分界線(圖10)。

8).待完成前房角切開后,撤出前房角切開刀。

9).檢查角膜切口是否良好,否則可用10-0尼龍線間斷縫合1針。

若為同期雙眼手術,術前應嚴密消毒,術中應避免手術野及手術器械被污染。對側眼手術方法與第一期相同,房角切開仍采用逆時針轉動(10點至8點)(圖8.7.3-7~8.7.3-9)。

10.2 2.直接房角切開術

這種手術不需使用前房角鏡,直視下直接切開房角,故手術簡便。適用于第二次手術和有角膜渾濁的病例。①術前準備與前房角切開術相同。②術者坐于患者正上方,顯微鏡軸保持垂直位,開瞼器撐開眼瞼,上直肌縫線牽引固定。③在水平角膜緣做一5mm弧行切口,于切口兩端各做一條放射狀切口,向后外方伸延直至前房角頂部,使之為一個以鞏膜為基底的角鞏膜瓣,瓣寬1~1.5mm,深約2/3鞏膜。于瓣中部頂縫一根縫線(圖8.7.3-10)。④于附近角膜緣內1mm角膜穿刺,前房注入少許透明質酸鈉。助手輕輕提起預置縫線,向后方掀開角鞏膜全層,做周邊虹膜切除。⑤增大顯微鏡放大率至16倍左右,看清房角結構標志。房角切開刀正對鞏膜突前方的小梁網,水平切開小梁前組織。這時鞏膜根部后退,切開部位置呈現較寬的灰白線(圖8.7.3-11)。⑥助手放松預置線,結扎,與瓣角各加縫1針,平衡鹽液沖洗前房,置換透明質酸鈉(圖8.7.3-12,8.7.3-13)。

11 中注意要點

1.房角切開術是一種高精度顯微手術,因此要求有完善的麻醉。

2.在切開房角之前,應當認真調整顯微鏡和房角鏡,放大率適當增大,焦點調在前房角。這樣才可獲得精確的切開位置。

3.切口不宜切大,以防切口漏水,導致鞏膜和晶狀體損傷。

4.房角切開方向因個人習慣和方便而定,不必強求從某一方向切開。

5.掌握均勻的房角切開深度是比較困難的。如果以角膜切口作為旋動中心,切開刀的旋轉弧度小于房角彎曲度,位于兩端的房角切開深度大于中部,容易引起出血。切開的深淺應以鏡下切開刀的深度為準。在切到中部時,切開刀略微前進少許。

6.直接房角切開位置沒有特別的要求,若位于水平線方位,鞏膜周邊切除不宜太大,以免引起復視

7.前房內注射黏彈劑可以加深前房,填塞切口,限制術中出血擴散。透明質酸鈉和甲基纖維素都可用,僅術后應將大部分透明質酸鈉置換,以免引起術后高眼壓(圖8.7.3-14)。

12 術后處理

1.術后滴用抗生素眼藥水至少1周。

2.術后1周內可滴用糖皮質激光眼藥水。

3.防止患兒揉眼,或大聲哭叫,以免前房出血。

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開放分類:手術眼科手術青光眼手術
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  • 評論總管
    2019/9/23 0:44:00 | #0
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