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盆腔炎

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1 拼音

pén qiāng yán

2 英文參考

pelvic inflammatory disease[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

pelvic inflammatory disease[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

PID[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

pelvic infection[21世紀英漢漢英雙向詞典]

3 西醫·盆腔炎

女性內生殖器及其周圍的結締組織盆腔腹膜發生炎癥時,稱為盆腔炎癥性疾病(pelvic inflammatory diseases,PID)[1],簡稱盆腔炎。盆腔炎包括子宮內膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、輸卵管-卵巢膿腫盆腔結締組織炎盆腔腹膜炎[1]。由于盆腔內生殖器的解剖特點,發生炎癥時,往往上述部位炎癥同時存在或互相蔓延[1]。性傳播感染病原體,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病原[1]。一些需氧菌、厭氧菌病毒和支原體等也參與盆腔炎的發病過程[1]。多數引起盆腔炎的致病微生物是由陰道上行而來的,且多為混合感染,延誤對PID的診斷和有效治療都可能導致上生殖道感染后遺癥(輸卵管因素不孕異位妊娠等)的發生[1]

3.1 盆腔炎的病因

性傳播感染的病原體,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病原[1]。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與盆腔炎的發病過程[1]。多數引起盆腔炎的致病微生物是由陰道上行而來的,且多為混合感染,延誤對盆腔炎的診斷和有效治療都可能導致上生殖道感染后遺癥(輸卵管因素不孕和異位妊娠等)的發生[1]

3.2 盆腔炎的診斷

盆腔炎的臨床表現各異,因此其診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查。性活躍期女性及性傳播感染患者,如滿足以下條件又無其他病因,應開始按盆腔炎治療[1]

3.2.1 最低診斷標準

①子宮壓痛;②附件壓痛;③宮頸舉痛[1]

下腹壓痛同時伴有下生殖道感染征象的患者,診斷盆腔炎的可能性明顯增加[1]

3.2.2 支持盆腔炎診斷的附加條件

口腔溫度≥38.3℃[1]

②宮頸或陰道膿性分泌物[1]

陰道分泌物顯微鏡檢發現白細胞增多[1]

紅細胞沉降率加快[1]

C反應蛋白水平升高[1]

⑥實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染存在[1]

大多數盆腔炎患者都有宮頸膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢白細胞增多[1]。如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞增多,則盆腔炎診斷成立的可能性不大,需要考慮其他可能引起下腹痛的病因[1]。如有條件應積極尋找致病微生物[1]

3.2.3 盆腔炎的特異性診斷標準

①子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的組織病理學證據[1]

②經陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液,可伴有盆腔游離液體或輸卵管、卵巢包塊[1]

腹腔鏡檢查結果符合盆腔炎表現[1]

3.3 盆腔炎的治療

3.3.1 治療原則

盆腔炎的治療以抗感染治療為主,必要時行手術治療[1]

根據經驗選擇廣譜抗生素以覆蓋可能的病原體,包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等[1]

①所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效,因為子宮內膜和宮頸分泌物篩查無陽性發現并不能排除上生殖道感染[1]

②目前推薦的治療方案中,抗菌譜應覆蓋厭氧菌[1]

③一經診斷立即開始治療,因為及時合理的應用抗生素與遠期預后直接相關[1]

④選擇治療方案應綜合考慮有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素[1]

⑤適宜的中醫中藥治療對盆腔炎也可產生一定療效[1]

3.3.2 藥物治療

治療方案中選擇靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫生決定[1]

3.3.2.1 靜脈藥物治療

1)靜脈藥物治療A方案:二代或三代頭孢菌素(如頭孢呋辛頭孢曲松),酌情增加抗厭氧菌藥物,如甲硝唑[1]。加用多西環素100mg,口服,每12小時1次;或阿奇霉素0.5g,靜脈滴注或口服,每日1次[1]

2)靜脈藥物治療B方案:克林霉素900mg,靜脈滴注,每8小時1次[1]。加用硫酸慶大霉素負荷劑量(2mg/kg),靜脈滴注或肌內注射,維持劑量為1.5mg/kg,每8小時1次;也可采用每日1次給藥[1]

注意的是:

①臨床癥狀改善后,繼續靜脈給藥至少24小時,繼續口服克林霉素300mg,每天3次,共14天[1]

②注意硫酸慶大霉素的毒副作用[1]

3)靜脈藥物治療替代方案:

左氧氟沙星500mg,靜脈滴注,每日1次,加用甲硝唑500mg,靜脈滴注,每8小時1次[1]

阿莫西林克拉維酸鉀1.2g,靜脈滴注,每6小時1次,加用多西環素100mg,口服,每12小時1次;或阿奇霉素0.5g,靜脈滴注或口服,每日1次[1]

3.3.2.2 非靜脈藥物治療

下列藥物的抗菌譜覆蓋盆腔炎常見的病原體,口服藥物治療持續72小時無明顯改善者,應重新確認診斷并調整治療方案[1]

1)非靜脈藥物治療A方案:左氧氟沙星500mg,口服,每日1次,加用甲硝唑500mg,口服,每日2次,共14日[1]

2)非靜脈藥物治療B方案:頭孢曲松250mg,肌內注射,單次給藥,加用多西環素100mg,口服,每12小時1次;或阿奇霉素0.5g,口服,每日1次,共14日[1]。可加用甲硝唑400mg,口服,每日2次,共14日[1]

3)非靜脈藥物治療替代方案:阿莫西林克拉維酸鉀加用多西環素可以獲得短期的臨床效果,但胃腸道副作用可能會影響該方案的依從性[1]

3.3.3 手術治療

3.3.3.1 手術治療指征

1)藥物治療無效:輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48~72小時,體溫持續不降,患者中毒癥狀加重或包塊增大者,應及時手術,以免發生膿腫破裂[1]

2)膿腫持續存在:經藥物治療病情有好轉,可繼續控制炎癥2~3周,包塊仍未消失但已局限化,應手術切除,以免日后再次急性發作,或形成慢性盆腔炎[1]

3)膿腫破裂:突然腹痛加劇,寒戰高熱惡心嘔吐腹脹、腹部拒按或有中毒性休克表現,應懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治,死亡率高。因此,一旦懷疑膿腫破裂,需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查術[1]

3.3.3.2 手術方式

可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀態等全面考慮[1]。原則是以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢功能,以采用保守性手術為主;對年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者,應行子宮全切除術及雙側附件切除術;對極度衰弱、危重患者的手術范圍,須根據具體情況決定[1]。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時,可經陰道切開排膿,同時注入抗生素[1]

3.3.4 性伴侶的治療

對盆腔炎患者出現癥狀前60天內接觸過的性伴侶應進行檢查和治療[1]。這種檢查和評價是必要的,因為患者有再次感染的危險,而且其性伴侶很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體[1]。由淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染引起盆腔炎患者的男性性伴侶常無癥狀。無論盆腔炎患者分離的病原體如何,均應建議患者的性伴侶進行性傳播感染的檢測和治療[1]。在女性盆腔炎患者治療期間,應避免無保護(避孕套)的性生活[1]

3.3.5 妊娠期盆腔炎的治療

由于妊娠期盆腔炎可增加孕產婦死亡、死胎早產風險,因此建議可疑盆腔炎的妊娠婦女住院接受靜脈抗生素治療[1]

妊娠期和哺乳期婦女禁用鹽酸四環素、多西環素、米諾環素及氟喹諾酮類藥[1]

3.3.6 注意事項

患者應在開始治療3天內出現臨床情況的改善,如退熱、腹部壓痛或反跳痛、子宮及附件壓痛、宮頸舉痛減輕等[1]。在此期間病情無好轉的患者,應酌情住院治療,進一步檢查或手術治療[1]。對于藥物治療的患者,應在72小時內隨診,明確有無臨床情況的改善[1]。如果未見好轉則建議住院接受靜脈藥物治療以及進一步檢查[1]。對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的盆腔炎患者,還應在治療結束后4~6周時,重新復查上述病原體[1]

沙眼衣原體感染篩查和高危婦女的治療能有效降低盆腔炎的發病率[1]。對高危婦女的官頸分泌物篩查可以預防大部分盆腔炎的發生[1]

4 中醫·盆腔炎

盆腔炎(pelvic inflammatory disease[2][3],PID[2][4])為病名[5][6]

中醫藥學名詞》(2004):盆腔炎是指以小腹少腹疼痛拒按或墜脹,引及腰骶,或伴發熱白帶增多等為主要表現的婦科疾病[4]

《中醫藥學名詞》(2010):盆腔炎是指女性內生殖器官及其周圍結締組織、盆腔腹膜發生的炎癥,以小腹或少腹疼痛拒按或墜脹,引及腰骶,或伴發熱,白帶增多等為主要表現的疾病[2]

《中醫大辭典》:盆腔炎是指子宮、輸卵管、卵巢、子宮旁組織及盆腔腹膜等部位炎癥的總稱[5]。以輸卵管炎較為多見[5]

4.1 盆腔炎的病因病機

女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發生炎癥[6]

臨床上按其發展過程,可分為急性與慢性兩種[5][6]

急性盆腔炎多由于分娩流產、官腔內手術時消毒不嚴,或經期、產后不注意衛生,或附近其他部位的感染,病原體入侵所致[6]

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療,或患者體質較差,病程遷延所致[6]

4.2 盆腔炎的癥狀

盆腔炎的主要癥狀有發熱,惡寒,少腹疼痛,帶下多,月經不調[5]。這些證候分別歸屬于帶下、痛經、月經不調、不孕癥癥瘕產后發熱熱入血室等范圍[5]

4.3 盆腔炎的診斷

4.3.1 急性盆腔炎

①寒戰高熱,下腹疼痛。如形成腹膜炎則出現惡心、嘔吐、腹脹等消化系統癥狀[6]

②白帶增多,每為膿性或膿血性,有臭味[6]

③檢查腹部有壓痛腹壁緊張[6]

婦科檢查血常規檢查及取官腔分泌物作細菌培養等均有助于診斷[6]

4.3.2 慢性盆腔炎

①多有急性盆腔炎病史[6]

②下腹及腰痛,常在勞累、性交后及月經前后加劇[6]。全身癥狀多不明顯,有時可有低熱,易感疲乏[6]

③病人可有自帶增多、月經失調、不孕等[6]

④婦科檢查有助于診斷[6]

4.4 盆腔炎的中醫辨證治療

4.4.1 方藥

急性期以發熱、惡寒為主,兼有小腹疼痛,帶下,苔黃脈數等癥,宜清熱利濕,化瘀解毒,用大黃牡丹皮湯加減;若屬熱入血室,寒熱往來心煩喜嘔等癥,宜和解少陽,用小柴胡湯加減[5]

慢性炎癥以帶下為主癥者,如濕從寒化,可用完帶湯加減[5]。濕從熱化,用龍膽瀉肝湯加減[5]。以痛經或癥瘕為主癥者,當以活血止痛,化瘀散結,用桂枝茯苓丸加減;亦可用千年健、追地風、川斷、歸尾、防風乳香沒藥紅花血竭透骨草五加皮作腹部熥藥法(上藥為粗末,裝紗布袋內蒸30分鐘,乘熱敷下腹部,1日1次),或用紅藤湯(紅藤、敗醬草桃仁赤芍蒲公英)作煎劑保留灌腸[5]

其他結合臨床癥狀辨證治療[5]

4.4.2 針灸治療

急性盆腔炎,取曲池四滿八髎穴、大敦刺血)、中封強刺激,適當配合抗菌素治療[6]

慢性盆腔炎,取關元中極歸來三陰交中都等為主穴[6]。有腫塊者加患側府舍;上腹痛或氣脹者加腹結天樞氣海;下腹痛范圍較大者加氣沖腰酸痛者加腎俞、次謬;腰痛嚴重者加八髎、委中;白帶多者加地機陰陵泉帶脈月經過多者加照海內庭行間[6]

留針20分鐘,溫針,也可配合理療[6]

4.4.3 寒濕內蘊

4.4.3.1 癥狀

下腹有脹冷痛感、下墜感,受涼加重,遇暖緩解,帶下增多,色白質稀,或見月經后期,量少色黯有塊,頭暈神疲乏力,腰骶酸痛畏寒肢冷,或婚久不孕,舌淡,或有瘀點,苔白膩,脈沉遲[7]

4.4.3.2 艾灸治療

[7]

選穴:中極、次髎大腸俞、三陰交、陰陵泉

灸法艾炷隔姜灸,用黃豆大艾炷,每穴10壯以上,灸至局部辛熱潮紅,每日或隔日1次,10次為1個療程,長期施灸至精神好轉,脹痛消失后可間隔施灸。

4.4.4 濕熱內結

4.4.4.1 癥狀

時有低熱,下腹一側或雙側脹痛、刺痛熱痛或有脹痛、下墜感,勞累后或經期癥狀加重,經期延長,或經量增多,有血塊,血塊流出則疼痛減少,帶下增多,色黃黏稠,有氣味小便色黃,腰部酸痛,婚后不孕,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。[8]

4.4.4.2 推拿療法

[8]

選穴:章門期門中脘、氣海、關元、曲骨橫骨神闕水道、帶脈、血海、三陰交、丘墟太溪水泉太沖

操作方法:患者仰臥位,兩下肢微屈,醫者立于一側,用一指禪推法或按揉法沿章門、期門、中脘、氣海、關元操作,約5分鐘。然后重點在小腹進行摩腹、揉臍10分鐘,按揉曲骨、橫骨、神闕、水道、帶脈各半分鐘。點按血海、三陰交、丘墟、太溪、水泉、太沖各半分鐘。輕叩脊柱兩側及骶髂部。

4.4.4.3 艾灸療法

[7]

選穴:中極、天樞、歸來、三陰交、膈俞

灸法:艾條雀啄灸,每穴10~15分鐘,以局部紅暈灼熱為度,每日1次,灸至諸證消失為止。

4.4.5 氣滯血瘀

4.4.5.1 癥狀

下腹墜脹疼痛,腰骶酸痛,肛門墜脹感,性生活、大便、過勞時加重,白帶連綿不斷。舌質紫黯,苔薄膩,脈弦細。[8]

4.4.5.2 推拿療法

[8]

選穴:府舍、歸來、血海、陰陵泉、地機、三陰交、丘墟、太沖

操作方法:按揉府舍、歸來、氣沖、血海、足三里、三陰交各半分鐘,彈撥腹部包塊5分鐘,掌振下腹約2分鐘。

4.5 艾灸對癥治療

常伴有帶下、腹痛等癥狀,臨床可以根據伴隨癥狀加用以下方法[7]

4.5.1 帶下

[7]

選穴:帶脈、行間

灸法:艾條雀啄灸(即像麻雀進食時頭部一上一下地運動,艾條距皮膚最近時0.5~1厘米,從而產生一陣陣灼熱感),每穴10分鐘,以局部紅暈灼熱為度,每日1次,癥狀消失即止。

4.5.2 腹痛

[7]

選穴:十宣大椎

灸法:雀啄灸3分鐘后,用酒精消毒穴位皮膚,然后用一次性注射器針頭點刺穴位放出少許血,再用酒精消毒傷口。

4.6 醫案

楊某,女,28歲,已婚,干部。患者2個月前行人工流產,術后20天小腹疼痛,帶下量多、色黃有臭味,伴有發熱。經西醫抗生素治療3天,發熱已退,但仍訴小腹隱痛墜脹,腰骶酸痛,常在勞累或月經前后加重,帶下量多色黃,經人介紹來治。查舌質紅,舌苔黃,脈弦細。婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,分泌物明顯增多,色黃有穢臭,子宮后位略較正常大;右側附件可觸及雞蛋大小腫塊,質軟壓痛明顯。B超探查顯示:右側探及6cm×4.9cm×4cm大小包塊,提示盆腔炎性包塊。西醫診斷為“慢性盆腔炎性包塊”,中醫辨證為“氣滯血瘀型”。治以活血化瘀為主,佐以補腎健脾理氣止痛推拿治療3個療程,諸癥消失,婦科及B超檢查均正常。隨防1年,無復發。[8]

莫某某,女,35歲。2002年6月12日初診。患者于2002年6月5日在其社區門診換節育環,3天后出現小腹劇痛,帶下量多,色黃其氣穢臭。自用膚陰潔外洗,未見效果。隨即出現高熱惡寒,小腹疼痛加劇、拒按,并伴有食欲差,尿頻,大便墜脹,帶下量仍多呈黃綠色、質稠、臭穢。檢查:體溫39.4℃,呈急性面容,下腹有壓痛,反跳痛,腹肌緊張。舌紅苔黃,脈數。婦科檢查:陰道及宮頸充血,宮頸有舉痛,子宮較軟,稍增大,有壓痛,宮旁組織增厚,有明顯觸痛,未觸及包塊。血常規檢查:白細胞總數及中性白細胞增加。診斷為急性盆腔炎。即采取中西醫配合針灸治療,西醫采用抗生素治療,中藥采用五味消毒飲失笑散加減,每日1劑,另取中極、次髎、大椎、神闕進行雀啄灸治療,治療5天后,患者癥狀基本消失,繼續治療1周后,患者諸證消失,隨訪1月,未見復發。[7]

4.7 注意事項

(1)注意性生活衛生,要有固定的性伴侶,杜絕亂交[8]

(2)做好經期、流產后、產褥期的衛生,使用消毒的用品,嚴禁盆浴和性交[8]

(3)刮宮術、陰道盆腔手術或陰道檢查注意無菌操作(這是醫務人員嚴格遵守的制度)。術后要使用抗生素預防感染,減少醫源性感染機會[8]

(4)注意外陰衛生,防止來自浴具的感染[8]

(5)盆腔炎急性發作時,下腹劇痛拒按,應配合中西藥消炎藥物及時治療[7]

(6)飲食盡量清淡,忌食酸辣等刺激性及煎炸食物[7]

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:272-275.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  3. ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  4. ^ [4] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  5. ^ [5] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1277.
  6. ^ [6] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:525.
  7. ^ [7] 柴鐵劬主編.灸法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  8. ^ [8] 柴鐵劬主編.推拿療法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.

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