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普通外科一般常規工作

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普通外科一般常規工作

1 病歷

要求及格式詳見病案書寫醫護記錄常規,但在體格檢查后面應加外科情況一項。如外科情況在腹部,則在腹部檢查一項后面寫“見外科情況”。外科情況的記錄求詳細、確實。例如描述創口時,應注意其部位、范圍、大小、深淺、色澤、分泌物的性狀以及肉芽組織、上皮及周圍皮膚情況;描述腫塊時應注意其部位、大小、形狀質地、移動度及其與周圍組織的關系;如為腫瘤,注意有無轉移及其引流淋巴結腫大等;描述腹膜炎時,應注明視診觸診叩診聽診直腸指診等各種物理檢查所見,必要時繪圖說明。須行緊急手術者,術前應寫詳細病程記錄,術后再補寫病歷。

1.1 手術記錄

凡行過手術的病例均應書寫手術記錄。手術記錄應由手術者或第一助手書寫(應經手術者復閱簽字),內容包括患者姓名、住院號、手術日期、術前及術后診斷、手術名稱、手術者、助手及洗手護士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術經過等。對手術經過應系統地詳細記載,如患者的體位,皮膚的消毒無菌單的鋪蓋,切口的部位、方向、長度,組織分層解剖,病變部位的所見及其處理方法(必要時可繪圖說明),切口縫合方法、縫線的種類,引流物的位置、數量,創口包扎方法,術中及術畢時患者情況,以及敷料、器械的清點,術中的用藥、輸血及麻醉效果等,均應逐項記錄。病理標本應描述眼觀所見情況,并注明是否已送病理檢查。

1.2 手術后記錄

包括手術的主要情況、手術后病情的變化及主要處理措施。

2 檢驗

血及尿常規檢查,須在入院后24h內完成,急癥應及時完成,手術前、后有發熱或病程中有特殊變化時,應隨時檢查。并按需要術前作出、凝血時間血小板測定以及血型鑒定等,如懷疑有性病艾滋病及其他特殊疾病時,應作相應的特殊檢查。糞便于入院后檢查一次,有異常時,隨時復查。

臟器功能的測定及特殊檢查等按需要進行。>50歲,擬行全身插管麻醉的患者,術前應常規查肺功能。

創口分泌物、膿腫囊腫穿刺液等,需要時送細菌涂片與培養、抗菌藥物敏感度測定和涂片細胞學檢查。

3 醫囑

患者入院時由主管或值班的住院醫師開寫入院醫囑。手術醫囑應由主任或主治醫師確定后,由住院醫師在手術前1d上午10時以前開寫,同時填好手術通知單(由主治醫師或主任醫師簽署)送手術室。手術后醫囑應由手術者或第一助手填在麻醉記錄單上,手術前一切醫囑隨即自行停止。

4 術前討論

內容包括診斷據,手術適應證,手術可能發生的危險、意外及其預防措施,手術方法、步驟及注意事項,麻醉選擇,對手術室配合的要求,術后注意事項,患者思想情況與要求等。同時檢查術前各項準備工作的完成情況。

一般中等以上手術,術前均應討論,并有有關手術人員參加。中等和較大手術由病室主治醫師主持討論。對危急、重大手術,破壞性大的手術或新開展手術,須由科主任主持,有關醫師、麻醉醫師、手術室及病室有關護士參加,必要時邀請其他有關科室醫師及有關領導參加共同討論。凡重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新技術,須報醫教處(醫教部),經院領導批準后實施。術前討論一般在手術前2-5d內完成(緊急的較大手術應隨時召開,由科主任或值班負責醫師主持討論,并向院值班人員報告)。

5 嚴格執行無菌外科技術操作

凡手術、輸液、穿刺、封閉、沖洗換藥等,均應嚴格執行無菌外科操作,嚴防交叉感染。對破傷風氣性壞疽,尤應認真執行消毒隔離常規。對肝炎病毒血清標志物陽性患者用過的手術器械,應嚴格消毒。

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  • 評論總管
    2019/8/21 3:24:56 | #0
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