熱詞榜

胼胝體動靜脈畸形切除術

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

pián zhī tǐ dòng jìng mài jī xíng qiē chú shù

2 英文參考

resection of corpus callosal AVMs

3 手術名稱

胼胝體動靜脈畸形切除術

4 胼胝體動靜脈畸形切除術的別名

胼胝體AVM切除術

5 分類

神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動靜脈畸形手術/大腦半球深部動靜脈畸形切除術

6 ICD編碼

38.6104

7 概述

胼胝體動靜脈畸形病變位置雖然深在,但幾乎都在大腦縱裂底部的腦表面。在Yasargil的34例手術病人中,30例(88.2%)效果良好,不良者僅1例。手術有時累及胼胝體亦未見術后發生裂腦綜合征。胼胝體AVM根據其部位不同,分為胼胝體前部AVM、胼胝體中部AVM和胼胝體后部AVM三種類型(圖4.4.3.3.1-1)。

胼胝體AVM的靜脈引流可分三型:①引流至深部室管膜下靜脈、透明隔靜脈、大腦內靜脈,到大腦大靜脈,是最常見的類型;②除引流到大腦大靜脈外,尚引流到上矢狀竇或下矢狀竇;③僅向上引流到上矢狀竇,最為少見(圖4.4.3.3.1-2)。手術時對所有胼胝體AVM的引流靜脈都要加以保護,以防止術中腦腫脹和自發出血

前、中部的胼胝體AVM,供血動脈主要是胼周動脈、胼緣動脈、透明隔動脈和穿通動脈。引流靜脈多匯入透明隔靜脈或上、下矢狀竇。前部AVM多呈三角形。中部AVM多呈球形,基底在胼胝體,并可在扣帶回下面向側方擴延,AVM的尖端指向室間孔(圖4.4.3.3.1-3)。

胼胝體后部AVM可以在胼胝體內,亦可向外側的側腦室擴延。多呈球形,基底部在胼胝體內,尖端在側腦室內側壁。供血動脈多由胼周動脈,深部亦可見透明隔動脈和來源于前交通動脈的穿支,有時大腦后動脈的頂枕動脈和脈絡膜后動脈也參與。最常見的引流靜脈是通過三角區內側靜脈(medial atrial vein)圍繞AVM的外側和內側,在大腦大靜脈的末端下面入大腦大靜脈。當直竇狹窄或閉塞時,有時引流靜脈亦可入基底靜脈。通過皮質靜脈入上或下矢狀竇者很少。極少見的情況下,可接受來自第三腦室脈絡膜血管的供應。胼胝體動靜脈畸形影像學表現見圖4.4.3.3.1-4。

8 適應癥

胼胝體動靜脈畸形切除術適用于:

1.有蛛網膜下腔出血史者。

2.直徑<4cm的中、小型AVM。

9 禁忌癥

1.累及雙側范圍較大或向下侵入透明隔者。

2.直徑>4cm的巨型AVM。

10 術前準備

1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由于影像檢查技術的進步,CTMRI、DSA等臨床應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關系術前應詳加分析,以便選擇合適的手術入路,爭取獲得最好的顯露,盡可能地避開顱內重要結構,增加手術的安全性和爭取良好的效果。

2.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗凈頭部,手術當日晨剃光頭發。也可在手術前夕剃頭。

3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸,但有顱內壓增高時,應免去灌腸,以免引起病情突然惡化。

4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪堿0.3mg肌注。

11 麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。前部與中部AVM取仰臥位,頭部抬高,頸部輕度前曲。后部者取坐位,或俯臥位

12 手術步驟

12.1 1.前、中部AVM切除術

(1)切口:除病變顯著向左側延伸外,均采用右側切口。額頂皮瓣,骨瓣長約6cm,寬約4cm,硬腦膜呈半圓形切口,基底位于矢狀竇側(圖4.4.3.3.1-5),取大腦縱裂前方入路。

(2)顯露胼胝體:在額葉內側緣選擇無橋靜脈處,順額葉的內側面向下分離。在顯露胼胝體前,大腦縱裂中大腦鐮與大腦皮質之間的蛛網膜粘連要加以分離。如透明隔靜脈是主要的引流靜脈,允許將1~2支引流入矢狀竇的橋靜脈離斷以利開擴術野。但如果主要靜脈是直接引流到矢狀竇的皮質靜脈,則不可切斷,必須等手術的最后階段處理。

(3)阻斷供血動脈:一旦AVM露出,即應找出向病變供血的胼周動脈分支,并將這些供血動脈分支離斷,但不可將胼周動脈的主干損傷。同法可以顯露對側胼周動脈向病變區供血分支,偶爾在畸形團大的一側,可有胼緣動脈和額極動脈供血的分支,這些血管也要電凝后切斷,這時主要供血的動脈已全部被阻斷(圖4.4.3.3.1-6)。

(4)游離病變:胼周動脈被分出后,即可在胼胝體上將AVM向內側或外側移動,進一步從周圍腦組織中將AVM分離。常常在胼胝體AVM周圍有一薄層膠質帶,呈黃橙色,沿此層游離,不僅容易進行病變分離,而且可防止周圍正常腦組織的損傷。分離AVM時要盡力離開引流靜脈,如果AVM是在胼胝體的前部,則分離應先從AVM的前部開始,因為此時透明隔引流靜脈居于病變后方。但如,AVM居于胼胝體的中部,分離應首先由病變的后方開始,因為引流的透明隔靜脈位于AVM的前方(圖4.4.3.3.1-7)。另外,分離也要在胼胝體的上方外側開始,因為這些病變常常位于中線旁。

在胼胝體內的AVM,可見一些來自側腦室頂部胼胝體與室管膜相連處小的供血動脈。靠近室間孔的前聯合上,AVM的頂端也可見到1、2支供血動脈。要用電凝將所有供血動脈加以離斷。室管膜下血管非常脆弱,宜用較弱的電流。有時一些來自脈絡組織的供血血管亦應予以阻斷。在手術的這一步驟,特別重要的是保護好丘紋靜脈和大腦內靜脈,使之不受損傷。

(5)切除病變:當AVM全部從供血動脈和主要靜脈離斷后,再電凝透明隔靜脈、將畸形血管團切除。透明隔靜脈恰在穹隆柱外側走行,此穹隆柱形成室間孔的前界,并與透明隔相連,術中一定要保護好穹隆不受損傷。少數情況下,主要引流靜脈是通過上或下矢狀竇,應在最后離斷這些引流靜脈。

(6)關顱:在關閉切口之前,要使收縮血壓達正常后,至少觀察15min,看是否止血確實。

12.2 2.胼胝體后部AVM切除術

(1)切口:頭皮切口適與前、中部者相反,皮瓣的基底部位于枕外粗隆水平,向后翻轉。皮瓣長6cm,寬4cm,過中線約2cm(圖4.4.3.3.1-8)。除非病變偏左,否則一律用右側切口。亦可做游離骨瓣或帶蒂骨瓣翻向顳側。硬腦膜做半圓形切口翻向矢狀竇。手術操作方法基本與前、中部者相同,只不過由頂枕部開顱。

(2)離斷供血動脈:用自動牽開器沿縱裂將腦向外輕輕牽開,首先顯露四疊體池,在透明部先切開蛛網膜,逐漸擴大,直到胼胝體壓部和能看清大腦大靜脈為止(圖4.4.3.3.1-9)。然后在環池右外側角,即在扣帶回峽部的內側與四疊體池相接處,切開環池,找到大腦后動脈和小腦上動脈的環池段,沿胼胝體后部側面認清前方的胼周動脈供血分支,予以電凝離斷。然后看清后部的供血分支亦給以切斷,后部的供血分支來自四疊體池內的大腦后動脈的頂枕支。

(3)切除AVM:供血動脈一一切斷后,開始切除AVM。在距狀裂前胼胝體旁約1cm處切開皮質進入胼胝體壓部旁區,對著右側腦室的方向進行游離,直到看見AVM為止。從正常腦組織中游離病變時要按向上向前的方向進行。與大腦大靜脈AVM不同,此部AVM的基底部沒有丘腦后穿通支供血。壓部AVM在靠近側腦室三角區內側靜脈的起始部引流入該靜脈。此引流靜脈予以電凝切斷(這個三角區內側靜脈壁非常脆弱,電凝時應注意使用弱電流凝固),然后將AVM切除。如果AVM僅位于胼胝體內,可在其表淺部位切開、游離,而不需從壓部旁區入手。

13 術中注意要點

1.在翻轉硬腦膜瓣時,注意不要損傷大腦上靜脈,同時也不要把切口切入矢狀竇內。

2.將腦向外側輕輕牽拉,但不能將矢狀竇向中線過度牽拉,以免壓迫矢狀竇。有時大腦鐮的下緣恰在扣帶回上方,在下方腦回之間可有很多粘連,對這種變異,胼緣動脈亦可在扣帶回上走行,容易誤將扣帶回認為已到胼胝體,并將胼緣動脈誤認為是胼周動脈。

3.有時腦池呈藍色,與粗大的靜脈不易區別,腦池上的蛛網膜常常增厚變暗,需要輕柔的分離直到透明可見。

4.在處理后部供血動脈時,要返回環池中操作,因為有時供應AVM的大腦后動脈頂枕支和禽距支也起源于環池內。

14 術后處理

開顱術后有條件時,應進行ICU術后監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,并認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化,常表示顱內有并發癥,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術后應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術后應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒后應予床頭抬高20°~30°,以利于頭部血液回流,減輕水腫反應

手術切口有引流者,術后24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流后,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染征象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。

術后24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術后一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息吸入性肺炎,必須在完全清醒后,試行少量進食,證明無問題時方可進食。

應行腦血管造影復查。

15 并發癥

1.由于AVM是一異常的血管團,血供極為豐富,如切除不完全或電凝止血不夠確實,術后病人躁動或血壓升高,極易發生術后出血形成顱內血腫。一旦發生,應立即再次手術,予以徹底止血。

2.大型高流量并有慢性進行性腦缺血癥狀的病人,AVM切除后可出現“正常灌注壓突破”,導致難以控制的腦腫脹和出血。主要在于預防。

胼胝體動靜脈畸形切除術相關藥物


相關文獻

開放分類:手術神經外科手術腦血管疾病的手術顱內動靜脈畸形手術大腦半球深部動靜脈畸形切除術
詞條胼胝體動靜脈畸形切除術banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2018/9/21 12:02:10 | #0
    歡迎您對胼胝體動靜脈畸形切除術進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:04:28 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)