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剖胸探查術

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1 手術名稱

剖胸探查術

2 剖胸探查術的別名

開胸探查術

3 分類

心血外科/心臟創傷手術/穿透心臟傷的手術治療/心臟穿透傷的手術治療

4 ICD編碼

37.1102

5 概述

穿透性心臟傷以戰時多見,在第二次世界大戰中約占胸部穿透傷的3.3%(75/2267);20世紀80年代末,有報道黎巴嫩貝魯特戰爭中,心臟穿透傷占同期胸部傷的1.6%(14/3157)。致傷物以槍彈、彈片或尖刀等銳器多見,刀刺傷還多見于日常斗毆中。

心臟穿透傷包括穿透性心包傷,心臟傷,冠狀血管傷以及心內異物存留等,均可見到體表損傷,臨床上有心臟壓塞休克等征象。若有收縮期吹風性心臟雜音出現,要注意有無室間隔或瓣膜損傷;若為連續性或收縮期-舒張期往返性雜音,則提示可能伴有冠狀動脈心腔瘺。一般而言,細心分析彈道行徑和胸部X線照片,對胸部穿透傷的診斷以及估計有無其他合并傷,是非常重要的。

傷員對心臟穿透傷,主要對刀刺傷有較大的耐受性,受傷后約1/3病例能生存到達醫院,對這類傷員若立即進行心包穿刺和開胸手術,約80%以上傷員有獲救機會。右心室是最常見的受傷部位,約占47%,依次為左室、右房和左房(圖6.1.2.1.1-0-1)。小型穿透傷出血有時可自行停止或愈合,特別位于右室者。較大穿透傷可出現以下兩種情況:①如心包傷口較小,不足以引流心包內積血,則形成血心包或急性心臟壓塞;②如心包裂口足以使心包內血液流入胸膜腔,將引起嚴重失血和休克而死亡。

6 適應

剖胸探查術適用于:

1.胸部穿透傷,傷后幾分鐘或1h內即呈現嚴重休克或大量血胸者,應考慮有心臟大血管損傷,及時開胸探查,以免喪失搶救機會。

2.有心臟壓塞征象,心包穿刺時發現大量血液積存,或穿刺后癥狀稍有改善,隨即又惡化者,應立即手術。

3.傷情重,心臟瀕于停搏者,可在急診室或監護室進行搶救手術。急診室開胸復蘇術(emergency room thoracotomy,ERT)對心臟穿透傷而言,在急診室尚存在生命體征或瀕死病人,救治成功率較高,院前成功的復蘇可以提高院內急救的成功率,應予重視。很多心臟穿透傷傷員,年輕且很健康,能耐受相對長的低灌注期而無腦腎或心臟不可逆損傷,所以對這類傷員到達急診室時,主張積極試行復蘇,是合理的建議。Ivatury根據心臟穿透傷到達急診室時的臨床征象和生理狀況進行分組:Ⅰ組:意識喪失,無生命體征或到達時有部分生命體征;Ⅱ組:瀕死狀態,脈搏細弱,呼吸困難血壓測不到;Ⅲ組:有意識,收縮期血壓<80mmHg;Ⅳ組:循環穩定。這種分組方法不僅簡單易行,對穿透性心臟損傷的救治效果評估和開胸探查的緊迫性,更具有指導意義。下圖是對心臟創傷開胸手術指征一個參考規程(圖6.1.2.1.1-1),供參考。

7 術前準備

1.積極進行抗休克治療,及時補充失血量,備血充分。

2.創道經過胸膜腔時要注意有無肺損傷和張力性血氣胸,并及時進行胸腔閉式引流。

3.對有心臟壓塞者心包穿刺術可為手術改善條件,僅應選擇性地在手術準備期間進行。

值得指出的,當前認為左心前區有創道,無論是否伴有休克或心臟壓塞征象,均應考慮到心臟穿透性損傷。若傷情不穩定,不必進行胸片、超聲心動圖或心包穿刺術來企圖進一步明確診斷,即使創道偏離心臟,傷員有與失血量不成比例休克時也應想到心臟損傷的可能性,這種情況下在急診室盡快建立靜脈通道和抽血交叉合血后立即送至手術室。1996年Mattox曾提出“延遲復蘇”的概念,對創傷失血性休克傷員,不主張快速給予大量液體和血管活性藥物進行立即復蘇,未徹底控制出血前,只給少量平衡鹽維持機體的基本需要。經徹底止血后再大量輸血輸液進行復蘇。因過早使用血管活性藥物,平衡鹽或高滲鹽水暫時提升血壓(即刻復蘇),并不能提高傷員存活率,反會延誤有效搶救時間、增加病死率和并發癥的危險。

8 麻醉體位

全身麻醉氣管插管,采取仰臥位

9 手術步驟

一般采用前正中切口,也可根據傷情選左或右前外開胸探查,由第4肋間進入胸膜腔,假如心包腔內充滿血液,首先切開心包減壓。心室有出血孔,先指壓控制出血,用水平褥式縫合止血;若為升主動脈或心房壁撕傷,可先用側壁鉗暫時夾閉出血孔;破口大,有時要將Foley導管插入出血孔,用生理鹽水將球囊鼓起,往外輕輕牽拉以達到臨時止血目的,再進行縫合止血。若無心臟壓塞,則無切開心包必要。若發生心臟停搏,立即做心臟按壓。

復蘇的第2步是立即阻閉降主動脈,目的是保證有足夠血壓和血源供應頭部和心臟。用左手經左側胸腔后部,順肋骨緣向內直達脊柱,主動脈即位于脊柱前方。由于壓力低和傷員年輕,降主動脈比一般細,先分離縱隔胸膜,將無創血管鉗于第5或第6椎體平面鉗閉降主動脈。食管胃管后可作為一個識別標記,防止夾住這個肌性結構。繼續復蘇和補充血容量。若需充分顯露主動脈弓及其分支,可向頸部或兩側前胸延長切口。復蘇成功,立即將傷員送手術室進行確定性處理,包括進一步止血,按常規關胸。胸部穿透傷到達急診室前5 min內尚有生命體征,應在急診室開胸救治,對心臟刀刺傷病例的存活率可高達90%。

10 中注意要點

1.心臟前壁傷口修復后,要小心檢查后壁和注意有無室間隔或心臟瓣膜等損傷。

2.如為盲管傷,要尋找異物,并做異物摘除術

3.關胸前徹底沖洗心包腔,放置引流管。術后加強抗感染和預防性注射破傷風抗毒抗毒素

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開放分類:手術
詞條剖胸探查術
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  • 評論總管
    2020/10/21 6:35:59 | #0
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