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前額瓣全鼻再造術

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1 手術名稱

前額瓣全鼻再造術

2 前額瓣全鼻再造術的別名

前額皮瓣全鼻再造術;印度法前額瓣全鼻再造術

3 分類

口腔科/全耳全鼻缺損整復術/全鼻再造術

4 ICD編碼

21.8301

5 概述

前額瓣全鼻再造術用于鼻部缺損的治療。 利用前額皮瓣(額瓣)做鼻成形術已有2000多年的歷史了。由于此法源于古印度,又被稱為印度法。額瓣具有取材近便,血供豐富,成功率高,色澤和諧,薄而堅韌,容易塑形,收縮較少,外形穩定等優點,至今仍是全鼻再造術的最佳供組織源。缺點是必須用游離植皮消滅供區創面,常遺留明顯的瘢痕。前額部血供(圖10.13.2.1-1)。

6 適應

前額瓣全鼻再造術適用于:

1.外鼻大部或全部缺損。

2.局部感染已消除或已得到有效的控制

3.前額部皮膚健康。

4.顳淺血管、眶上血管和滑車上血管健康。

7 禁忌癥

1.鼻缺損區周緣瘢痕廣泛,不穩定,影響受床準備。

2.缺損區存在的感染未被控制,或副鼻竇存在慢性化膿性炎癥

8 術前準備

1.根據皮瓣蒂部設計需要,術前用多普勒血流儀探測滑車上動脈內眥動脈、眶上動脈和顳淺動脈的行徑,標記于體表。

2.術前3d用呋喃西林麻黃麻黃素合劑滴鼻。

3.口周、額部常規備皮,或剃光頭。

4.在側胸或腹部作全皮游離移植的準備。

5.必要時準備切取肋軟骨。

9 麻醉體位

可采用局部麻醉全身麻醉

病人取仰臥位,面向上,或頭略偏向皮瓣遠端所在的一側。

10 手術步驟

10.1 1.設計

前額瓣全鼻再造術的設計一般包括額瓣的蒂部設計,皮瓣遠端設計,襯里設計和支撐物設計。①額瓣的蒂部設計多種多樣,這是由額瓣的血供特點決定的。最常用的是前額正中皮瓣,適用于前額寬大、發際位置較高的病人(圖10.13.2.1-2A)。該皮瓣以雙側滑車上動脈、內眥動脈和鼻背動脈為蒂,可以向下旋轉180°而無血供障礙之虞。若在鼻根部至皮瓣蒂基部之間做成皮下隧道,可一期完成全鼻再造,免去二期斷蒂手術。對于前額較低、鬢角較高的病人,常采用前額斜行皮瓣之設計,可以達到與前額正中皮瓣相同的效果(圖10.13.2.1-2B)。對于前額發際低窄的病人,設計以一側顳淺動脈為蒂的前額橫行皮瓣,需要兩期手術完成修復(圖10.13.2.1-2C)。以眶上動脈為蒂(圖10.13.2.1-2D)和以頭皮為蒂的設計較少采用。為了盡可能取前額正中皮瓣設計之長處,可以用皮膚擴張器先行擴張前額部皮膚,待達到所需的組織量時,還不能馬上手術,因為擴張的皮膚可能發生明顯收縮,影響手術效果,故需維持皮膚于擴張狀態一定時間(2~3個月),再行設計和手術。②皮瓣遠端設計成三葉狀,用于塑造鼻小柱和鼻翼。每小葉為寬2cm、高1.5cm的半圓形,兩側葉之間寬6~7.5cm。鼻背高度可用印模膏在病人身上塑出外鼻形狀,進行實測(圖10.13.2.1-3),或者選一正常人,用鋁箔捏塑鼻型進行實測。③鼻部的襯里多采用鼻缺損周圍組織,根據實際需要的組織量,設計以鼻孔皮膚黏膜交界緣為蒂的皮瓣,向內翻轉,形成受納額瓣的創面。也可以在額瓣延遲手術時預先植皮,但因植皮片后期收縮較大,嚴重影響鼻的外形,目前已很少應用。④額瓣質地較韌,有一定的支撐能力,一般不需要用支撐物墊高鼻梁。如需要墊高,可在鼻再造術的同時植入骨或軟骨支架。如采用人工代用品作為支架,最好在鼻再造術3個月以后施行。

10.2 2.翻瓣

前額正中皮瓣一期全鼻再造術,先自額部發際處按皮瓣的外形設計切開皮膚、皮下組織和帽狀腱膜,自顱骨膜上向下分離,將部分額肌包含在皮瓣內。翻到眉間水平時,可試行向下旋轉皮瓣(圖10.13.2.1-4),如長度仍嫌不足,可適當將蒂基部兩側切口向下延長,但不宜過深,以免損傷皮瓣的供給血管。

10.3 3.形成鼻腔襯里

以內眥平面為弧頂,沿兩側鼻面溝切開鼻孔周圍組織,向心性翻瓣到相當于犁狀孔骨質邊緣處。不可將軟組織缺損的邊緣分離過多,以免切斷皮瓣的血供。在鼻中隔比較完整、無低陷性缺損的病人,可沿中線剖開鼻中隔黏膜,向兩側稍做剝離,形成創面。再沿下翻的皮瓣中線上做同樣的縱切口,只切開皮膚,將兩側的皮緣分別與兩側的鼻中隔黏膜創緣間斷縫合,分隔左右鼻腔(圖10.13.2.1-5)。在有鼻中隔缺損的病人,可以因材施術,利用鼻小柱或鼻小柱基部殘面做成以創緣為蒂的小舌形瓣,上翻后與從上向下翻起的鼻背皮瓣縫合,其創面向外,以便接納額瓣的中葉,形成鼻小柱(圖10.13.2.1-5中角圖)。

10.4 4.形成皮下隧道

在前額正中皮瓣的蒂基部,約相當于眉間水平,做一橫行切口,只切開皮膚,不得切入皮下組織,以免損傷蒂部的血管。然后用15號刀沿真皮層下銳性分離,自鼻背弧形切口上端穿出,向兩側擴展,直到能使前額皮瓣順利通過此隧道而又不受卡壓為度(圖10.13.2.1-6)。

10.5 5.鼻的塑形與縫合

鼻塑形首先要把握住中線。在確定鼻小柱和鼻翼位置以后,先將額瓣的一個側葉捏塑成鼻翼形狀,與一側鼻孔創緣間斷縫合,然后順序向上將皮瓣的該側創緣與鼻面溝創緣縫合(圖10.13.2.1-7),再塑形縫合鼻小柱(圖10.13.2.1-8),最后縫合另一側鼻翼和鼻側。在鼻前庭注意將皮瓣與襯里組織的邊緣相對縫合,消滅裸露創面。全部縫合完畢,可在鼻尖上方的兩側做一針貫穿褥式縫合,縫線下各墊一碘仿紗布塊(圖10.13.2.1-9)。這樣做一方面可使鼻背隆起,鼻尖突出,形態逼真;另一方面可以消滅無效腔,防止血腫。但結扎不宜過緊,以免影響皮瓣的血供。

10.6 6.支撐與包扎

用2根外徑略小于鼻孔的硬橡皮管,外裹數層碘仿紗布,塞入鼻孔,起支撐和通氣作用。在鼻背、鼻翼兩側各放3根紗布卷,壘成臺階狀,用寬膠布加壓固定,起止血和塑形作用(圖10.13.2.1-10)。也可按鼻背隆起形態,用印模膠塑成一臨時夾板,內墊數層紗布后,蓋于鼻背,用膠布固定。

10.7 7.供區植皮

將供區創緣修剪成斜面,植入全厚皮片,打包,繃帶加壓包扎。

11 中注意要點

11.1 1.蒂部的處理

前額正中皮瓣必須將蒂部作180°扭轉,才能下降至鼻缺損區,因此對蒂部供血動脈的保護非常重要,特別是用一期法完成全鼻再造時。術中要注意兩點:①對蒂基部要順血管走行方向,邊做鈍性分離邊試轉,適可而止,盡可能保全雙側滑車上動脈、內眥動脈和鼻背動脈;②分離眶間區皮下隧道應緊貼真皮質,盡可能多地保留蒂基部軟組織,隧道既要做得足夠寬松,又要防止皮橋因血循障礙而壞死

11.2 2.襯里組織

解決鼻缺損區襯里問題要因材施術,設計可以靈活多樣,主要是為鼻翼和鼻小柱成形時提供良好的受床,又要盡可能隔離鼻腔,減少皮瓣的裸露創面,還要防止襯里組織因過度內翻發生血循障礙。

11.3 3.鼻翼和鼻小柱的成形

鼻翼和鼻小柱的成形是關系手術效果的重要步驟,須精心修整,反復捏塑,既要防止過于臃腫,又要防止因過分修剪而影響血循。手術過程中,要隨時檢查鼻小柱的位置是否居中,鼻孔大小是否對稱,鼻尖高度是否滿意。

11.4 4.斷蒂

采用二期法全鼻再造術,斷蒂時間一般在術后3~4周進行。斷蒂時應多保留蒂部組織,將其埋入眶間皮下組織層中,使鼻根部形成自然、平滑和連續的曲線。多余的蒂部組織可重新植回原供區,以豐滿外形。

11.5 5.額部植皮

通常采用全厚皮片,施壓要均勻,防止因局灶性營養不良而產生花斑。將額瓣供區邊緣修剪成斜面,是為了使皮片邊緣與額部皮膚有平滑的移行接縫,避免產生臺階狀凹陷感。

12 術后處理

前額瓣全鼻再造術術后做如下處理:

1.經常觀察皮瓣血循,檢查蒂部,勿使受壓。發現積血積液及時清除。

2.可用煙酸妥拉蘇林潘生丁等周圍血管擴張劑。

3.應用抗生素預防感染。

4.術后7~10d拆線,鼻尖上褥式縫合線于術后10~14d拆除。

5.拆線后撤除鼻旁及鼻孔內包扎物,用軟橡膠管繼續支撐兩鼻孔3~6個月,以維持通氣,防止鼻孔收縮、塌陷和變形

6.術后3個月,如鼻背和鼻根仍顯低平,可做隆鼻術,植入支撐物。

13 并發癥

13.1 1.皮瓣遠端壞死

主要原因有:①皮瓣長度不足,轉移時過度牽拉;②蒂部解剖粗暴,損傷供養血管;③眶間區皮下隧道過窄;④蒂基部積血積液;⑤供區植皮加壓不當;⑥在做鼻小柱、鼻翼成形時,將皮瓣修剪得過薄。預防辦法是:①皮瓣設計和切取要有足夠的長度;②術中注意蒂基部的寬度,應包括多數供養血管;③采用鈍性分離,操作要細致;④眶間區皮下隧道應做得足夠寬;⑤做鼻成形時勿將皮瓣修剪得過薄,以免損傷真皮下血管網。處理:①術后嚴密觀察皮瓣血運;②發現血腫及時清除;③對已壞死部分予以及時切除。

13.2 2.鼻道狹窄和通氣障礙

主要原因有:①皮瓣過短,無足夠的組織折疊形成鼻前庭襯里;②術前存在的鼻道狹窄或閉鎖未予妥善解除;③鼻孔支撐時間過短,以致皮瓣晚期收縮使鼻孔窄縮;預防辦法是:①設計皮瓣時要充分估計所需的組織量,根據病人的實際缺損取足組織,特別是三葉瓣部分,不僅要考慮被覆組織量,而且要考慮折疊襯里的組織量;②對鼻道狹窄者,可先做瘢痕松解和植皮處理,擴大鼻道間隙;③形成的鼻孔要用塑料管支撐固定半年至1年。處理:在適當時機做瘢痕松解、游離植皮或局部轉瓣方法擴大鼻孔,并用塑料管維持。

13.3 3.鼻小柱部分創面裂開

由于捏塑鼻小柱的皮瓣部分處于最遠端,血運較差,如與受床縫合不可靠,常常延期愈合,甚至裂開。二期縫合很難獲得理想的效果,故應將該部與上唇正中相當于鼻小柱基部的皮瓣做鑲嵌褥式縫合,使軟組織創面廣泛接觸,以期一期愈合。

13.4 4.隧道部皮瓣壞死

原因是隧道部皮瓣較薄,如蒂部過寬厚或隧道過狹窄,可能壓迫隧道部皮瓣,造成血循障礙。隧道部皮瓣壞死將在鼻根部形成創面,影響修復效果。預防辦法是將隧道做得足夠寬,使額部皮瓣能順利通過,蒂部不受擠壓。

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開放分類:手術口腔科手術全耳全鼻缺損整復術全鼻再造術
詞條前額瓣全鼻再造術
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  • 評論總管
    2019/8/20 21:48:56 | #0
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