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剖腹探查術

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1 拼音

pōu fù tàn chá shù

2 英文參考

exploratory laparotomy

3 手術圖解

1-1 腹腔探查次序
1-2 探查肝臟
1-3 探查食管裂孔部
1-4 探查脾區
1-5 探查胃前壁
1-6 探查十二指腸
1-7 探查膽道
1-8 探查胰腺
1-9 探查胰頭部
1-10 探查小腸
1-11 探查闌尾盲腸
1-12 探查橫結腸大網膜
1-13 探查降結腸
1-14 探查乙狀結腸和子宮附件
圖1 剖腹探查術
圖2 膈下膠管引流
圖3 盆腔香煙引流

4 適應

1.腹部損傷

⑴有明顯腹膜炎癥狀腹腔穿刺抽出胃腸道內容,或x線檢查氣腹者。

失血性休克,腹腔穿刺有不凝血液者。

⑶胃腸道有出血胃管內抽出血液者。

⑷腹壁損傷在清創時,發現損傷已深及腹腔者。

⑸腹壁傷口有氣體血液尿液、胃腸內容或膽汁流出者。

2.急性彌漫性腹膜炎

⑴彌漫性腹膜炎診斷不明而無局限傾向者。

⑵雖然腹膜刺激征不明顯,但經腹腔穿刺證明有滲出液,而發病后病情惡化迅速者。

急性腹膜炎在非手術治療過程中,出現下列情況者:病情未見好轉;病情有所加重;體溫逐漸上升;白細胞總數及中性細胞不斷增高;有休克趨勢。

下列原因引起的腹膜炎,應采用非手術治療:急性水腫胰腺炎無并發癥者;原發性腹膜炎;女性盆腔器官感染;腹膜后感染。

3.急性上消化道出血

⑴合并休克,非手術治療病情不見好轉者。

⑵急性上消化道出血,經三腔管壓迫并輸血后,出血暫停,但放松三腔管壓迫后又有出血者。

⑶急性上消化道出血,在非手術治療下時好時犯,治療效果不穩定者。

⑷過去曾有多次類似出血史者。

4.腹部腫塊

⑴腹部有明顯腫塊,部分邊緣明確,有關檢查未能判明腫塊的性質、部位及范圍。

⑵腹部腫塊經短期治療觀察,情況未見改善。

⑶腹部腫塊有比較明顯的癥狀,如腹痛發熱,但因病情不能行有關檢查,且急待解決者。

⑷腹部腫塊病情突變,無法進行應有的檢查者。

凡疑有下列情況,不應手術,應反復檢查,查明情況后再行處理:異位腎多囊腎;多囊肝;代償性肝腫大妊娠子宮;膀胱尿潴留;大塊糞結石;晚期癌腫腹腔內轉移腸系膜淋巴結結核;或慢性淋巴結炎

5.急性腸梗阻

⑴急性腸梗阻,有腹膜炎體征,疑有腸絞窄者。

⑵急性腸梗阻,合并休克。

⑶急性腸梗阻,經非手術療法治療后病情未見好轉,甚至有所加重者。

⑷急性腸梗阻,經非手術治療時好時犯,效果不穩定。

5 術前準備

1.脫水的病人應快速輸注生理鹽水,糾正水電解質平衡失調。

2.失血病人除輸注生理鹽水外,尚需快速補充全血血漿右旋糖酐等擴容劑。

3.病程長者宜適當補充鉀離子

4.胃腸減壓,消除腹脹,以利于術中操作和術后恢復。

5.使用抗生素防治感染。

6.鎮靜、止痛,使病人精神安寧。

7.備血。

8.腹部外傷 ①合并休克時,快速輸血;無休克時也應輸液。輸血、輸液以經上肢靜脈為妥,以防萬一下腔靜脈損傷時流入腹腔。②開放性外傷有腸道脫出時,應用濕紗布保護,不宜送回腹腔。③槍傷只有入口時,應作x線攝片,明確子彈、彈片所在部位,以判斷彈道所經之處有何臟器可能受傷。

9.急性彌漫性腹膜炎 ①病因不明時作好下列檢查:血清淀粉酶;腹腔穿刺或腹腔沖洗液檢查;陰道穹窿穿刺液檢查;x射線檢查;心電圖檢查。②一般均有全身中毒癥狀和水、電解質紊亂,應予積極糾正。③禁用灌腸。

10.急性上消化道出血 ①術前檢查:肝功能測定;鋇餐透視,了解食管有無曲張靜脈;b超檢查肝、脾及膽囊情況;血小板計數及出、凝血時間纖維胃鏡檢查。②進行短時期非手術治療:除采用輸血外,靜脈給予止血藥物及血管收縮劑;應用三腔管壓迫止血;通過胃腸減壓管沖洗胃腔,對胃出血病變有良好止血效果。

11.腹部腫塊 ①術前檢查:胃腸鋇餐透視;靜脈或逆行腎盂造影;b超檢查;ct檢查;內窺鏡檢查;有關腹腔動脈造影。②腸道準備:術前2日用無渣飲食,服緩瀉劑,術前清潔灌腸;口服新霉素,每日2~4g,共2~3日;③上腹部腫塊要放胃管,下腹部包塊要插導尿管,使胃及膀胱排空,以免妨礙探查。

12.急性腸梗阻 ①術前檢查血清鉀、鈉、氯,二氧化碳結合力,x線腹部平片等。②重點在糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。

6 麻醉

病情較好時,可用連續硬膜外麻醉;如血壓偏低,情況較差的,可用全麻;病人一般情況差或有休克者,用局部麻醉較為安全。

7 手術步驟

1.體位 平臥位

2.切口選擇 一般切口應選擇在最靠近病變的部位。

腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口,或正中旁切口,或經腹直肌切口,便于需要時向上下延伸,或向兩側橫行擴大。對胸腹聯合傷,如胸腹部均需手術,以盡可能不作胸腹聯合切口,而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創口作切口,以免術后切口感染或裂開。

急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口,切口的上1/3在臍上,下2/3在臍下。切口的長度以能容手進入腹腔為適宜,然后再根據需要作適當延長。

急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時作橫形擴大切口或胸腹聯合切口。

腹部腫塊的探查切口應根據包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時,還應準備作胸腹聯合切口。

腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。

3.切開腹膜時的觀察 切至腹膜外時,應注意觀察。腹腔內出血常可透過腹膜呈現藍色;彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時,應注意有無氣體逸出,腹腔內有無積液,辨別積液的氣味、顏色、數量及性質。如有血液流出,說明有實質性臟器或血管破裂,在女性病人還應考慮有子宮外孕破裂可能;如有氣體或胃腸道內容涌出,即有空腔臟器穿孔;如系糞樣物或有糞臭者,則病變多在結腸或闌尾;如有膽汁樣液體溢出,表示膽道或胃、十二指腸有病變;如有米湯樣液體應注意是否回腸傷寒穿孔或有腹膜結核;如腹腔內有血性漿腋性液體溢出,則可能有內臟血液循環障礙(腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉等)。此外,應搜集部分液體作涂片及培養,明確病原菌及對抗生素的敏感情況。

4.清除腹腔內血液及滲液 進入腹腔后,首先用吸引器抽吸腹內的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時,應在抽吸血液的同時用手壓迫出血處控制出血,如肝破裂時壓迫肝門、脾破裂時壓迫胰尾部。如是,才能減少失血量,挽救病人生命,顯露術野,便于探查和操作。

5.探查 清除腹腔內積液或積血后,即可探查腹腔內病變。探查部位、步驟和重點,可根據具體病情來定。應先探查正常區,最后探查病區。探查應輕柔細致;應特別注意易被疏忽的部位,如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結腸的腹膜后部位。

⑴一般腹腔探查次序如下:

肝臟:用手在顯露的肝面上滑動,觸摸其韌度,配合視診,探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結石[圖1-1~2。

食管裂孔:對上腹部有疼痛和脹感的病人,探查食管裂孔部是必要的,部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方,用手將胃賁門推向左下方,即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內臟器經食管裂孔進入胸腔,注意有無腫瘤及炎癥病灶;并注意肝左葉有無腫塊及轉移癌病灶[圖1-3]。

脾區:腹部外傷病人,應常規檢查脾區。脾包膜下破裂,不一定呈現腹腔積血,只有在觸診脾臟時,才發現有包膜下積血,這時也應行脾縫合修補或切除術。此外,還須檢查結腸脾曲有無腫瘤等病變[圖1-4]。

胃:用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前壁,大小彎,網膜及淋巴結。然后在小網膜下作一切口,并從胃大彎處分開胃結腸韌帶,對胃后壁及胃床本身進行探查[圖1-5]。

十二指腸:沿幽門向右,探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透潰瘍常有較重的粘連,穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液[圖1-6]。

膽道:先檢查膽囊的大小、張力,有無粘連、水腫、化膿、壞疽,腔內有無結石等。然后,用左手示指伸入網膜孔(winslow孔)內,觸診膽總管的粗細,有無結石,周圍有無腫大的淋巴結、粘連或腫塊壓迫[圖1-7]。

胰:提起橫結腸,于橫結腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部,了解其硬度,有無結節及腫塊[圖1-8]。于切開的胃結腸韌帶口探查胰體部。必要時可分離十二指腸降部,以顯露胰頭部[圖1-9]。

小腸:將橫結腸及其系膜拉向上方,確診十二指腸懸韌帶(treitz韌帶)后,提出十二指腸空腸曲,根據病情需要,從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時,檢查相應的腸系膜有無血液循環障礙等情況[圖1-10]。檢查時,應及時將檢查過的腸段送回腹腔。

闌尾和升結腸:急性腹膜炎時要特別注意闌尾。先找到回盲部,順結腸帶向盲腸頂端尋找,即可見到闌尾。然后,探查升結腸,并注意右腎和右輸尿管有無病變[圖1-11]。

橫結腸和大網膜:提起大網膜和橫結腸向上翻起,檢查大網膜有無壞死或轉移癌灶,有時大網膜與其他臟器發生粘連,還需檢查可能引起的內疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結腸有無腫瘤、狹窄或梗阻[圖1-12]。

降結腸、乙腸結腸和直腸:著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等,并同時探查左腎和輸尿管[圖1-13]。

膀胱、子宮及附屬器:術者手放入盆腔,檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況;在疑及子宮外孕時,必須檢查附件[圖1-14]。

⑵腹部外傷探查原則:如腹腔內有大量出血,應首先尋找出血來源,控制出血,然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內無出血,而有胃腸道內容和氣體溢出者,則先探查胃腸道,然后再探查各實質性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結腸、直腸、膀胱等,后檢查肝、脾,最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。

⑶急性腹膜炎探查的注意點:應先探查正常區,最后探查病區。大網膜常粘附于病變嚴重處,膿苔處多為病灶所在處。大網膜和腸系膜上有皂化點是急性胰腺炎的特有表現;如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應考慮腸梗阻的可能。

⑷急性上消化道出血探查的步驟:

1)首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進入腹腔后,檢查有無腹水,肝、脾是否正常。初步判斷有無食管靜脈曲張存在。再從胃幽門部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍,這是判斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍在胃后壁、賁門和胃底部,必要時應該進入小網膜囊,用手從胃后壁探查。穿透胃后壁進入胰的胃潰瘍,只有在這種情況下才能被發現。從幽門部詳查到賁門部,可發現由于胃癌而引起的大出血,這也是上消化出血的常見原因之一。

2)當上述探查陰性時,應即探查膽道。膽道有出血時,常具有脹滿血液的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內獲得血液或血性的膽汁,可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時不宜過深,以免誤入門靜脈,造成判斷錯誤。

3)潰瘍除可以發生在十二指腸球部外,也可發生在十二指腸其他部位。因此,如膽道探查陰性,應探查全部十二指腸。方法為在十二指腸降部外側切開腹膜,分離進入降部后側;通過切開橫結腸系膜根部右側,可以顯露十二指腸水平部;沿水平部下緣深入即可到達水平部后部。這樣可以摸清十二指腸的一、二、三段有無潰瘍、腫瘤或憩室。這些都可以是大出血的原因。

4)近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變(結核、腫瘤、憩室、異位胰等)。有時也是上消化道大出血的原因,不能遺漏。

5)上述檢查均為陰性時,應切開胃前壁探查胃內。胃前壁的切口應大些,如胃內有大量積血,應迅速吸盡排空,用牽引器將胃壁切口拉開,使胃內大部分清晰可見。如探查時出血尚未停止,即可見出血處不斷涌出鮮血。若不能直視到出血點時,可先判明出血來自賁門還是幽門方向,以便進一步向上或向下檢查出血所在。食管靜脈曲張出血,可見血液不斷自賁門流入胃內,可見賁門處粘膜下曲張靜脈粗如小指,與肛道內痔相似。還應注意賁門部有無嘔吐引起的裂傷、潰瘍或腫瘤,手指由賁門伸入食管下端檢查,可以測到一些線索。胃內除潰瘍外,引起出血病變還有出血性胃炎應激性潰瘍及動脈硬化引起的小動脈破裂。

6)食管下端及胃內未發現問題時,可通過幽門探查十二指腸有無病變。用手指經幽門進入十二指腸內,用另指在外作對合檢查。也可用一膠皮導管通過幽門插入十二指腸內,吸盡積血,然后逐段抽吸以確定出血部位,明確部位后再切開十二指腸前壁尋找出血病變。亦可通過幽門插入纖維膽道鏡進行檢查。

7)異位胰是易被發現的出血原因之一。異位胰位于粘膜下,外表略高于四周,色澤較淡、質軟,在出血停止時易被忽視,因此須細致尋找。

⑸腹部腫塊探查的方法:探查的目的是在于明確腫塊的性質和來源,腫塊與周圍臟器或組織的關系及能否被切除。在進行局部探查之前,可根據需要作附近或有關部位的探查,避免把注意力一下集中于局部,而忽略四周的重要變化。惡性腫瘤要查明肝臟有無轉移,直腸前及腹膜有無轉移。發現已有多處轉移的惡性腫瘤時,不應再行局部深入的探查。

若包塊體積大,涉及范圍廣,一時無法查清來源、與有關臟器的關系及能否被切除,但可很快查明腫塊的活動性、系囊性抑或實質性;通過穿刺了解其實質是硬(纖維組織為主)、是軟(漿液狀可由粗針吸出);與周圍組織間有無一定間隙;腫塊本質與四周血運是否豐富;附近有否重要組織與之相連,如右上腹部的肝十二指腸韌帶,中上腹部的腸系膜上動脈,中腹部的腹主動脈及下腔靜脈,兩側的輸尿管,下腹部的髂動脈。上述組織在探查中應避免損傷。

查明上述情況后,可決定是否需要進一步探查。進一步探查要從無重要組織的邊緣部分開始,逐漸擴大并接近深部及內側。如遇下列情況,腫塊不能切除:腫塊包繞腹主動脈或下腔靜脈,無法分離;包圍腸系膜上動、靜脈,無法分離;包圍肝十二指腸韌帶或侵及肝門無法分離;腫塊大部分侵入周圍腹壁,沒有間隙可以分離。

探查遇到粗大管形組織時,要判明是不是血管。在不能認清較大血管是否系供應腫塊的血管時,要先用手指擠壓或無損傷鉗鉗夾暫時阻斷,以觀察有關腸道血運或遠端血運,確無影響時再予切斷結扎為妥。

若腫塊侵及輸尿管或髂血管,在必要和具備下列條件時可考慮徹底切除:對側腎臟正常,輸尿管缺損部分能用腸管代替,有相等大小的人造血管可以代替髂動脈。

在分離腫塊時,應將最困難、最危險、是沒有把握的部分留待最后處理。這樣,即使腫塊大部分已經分離而最后發現不能切除時,也可中止手術,否則腫塊不能切除而重要組織又已被損傷,可使手術處于困難境地。

體積較大的腫塊,常常在探查分離過程中,逐漸認清與周圍臟器或組織的關系,逐步明確切除的可能性。往往直到分離完畢,取下腫塊時,才明確包塊的來源。

有的腫塊在顯露后即能明確性質,無需探查,如胰腺假性囊腫肝囊腫、膽囊積水等,可根據病情,作必要的手術處理。

有時腫塊性質已經明確,四周也無粘連,仍需探查以決定能否切除,如肝癌要探查對側肝葉及各個肝門均為陰性時,方能切除。

⑹急性腸梗阻的探查須知:

1)剖開腹膜時,如見有少量草黃色清液,可因腸腔膨脹,淋巴靜脈回流受阻所致;若腹腔內有血性并帶臭味的液體,應考慮絞窄性腸梗阻的存在;若腹腔內有氣體,并有糞便及蛔蟲,可判定腸壞死穿孔無疑。

剖腹后,尋找梗阻病變的部位,其標志是:腸管膨脹越重、色澤改變愈明顯之處;膨脹及塌陷腸管的交界處。尋找時應在切口周圍敷以溫鹽水紗布墊后,輕輕將腸管逐段提出切口之外,向膨脹及變色越來越明顯處探查,直至找到主要病變所在。腸壁可由于炎癥而變脆,易被撕裂,故操作宜輕柔,不要強拉,對絞窄壞死的腸段更應小心。當病變主要部位固定于腹腔內不能顯露或提出切口之外時,應先將近端膨脹的腸段減壓,以利進一步探查。因探查而提出于切口之外的腸段不宜過多,以免因腸內液體量過大,牽拉系膜壓于切口邊緣,嚴重阻礙靜脈回流,腸壁可因此變為紫黑色。應快速作腸減壓術,吸出腸內積液。

2)因粘連而引起梗阻時,要先分離粘連。分離粘連時應用銳器,勿損傷腸管漿膜層,手指鈍性分離容易分破腸壁。

3)因扭轉、套迭而成團的腸袢,最好用手捧出切口之外再行處理。切勿將變脆的腸壁撕裂。閉袢內腸液若流入腹腔,常可迅速產生嚴重休克。

4)發現系腸扭轉時,應迅速以相反方向予以復位,應辨清方向及扭轉度數,以免加重扭轉或復位不徹底。

5)病變解除后,因腸段血運暫時受阻而疑有壞死可能時,應采用溫可卡因水濕紗布墊多次包敷,腸系膜作普魯卡因封閉(腸系膜根部注射0.25%普魯卡因100~200ml)等方法,3~5分鐘后再觀察色澤的改變、蠕動的恢復,以及供應腸管的動脈是否跳動。除非恢復正常,若有可疑,即應切除。

6)凡有結腸膨脹時,應疑及結腸梗阻,可先觀察盲腸、橫結腸中段及乙狀結腸。病變應在膨脹腸段與正常腸段之間。若在盲腸與橫結腸中段之間,要探查升結腸及肝曲橫結腸;在橫結腸與乙狀結腸之間時,要探查脾曲橫結腸及降結腸。

7)探查中除應多考慮常見的梗阻病因外,也不應忽視罕見病因,如膈疝嵌頓、腸管壁疝的嵌頓,以及各種內疝的嵌頓等。

8)找到病變,見到病變遠端正常腸段和膨脹腸段到病變處為止時,探查才可告終。

6.處理病變

⑴對于腹部損傷病人,查明損傷部位、范圍和程度后,即應予以處置。脾破裂行脾縫合修補或切除;肝破裂行縫合修補、楔狀切除或半肝切除,如病人情況不允許作肝切除術而其他方法又不能止血時,可施行肝動脈結扎術;腸破裂行單純修補或切除術;嚴重結腸損傷則宜先行腸外置術。

⑵對于腹膜炎病人,消除炎癥來源是治療的主要方面。如闌尾炎美克耳(meckel)憩室炎應盡量切除;膽囊炎、膽管炎應行造瘺引流;胃腸穿孔應行縫合修補或切除。如為原發性腹膜炎應盡量吸出膿液,清拭腹腔,于下腹部放置香煙引流。

⑶上消化道出血,應根據出血的原因,進行縫扎或切除,以達止血的目的。

1)不能切除的潰瘍出血,單純縫扎不能保證不再出血,應盡可能使潰瘍摒除在胃腸之外,并以周圍組織覆蓋潰瘍,再加胃大部切除術,以保證不再出血。

2)食管靜脈曲張破裂出血行胃底部血管結扎術,近期效果不肯定,應加行脾切除術或胃橫斷術。

3)膽道出血行膽總管引流術以后沖洗止血,但效果不肯定。如膽囊內有大量積血,應在引流膽總管的同時切除膽囊,結扎肝動脈。

4)賁門或高位小彎潰瘍出血,須作上端胃切除術,應將腹部切口改為胸腹聯合切口,切開膈肌,切除病變,將胃提至胸腔內,與食管下端吻合

若探查陰性,而盲目行胃大部切除術是不足取的,因為表淺性潰瘍、出血性胃炎等病變常遍及全胃,切除部分胃體并不能制止出血。如病變不在切除范圍之內,更起不到止血作用,盲目切除徒增病人不必要的負擔,促使原已危重的病情更加惡化。必要時可作迷走神經切斷術加幽門成形術,再觀察療效。

⑷對于腹部腫塊的處理,實際上分離腫塊的過程,就是切除的過程。探查分離完畢,即可取下腫塊或切除已經明確的病變,或明確腫塊不能切除而中止手術。

對于與腫塊相連的周圍組織,在探查分離過程中受損傷時,應按能補則補,不能補則切除的原則進行處理。如膽總管、輸尿管受損而不能端端吻合時,可用一段游離的腸段代替。如血管受損不能端端吻合時,可用人造血管代替。

⑸對腸梗阻病人應根據發現的病因作相應的處理,如粘連松解,套迭返納,扭轉復位,內疝返納和修補,引起梗阻的腫瘤切除或明確的壞死腸段切除。

因多次手術所致嚴重廣泛粘連性腸梗阻,應在分離粘連解除梗阻后,考慮行小腸折疊術。

因全小腸扭轉而全部小腸壞死是最難處理的。如確已壞死,只有切除才能暫時挽救生命,再根據存活的小段腸管作倒轉術、或人工括約肌手術。

為保證修補和切除吻合的腸管愈合良好,應考慮腸管內減壓,近上端的可將胃腸減壓管通過幽門,從上引到需要減壓的腸管內;近下端的可由盲腸插入一胃腸減壓管,通過回盲瓣引到需要減壓的腸管內,以保證局部不致膨脹而破裂成瘺。小腸內所有蛔蟲,應通過減壓處取出,或推擠到結腸內,以防因蛔蟲活動而鉆破吻合部位。

7.清潔腹腔 臟器損傷處理后,應盡量將腹腔內的積血、腸液、糞便、組織碎塊、異物等清除干凈,然后用等滲鹽水沖洗腹腔,直至沖洗鹽水澄清為止,并盡可能將水吸凈。沖洗時應注意膈下、結腸旁溝及盆腔等處,勿使污液積存。腹腔污染不重者,可用鹽水沖洗腹腔。若腹腔已形成膿腫,或炎癥已經局限,在膿液吸盡后不再用鹽水沖洗,以免將感染擴散

關于腹腔內應用抗生素問題,如果腹腔污染輕,或無空腔臟器損傷,可不必灌注抗生素。但若腹腔內污染較重,或有空腔臟器損傷,尤其有結腸損傷時,腹腔內手術結束后可用低濃度的抗生素溶液置入腹腔,如頭孢類或氨基糖甙類,溶于生理鹽水中灌入腹腔,或用1%甲硝唑溶液沖洗腹腔。

腹膜炎病人清除病原后,如病情允許,應盡量做到吸盡膿液,清潔腹腔。腹腔沖洗及腹腔內應用抗生素問題,參照上述原則進行。

8.腹腔引流 下列情況的腹部外傷病人,必須放置腹腔引流:①肝臟損傷;②脾切除術后;③膽道損傷;④空腔臟器傷,尤其是腹膜外空腔臟器破裂;⑤傷處滲血不止;⑥縫合處愈合可能不良,或有可能形成瘺者。

對腹膜炎病人,手術后大多數需行腹腔引流,其適應證是:①無法切除的炎癥性病灶,如闌尾穿孔未能切除者;②病灶已經切除,但因周圍組織有明顯炎癥改變,縫合不牢,可能漏液者;③腹膜后有感染者(包括切開胰或十二指腸者);④腹膜內已有限局性膿腫形成者;⑤胃腸道吻合而吻合口疑有滲漏可能者

較大而與周圍有粘連的腫塊切除后,該部也應放置引流為妥。

引流條可根據損傷的器官、腹腔流出液體性質和污染的程度而定。對有可能形成大量消化液排出的膽汁瘺、小腸瘺、胰瘺,可在膈下、肝下或盆腔放置雙套管持續吸引[圖2],或用較大口徑的軟膠管作引流;對傷口滲血、污染較少、病源已作處理的腹膜炎,可用香煙引流[圖3]。

引流條應在腹壁另戳創口引出,不宜通過原傷口或探查切口引出。

引流口要足夠大,引流條要用縫線固定于腹壁上,或用安全針固定,以免脫出或滑入腹腔內。

9.切口縫合 一般均應一期縫合切口。切口有輕度污染者可用生理鹽水沖洗干凈后縫合。切口污染較重者,創口沖洗后于腹膜外或皮下,或兩處均置膠皮片引流,再縫合切口。

貧血、低蛋白血癥、腹內有感染的、年老、危重病人,估計術后愈合不良者,可加作腹膜外切口減張縫合,以免術后傷口裂口。

8 中注意事項及異常情況的處理

1.腹部外傷合并休克,疑有腹腔內較大出血時,要立即剖腹探查,腹內大出血,剖腹后如有大量血液涌出,血壓必趨更降。此時,應加速輸血,清除積血,判明出血點,壓迫止血。迅速、準確的止血,是搶救的關鍵。在控制出血中,顯露很重要,必要時迅速擴大切口,分離周圍組織;對小出血點不要求逐一鉗夾結扎,可留待以后處理。應首先抓住控制主要出血部位。止血關鍵在于看清出血部位及出血速度。應用吸引器吸引,用大紗布墊拭,很快清除積血,看清出血點,正確止血。

在探查空腔臟器外傷性穿孔時,要仔細全面,切勿遺漏,否則會導致全盤失敗。局部負壓引流,對防止術后并發癥有重要意義。

2.對急性腹膜炎病人,切口選擇要適當,否則會造成探查困難。剖腹后,應迅速找出病變部位,不宜忽上忽下,徒使感染擴散。腹腔內的膿液不但影響腸管蠕動的恢復,而且被吸收后將加重全身中毒,同時也易形成殘余膿腫及術后粘連等并發癥,故在術中應盡量吸凈。腹腔內異物如食物殘渣、蛔蟲等更應除去。至于腹腔內是否用生理鹽水沖洗,要根據不同情況處理。如膿液廣泛存在于腹腔內,可給予沖洗,然后吸凈沖洗液,尤應注意兩側膈下間隙、兩側髂窩最低處、和直腸膀胱陷凹及腸間,勿使液體殘留。如膿液局限于腹腔某部位,則忌用生理鹽水沖洗,以免使感染擴散。

3.上消化道出血病人,術前短期非手術治療可使病情穩定,有利于探查手術;倉促手術,可使手術因病情惡化而被迫中止。探查時要有序、仔細和耐心,越是困難越要鎮定,才能不遺漏病變,達到手術止血的目的。若發現病變而未見出血,可輕輕撥除凝血塊,以觀察出血情況。在撥除凝血塊后,經常有大量出血,應即以手指壓迫出血點,迅速縫扎出血。同時加快輸血,并考慮是否需要其他輔助手術。切忌盲目進行切除手術,尤其在探查不徹底時常會有害無益。如全部探查均為陰性,不要立即結束手術,應快速輸血提高血壓,稍加等待,以觀察血壓提高后是否重見出血。

4.腹部腫塊探查分離前,要估計腫塊能否切除,腹腔余地有無轉移擴散。分離腫塊時一定要先外側后內側,先易后難,在適當的間隙內進行,容易而較少出血。在離斷任何組織時,一定要辨認是何組織,切忌盲目切斷,而損傷其間可能包有的重要內容。特別要注意管形組織,特別是較大的管形組織。沒有把握時不要切斷大血管,以致造成不可挽回的損傷。對腫塊性質不明者,可先行穿刺,除外血管瘤,以免分離切除造成危險。探查越近內側越要細致,不求快,求安全。在分離到最后,發現與腹主動脈等重要組織無法分離時,寧可先留下部分腫塊組織,也不要損傷重要組織,待取出腫塊細致檢查后,再考慮如何處理。

5.急性腸梗阻探查手術的注意事項,將于各類腸梗阻中分述。

9 術后處理

1.體位 腰麻、硬膜外麻醉者平臥6小時,全麻者待病人蘇醒、血壓平穩后可改半坐位,使炎癥滲液集聚于盆腔內。因盆腔腹膜的吸收力較上腹部為差,可減輕中毒反應,一旦盆腔形成膿腫,也易作切開引流。同時,半坐位也能減輕腹脹對呼吸、循環的影響。

2.嚴密觀察體溫、脈搏及呼吸,積極防治休克。

3.禁食、胃腸減壓、記液體出入量 禁食期間,應靜脈輸液,恢復和維持水、電解質及酸鹼平衡。胃腸減壓至腸蠕動恢復、肛門排為止。拔除胃管后,可開始進流質,逐漸改為半流質和普食

4.盡早解除腹脹 輕輕按摩腹部;針刺足三里上脘中脘天樞合谷等穴,有助于防治腹脹、腸麻痹。應用中藥胃腸復元湯(生黃芪15g 太子參10g 蘇梗10g 桃仁10g 枳殼10g 大黃15g 炒萊菔子20g 廣木香10g 赤芍15g 蒲公英30g)1/4劑水煎液經胃管注入,每日2~4次,連續3日,每日排便超過3次后減量或停藥。如上述處理后腹脹不能緩解,可行肛管排氣或低壓灌腸。術中如未涉及胃腸道,可及早應用新斯的明0.5~1mg,作兩側足三里穴位封閉,以促進腸蠕動的恢復。

5.運用抗生素 最好根據腹腔滲液培養出的病源菌,及對藥物的敏感度選用抗生素,以控制感染。一般可使用青霉素鏈霉素氯霉素,或慶大霉素,同時應用甲硝噠唑

6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶,記引流量。及時更換敷料,保持引流通暢,每日轉動香煙引流條,向外拔出少許,一般不超過4~5日后完成拔除。

7.術后勤翻身,鼓勵早活動,以預防腸粘連形成;同時囑病人經常活動下肢,以防深靜脈血栓形成

8.密切注意可能發生的并發癥,如肺炎肺不張,腹腔內出血、瘺、梗阻、感染等,一旦發生,應及時處理。

9.切口如發生感染,必要時應及早引流。

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開放分類:手術
詞條剖腹探查術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/14 13:37:14 | #0
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