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破傷風

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目錄

1 拼音

pò shāng fēng

2 英文參考

tetanus[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

rigor nervorumtetanus[21世紀雙語科技詞典]

3 國家基本藥物

與破傷風有關的國家基本藥物零售指導價格信息

序號基本藥物
目錄序號
藥品名稱劑型規格單位零售指
導價格
類別備注
1147183破傷風抗毒素注射劑1萬單位(凍干粉)瓶(支)15.4化學藥品和生物制品部分*△
1148183破傷風抗毒素注射劑1500單位(凍干粉)瓶(支)3.6化學藥品和生物制品部分*△

注:

1、表中備注欄標注“*”的為代表品。

2、表中代表劑型規格在備注欄中加注“△”的,該代表劑型規格及與其有明確差比價關系的相關規格的價格為臨時價格。

4 中醫·破傷風

破傷風 (tetanus[1])為病名[2][3]。見《仙授理傷續斷秘方》。又稱金瘡痙[3]傷痙、金瘡中風[2]。是指感染破傷風桿菌后引起的急性特異性感染[4]。其臨床特點是,有皮肉破傷史,有一定潛伏期,全身肌肉強直性痙攣、陣發性抽搐,抽搐間歇期全身肌肉仍緊張強直,伴有發熱,但神志清醒,多因并發癥而死亡。

破傷風病名首見于宋代《太平圣惠方》,云:“身體強直,口噤不能開,四肢顫抖,骨體疼痛,面目喁斜,此皆損傷之處中于風邪,故名破傷風。”

風毒之邪廣泛存在,不僅發生于皮肉破傷,手術中消毒不嚴格,或新生兒臍帶污染,或生產及流產處置不當,或褥瘡染毒,也可引起破傷風。外傷所致者,稱金創痙;產后發生者,稱產后痙;新生兒斷臍所致者,稱臍風攝口。

本病西醫亦叫破傷風。

4.1 破傷風的病因病機

破傷風因風邪侵入皮膚破傷或瘡口受邪而致抽風[2][3]。為風毒自創口襲于經絡,引動內風所致[3]。現代醫學已證實本病為破傷風桿菌從傷口侵入人體,在缺氧環境下迅速繁殖產生細菌毒素而引起癥狀[3]

破傷風的病因為皮肉破傷,又感受風毒之邪。風毒之邪乘皮肉破傷之處侵襲人內,風為陽邪,善行而數變,外風引動肝風內動,風毒人侵日久,化熱化火,使臟腑失調,氣血失和,陰損及陽,甚至陰陽離決而死亡。

4.2 破傷風的癥狀

初起四肢無力、頭痛、兩腮酸痛、口噤、頸部轉動不靈、發熱發冷,進而面肌痙攣,呈苦笑面容,牙關緊閉,舌強口噤,流涎,甚則全身肌緊張,陣發性四肢抽搐,角弓反張,頻頻發作,最后語言、吞咽、呼吸均困難,甚或窒息而死[2][3]。發作頻頻,輕微刺激即可誘發抽搐發作[3]。病程進展較快者,預后較差[3]

4.3 破傷風的診斷

4.3.1 潛伏期

一般在10天左右,短者可1—2天,長者半月至2個月不等。臍帶染毒多在5—7天發病,故又稱七日風。潛伏期越短,病情越重,預后越差。

4.3.2 前驅期

時間較短,僅l一2天,表現有乏力頭暈,頭痛,全身不適,咀嚼無力,畏寒低熱,煩躁不安,下頜稍感緊張,張口略感困難。反射亢進。創面多于陷無膿,周圍皮膚暗紅,有疼痛感和牽制感。

4.3.3 發作期

典型發作癥狀是肌肉強直性痙攣和陣發性抽搐。肌肉強直性痙攣,最初是咀嚼肌,依次為面肌頸項肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便,張口困難,隨后牙關緊閉,口角向外上方牽引,前額出現皺紋,雙眉舉起,呈苦笑面容。繼而頸項強真,頭向后仰,痙攣向四肢延伸,呈現不能坐起,頭后仰不能前屈,腰部前凸,稱為角弓反張。四肢肌肉收縮時,因屈肌比伸肌有力,肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。

膈肌和肋間肌痙攣,可出現呼吸困難,甚至窒息。直腸膀胱痙攣可引起便秘和尿潴留。發作性抽搐是指病情嚴重者,在肌肉強直性痙攣中又出現全身肌肉陣發性抽搐,呈自發性、陣發性發作。

在抽搐間歇期患者的肌肉也呈痙攣狀,為本病抽搐的特點。亮光、聲音、風吹、飲水、觸動等都可引起抽搐發作。每次抽搐可持續數分鐘至數十分鐘。患者面色蒼白口唇青紫,汗出淋漓,流涎,口吐白沫,牙齒有摩擦聲,呼吸氣促

非典型發作的,僅出現破傷部位局部的肌肉強直,不延及全身。

病變后期,患者由于長期肌肉強直、痙攣、抽搐及攝人不足,致體力消耗,面色光白,營養不良,水、電解質紊亂,酸中毒,合苛肺部感染,或呼吸肌麻痹引起窒息,心肌麻痹引起死亡。

4.3.4 輔助檢查

發作期血白細胞增高,創口膿液培養有破傷風桿菌生長

4.4 需要與破傷風相鑒別的疾病

4.4.1 化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎與破傷風一樣出現頸項強直、角弓反張等表現,但化膿性腦膜炎無陣發性抽搐。還有劇烈頭痛,高熱,噴射性嘔吐,易嗜睡昏迷腦脊液檢查有大量白細胞。

4.4.2 狂犬病

狂犬病有被犬、貓咬傷皮肉的病史,但狂犬病患者呈興奮恐懼狀,看見或聽到水聲,便發生吞咽肌痙攣,稱“恐水病”。可因膈肌收縮產生大聲嘔逆,如犬吠聲。

4.5 破傷風的治療

破傷風的治療,初宜祛風定痙,服玉真散五虎追風散,或脫凡散(蟬衣30g,研極細末)熱黃酒送下,取微汗[2]外治宜清創、擴創及敷玉真散[2]。后期當祛風、解毒、鎮痙,用木萸散加減,并配合針灸[2]。或注射破傷風抗毒素[2]

4.5.1 辨證治療

4.5.1.1 風毒在表

破傷風·風毒在表證(tetanus with pattern of wind-toxin in exterior)是指風毒在表,以輕度吞咽困難和牙關緊閉,周身拘急,抽搐較輕,痙攣期短,間歇期較長為常見癥的破傷風證候[4]

4.5.1.1.1 癥狀

輕度吞咽困難,牙關緊閉,周身拘急,抽搐較輕,痙攣期短,間歇期較長;舌淡,苔薄白,脈數。

4.5.1.1.2 辨證分析

肌膚破傷,感受風毒之邪,外邪入侵,氣血不暢,經絡拘急,則吞咽困難,牙關緊閉,周身拘急;風邪在表,受邪較輕,則痙攣期短,間歇期長;舌淡、苔薄白、脈數為風邪在表之象。

4.5.1.1.3 治法

祛風鎮痙。

4.5.1.1.4 方藥治療

玉真散合五虎追風散加減。

4.5.1.2 風毒入里

破傷風·風毒入里證(tetanus with pattern of wind-toxin entering interior)是指風毒入里,以角弓反張,頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣,高熱,面色青紫,呼吸急促,痰涎壅盛,胸腹滿悶,腹壁板硬,時時汗出,大便秘結小便不通舌質紅絳,舌苔黃糙,脈弦數為常見癥的破傷風證候[4]

4.5.1.2.1 癥狀

四肢抽搐,角弓反張,高熱寒戰,全身肌肉痙攣,間歇期短,面色青紫,呼吸急促,痰涎壅盛,胸腹滿悶,時時汗出,大便秘結,小便不通;舌紅,苔黃,脈弦數。

4.5.1.2.2 辨證分析

風邪入里引動內風,故四肢抽搐,角弓反張,肌肉痙攣;風從火化,陽明燥熱,故時時汗出,胸腹滿悶,大便秘結;熱壅于肺,則呼吸急促,痰涎壅盛;熱壅于膀胱,則小便不通;邪人肝經,則面色青紫;邪正交爭,則高熱寒戰;舌紅絳、苔黃少津、脈弦數為毒邪內盛之象。

4.5.1.2.3 治法

熄風鎮痙,清熱解毒

4.5.1.2.4 方藥治療

木萸散加減。

4.5.1.3 陰虛失養

破傷風·陰虛邪留證(tetanus with pattern of yin deficiency and lingering pathogen)是指陰虛邪留,以抽搐停止,頭暈,心悸口渴面色萎黃,時而汗出,牙關不適,偶有痙攣或屈伸不利,或肌膚有蟻行感,舌質紅,脈細弱無力為常見癥的破傷風證候[4]

4.5.1.3.1 癥狀

頭暈眼花,面色蒼白或萎黃,唇色淡白,心悸失眠,手足發麻,屈伸不利;舌紅少苔,脈細無力。

4.5.1.3.2 辨證分析

正邪劇爭,風毒受挫,正氣亦傷,陰血虧耗,不能上榮,則頭暈眼花,面色蒼白或萎黃,唇色淡白,陰血虧虛,心失所養,則心悸失眠;經脈失養,則手足發麻,屈伸不利;舌紅少苔、脈細無力為陰血虧虛之象。

4.5.1.3.3 治法

補血養陰,疏通經絡。

4.5.1.3.4 方藥治療

四物湯沙參麥冬湯加減。

4.5.2 外治法

在使用破傷風抗毒素1小時后,可行清創切除壞死組織,開放創口,先用雙氧水沖洗,再用雙氧水濕紗布填塞。每天換藥時都須用雙氧水沖洗,換藥后敷料等應嚴格消毒。創面有殘余壞死組織時可用七三丹摻布;創面干凈時用生肌散摻布。

4.5.3 針灸治療

注意體針耳針療法均可每日治療1~3次,或長時間留針數小時至1~2日,但須嚴防滯針折針[3]。癥狀控制后,可用皮內針留置數小時至數日[3]。一般來說,本病多采用綜合療法,針灸可作為一種輔助療法[3]

4.5.3.1 體針
4.5.3.1.1 方一

大椎風府人中筋縮風池太沖合谷陽陵泉等穴為主[3]。牙關緊閉加下關地倉頰車;角弓反張加腰陽關承山后溪;四肢抽搐加陽陵泉、太沖、曲池[3]

4.5.3.1.2 方二

牙關緊閉取穴下關,頰車、合谷,內庭

角弓反張取穴風府,大椎、長強、承山、昆侖

四肢抽搐取穴曲池、外關、合谷、后溪、風市、陽陵泉、申脈、太沖。

4.5.3.2 耳針

取腦、枕、心、神門緣中等穴,中強刺激[3]

4.5.4 其他療法

4.5.4.1 破傷風抗毒素的應用

一經確診,應盡早使用破傷風抗毒素。抗毒素劑量首次應大,以后視病情需要酌情減少,第一次用5萬~10萬單位,加于500~1000mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注。以后視病情變化,可每日由靜脈或肌肉注射l萬~2萬單位,連續用7天。抗毒素注射前應作過敏試驗,以免發生過敏反應。皮試陽性者應行脫敏注射:新生兒破傷風,可用破傷風抗毒素0.5萬—1萬單位,青霉素3萬~5萬單位,加入0.5%普魯卡因溶液l0mL做臍周封閉。

4.5.4.2 鎮痙

使用鎮痙藥可以使患者安定,減少對外界刺激的敏感性,而使痙攣不發或少發,使病人較長時間處于安靜和睡眠狀態,則治愈的可能性大為增加:一般可用10%水合氯醛,每次口服10-15mL或30-40mL灌腸,4—6小時1次。巴比妥類藥物,如魯米那0.1—0.2g,肌肉注射。或安定5一l0mg,口服,每日3—4次,或l0mg靜脈注射。抽搐特別嚴重時可用10%~25%硫酸鎂溶液l0mL肌肉或靜脈注射,在緊急時可肌肉或靜脈滴注2.5%硫賁妥鈉,每次0.5一1G,溶于5%葡萄糖溶液500一1000mL中緩慢滴注,用藥時應密切觀察,以防發生呼吸抑制

冬眠療法:效果較好,常用冬眠工號(氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,杜冷了l00mg),或冬眠合劑m號(工號中氯丙嗪改為乙酰普嗎嗪20mg,其他相同),每次1/3—1/2劑量,每4—8小時肌肉注射1次,或1個劑量加入5%葡萄糖鹽水500mL中緩慢靜脈滴注,成人每日可用1—2個劑量。

4.5.4.3 支持療法

應給患者以高碳水化合物、高蛋白質等高熱量、高營養飲食,用大量維生素特別是維生素B維生素C,以及足夠的水分和電解質,并注意糾正酸堿平衡失調,必要時可輸新鮮血或血漿。如患者不能進食,可采用鼻飼或靜脈高營養療法:

4.6 破傷風的預防

1.創口早期徹底清創,宜用雙氧水反復沖洗,特別是污染或較深的創口。

2.破傷后常規使用破傷風抗毒素,最遲傷后不超過24小時。

3.患者隔離監護,保持環境安靜。避免光、聲、振動。注意口腔及皮膚的護理,注意營養的攝人。

5 西醫·破傷風

破傷風(tetanus)是由破傷風桿菌侵入人體傷口,生長繁殖,產生毒素,所引起的一種特異性感染[5]

破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中,是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌[5]。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和黏膜,故破傷風都發生在傷后[5]。一切開放性損傷如火器傷、開放性骨折燒傷,甚至細小的傷口如木刺傷或銹釘刺傷,均有可能發生破傷風[5]。當傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢,并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時,破傷風便容易發生[5]。泥土內含有的氯化鈣能促使組織壞死,有利于厭氧菌繁殖,故帶有泥土的銹釘或木刺的刺傷容易引起破傷風[5]

破傷風的潛伏期平均為6~10日,也有短于24小時或長達20~30日的[5]

初始常感乏力、頭痛及不適等,繼之出現面部肌肉痙攣而開口困難,并逐漸出現頸背肌和全身肌肉的陣發性抽搐,同時大汗淋漓及呼吸窘迫,但神志清醒。

破傷風仍有較高的死亡率。因此,對傷后出現上述癥狀或可疑者應及時送醫院救治。當然,搞好預防可減少破傷風發生的機會或降低其嚴重性。最簡便有效的措施是早期正確地處理傷口,并酌情注射破傷風抗毒素(應先作過敏試驗)。其次是進行主動免疫,即按規定分期注射破傷風類毒素,則可獲得有效的免疫能力。如果注射人抗破傷風免疫球蛋白效果更好,但價格昂貴且稀少。

5.1 病因學

破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中,是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜,故破傷風都發生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷,甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷,均有可能發生破傷風。破傷風也見于新生兒未經消毒的臍帶殘端和消毒不嚴的人工流產;并偶可發生的胃腸道手術后摘除留在體內多年的異物后。傷口內有破傷風桿菌,并不一定發病;破傷風的發生除了和細菌毒力強、數量多,或缺乏免疫力等情況有關外,局部傷口的缺氧是一個有利于發病的因素。因此,當傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢,并混,破傷風便容易發生。泥土內含有的氯化鈣能有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時促使組織壞死,有利于厭氧菌繁殖,故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。

5.2 發病機理

破傷風桿菌只要傷口的局部生長繁殖,產生的外毒素才是造成破傷風的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種,前者是引起癥狀的主要毒素,對神經有特殊的親和力,能引起肌痙攣;后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風的痙攣毒素由血液循環淋巴系統,并附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質腦干運動神經核。到達中樞神經系統后的毒素,主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節甙脂上,使其不能釋放抑制性遞質(甘氨酸氨基丁酸),以致α運動神經系統失去正常的抑制性,引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣。毒素也能影響交感神經,導致大汗、血壓穩定心率增速等。所以,破傷風是一種毒血癥。

5.3 臨床表現

破傷風的潛伏期平均為6~10日,亦有短于24小時或長達20~30日,甚至數月,或僅在摘除存留體內多年的異物如子彈頭或彈片后,才發生破傷風。新生兒破傷風一般在斷臍帶后7月左右發病,故俗稱“七日風”。一般來說,潛伏期或前驅癥狀持續時間越短,癥狀越嚴重,死亡率越高。

病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅癥狀。這些前驅癥狀一般持續12~24小時,接著出現典型的肌強烈收縮,最初是咬肌,以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便,張口困難,隨后有牙關緊閉;面部表情肌群呈陣發性痙攣,使病人具有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時,出現頸項強直,頭略向后仰,不能做點頭動作。背腹肌同時收縮,但背肌力量較強,以致腰部前凸,頭及足后屈,形成背弓,稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時,因屈肌經伸肌有力,肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。在持續緊張收縮的基礎上,任何輕微刺激,如光線、聲響、震動或觸碰病人身體,均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐。每次發作持續數秒至數分鐘,病人面色紫紺,呼吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,頭頻頻后仰,四肢抽搐不止,全身大汗淋漓,非常痛苦。發作的間歇期間,疼痛稍減,但肌肉仍不能完全松弛。強烈的肌痙攣,有時可使肌斷裂,甚至發生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續性呼吸肌群和膈肌痙攣,可以造成呼吸停止,以致病人死亡。疾病期間,病人神志始終清楚,一般無高熱。高熱的出現往往提示有肺炎的發生。病程一般為3~4周。自第二周后,隨病程的延長,癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個較長時間內,某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現象。

少數病人表現為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續懷強直,可持續數周至數月,以后逐漸消退。但有時也可發展為全身性破傷風。局部破傷風的預后較佳。

5.4 診斷

根據受傷史和臨床表現,一般可及時作出診斷,但對僅有某些前驅癥狀的病人,診斷即比較困難,需提高警惕,密切觀察病情,以免延誤診斷。

1.開放性外傷(特別是創口深、污染嚴重者)有感染破傷風的危險[5]

2.典型臨床表現為先有乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張酸脹、煩躁不安等前驅癥狀。接著出現典型的肌肉強烈收縮,最初是嚼肌,以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。患者具有獨特的“苦笑”面容,之后出現“角弓反張”。光線、聲響、震動等均能誘發全身肌群的強烈收縮。[5]

5.5 鑒別診斷

破傷風應與化膿性腦膜炎、狂犬病、子癇癔癥等相鑒別[5]

5.5.1 化膿性腦膜炎

雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀,但無陣發性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等,神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等。

5.5.2 狂犬病

有被瘋狗、貓咬傷史,以吞咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強,病人聽見水聲或看見水,咽骨立即發生痙攣,劇痛,喝水不能下咽,并流大量口涎。

5.5.3 其他

如顳頜關節炎、子癇、癔病等。

5.6 治療措施

破傷風是一種極為嚴重的疾病,要采取積極的綜合治療措施,包括消除毒素來源,中和游離毒素,控制和解除痙攣,保持呼吸道通暢和防治并發癥等。破傷風的殘廢率約為10%。

5.6.1 治療原則

破傷風是可以預防的,因此應及時使用破傷風抗毒素與破傷風類毒素疫苗進行預防[5]。已出現破傷風或其可疑癥狀時,應在進行外科處理及其他療法的同時,及時使用抗毒素治療[5]

5.6.2 處理傷口

有傷口者,均需在控制痙攣下,進行徹底的清創術。清除壞死組織和異物后,敞開傷口以利引流,并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經常濕敷。如原發傷口在發病時已愈合,則一般不需進行清創。

對于污染嚴重的傷口,特別是戰傷,要切除一切壞死及無活力的組織,清除異物,切開死腔,敞開傷口,充分引流,不予縫合。如發現接生消毒不嚴時,須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部,然后涂以碘酊消毒。

5.6.3 使用破傷風抗毒素中和游離的毒素

因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經組織結合的毒素的作用,故應盡早使用,以中和游離的毒素。

凡已接受過破傷風類毒素免疫注射者,應在受傷后再注射1次類毒素加強免疫,不必注射抗毒素[5]。未接受過類毒素免疫或免疫史不清者,須注射抗毒素預防,但也應同時開始類毒素預防注射,以獲得持久免疫[5]

如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清,則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次。

5.6.3.1 破傷風抗毒素的使用方法
5.6.3.1.1 用法

注射前必須先做過敏試驗并詳細詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘花粉癥濕疹血管神經性水腫等病史,或對某種物質過敏,或本人過去曾注射馬血清制劑者,均須特別提防過敏反應的發生。[5]

5.6.3.1.1.1 過敏試驗

氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml0.9%氯化鈉注射液),在前臂內側皮內注射0.05ml,觀察30分鐘。注射部位無明顯反應者,即為陰性,可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現皮丘增大、紅腫、浸潤,特別是形似偽足或有癢感者,為陽性反應,必須用脫敏法進行注射。如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀,如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等,則為強陽性反應,應避免使用抗毒素。如必須使用時,則應采用脫敏注射,并做好搶救準備,一旦發生過敏性休克,立即搶救。無過敏史者或過敏反應陰性者,也并非沒有發生過敏性休克的可能。為慎重起見,可先注射小量于皮下進行試驗,觀察30分鐘,無異常反應,再將全量注射于皮下或肌內。[5]

5.6.3.1.1.2 常規用法

皮下注射應在上臂三角肌附著處。同時注射類毒素時,注射部位須分開。肌內注射應在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有經過皮下或肌內注射未發生反應者方可作靜脈注射。靜脈注射應緩慢,開始每分鐘不超過1ml,以后每分鐘不宜超過4ml。一次靜脈注射不應超過40ml,兒童每1kg體重不應超過0.8ml,亦可將抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等輸液中靜脈點滴。靜脈注射前將安瓿在溫水中加熱至接近體溫,注射中發生異常反應,應立即停止。[5]

5.6.3.1.1.3 脫敏注射法

在一般情況下,可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍,分小量數次作皮下注射,每次注射后觀察30分鐘。第1次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml,觀察無發紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時,即可注射第2次0.4ml,如仍無反應則可注射第3次0.8ml,如仍無反應即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量作皮下或肌內注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者,應將第1次注射量和以后的遞增量適當減少,分多次注射,以免發生劇烈反應。[5]

5.6.3.1.1.4 注意

門診患者注射抗毒素后,須觀察30分鐘才可離開[5]

5.6.3.1.2 用量

1)預防用量:1次皮下或肌內注射1500~3000單位,兒童與成人用量相同;傷勢嚴重者可增加用量1~2倍。經5~6日,如破傷風感染危險未消除,應重復注射。[5]

2)治療用量:第1次肌內或靜脈注射50000~200000單位,兒童與成人用量相同;以后視病情決定注射劑量與間隔時間,同時還可以將適量的抗毒素注射于傷口周圍的組織中。初生兒破傷風,24小時內分次肌內或靜脈注射20000~100000單位。[5]

5.6.3.1.3 破傷風的不良反應
5.6.3.1.3.1 過敏性休克

可在注射中或注射后數分鐘至數十分鐘內突然發生。患者突然表現沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗惡心腹痛、脈搏細速、血壓下降、重者神志不清、虛脫,如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解;重者需輸液輸氧,使用升壓藥維持血壓,并使用抗過敏藥物腎上腺皮質激素等進行搶救。

5.6.3.1.3.2 血清病

主要癥狀為蕁麻疹、發熱、淋巴結腫大、局部水腫,偶有蛋白尿、嘔吐、關節痛,注射部位可出現紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7~14天發病,稱為延緩型。亦有在注射后2~4天發病,稱為加速型。對血清病應對癥療法,可使用鈣劑或抗組胺藥物,一般數日至十數日即可痊愈。[6]

5.6.4 使用抗菌藥物

大劑量青霉素可抑制破傷風桿菌[6]

青霉素(80萬~100萬U,肌內注射,每4~6小時1次)可抑制破傷風桿菌,并有助于其他感染的預防,可及早使用。也可給甲硝唑500mg,口服,每6小時1次,或1g,直腸內給藥,每8小時1次,持續7~10日。據文獻報道,甲硝唑對破傷風的療效優于青霉素。此外,還應保持呼吸道通暢,對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人,尖早期作氣管切開術;病床旁應備有抽吸器人工呼吸器和氧所等,以便急救。

5.6.5 對癥處理

鎮靜、全身營養支持治療[6]

5.6.6 控制和解除痙攣

病人應住單人病室,環境應盡量安靜,防止光聲刺激。注意防止發生附床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過程中很重要的一環,如能做好,在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發生,減少死亡。

1.病情較輕者,使用鎮靜劑和安眠藥物,以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量,以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服,10mg靜脈注射,每日3~4次)控制和解除痙攣,效果較好。也可用巴比妥鈉(0.1~0.2g,肌肉注射)或10%水合氯醛(15ml口服或20~40ml直腸灌注,每日3次)。

2.病情較重者,可用氯丙嗪50~100mg,加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入,每日4次。

3.抽搐嚴重,甚至不能作治療和護理者,可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射(要警惕發生喉頭痙攣,用于已作氣管切開的病人,比較安全),副醛2~4ml,肌肉注射(副醛有刺激呼吸道的副作用,有肺部感染者不宜使用),或肌松弛劑,如氯化琥珀膽鹼,氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨酰膽堿等(在氣管切開及控制呼吸的條件下使用)。如并發高熱、昏迷,可加用腎上腺皮質激素:強的松30mg口服或氫化可的松200~400mg,靜脈滴注,每日1次。

5.6.7 防治并發癥

補充水和電解質,以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引志的水與電解質代謝失調,如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人,就爭取在痙攣發作的間歇期間自己進食。對癥狀嚴重、不能進食或拒食者,應在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術后,放置胃管進行管飼。也可作全胃腸外營養

5.7 并發癥

除可發生的骨折、尿潴留和呼吸停止外,尚可發生以下并發癥:①窒息:由于喉頭、呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染:喉頭痙攣、呼吸道不暢,支氣管分泌物郁積,不能經常翻身等,都是導致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒:呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮,禁食后體內脂肪不全分解,使酸性代謝產物增加,造成代謝性酸中毒。④循環衰竭:由于缺氧、中毒,可發生心動過速,時間過長后可形成心力衰竭,甚至發生休克心搏驟停。這些并發癥往往是造成病人死亡的重要原因,應加強防治。

5.8 預防

破傷風是可以預防的,最可靠的預防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射,人體內產生了抗體,并在較長時間內保持一定的濃度,可以中和進入體內的破傷風毒素,不致發病。加強工農業生產的勞動保護,避免創傷,普及新法接生,正確而及時地處理傷口等,也都是重要的預防措施。

被動免疫一般適用于以前未注射過類毒素而有下列情況之一者:①污染明顯的傷口;②細而深 的刺傷;③嚴重的開放性損傷,如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷;④未能及時清創或處理欠當的傷口;⑤因某些陳舊性創傷而施行手術(如異物摘除)前。

現在習用的被動免疫法是注射從動物(牛或馬)血清中精制所得的破傷風抗毒素(TAT)。它是一種異種蛋白,有抗原性,可導致過敏反應,而且在人體內存留的時間不長,6日后即開始被人體除去。因此,這種破傷風抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風免疫球蛋白,它無過敏反應,1次注射后在人體內可存留4~5周,免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預防劑量為250~500U,肌肉注射。人體破傷風免疫蛋白來源較少,制備復雜,在目前尚不能普遍應用的情況下,注射破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。

傷后盡早肌肉注射破傷風抗生素1500IU(1ml)。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時,劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2~3日后再注射1次。

每次注射抗毒素前,應詢問有無過敏史,并作皮內過敏試驗:用0.1ml抗毒素,加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內注射稀釋液0.1ml;另在對側前臂相同部位,用等潮紅、微隆起的硬塊,則為陽性,應進行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應的發生,故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍,分為1、2、3、4ml,每半小時依次皮下注射一次。每次注射后,注意觀察有無反應。如病人發生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽關節疼痛甚至休克者,應立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg(成人劑量),并停止抗毒素注射。

6 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1403.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:566.
  4. ^ [4] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2013)[M].北京:科學出版社,2014.
  5. ^ [5] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:20-22.
  6. ^ [6] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:17-18.

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  • 評論總管
    2018/5/22 23:24:11 | #0
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