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嘔吐

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目錄

1 拼音

ǒu tù

2 英文參考

vomiting[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

vomiting[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

disgorge[朗道漢英字典]

vomit[朗道漢英字典]

spew[朗道漢英字典]

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retch[朗道漢英字典]

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spew[朗道漢英字典]

vomition[朗道漢英字典]

vomitus[朗道漢英字典]

3 中醫·嘔吐

嘔吐(vomiting[1])為病證名[2]。出《黃帝內經素問·六元正紀大論》。

嘔吐是一個癥狀,是由于胃失和降,氣逆于上所引起的病證[3]。所以任何病變,有損于胃,皆可發生嘔吐[3]。前人以有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之干嘔。其實嘔與吐同時發生,很難截然分開,故一般并稱為嘔吐[3]。嘔吐與干嘔兩者雖有區別,但在辨證治療方面大致相同,所以合并在一起討論[3]

針灸治療嘔吐有確切的療效[4]。因妊娠藥物反應引起的嘔吐,可參照治療,但上消化道嚴重梗阻、癌腫引起的嘔吐以及腦源性嘔吐,有時針灸只能作對癥處理,應重視原發病的治療[4]

嘔吐見于西醫的多種疾病中,其中以胃腸道疾患最為常見,如急性胃腸炎賁門痙攣幽門痙攣、幽門梗阻慢性胃炎、胃粘膜脫垂、食管癌十二指腸壅滯癥等,其他如神經性嘔吐內耳眩暈性嘔吐,以及顱腦病變所致的嘔吐,也均可參照辨證施治[4]

3.1 嘔吐的定義

中醫藥學名詞》(2004):嘔吐是指胃內容物,甚至膽汁腸液通過食道反流到口腔,并吐出的反射性動作[5]

《中醫藥學名詞》(2010):嘔吐是指以胃中之物從口吐出為主,常伴胃脘痞悶不適,惡心等表現的疾病[6]

代文獻有將嘔吐區分者,謂聲物俱出為嘔,有物無聲為吐,嘔而有聲無物者稱干嘔[2]。現一般將胃內容物經食道口腔吐出者,總稱嘔吐[2]

3.2 古人論述

《黃帝內經素問·舉痛論篇》謂:“寒氣客于腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。”《黃帝內經素問·六元正紀大論篇》說:“火郁之發,民病嘔逆。”《黃帝內經素問·至真要大論篇》說:“太陰之復,濕變乃舉……飲食不化,……嘔而密默,唾吐清液。”《黃帝內經素問·脈解篇》謂:“所謂食則嘔者,物盛滿而上逆,故嘔也。”《黃帝內經靈樞·四時氣》篇謂:“邪在膽,逆在胃,膽液泄,則口苦胃氣逆,則嘔苦。”認為嘔吐可由寒氣、火熱、濕濁、飲食以及膽氣犯胃等引起。《金匱要略方論》對嘔吐脈證治療闡發甚詳,不僅提出了一些現在仍然行之有效的方劑,而且認識到嘔吐有時又是人體排出胃中有害物質的保護性反應,此時治療,不應止嘔。如《金匱要略·嘔吐噦下利病》說:“夫嘔家有癰膿,不可治嘔,膿盡自愈。”《金匱要略·黃疸篇》說:“酒疸,心中熱,欲吐者,吐之愈。”《直指方·嘔吐》則提出嘔吐的證型有胃寒、有胃熱、有痰水、有宿食,有膿血、有氣攻,又有所謂風邪入胃的不同。

3.3 嘔吐的病因病機

嘔吐多由胃失和降、氣逆于上所致[7]。兼見噯氣食臭、脘腹脹滿疼痛者,多屬飲食停滯;兼見納少神疲便溏者,多屬脾胃虛寒;而嘔吐常由情志誘發、肋痛嘔酸、脈弦者,多屬肝氣犯胃[7]

胃主受納和腐熟水谷,其氣主降,以下行為順,若邪氣犯胃或胃虛失和,氣逆而上,則發生嘔吐。《圣濟總錄·嘔吐》說:“嘔吐者,胃氣上而不下也。”

引起嘔吐的原因有:

3.3.1 外邪侵襲/寒邪犯胃

風、寒、暑、濕之邪,以及穢濁之氣,侵犯胃腑,以致胃失和降,水谷隨氣上逆,發生嘔吐。正如《古今醫統·嘔吐噦門》所指‘出:“卒然而嘔吐,定是邪客胃腑,在長夏暑邪所干,在秋冬風寒所犯。”

3.3.2 飲食不節/食滯胃腸

飲食過多,或過食生冷油膩、不潔等食物,皆可傷胃滯脾,而致食停不化,胃氣不能下行,上逆而為嘔吐。

3.3.3 情志失調/肝氣犯胃

怒傷肝,肝失條達,橫逆犯胃,胃氣上逆,憂思傷脾脾失健運,食停難化,胃失和降,均可發生嘔吐。

3.3.4 脾胃虛弱/痰飲停胃

勞倦太過,耗傷中氣,或久病中陽不振脾虛不能承受水谷,水谷精微不能化生氣血,以致寒濁中阻而引起嘔吐,或聚而成飲成痰,積于胃中,當飲邪上逆之時,每能發生嘔吐。亦有因胃陰不足,失其潤降,引起嘔吐。正如《證治匯補·嘔吐》中說:“陰虛成嘔,不獨胃家為病,所謂無陰則嘔也。”

3.4 嘔吐的分類

嘔吐有實嘔、虛嘔外感嘔吐內傷嘔吐寒嘔熱嘔痰嘔氣嘔食嘔血嘔脾虛嘔吐陰虛嘔吐[2]

3.4.1 實嘔

實嘔指外邪犯胃、痰飲停滯、宿食不消及氣逆火郁所致的嘔吐[8]。《景岳全書·實嘔證治》:“凡實邪在胃而作嘔者,必有所因,必有見證。若因寒滯者,必多疼痛;因食滯者,必多脹滿;因氣逆者,必痛脹連于脅肋;因火郁者,必煩熱燥渴,脈洪而滑;因外感者,必頭身發熱,脈數而緊。”治宜祛邪和胃[8]

3.4.2 虛嘔

虛嘔指因胃虛或命門火衰所致的嘔吐[9]。《景岳全書·雜證謨》:“凡胃虛作嘔者,其證不一,當知所辨。若胃脘不脹者,非實邪也;胸膈不痛者,非氣逆也;內無熱燥者,非火證也;外無寒熱者,非表邪也。無食無火而忽為嘔吐者,胃虛也;嘔吐無常而時作時止者,胃虛也;食無所停而聞食則嘔者,胃虛也;氣無所逆而聞氣則嘔者,胃虛也;或身背、或食飲微寒即嘔者,胃虛也;或吞酸,或噯腐,時苦惡心,兀兀然、泛泛然冷咽靡寧者,胃虛也;或因病誤治,妄用克伐寒涼,本無嘔而致嘔者,胃虛也;或朝食暮吐暮食朝吐,食人中焦而不化者,胃虛也;食入下焦而不化者,土母無陽,命門虛也。”治宜溫補[9]。可用六君子湯人參理中湯六味回陽飲等方[9]

3.4.3 外感嘔吐

外感嘔吐指感受外邪所致的嘔吐[10]。常并見惡寒發熱頭痛脘腹痛泄瀉等癥[10]。外感嘔吐有風氣嘔吐寒氣嘔吐暑氣嘔吐濕氣嘔吐濕熱嘔吐燥熱嘔吐等[10]

3.4.4 內傷嘔吐

內傷嘔吐指脾胃虛弱,或邪滯脾胃所致的嘔吐[11]。如胃寒嘔吐胃熱嘔吐痰飲嘔吐食積嘔吐等[11]

3.4.5 寒嘔

寒嘔指病者胃中寒心下淡淡四肢厥冷,食既嘔吐。《三因極一病證方論》卷十一:“病者胃中寒,心下淡淡,四肢厥冷,食既嘔吐,名曰寒嘔。或因傷食,多致傷胃氣;或因病曾經汗下,致胃氣虛冷之所為也。”選用四逆湯生硫黃丸靈液丹丁附湯等方[12]

3.4.6 熱嘔

熱嘔指病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐。《三因極一病證方論》卷十一:“病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐,名曰熱嘔。或因胃熱伏暑,及傷寒伏熱不解,濕疸之類,皆熱之所為也。”《世醫得效方·熱嘔》:“胃受邪熱心煩喜冷,嘔吐不止。”可伴見口干面赤,二便不暢,脈洪數等[13]。方用小柴胡湯竹茹湯大黃甘草湯[13]。本證可見于肝膽疾患、胰腺炎胃炎等疾病[13]

3.4.7 痰嘔

痰嘔又名痰飲嘔吐[14]。指嘔吐因寒飲熱痰留滯所致者[15]。《三因極一病證方論》卷十一:“病者素盛今瘦,腸中瀝瀝有聲,食入即嘔,食與飲并出,名曰痰嘔。”《癥因脈治》卷二:“痰飲嘔吐之癥,嘔而腸鳴漉漉有聲,眼黑眩暈,時時惡心。”多因脾虛不運,停痰留飲,積于中脘,得熱則上炎,遇寒則凝塞而致[15]。寒飲所致者,舌苔薄膩,脈沉遲,宜用桂苓半夏湯茯苓半夏湯二陳湯來復丹;熱痰所致者,舌苔黃膩,脈滑數,宜用梔連二陳湯等方[15]

3.4.8 氣嘔

氣嘔指嘔吐因七情傷感、盛怒氣逆所致者[16]。《三因極一病證方論》卷十一:“病者心膈脹滿,氣逆于胸間,食入即嘔,嘔盡卻快,名曰氣嘔。”《證治要訣》卷六:“氣嘔,胸滿膈脹,關格不通,不食常飽,食則常氣逆而吐,此因盛怒中飲食而然。”治宜降氣和中[16]。選用茱萸人參湯藿香湯丁香透膈散五膈寬中湯等方[16]

3.4.9 食嘔

食嘔指病者胸腹脹悶,四肢厥冷,惡聞食臭,食入即嘔,朝食暮吐,暮食朝吐。《三因極一病證方論》卷十一:“病者胸腹脹悶,四肢厥冷,惡聞食臭,食入即嘔,朝食暮吐,暮食朝吐,名曰食嘔。此由飲食傷脾,宿谷不化之所為也。”《證治要決》卷六:“食嘔,多因七情而得,有外感邪氣,并飲食不節而生。”

治宜消食化滯。一般宜用保和丸家秘消滯湯等方[17]

食嘔有寒、熱之不同:

偏熱者,常食入則痛而嘔,脈實數[17]。可用梔連平胃散[17]

偏寒者,常朝食暮吐,暮食朝吐,脈遲弦[17]。可用治中湯大養胃湯草蔻大順飲[17]

有下癥者,可用煮黃丸[17]

3.4.10 血嘔

血嘔指嘔吐食物混雜血液[18]。《三因極一病證方論》卷十一:“病者心下滿,食入即嘔,血隨食出,名曰血嘔。此由瘀蓄冷血,聚積胃口之所為也。”

3.4.11 脾虛嘔吐

脾虛嘔吐指脾虛濕盛而致的嘔吐[19]。明·張三錫醫學六要》:“久病或服克伐藥,吐涎不止,脈大無力,屬脾虛不能攝涎而涎泛上。”治宜理脾和胃[19]。用六君子湯加減[19]

3.4.12 陰虛嘔吐

陰虛嘔吐因陰虛陽氣上逆所致[20]。《證治匯補·胸膈門》:“諸陽氣浮,無所依從,嘔咳上氣,此陰虛成嘔。”治宜滋陰降氣。可用六味地黃湯石斛沉香[20]大便不通者,宜兼通秘結[20]

3.5 類證鑒別

嘔吐、反胃呃逆三者,都是胃部的病變,但嘔吐是以有聲有物為特征;反胃是以朝食暮吐為特征;而呃逆古名為“噦”,是以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自制為特征。在病位上,嘔吐、反胃在胃,呃逆在喉。在病機上,三者都有胃氣上逆,而呃逆還有膈間不利的因素存在。故臨床特征各異,是不難分辨的。[3]

噎膈是食不得入,多為陰虛有火;反胃是食入反出,多為陽虛有寒。而二者俱屬難愈之疾,且病程經過較長,必須說服患者注意精神愉快,飲食調養。如病退之后,亦宜繼續調理,以扶養胃氣為主,俾能鞏固療效。[3]

3.6 嘔吐的辨證治療

外感六淫內傷七情,以及飲食不節,勞倦過度,引起胃氣上逆,都可發生嘔吐。由于病因不同,體質各異,故在臨床上有虛實之分,實者因邪氣所干,虛者由于胃虛不降、其中又有陰虛、陽虛之別。[3]

嘔吐一證,當詳辨虛實,實證多由外邪、飲食所傷,發病較急,病程較短;虛證多為脾胃運化功能減退,發病緩慢,病程較長。《景岳全書》將嘔吐分為虛實兩類進行辨證論治。《景岳全書·雜證謨》:“嘔吐一證,最當詳辨虛實。實者有邪,去其邪則愈。虛者無邪,則全由胃氣之虛也。”《景岳全書·嘔吐》:“或暴傷寒涼,或暴傷飲食,或因胃火上沖,或因肝氣內逆,或以痰飲水氣聚于胸中,或以表邪傳里,聚于少陽陽明之間,皆有嘔證,比皆嘔之實邪也。[3]

實證因外感六淫、痰飲停積、宿食不消,以及情志失調氣機逆亂所致[2]。發病較急,病程較短[3]。治以祛邪化濁,和胃降逆[3]

虛證多因脾胃氣陰不足所致[2]。發病緩慢,病程較長[3]。治以扶正為主,或溫中健胃,或滋養胃陰[3]

和胃降逆,為嘔吐通治法,然仍當審因治本[2]

3.6.1 實證

如病程短,來勢急,嘔吐物較多,多偏于邪實,多與外感、痰飲、食滯以及氣火有關[21]。治宜祛邪和胃[8]。嘔吐發病急,伴有表證者,屬于外邪犯胃;嘔吐清水痰涎,胃脘如裹水,屬于痰飲內停;嘔吐酸敗臭腐,為宿食停滯;嘔吐泛酸情緒易怒,屬肝氣犯胃;嘔吐苦水,為膽熱犯胃[21]

3.6.1.1 外邪犯胃

實嘔·外邪犯胃證(excessive vomiting with syndrome of exogenous pathogen invading stomach[1])是指外邪犯胃,胃氣上逆,以突然嘔吐,起病較急,發熱惡寒,頭身疼痛,胸脘滿悶,不思飲食,苔白,脈濡緩等為常見癥的實嘔證候[6]

3.6.1.1.1 癥狀

突然嘔吐,可伴發熱惡寒,頭身疼痛,胸脘滿悶,苔白膩,脈濡緩[3][21]

3.6.1.1.2 證候分析

外邪犯胃,中焦氣滯氣機失調:外受風寒之邪,或夏令暑濕穢濁之氣,內擾胃府,濁氣上逆,故突然嘔吐。邪束肌表,營衛失和,故發熱惡寒,頭身疼痛,濕濁中阻,氣機不利,故胸脘滿悶,苔白膩,脈濡緩。皆是濕濁蘊阻之征。本病以突然嘔吐,頭身疼痛或有寒熱為臨床特征。[3][21]

3.6.1.1.3 治法

疏邪解表芳香化濁[3]

溫中止嘔[21]

3.6.1.1.4 外邪犯胃型嘔吐的方藥治療

藿香正氣散[備注]藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》):藿香紫蘇白芷桔梗白術厚樸半夏曲大腹皮茯苓橘皮甘草大棗為主方。方以藿香、紫蘇、厚樸疏邪化濁為主;半夏陳皮、茯苓、大腹皮等降逆和胃為佐。如并有宿滯、胸悶腹脹者,去白術、甘草、大棗,加神曲雞內金消導積滯。如表邪偏重,寒熱無汗,加防風荊芥之類以祛風解表。夏令感受暑濕,嘔吐而并見心煩口渴者,本方去香燥甘溫之藥,加入黃連佩蘭荷葉之屬以清暑解熱,如感受穢濁之氣,忽然嘔吐,可先吞服玉樞丹[備注]玉樞丹(《是齋百一選方》):山慈姑續隨子大戟麝香、腰黃、朱砂五倍子以辟濁止嘔。[3]

3.6.1.1.5 外邪犯胃型嘔吐的飲食療法
3.6.1.1.5.1 推薦食材

生姜胡椒芥菜胡荽蔥白辣椒[21]

3.6.1.1.5.2 推薦食療方

[21]

1.胡椒生姜湯(《食療本草學》):生姜30g,微煨,胡椒1g,研末,日服1劑。

2.涼拌子姜(《食療本草學》):子姜30~60g,調料適量。子姜洗凈切絲,加醋,鹽拌食;亦可加適量白糖、芝麻油。

3.芥菜粥(《本草綱目》):鮮芥菜200g,粳米50g。將鮮芥菜洗凈切碎,和米煮粥。空腹食用。

3.6.1.2 寒邪犯胃

實嘔·寒邪犯胃證(excessive vomiting with syndrome of cold pathogen invading stomach[1])是指寒邪侵襲胃脘,以嘔吐清水,胃脘冷痛,痛勢急劇,喜溫,惡寒肢冷,苔白,脈弦緊等為常見癥的實嘔證候[6]

3.6.1.2.1 癥狀

嘔吐食物殘渣,量多如噴,胸脘滿悶,可伴有惡寒發熱、頭身疼痛,苔白膩,脈浮滑[4]

3.6.1.2.2 證候分析

外受風寒之邪,內擾胃府,胃氣上逆,故嘔吐食物殘渣、量多如噴。胃氣失和,脾不健運,氣機不利,故胸脘滿悶。寒邪束表,營衛失和,故伴有惡寒發熱、頭身疼痛。苔白、脈浮,是外邪在表之象。苔膩、脈滑,為濕濁蘊阻之象。[4]

3.6.1.2.3 寒邪犯胃型嘔吐的針灸治療

[4]

治法:解表祛寒,和胃止嘔。

選穴:以任脈足陽明胃經手厥陰心包經穴為主。取中脘、足三里內關合谷風池

隨證配穴:干嘔者,灸間使。嘔吐黃水者,加丘墟

刺灸方法:針用瀉法,并可加灸。

方義:中脘、足三里疏理氣機,和胃降逆。內關是手厥陰心包經絡穴,通陰維脈手厥陰下膈歷絡三焦,陰維脈主一身之里,故有通調上、中焦氣機作用,是治療嘔吐之效穴。合谷配風池,可解表祛風寒。

3.6.1.3 飲食停滯/食滯胃腸

實嘔·食積證(excessive vomiting with food retention syndrome[1])是指飲食停滯胃腸,胃氣上逆,以嘔吐酸腐,脘腹脹滿,噯氣厭食腹痛,吐后反覺舒服,大便或溏或結,便臭如敗卵,苔厚膩,脈滑等為常見癥的實嘔證候[6]

3.6.1.3.1 癥狀

嘔吐酸腐,吐出為快,脘腹脹滿,噯氣厭食,得食愈甚吐后反快,大便穢臭或溏薄或秘結,苔厚膩或垢,脈滑或沉實[3][4][21]

3.6.1.3.2 證候分析

積食內停,中焦阻滯,胃氣上逆:飲食不節,食滯內停,中焦氣機受阻,胃氣挾宿食上逆,故嘔吐酸腐食物。升降失常傳導失司,糟粕內停,故大便秘結或穢臭不爽。脾胃運化失常,中焦氣機受阻,故脘痞腹脹、噯氣厭食苔厚膩或垢、脈滑或沉實,為食滯內停之象。[3][4]

3.6.1.3.3 治法

消食化滯,和胃降逆[3][21]

3.6.1.3.4 飲食停滯型嘔吐的方藥治療

保和丸[備注]保和丸(《丹溪心法》):神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹萊菔子為主方。方中神曲、山楂、萊菔子、茯苓可以消食和胃;陳皮、半夏理氣降逆;連翹以清積滯中的伏熱。如積滯較多,腹滿便秘,可合用小承氣湯[備注]小承氣湯(《傷寒論》):大黃、厚樸、枳實以導滯通腑,使濁氣下行,則嘔吐可止。若由胃中積熱上沖,食已即吐,口臭而渴,苔黃脈數者,宜用竹茹湯[備注]竹茹湯(《本事方》):竹茹、半夏、干姜、甘草、生姜、大棗清胃降逆[3]

3.6.1.3.5 飲食停滯型嘔吐的針灸治療
3.6.1.3.5.1 方一

[4]選穴:以任脈、足陽明胃經穴為主。取下脘璇璣、足三里、腹結、內關、內庭

隨證配穴:腹脹者,加氣海

刺灸方法:針用瀉法。

方義:下脘為任脈與足太陰脾經交會穴,配璇璣能行氣導滯而消宿食。足三里、內關和胃降逆。腹結除脘腹痞脹,亦治便秘。內庭為滎穴,“滎主身熱”,可清瀉陽明積熱。

3.6.1.3.5.2 方二

以取中脘、足三里、內關、公孫等穴為主[7]。飲食停滯者加下脘[7]。如嘔吐不止,可加金津、玉液點刺出血[7]

3.6.1.3.6 飲食停滯型嘔吐的推拿治療

[22]

選穴:足三里、豐隆解溪、中脘、天樞神闕脾俞胃俞

操作方法:患者屈膝仰臥位。用輕快的一指禪推法沿腹部任脈從上而下往返治療,重點在中脘穴,時間約5分鐘;用掌摩法在上腹部作順時針方向治療,時間約3分鐘;點按中脘、天樞、神闕穴,每穴約2~3分鐘。用指揉法在脾俞、胃俞穴治療,以有酸脹感為度。用按揉法在足三里、豐隆、解溪等穴處操作3~5分鐘。

3.6.1.3.7 飲食停滯型嘔吐的飲食療法
3.6.1.3.7.1 推薦食材

山楂、麥芽蘿卜、雞內金、茶葉金橘[21]

3.6.1.3.7.2 推薦食療方

[21]

1.山楂飲經驗方):山楂10~15g。水煎,少量頻服

2.炒蘿卜纓(《飲食療法》):鮮蘿卜纓300g,洗凈切斷,用油、鹽調味炒熟,佐餐。

3.金橘茶(《中醫大辭典》):金橘3個,壓扁,放入茶杯中,沸水泡,代茶飲

3.6.1.4 痰飲內阻

實嘔·痰飲停胃證(excessive vomiting with syndrome of phlegm-fluid stagnated in stomach[1])是指痰飲停胃,胃氣上逆,以嘔吐清水痰涎,脘悶痞滿,不思飲食,口干不欲飲,飲水則吐,或頭眩心悸,苔白滑或膩,脈弦滑等為常見癥的實嘔證候[6]

3.6.1.4.1 癥狀

嘔吐多為清水痰涎,脘悶痞滿不食,口干不欲飲,飲水則吐,或頭眩心悸,苔白滑或白膩,脈弦滑[3][4][21]

3.6.1.4.2 證候分析

痰飲內停,中陽不振,胃氣上逆:脾不運化,痰飲內停,胃氣不降,故嘔吐清水痰涎。氣機不暢,故胸悶痞滿。痰飲停于中焦,脾氣不得升,則口干不欲飲。胃氣上逆,故飲水則吐。水飲上犯,清陽之氣不展,故頭眩。水氣凌心,則心悸。苔白滑或膩、脈弦滑,為痰飲內停之象。本證以嘔吐清水痰涎與頭眩心悸為臨床特點。[3][4]

3.6.1.4.3 治法

化痰飲,和胃降逆[3]

化飲和胃止嘔[21]

3.6.1.4.4 痰飲內阻型嘔吐的方藥治療

小半夏湯[備注]小半夏湯(《金匱要略方論》):半夏、生姜苓桂術甘湯[備注]苓桂術甘湯(《金匱要略方論》):茯苓、桂枝、白術、甘草加減。前者半夏、生姜和胃降逆;后者茯苓、桂枝、白術、甘草健脾燥濕,溫化痰飲。如吐清水痰涎多者,可加用牽牛子白芥子各2克,研末裝膠囊,每日分三次吞服,可增強化痰蠲飲。如痰郁化熱,壅阻于胃,胃失和降,出現眩暈、心煩、少寐、惡心嘔吐等證,可用溫膽湯[備注]溫膽湯(《備急千金要方》):半夏、橘皮、甘草、枳實、竹茹、生姜、茯苓以清膽和胃,除痰止嘔。[3]

3.6.1.4.5 痰飲內阻型嘔吐的針灸治療

[4]

選穴:以足太陰脾經穴為主。取章門、公孫、中脘、豐隆、內關。

隨證配穴:腸鳴者,加脾俞、大腸俞。心悸者,加神門

刺灸方法:針用補瀉兼施,或加灸。

方義:脾之募穴章門,配公孫健脾蠲飲。胃之募穴中脘,配豐隆和胃化痰,痰飲既除,則胃氣降而嘔吐止。內關已如前述。

3.6.1.4.6 痰飲內阻型嘔吐的飲食療法
3.6.1.4.6.1 推薦食材

生姜、蘿卜、茶葉、砂仁、丁香、柿蒂[21]

3.6.1.4.6.2 推薦食療方

[21]

1.砂仁蘿卜飲(《中國藥膳學》):砂仁6g,蘿卜500g。砂仁搗碎,蘿卜切小片,同煎湯,分3次服。食后半小時熱服

2.茗粥(《養生隨筆》):茶葉30g,粳米50g。濃煎茶葉汁,入粳米粥內。空腹食用。

3.砂仁酒(《中國藥膳學》):砂仁30g,白酒500g。砂仁搗碎,紗布包,浸酒7天,飯后酌飲。

3.6.1.5 肝氣犯胃

實嘔·肝氣犯胃證(excessive vomiting with syndrome of liver qi invading stomach[1])是指肝氣犯胃,胃氣上逆,以嘔吐吞酸,噯氣頻作,胸脅脹滿,煩悶不舒,每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚,舌邊紅,苔薄膩,脈弦等為常見癥的實嘔證候[6]

3.6.1.5.1 癥狀

嘔吐吞酸,口苦,噯氣頻繁,胸脅悶痛嘈雜,舌邊紅,苔薄膩或微黃,脈弦[3][4][21]

3.6.1.5.2 證候分析

肝失疏泄,橫逆犯胃,胃失和降:肝氣不舒,橫逆犯胃,胃失和降,因而嘔吐泛酸、口苦噯氣、嘈雜。足厥陰肝經布兩脅,肝氣失于條達,阻于胸脅,故胸脅煩悶不適。舌邊紅、苔薄膩或微黃、脈弦,為氣滯郁久化熱之象。[4][21]

3.6.1.5.3 治法

舒肝和胃,降逆止嘔[3]

疏肝理氣,和胃止嘔[21]

3.6.1.5.4 肝氣犯胃型嘔吐的方藥治療

半夏厚樸湯[備注]半夏厚樸湯(《金匱要略方論》):半夏、夏樸、紫蘇、茯苓、生姜左金丸[備注]左金丸(《丹溪心法》):黃連、吳茱萸加減。前方中厚樸、紫蘇理氣寬中;半夏、生姜、茯苓降逆和胃止嘔。后方中黃連、吳萸辛開苦降以止嘔。如并見口苦嘈雜,大便秘結者,稍加大黃、枳實以通腑降濁。如熱象較甚,可加竹茹、山梔以清肝降火。[3]

3.6.1.5.5 肝氣犯胃型嘔吐的針灸治療
3.6.1.5.5.1 方一

[4]選穴:以任脈、足厥陰肝經穴為主。取上脘陽陵泉太沖梁丘、神門。

隨證配穴:泛酸干嘔者,加內關、公孫。

刺灸方法:針用瀉法。

方義:上脘寬胸膈,配梁丘平胃止嘔。太沖、陽陵泉疏肝解郁。神門寧心定志除煩。

3.6.1.5.5.2 方二

以取中脘、足三里、內關、公孫等穴為主[7]。飲食停滯者加下脘;肝氣犯胃者加太沖;脾胃虛弱者加灸神闕[7]。如嘔吐不止,可加金津、玉液點刺出血[7]

3.6.1.5.6 肝氣犯胃型嘔吐的推拿治療

[22]

選穴:肝俞、章門、脾俞、胃俞、膈俞

操作方法:用一指禪推法沿背部膀胱經往返操作5~8遍。用指揉法在脾俞、胃俞、膈俞穴治療,以有酸脹感為度。用手掌沿胸骨正中自上而下,向左右順序推梳至脅肋部,往返操作15分鐘,并按壓掌門穴1~2分鐘。

3.6.1.5.7 肝氣犯胃型嘔吐的飲食療法
3.6.1.5.7.1 推薦食材

佛手香櫞、橘皮、橙子合歡花玫瑰花[21]

3.6.1.5.7.2 推薦食療方

[21]

1.糖漬金橘(《隨息居飲食譜》):金橘500g,白砂糖500g,水適量。金橘洗凈放鍋中,用勺將金橘壓扁,去核,加白砂糖腌漬1日,待金橘浸透糖后,再以小火煨熬至汁液耗干,停火待冷。再拌入白砂糖,放盤中風干數日,裝瓶備用。隨時服用。

2.玫瑰烤羊心(《飲膳正要》):羊心1個,藏紅花6g,鮮玫瑰花50g,食鹽適量。羊心切片備用,鮮玫瑰花搗爛取汁,放入小鍋中,加清水、藏紅花,略煮取汁,加入食鹽備用。羊心串在不銹鋼針上,蘸玫瑰花汁在火上翻烤,反復數次至羊心熟透即成。佐餐食。

3.合歡花粥:干合歡花20g,粳米50g,紅糖適量。水煎煮成粥,分次服用。

3.6.1.6 熱嘔/胃熱證

實嘔·胃熱證(excessive vomiting with stomach heat syndrome[1])是指火熱犯胃,胃氣上逆,以食入即吐,五心煩熱,夜臥不寧,渴喜冷飲,二便秘澀等為常見癥的實嘔證候[6]。可見于肝膽疾患、胰腺炎、胃炎等疾病[13]

3.6.1.6.1 癥狀

病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐[13]

《三因極一病證方論》卷十一:“病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐,名曰熱嘔。或因胃熱伏暑,及傷寒伏熱不解,濕疸之類,皆熱之所為也。”

《世醫得效方·熱嘔》:“胃受邪熱,心煩喜冷,嘔吐不止。”可伴見口干面赤,二便不暢,脈洪數等[13]

3.6.1.6.2 方藥治療

方用小柴胡湯、竹茹湯、大黃甘草湯等[13]

3.6.1.7 暑濕證

實嘔·暑濕證(excessive vomiting with summerheat-damp syndrome[1])是指暑濕犯胃,胃氣上逆,以頭重眩暈,惡心嘔吐,五心煩熱,胸悶腹脹,尿黃不暢等為常見癥的實嘔證候[6]

3.6.2 虛證

如病程較長,來勢緩,嘔出物較少,多為虛證,與胃陰不足和脾胃虛弱有關[21]。納多即吐,反復發作者,屬脾胃氣虛;胃脘嘈雜,口渴者,為胃陰不足[21]

3.6.2.1 脾胃氣虛

虛嘔·脾胃氣虛證(deficient vomiting with syndrome of qi deficiency of spleen and stomach[1])是指脾胃氣虛,胃失和降,以食欲不振,食入難化,惡心嘔吐,脘腹痞脹,食后尤甚,大便溏瀉,神疲肢倦,舌淡,苔白滑,脈弱等為常見癥的虛嘔證候[6]

3.6.2.1.1 癥狀

食欲不振,食入難化,惡心嘔吐,脘部痞悶,大便不暢,舌苔白滑,脈虛弦[21]

3.6.2.1.2 證候分析

脾胃氣虛,運化失職[21]

3.6.2.1.3 治法

益脾[21]

3.6.2.1.4 飲食療法
3.6.2.1.4.1 推薦食材

干姜、丁香、生姜、紅棗人參、粳米等[21]

3.6.2.1.4.2 推薦食療方

[21]

1.丁香煨梨(《食療本草》):梨1個,丁香15g。梨洗凈,挖去核,放入丁香,外用菜葉或濕草紙包裹,蒸熟食用。

2.干姜粥(《壽世青編》):干姜、高良姜各3g,粳米50~100g。水煎干姜、高良姜,取汁去渣,加入粳米同煮成粥,乘溫熱服。

3.生姜煨紅棗(《飲食療法》):生姜、紅棗各適量。生姜切開,挖孔,嵌入紅棗1枚,放炭火上炙烤,待姜皮焦黑,取棗細細嚼食。每服5~6枚,日2次。

3.6.2.2 脾胃虛寒/脾胃陽虛

虛嘔·脾胃虛寒證(deficient vomiting with syndrome of deficient cold of spleen and stomach[1])是指脾胃虛寒,胃失和降,以飲食稍多即欲嘔吐,時作時止,胃納不佳,食入難化,胸脘痞悶,口干而不欲多飲,面白少華,倦怠乏力,喜暖惡寒,甚則四肢不溫,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脈細弱等為常見癥的虛嘔證候[6]

虛嘔·脾胃陽虛證(deficient vomiting with syndrome of yang deficiency of spleen and stomach[1])是指脾胃陽虛,胃失和降,以飲食稍多即吐,時作時止,面色晄白,倦怠乏力,喜暖惡寒,四肢不溫,口干而不欲飲,大便溏薄,舌淡,脈濡弱等為常見癥的虛嘔證候[6]

3.6.2.2.1 癥狀

患者勞累過度或飲食稍有不慎,即易嘔吐,時作時止,面色㿠白,倦怠乏力,胃脘隱痛,口干而不欲飲,喜暖喜按畏寒肢冷,四肢不溫,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈濡弱[3][21][4]

3.6.2.2.2 證候分析

脾胃虛寒,陽氣不足,失于溫煦:脾胃虛弱,中陽不振,水谷熟腐運化不及,故飲食稍有不慎即吐,時作時止,遷延日久,勞累過度或飲食不慎即發。陽虛不能溫布,則面色㿠白,四肢不濕,倦怠乏力。中焦虛寒氣不化津,故口干而不欲飲。脾虛則運化失常,故大便溏薄。舌質淡或胖,苔薄白,脈濡弱,乃脾陽不足之象。本證以飲食稍有不慎即吐,肢冷便溏為臨床特點。[3][4][21]

3.6.2.2.3 治法

溫中健脾,和胃降逆[3]

散寒和胃止嘔[21]

3.6.2.2.4 脾胃虛寒型嘔吐的方藥治療

理中丸[備注]理中丸(《傷寒論》):人參、白術、干姜、炙甘草為主方。方以人參、白術健脾益胃;干姜、甘草甘溫和中;并可加砂仁、半夏、陳皮之類以理氣降逆。如嘔吐清水不止,可再加吳茱萸以溫中降逆,而止嘔吐。若嘔吐日久,肝腎俱虛,沖氣上逆者可用來復丹[備注]來復丹(《太平惠民和劑局方》引杜先生方):玄精石硝石硫黃、橘皮、青皮五靈脂鎮逆止吐。[3]

3.6.2.2.5 脾胃虛寒型嘔吐的針灸治療
3.6.2.2.5.1 方一

[4]

選穴:以任脈、足陽明胃經穴為主。取中脘、內關、足三里、脾俞、胃俞、章門、關元

隨證配穴:腹痛者,加天樞。

刺灸方法:針用補法,加灸。

方義:中脘、胃俞、章門、脾俞為俞募配穴法,以調補脾胃,振奮中陽,使其升降功能恢復正常。內關、足三里寬胸降逆,和胃止嘔。關元補元氣而溫脾陽。

3.6.2.2.5.2 方二

以取中脘、足三里、內關、公孫等穴為主[7]。脾胃虛弱者加灸神闕[7]。如嘔吐不止,可加金津、玉液點刺出血[7]

3.6.2.2.6 脾胃虛寒型嘔吐的飲食療法
3.6.2.2.6.1 推薦食材

高良姜、干姜、飴糖白芍牛肚、茶等[21]

3.6.2.2.6.2 推薦食療方

[21]

1.姜茶飲(《圣濟總錄》):綠茶10g,干姜3g。干姜切絲,與綠茶一同放入杯中,以沸水沖泡,溫浸片刻。趁熱頻服飲用。

2.良姜粥(《飲膳正要》):高良姜15g,粳米100g。以水750mL,先煎高良姜至500mL,去渣納粳米,文火煮粥。早晚服。

3.小建中湯(《傷寒論》):白芍12g,桂枝6g,甘草3g,生姜10g,大棗4枚,飴糖30g。前五味水煎取汁,入飴糖,文火溶勻。日2~3次溫服

3.6.2.3 胃陰不足

虛嘔·胃陰虛證(deficient vomiting with syndrome of stomach yin deficiency[1])是指胃陰虧虛,胃失和降,以時欲干嘔,嘔吐少量食物黏液,反復發作,胃脘嘈雜,饑不欲食,口燥咽干,大便干結,舌紅少津,苔少,脈細數等為常見癥的虛嘔證候[6]

3.6.2.3.1 癥狀

嘔吐反復發作,或時作干嘔,嘔吐少量食物粘液,反復發作,胃脘嘈雜,似饑而不欲食,口燥咽干,大便干結,似饑而不欲食,舌紅津少,脈多細數。[3][4][21]

3.6.2.3.2 證候分析

胃陰不足,失于濡潤,胃失和降:胃熱不清,耗傷胃陰。以致胃失濡養,氣失和降,故干嘔、嘔吐少量食物粘液、反復發作。虛熱內擾,故胃脘嘈雜、饑不欲食。津液不能上承,因而口燥咽于。胃陰虛大腸津枯,故大便干結。舌紅津少,脈細數,為津液耗傷,虛中有熱之象。本證以干嘔,口燥咽干,舌紅津少為臨床特點。[3][4][21]

3.6.2.3.3 治法

滋養胃陰,降逆止嘔[3]

和胃降逆止嘔,滋陰養胃[21]

3.6.2.3.4 胃陰不足型嘔吐的方藥治療

麥門冬湯[備注]麥門冬湯(《金匱要略方論》):麥冬、人參、半夏、甘草、粳米、大棗為主方。方以人參、麥冬、粳米、甘草等滋養胃陰;半夏降逆止嘔。如津傷過甚,則半夏宜輕用。可再加石斛、花粉知母、竹茹之類以生津養胃。[3]

如面色㿠白,四肢清冷,舌淡白。脈沉細者,為久吐累及腎陽亦虛。治宜益火之源,以溫運脾陽。用附子理中丸[備注]理中丸(《傷寒論》):人參、白術、干姜、炙甘草加吳茱萸、丁香、肉桂之類。[3]

如唇干口燥,大便不行,舌紅脈細者,是由久吐傷津胃液不足,氣陰并虛之象。治宜益氣生津,降逆止吐,可用大半夏湯[備注]大半夏湯(《金匱要略方論》):半夏、人參、白蜜[3]

3.6.2.3.5 胃陰不足型嘔吐的針灸治療

[4]

選穴:以背俞穴、足陽明胃經穴為主。取脾俞、胃俞、血海三陰交、足三里、內關。

隨證配穴:胃中灼熱者,加太溪。干嘔甚者,加公孫。

刺灸方法:針用補法。

方義:脾俞、胃俞健脾胃,以促氣血生化。血海、三陰交補陰以養血,陰液得復,胃得其濡養。足三里、內關和胃降逆。

3.6.2.3.6 胃陰不足型嘔吐的飲食療法
3.6.2.3.6.1 推薦食材

丁香、姜汁沙參、麥冬、鴨梨西瓜[21]

3.6.2.3.6.2 推薦食療方

[21]

1.香姜牛奶(《飲食與長壽》):丁香2粒,姜汁1茶匙,牛奶250mL,白糖少許。丁香、姜汁、牛奶置鍋內煮沸,去丁香,加白糖溶化。溫飲。

2.羊髓煎(《千金翼方》):羊髓、白蜜各54g,甘草30g。上三味以水1800mL,煮甘草取500mL,去渣,納蜜髓,煎令如飴。隨意食用。

3.參麥養胃飲:沙參15g,麥冬10g,石斛10g,烏梅10g,苦瓜10g,佛手6g。加水煎煮半小時,去渣取汁。早晚各服一次。

3.7 嘔吐的其他療法

3.7.1 刺灸法

治則:和胃降逆,行氣止嘔。

處方:中脘、內關、足三里。

方義:中脘是胃之募穴,和胃行氣;內關乃手厥陰心包之絡穴,寬胸利氣,降逆止嘔;足三里為足陽明胃經合穴,疏理胃腸氣機,通降胃氣。

隨證配穴:寒吐—胃俞,熱吐—金津、玉液放血,痰飲—豐隆,食滯—梁門、天樞,肝氣郁結—太沖,脾胃虛寒—脾俞、胃俞。

操作:毫針刺,補虛瀉實,或先瀉其邪以止嘔,再補其正;虛寒者可加艾灸,每日1次,每次留針30min,10次為一療程。

3.7.2 穴位注射法

選穴:參照刺灸法穴位

方法:維生素1或維生素B12注射液,每穴注射0.5ml,每日1~2次,各穴交替應用。

3.7.3 耳針法

3.7.3.1 方一

取胃、肝、下腳端、神門、腦等穴為主,強刺激[7]

3.7.3.2 方二

取胃、賁門、食道、交感。方法:毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.7.3.3 方三

取胃、肝、交感、皮質下、神門。每次取2~3穴,留針20~30min,每日1次。[4]

3.8 醫案

周××,女,26歲。半年來胃脘痛,嘔吐,吐物不化,吐時不伴惡心。經X線檢查,胃部未發現器質性改變。診斷:神經性嘔吐。經用各種療法無效,遂改用針灸治療。取內關、中脘、足三里、胃俞等穴加減施治,用透天涼手法。除胃俞其余各穴得氣后皆留針15min,針3次嘔吐減輕,6次吐止,共8次而愈。(針灸學簡編

張某,男,6歲。發熱、吐瀉2天。患者于2007年9月7日下午突然發熱,體溫高達39.2℃,繼而夜間出現吐瀉,8日去兒童醫院診斷為小兒腹瀉,給予慶大霉素2萬單位肌注,每日2次,并輔以胖得生等藥物治療。患者體溫下降為38℃,但夜間又升至39℃,吐瀉不止。癥狀:發熱(38.4℃),進食即吐,大便稀呈水樣,每日10佘次,口渴喜飲,小便黃而短,納差。患者精神欠佳,舌苔薄黃,指紋色紫,肛門發紅,呈輕度脫水貌,腹不脹。查大便常規脂肪球+++。治則:首先以清熱利濕為主,佐以健脾止瀉。以推拿法治療,9月11日復診:燒已退,吐止,大便2次,質轉稠。查見肛門不紅,舌苔薄白,體溫36.8℃。9月12日復診:自11日推拿后至12日上午大便1次,已成形,其他癥狀均消失。[22]

3.9 嘔吐患者飲食建議

嘔吐患者飲食宜清淡、易消化,忌生冷、辛辣刺激、肥甘油膩之品[21]

如需食療,應和胃降逆為基本原則。實證以祛邪為主,采取解表、消食、化痰、解郁方法;虛證以扶正祛邪為主,采取健運脾胃、益氣養陰方法;虛實夾雜者,據其標本緩急而治[21]

3.10 注意事項

(1)嘔吐為消化系統的常見癥狀,輕者僅是胃腸黏膜自我保護的一種生理功能,重者可提示為某些兇險急癥的預兆,如腦血管疾病、惡性腫瘤等。[22]

(2)病人應注意少食多餐,忌食生冷不干凈的食物,飲食以清淡易于消化為主。對于急腹癥消化道出血腦水腫引起的嘔吐,應根據病情迅速采取其他搶救措施,以防止耽誤病情[22]

3.11 文獻摘錄

《黃帝內經靈樞·四時氣》:“飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘。”

《景岳全書·噎膈》:“噎膈一證,必以憂悉思慮,積勞積郁,或酒色過度,損傷而成。蓋憂思過度則氣結,氣結則施化不行。酒色過度則傷陰,陰傷則精血枯涸。氣不行則噎膈病于上,精血枯涸則燥結病于下。且凡人之臟氣,胃司受納,脾主運化,而腎為水火之宅,化生之本,今既食飲停膈不行,或大便燥結不通,豈非運化失職,血脈不通之病乎?而運行血脈之權。其在上者,非脾而何?其在下者,非腎而何?矧少年少見此證,而惟中衰耗傷者多有之,此其為虛為實,概可見矣。”    ’

醫學心語·噎膈》:“古方治噎膈,多以止吐之劑通用,不思吐,濕癥也,宜燥;噎膈,燥癥也,宜潤。經云:三陽結謂之膈,結,結熱也。熱甚則物干,凡噎膈癥,不出胃脘干槁四字。槁在上脘者,水飲可行,食物難入。槁在下脘者,食雖可入,久而復出。”

臨證指南醫案·噎膈反胃》:“夫反胃乃胃中無陽,不能容受食物,命門火衰,不能熏蒸脾土。以致飲食入胃,不能運化,而為朝食暮吐,暮食朝吐。治宜益火之源,以消陰翳,補土通陽以溫脾胃。”

4 西醫·嘔吐

嘔吐是指胃和腸內容物被強力擠壓,通過食管,從口腔驅出的動作。嘔吐動作包括以下過程:嘔吐前常伴有惡心、流涎出汗、呼吸急促和心跳加快等植物性神經興奮的癥狀。嘔吐時,深吸氣,聲門緊閉;胃體和食管舒張;腹肌和膈肌猛烈收縮,急劇增加的腹內壓和胸內壓擠壓胃內容物,通過食管而從口腔吐出。有時,十二指腸和空腸上段的運動也急劇增強,由于胃舒張而十二指腸收縮,于是十二指腸內容物(如膽汁、小腸液)倒流入胃一起吐出。上述嘔吐動作是復雜的反射活動。機械的和化學的刺激作用于舌根、咽、胃、大小腸、膽總管等處的感受器可引起嘔吐。胃腸道以外的器官,如泌尿生殖器官、視覺味覺嗅覺和內耳前庭位置覺等感受器受到異常刺激時也可引起嘔吐。當上述感受器受到胃竇和十二指腸痙攣;胃體、食管、下食管括約肌和上食管括約肌舒張;聲門關閉,胸內壓升高;腹肌強烈收縮,腹內壓升高,擠壓胃內容物通過食管而從口腔吐出(由Davenport/HW,1980)刺激時,傳入沖動迷走神經交感神經內的傳入纖維舌咽神經以及其它神經傳至延髓的嘔吐中樞。由中樞發出的沖動,則沿迷走神經、交感神經、膈神經和脊神經等的傳出纖維傳至胃、腸、膈肌和腹壁肌肉等處。

嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構的背外側緣,腦積水腦瘤等引起顱內壓增高,可直接刺激該中樞而引起嘔吐。嘔吐中樞與其它植物性機能中樞有密切聯系。因此,嘔吐時常出現出汗、臉色蒼白、心動過速等。在延髓嘔吐中樞附近,存在一個特殊的化學感受區,血液和腦脊液中的某些催吐物(例如中樞性催吐藥阿樸嗎啡)就是刺激了該化學感受區,通過它再興奮嘔吐中樞。嘔吐可將胃內有害的物質排出。因此,它是一種具有保護意義的防御反射。但嘔吐對人體也有不利的一面,若長期劇烈的嘔吐,不僅影響正常進食和消化活動,而且使大量消化液丟失,造成體內水、電解質酸堿平衡的紊亂。

嘔吐是兒科臨床工作中極為常見的消化道癥狀,可發生于多種疾病,涉及各系統和所有年齡組。需要認真鑒別。

4.1 病因學

嘔吐的病因可分為急性和慢性,器質性和功能性及內科性和外科性等。通常臨床所稱的嘔吐實際上包括了反胃(反流、regurgitation)和嘔吐(vomiting)兩部分內容,原因眾多。為便于敘述分別討論于下:

4.1.1 反胃

反胃是指非強制性的消化道分泌液或胃內容物自胃或食管流出口外的現象。通常不伴有噁心或強制性的腹肌收縮。反胃可以是生理性的,也可由病理性原因引起。

4.1.1.1 生理性

初生數周的嬰兒進級后0.5~1h左右可見口腔有奶汁(含或不含乳塊),即通常所稱“溢奶”。嬰兒的食欲、睡眠、精神和體重增長均正常。常無明顯誘因可尋,多于7~8個月內自然停止無需處理。

4.1.1.2 病理性
4.1.1.2.1 喂養問題

是指由于喂養技術不當所引起的“嘔吐”。如母乳喂養姿勢不正確(如乳頭乳暈與嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等)、射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸及吞咽過快、奶量過多、奶頭內陷,吸吮困難人工喂養時奶溫偏低、奶頭孔直徑過小或奶中熱卡不足又喂次偏少,嬰兒常有非營養性吸吮而致胃內有多量氣味,奶后又未立位排出氣體,奶后又未立位排出胃內氣體,或奶后給嬰兒做各種護理(更換尿布、洗澡、喂藥等)。在嬰兒不能咀嚼給固體食物、強迫嬰兒尤其是早產嬰進食、哭鬧前后進食等均可引起。

4.1.1.2.2 先天性食管梗阻

先天性食管梗阻多靠X線檢查診斷

(1)管腔內和管壁性 由由食管本身結構異常所致完全性和不完全性梗阻。

先天性食管閉鎖食管閉鎖是一種原因不明的先天性畸形。臨床上不太少見,約4000次活產中1例。食管閉鎖可合并或不合并食管氣管瘺,但常易并發脊椎、肛門、心臟腎臟和肢體畸形。一般分為五型,即Ⅰ型(食管近遠端均為盲端、無食管氣管瘺)、Ⅱ型(食管近端有瘺管與氣管相連,遠端為盲端,下下胃通)、Ⅲ型(食管近端呈盲端,遠端有瘺管與氣管相通)、Ⅳ型(食管閉鎖、但上下段各以瘺管和氣管相連)和Ⅴ型(食管通暢,但某處有由下向前上方走行的瘺管與氣管交通)或N型。其中以Ⅲ型最常見,占90%以上,其次為Ⅰ型,僅占5%~7%。

先天性食管閉鎖病兒有明顯的吞咽困難。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流,自口腔或/鼻孔噴出。因奶汗未接觸胃酸,故吐物不含乳凝塊,也不含膽汗。新生我和常因誤吸出現呼吸困難紫紺,吸“痰”后明顯好轉。如此反復發作,早期繼發肺炎而危及生命。診斷主要靠食物內插入10號橡皮或硅膠管后攝胸腹立位X線平片。

先天性食管狹窄:少見。病因不明,有各種學說。根據組織學可分為三型:即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁內氣管支氣管軟骨殘留。隔膜型者臨床表現可酷似食管閉鎖。食管鏡可以同時診治。食管狹窄病兒往往在生后數月添加輔食時出現進食時嘔吐、咽下困難、誤吸、反復呼吸道感染、體重下降和營養不良等癥狀。X線食管造影和內鏡檢查可以診斷。但多見于食管1/3段或下端的食管軟骨殘留常在手術時或病理診斷。本病可能伴發于先天性食管閉鎖。

先天性食管重復畸形:在先天性消化道重復畸形中其發病率僅次于回腸。臨床并不少見。可表現為囊腫、管狀或憩室樣。多見于食管下端右后縱隔處。有的與脊髓腔相通而伴發椎體畸形或髓腔內腫物。有統計在65例中8例(12.3%)合并腹腔內重復畸形。有時無任何癥狀,僅在偶爾X線檢查胸部時發現腫物。有的以咳嗽喘鳴、肺炎、咯血胸痛呼吸系統癥狀為主訴。約15%病兒表現吞咽困難、心、嘔吐、上腹疼痛和便血。依靠X線正側位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT核素及磁共振檢查可手術前診斷。疑有椎管內腫物時還需椎管造影。注意和淋巴瘤神經源性腫瘤血管瘤等鑒別。

賁門失弛緩癥(賁門痙攣、特發性食管擴張癥):病因不明。有統計167例兒科病例中  5.3%為新生兒。由食管壁的膽堿能神經功能失常,致食管下端肌肉收縮、下食管括約肌壓力上升、食物滯留于食物內,逐漸擴張,粘膜發生炎性改變和潰瘍形成。吞咽困難程度不等,進行性加重,有時受精神因素影響。內容為不含乳凝塊的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出,有時含咖啡色粘液。長久以后,出現消瘦貧血和營養不良。兒童可訴由消化性食管炎引起的燒心或胸痛。X線照片鋇餐造影可以診斷。食管鏡檢和測壓法應用漸廣。

⑤胃食管反流(gastroesophageal reflex,GER)是指胃、部分十二指腸內容物反流入食管的現象。在小兒除部分屬生理性在生后8~10個月左右消失外,其他病理性者可引起嚴重并發癥。本病是近年國內外小兒外科研究的熱點之一。原因復雜多樣,其中主要是食管下段的食管下端括約肌壓(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持續降低所致。其他如His角較大、膈肌彈性、腹壓、食管粘膜皺襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降,使胃和十二指腸功能異常,發生胃食管反流,進而致食管粘膜炎性改變、潰瘍、出血及狹窄等。

有人認為50%的GER在新生兒和嬰兒期發病,其中60%~80%生后一周內有噴射狀嘔吐,40%有幽門狹窄。吐物可含膽汁和咖啡色血性液。年長兒可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽困難及喘鳴、哮喘窒息和慢性呼吸道感染癥狀。有統計指出,哮喘病兒的25%~80%,慢性呼吸系疾病約46%~63%伴有GER!某些與神經精神因素有關的疾病,如腦癱,智力低下,反芻及頭頸、上部軀干不同運動姿勢的Sandifer綜合征,某些食管閉鎖術后都可合并GER。日久,便血、貧血、慢性營養不良、甚至小兒生長發育遲緩均可發生。

診斷GER的方法中常用的有X線食管及胃鋇劑造影。它可以確診,并分出輕及重型。測定LESP,<1.96kpa(20cm H2O)時有診斷意義。近年王維林等用食管胃雙pH微電極對小兒立和臥位空腹(不包括進餐及其后2h)及24h進行監測研究。結果:酸性胃食管反流是指食管pH<4的時間超過總監測時間4%者。初步定出在空腹時胃pH>4者屬堿性反流標準,胃pH>7,為堿性胃食管反流。如胃pH>4,食管pH<7,則為堿性胃食管反流。結論認為:在十二指腸胃反流基礎上發生的胃食管反流是小兒胃管反流的主要類型之一,空腹及臥位時的胃食管段雙pH監測在病理性反流中診斷意義更大。此外,內鏡、同位素掃描及超聲波檢查也有助于綜合判斷和鑒別診斷。

食管裂孔疝:本病是較常見的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的發育不良而異常寬大,平臥或腹壓升高時,胃底、賁門和部分食管上滑入縱隔,造成胃內容反流至食管內,引起粘膜炎癥、甚至潰瘍和出血,最后形成瘢痕狹窄。病兒嘔吐食物,可含咖啡色或紅色血液。平臥和夜間加重。最終食管狹窄,吞咽困難,貧血和營養不良。呼吸道癥狀,如咳、喘及炎癥均可由誤吸引起,嚴重時可呼吸暫停或猝死。診斷主要靠食管和胃的X線鋇劑造影,碘油泛影葡胺用于幼小嬰兒防止鋇劑誤吸。小嬰兒改半坐位和增加食品粘稠度可使嘔吐明顯減輕。

先天性短食管:很罕見。賁門與部分胃底位于縱隔。可因受壓引起吞咽困難胃液反流,引起食管炎癥和潰瘍而“嘔”血。X線鋇劑造影才能確診。注意和食管裂孔疝區別。

(2)管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受壓,通暢受騙上當阻。進食后出現吞咽躊躇現象,尤其在進食固體食物時吞咽困難明顯。此時可有嘔吐、誤吸或窒息。可見于先天性血管環包繞食管的病例。臨床少見。

4.1.1.2.3 后天性食管疾病

食管炎癥和狹窄

由于多種先天性和后天性疾病,如胃食管反流、賁門失弛緩癥、肺炎、猩紅熱白喉幽門螺桿菌感染、哮喘等致病兒反復嘔吐、胃酸刺激食物粘膜致炎癥、潰瘍和狹窄。出現反胃或嘔吐的急癥還有常見的幼兒誤服家用堿水、蓄電池內堿性液或工業用強酸強堿等腐蝕性液體,致急性食物粘膜或/和肌層損傷,引起炎癥、穿孔或形成狹窄。

食管異物

如錢幣、別針、魚刺、瓜子、花生、豆類、棗核塑料玩具等。輕者可致唾液多、下咽不暢和嘔吐:重者可引起胸骨后燒灼感和疼痛,甚至穿孔、膿腫形成、破潰后可成食管瘺。在年幼兒還可因異物向前壓迫氣管而呼吸困難。

食管后膿腫

病因有咽后壁膿腫向下延伸、各種原因引起的食管穿孔,繼發膿腫、縱膈淋巴膿腫、氣管切開套管壓迫性潰瘍脊柱結核性膿瘍等。因壓迫梗阻、吞咽困難或疼痛而反胃和嘔吐。還有報告因局部氣管支氣管淋巴結炎癥后遺粘連,致食管局部擴張,假性憩室形成,食物潴留。粘膜炎性改變,引起反胃。

外傷

食管外傷除異物的原因以外,多屬醫源性,如內鏡檢查和注射治療食管靜脈曲張時誤傷、插胃腸減壓管或人工通氣時等。此時嘔吐物往往呈血性。根據病史、X線造影及照片不難診斷。食管閉鎖行食管端端吻合術后胸腔引流管內有泡沫狀液體時,常表示吻合口瘺、病兒口腔也可有泡沫狀粘液反流。

反芻

國內文獻少見報道。多見于3-4個月嬰兒將已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他們抬頭,伸舌和下頜,節律性地咀嚼和吞咽直到出現反流。此時有的食物溢出口外,有的則被咽下。嬰兒的情緒好并顯得機敏。家長常以嘔吐或體重不增為主訴。有時發生于母親對嬰兒患病的驚恐、壓抑或無法介入時,智力低下或精神欠正常的嬰兒可表現持續性反芻。此時,護士或他人增加對嬰兒的撫育和愛護時可以恢復。

其他

當腹腔內壓力因腫物、腹水、器官增大及呼吸困難吞氣致腸脹氣而升高時,膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生兒麻醉撤離后均可能出現反流或反胃。

4.1.2 嘔吐

嘔吐是指胃或部分小腸內容物被強制性地經口排出。常伴有噁心并有強力的腹肌收縮。

引起嘔吐的眾多病因又可分為梗阻性、反應性和中樞性三大類。前者常為外科性原因,后二者多由內科疾病引起。

4.1.2.1 梗阻性嘔吐

梗阻性嘔吐可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。

4.1.2.1.1 先天性消化道畸形

包括管腔內閉鎖、狹窄或管壁發育不良或管外壓迫。在新生兒,這是外科性嘔吐的最主要病種。消化道自上而下有食物閉鎖、胃扭轉、幽門痙攣、幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜、十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺腸旋轉不良、空回腸閉鎖或狹窄、腸無神經節癥(巨結腸)、巨結腸炎緣病、直腸肛門畸形(包括肛門閉鎖或狹窄及有時合并的直腸泌尿系瘺、直腸陰道瘺、直腸前庭瘺、一穴肛等)及消化道重復畸形等。此外,小左結腸綜合征、巨膀胱細小結腸腸蠕動不良綜合征少見。還有胃壁肌肉發育不良合并胃穿孔、胎糞阻塞綜合征、胎糞性腹膜炎臨床上不太少見。胎糞性腸梗阻在我國各民族均罕見。

腸壁外壓迫可由先天性十二指腸、空回腸前異常纖維膜或索帶、胎糞性腹膜炎后遺粘連、十二指腸前門靜脈、腸系膜裂孔疝、嵌頓腹股溝斜疝橫膈疝等病引起。食管裂孔疝也屬于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而嘔吐。

4.1.2.1.2 后天性消化道疾病所致

如腸管或腹腔炎癥后遺粘連、嬰兒常見的急性腸套疊(回盲、回結或回回型等)、胃腸道異物(毛發團、胃結石等)及少見的乙狀結腸扭轉早產嬰可見乳凝塊腸梗阻。幼兒可因便秘而引起腹痛和嘔吐,伴有尿潴留。蛔蟲性腸梗阻腸扭轉則只是由于大中城市內化肥的普遍應用才變得少見。

由于腸梗阻的病因不同、病程不一(急性或慢性)、性質各異(完全性、不完全性或突發性)及病變位置有別(高位、中位或低位),所以嘔吐發生的時間、性質、內容、顏色及量等臨床表現有明顯差異,其中病因與年齡的關系緊密。

4.1.2.2 反射性嘔吐

反射性嘔吐多由胃腸道受生物、物理或化學性刺激引起,有時為多種因素混合造成。

4.1.2.2.1 內科性

(1)吞咽綜合征 新生兒在產程中吞咽羊水、母血、胎糞等引起。生后即吐,多在1~2天自愈。

(2)嬰幼兒呼吸道感染時鼻咽部粘液引起張口反射,或偶見水腫懸雍垂或手指入嘴引起。

(3)小兒的呼吸和消化道病毒細菌、甚至支原體和真菌感染是極為常見的病因。各年齡組的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他傳染病百日咳時都可因嚴重咳嗽致腹壁和橫膈肌肉收縮誘發嘔吐。消化不良、急性胃腸炎、感染性腹瀉病毒性肝炎等消化道疾患及新生兒和早產嬰的壞死性小腸結腸炎時嘔吐癥狀更為常見,甚至以此為主訴就診。新生兒破傷風時可拒乳嘔吐。

(4)過敏性疾患 如添加麩類食物、過敏性紫瘢時腸痙攣引起。

(5)消化性潰瘍 常見幽門螺桿菌感染時。晚期因潰瘍瘢痕引起幽門梗阻可致明顯嘔吐。

(6)食物、藥物及化學中毒 鍋、吐根洋地黃茶堿水楊酸鹽、麻醉藥撤除時、碘制劑、芥末扁豆及腐肉中毒等。給嬰幼兒喂藥時也要造成嘔吐。

(7)代謝內分泌疾患 如腎上腺功能低下、酸中毒苯丙酮尿癥果糖血癥、遺傳酪氨酸血癥、半乳糖血癥等。

4.1.2.2.2 外科性

(1)消化道器官炎癥、穿孔及腹膜炎 如胃或十二指腸潰瘍或外傷、腫瘤引起穿孔、急性闌尾炎膽囊炎、胰腺炎。

(2)缺血性腸炎 可由血管病變或血流量不足引起。如腸系膜上動脈綜合征、各種原因所致的腸扭轉(新生兒或小嬰兒的腸旋轉不良合并中腸扭轉、蛔蟲性腸梗阻扭轉、腸系膜裂孔疝時腸扭轉等)和低血容量休克時胃和腸管肌層痙攣而致腹痛、噁心和嘔吐。

(3)消化道器官出血 如急、慢性潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂、血管瘤或血管畸形引起的中、大量出血。

3)泌尿生殖系疾病 如急性腎盂腎炎腎小球腎炎、腎功能不全、尿毒癥腎積水泌尿系結石;女孩的卵巢囊腫扭轉,年長女孩的痛經等。

4)耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎迷路炎暈動癥梅尼埃病等。青光眼時伴頭痛和嘔吐。

5)其他 如胃輕癱綜合征,為特發性胃神經肌肉病變,原因不明,可見于糖尿病結締組織病、尿毒癥時。餐后上腹不適、間歇噁心、遲發嘔吐、胃排空延緩。慢性假性腸麻痹(慢性假性腸梗阻)的病因有多種學說,亦為肌肉或/和神經異常的疾病。腹脹和嘔吐以外可并發腹瀉或便秘。有報告見于甲狀腺功能低下、硬皮病淀粉樣變性、唐氏綜合征及巨細胞病毒感染時。反射性嘔吐亦見于腫瘤病兒放療和化療期。

4.1.2.3 中樞性嘔吐

1)中樞神經系疾患 占中樞性嘔吐的絕大多數。它可由顱內壓增高(腦水腫、腦腫瘤、動脈瘤、日曬等)、炎癥(腦炎、腦脊髓膜炎、腦膿腫、硬膜下積液)、顱腦損傷(顱內出血、硬膜下血腫、腦栓裂傷、腦缺氧、腦脊膜膨出等手術后)及中毒性腦病(肺炎黃子孫、中毒性腸炎、敗血癥)等疾病引起。

2)其他 鉛中毒低血糖、高山病、學校或家庭矛盾致精神性嘔吐、周期性嘔吐、神經性厭食善饑癥及植物神經功能障礙(腸痙攣、陣發性心動過速)等均可致吐。

各年齡組常見的嘔吐原因見表5-1。

4.2 發病機理

4.2.1 發病機制

嘔吐是一種神經反射,過程極為復雜。由外周各器官和組織接受的外來或內源性的生物、物理和化學的刺激,經過體神經和內臟神經或血循環傳入中樞神經系統。在延髓的嘔吐樞(接受來自胃腸道及其他內臟神經沖動)和在第四腦室底部的后極區,即化學感受器觸發區(chemoreceptor trigger zone,CTZ)(接受來自血循環的化學和藥物的刺激),反射信號經過迷走神經和脊神經下傳至各相應器官引起嘔吐反應。近年研究證明,多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導中有重要作用。CTZ還含有5-羥色胺去甲腎上腺素、P物質、腦啡肽和γ氨基丁酸等。某些此類內源性神經遞質和神經肽均能經血液循環或直接對CTZ作用而引起嘔吐。

吞咽活動是指將食物由咽部輸送至胃的運動、是一系列由神經(體神經和植物神經、自主和非自主神經、中樞和周圍神經)、肌肉(橫紋肌和平滑肌、隨意肌和不隨意肌)、多相(化學、物理)活動互相協調進行的復雜生理過程。其中任何環節的器官性或功能性障礙均可出現吞咽困難或其他異常(包括嘔吐)。

通常來自唇、咽、胃腸、膽道、腹膜、心臟、泌尿生殖等系統和器官的刺激,或不適的視覺、嗅覺、聽覺、味覺,甚至疼痛刺激均可經感覺神經傳導為催吐沖動而超越嘔吐中樞的閾值界。此外,有時精神因素、顱內壓升高等刺激亦可引起嘔吐。催吐藥則直接作用于嘔吐中樞。體內的異常代謝產物,如糖尿病人酮酸血癥、肝病、尿毒癥等可刺激嘔吐中樞或CTZ而引發嘔吐。

嘔吐反應由腹肌、膈肌和肋間肌收縮、腹壓上升、屏氣、心悸、出汗、上段小腸及胃蠕動、下食管括約肌松弛和唾液分泌增加等多種機能變化組成。噁心常在嘔吐之前發生。年長兒可有預感而述咽或腹部不適,有的在一定程度上可受皮層控制。嬰幼兒往往表現出煩躁、做怪臉、打呵欠面色蒼白、出汗、流涎及不能吸吮拳頭等。早產嬰、足月新生兒和某些小嬰兒因神經系統發育未成熟常無任何吐前跡象。吐物可自口呼鼻孔同時噴出,加上吞咽反射和聲門開閉反射不協調,嘔吐物極易被誤吸。新生兒還由于胃容量小、身體需液量大,故易攝入過多;胃粘膜對溫度、容量、缺氧及化學刺激較敏感;經常平臥位;食管肌層彈力纖維發育較差;下食管括約肌發育欠成熟、His角較鈍等原因,、致胃逆蠕動時胃內容物容易自食管逆出。

4.2.2 病理生理

由于嘔吐的病因復雜多樣、嘔吐發生和持續的時間不同、程度不等和年齡各異,所以,對機體產生的影響非常懸殊。輕者沒有任何影響,僅一過性不適。長期慢性嘔吐。可致消化性食管炎、低血容量、低鉀、低鈉、堿中毒等代謝紊亂。進一步則貧血、營養不良、生長發育停滯。急重時可引起水電解質平衡紊亂、休克或誤吸、窒息、誘發心律不劑甚至死亡。因外科原因引起者還可導致消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、休克、敗血癥等嚴重后果。那些運動神經功能不良的病兒也極易發生嘔吐后誤吸,需倍加警惕。

4.3 診斷

因為嘔吐僅是一種癥狀,其病因復雜多樣、伴發癥狀不同、表現形式近似,所以需要認真地采集病史、仔細地體格檢查、必要又有針對性地選擇實驗室和影像學檢查,最后經過客觀的綜合分析才能得出初步診斷。

4.3.1 病史采集

由于不同年齡的殘病譜不盡相同,故采集病史的重點應有差異。一般說來小兒各年齡組成的嘔吐均以內科原因占多數,如在新生兒期,上海新華醫院統計的266例嘔吐中233例(87.9%)屬內科性原因,其余33例(12.1%)為外科疾病引起。內科疾病所致者以感染性原因最為常見,外科疾病所致者則以腹腔器官感染和消化道梗阻為主。由于嘔吐是消化系統的一個癥狀,故采集病史首先應圍繞喂養方法、進食內容、時間和習慣等方面進行。對新生兒除注意嘔吐的發生和發展情況外,還應了解母親的妊娠和生產史及用藥史。近年來在城市中小兒的飲食習慣有不少改變,其中有許多共性,也有不合理和不科學之處,要仔細了解。體重的變化常能客觀地反映嘔吐的嚴重程度及其對小兒的影響,需著重詢問。也要認真聽取家長和年長兒自身的敘述。

4.3.2 幾種癥狀的分析

始終應結合年齡因素和疾病譜考慮 。盡早爭取分辨其嘔吐為功能性或器質性及內科性或外科性,以便確定診療原則。

4.3.2.1 嘔吐

注意其發生、表現和變化

(1)時間和次數 嘔吐開始出現的時間和每天嘔吐的次數因疾病可有明顯差別。如新生兒生后數小時內開始吐咖啡色粘液和3歲幼兒反復嘔吐咖啡色物2年余顯然源于不同原因。前者可能誤咽母血所致,后者則食管裂孔疝機會較多。

表5-1 各年齡組常見的嘔吐原因

病名

新生兒嬰幼兒兒童
(一)內科性




1.吞咽綜合征



2.喂養問題


3.小腸結腸炎或胃腸炎
4.敗血癥
5.消化性潰瘍



6.過敏性腸炎



7.腎疾(腎盂腎炎、腎積水、泌尿系結石)


8.胃輕癱、假性腸梗阻



9.代謝性疾病
10.消化道出血
11.藥物(吸藥、洋地黃、紅霉素、化療)
12.神經性(顱內出血、腦膜炎、腦外傷)
(二)外科性




1.先天性消化道畸形梗阻(閉鎖、狹窄)


2.腸無神經節癥
3.胃食管反流
4.食管裂孔疝


5.腸管炎癥(闌尾炎、腹膜炎)


6.膽管炎和胰腺炎


7.外傷(腹部、顱腦、燒傷


8.缺血性腸炎
9.腸套疊



10.嵌頓斜疝



11.美克爾憩室并發癥



12.腸重復畸形


13.腹部腫物


14.放療、化療


15.耳疾(中耳炎、迷路炎、前庭炎)




16.虐待



(2)方式 可呈溢出樣,如奶汁從新生兒口角少量流出;或自口內反流涌出;或從口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同時噴出。在新生兒期前者可能是生理性的,后者則多見于先天性肥厚性幽門狹窄

(3)內容和性質 對診斷消化道梗阻有重要的參考價值。

①清亮或泡沫狀粘液、未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻、梗阻在賁門以上。見于新生兒先天性食管閉鎖、各年齡組的食物炎所致的食管狹窄和賁門失弛緩癥等。

②粘液、乳凝塊、胃內容物 表示幽門部有梗阻。見于新生兒幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜及年長兒胃潰瘍后幽門瘢痕性狹窄時。偶見幼兒誤咽化學性腐蝕液體后。當含有少量血液或咖啡時可見于各年齡小兒的食管裂孔疝和胃食管反流。進食過量可吐酸味不消化食物。

③黃或綠色清亮粘液,有時混有少量奶塊或食物 常表示梗阻位于十二指明腸。見于各年齡組嚴重的功能性嘔吐時;在新生兒則多見于十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺和腸旋轉不良。

(4)黃綠色液混有少量食糜 說明空腸近端正黨風附近腸管不暢通。見于高位空腸閉鎖或粘連性腸梗阻、腸麻痹時。

(5)淺褐綠糞汁樣,味嗅 表示梗阻部位在空腸中下段或其遠端。在新生兒期多考慮為空回腸或結腸閉鎖,腸無神經節癥或直腸肛門畸形。在其他年齡組則表示有各種原因所致的低位消化道梗阻。

(6)血性 根據出血量、速度和部位,吐物中的含血量和顏色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色,可見于新生兒咽下含母血的羊水或吸吮皸裂的乳頭后,新生兒自然出血癥、胃穿孔早期、幽門肥厚性狹窄晚期;各年齡組食管裂孔疝、各種原因致反復嚴重嘔吐時及危重癥合并彌漫性血管內凝血時,血量偏少,色褐或暗紅。血小板減少性紫瘢、血友病再生障礙性貧血,尤其是白血病的某階段時消化道可能出血致吐血門脈高壓癥合并食管靜脈曲張破裂、燒傷或窒息后胃粘膜潰瘍出血、口服水楊酸或茶堿等藥引急性出血性胃炎,均可致吐血。空腸大量出血時也可吐出鮮血。在小兒少見的咳血不易和吐血鑒別,需依靠其他癥狀和體征。

值得注意的是嘔吐的內容和性狀可隨病程而變化。如新生兒低位小腸閉鎖早期可吐無色粘液,1~2天后才轉為膽汁性。全身感染、嚴重敗血癥治療后病情好轉、腸麻痹減輕后嘔吐或胃腸減壓的內容物可由黃綠污濁糞汁樣轉為清亮粘液。所以,應結合其他伴隨癥狀和體征,動態觀察才能較準確地判斷嘔吐的臨床意義。

4.3.2.2 腹脹

常和嘔吐癥狀伴發。需要區別腹脹是腹部腫物、腹腔或腸腔大量積液或積氣所致、腹脹為局限性或呈全腹性表現、腹脹是否伴有腸型、胃型或蠕動波、腹脹的程度屬于輕、中或重度等。

4.3.2.3 腹痛

也是嘔吐經常伴有的癥狀。需仔細了解腹痛開始的時間上的關系、腹痛的性質(陣發性、持續性或持續陣發加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛的嘔吐時應警惕外科急腹癥的可能性。特別要注意新生兒,尤其是早產嬰在消化道畸形完全性腸梗阻時往往缺乏腹痛的表情,甚至在穿孔性腹膜炎時只是精神萎靡,而無腹肌緊張。

4.3.2.4 糞便異常

可表現為性狀、量、時間和次數及排出部位等各種異常。短期數次嘔吐,同時大便次數和量減少、干燥,病兒無其他明顯不適,則消化功能紊亂可能性大;如伴有稀便、發熱,表示有胃腸炎。嘔吐伴腹痛和停止排大便,應首先考慮排隊外科急腹癥。在新生兒尤其有特殊意義。通常90%以上的足月新生兒應于生后24小時內、98%左右應在生后48小時內開始排胎糞、2~3天內排盡,總量約60~90%。先天性肥厚性幽門狹窄時,因大量嘔吐致便秘,甚至以便秘為主訴就診。回、結腸閉鎖的新生兒遠端結腸細小,無胎糞,有時只排出少量灰綠色粘液。新生兒腸無神經節癥時常于出生后即無自動排胎糞史,但在肛門指診、用開塞露或洗腸后始有大量氣體伴胎糞呈爆破樣排出,伴明顯黃綠色膽汁性嘔吐。而腸無神經節癥在其他年齡組則常常僅表現便秘和腹脹,卻沒有嘔吐。先天性肛門狹窄時胎糞量明顯減少。直腸肛門閉鎖時則無胎糞排出(無瘺時)或胎糞的排出口位置異常(在會陰、前庭、陰道陰囊尿道或膀胱)。此外,當腸扭轉、腸絞窄、腸套疊、腸重疊畸形、美克爾憩室及其他原因致消化道出血時可表現不同程度的血便(柏油樣、暗紅色、鮮紅等顏色和不等容量),或僅潛血試驗陽性。當糞便呈綠色、有粘液和奶瓣、稀水樣、膿性、粘液血性時常屬內科性原因。

4.3.2.5 其他癥狀

在兒科臨床工作中嘔吐突然是極其常見的癥狀,卻經常不是惟一的癥狀。伴隨嘔吐的除上述腹脹、腹痛和糞便異常外,還可有其他消化系統的癥狀,如食欲不振、食欲亢進、打呃、噯氣、反酸、燒心等。某個或/和某些呼吸、心血管、泌尿、內分泌或神經系統的癥狀可能與嘔吐同時存在。發熱更是常見。這些癥狀都應一一引起重視和慎重的思考,以便在體格檢查、實驗室和影像時選擇重點。

4.4 體格檢查

細致和全面的體格檢查(包括視觸叩聽四個方面)是診斷和鑒別診斷的必要基礎,和癥狀有關的項目更應成為重點。精神、面色和神志以外體重、身高是反映營養和發育狀況的重要指標。頭圍前囟在小嬰兒和慢性嘔吐病兒也很重要。仔細的腹部檢查應包括鼠蹊部。體溫、脈搏呼吸頻率的測定必不可少。血壓測量可酌情選用。

體格檢查時首先用言語和行動爭取病兒和家長的合作與信任。檢查時手要溫暖,動作應輕柔、迅速,重點明確并順序合理。嬰兒可用吸吮母乳或無孔奶頭的方式。幼兒在說服和勸哄無效時應即時改用口服鎮靜劑(10%水合氯醛0.5ml/kg)。兒童則常常能合作。不適的檢查理應放在后面進行,如咽部檢查。觸診腹部時痛點放在最后。肛門指診在小兒嘔吐和眾多的腹部疾病時常有必要。它可以提供大便性狀、直腸是否干癟無氣、盆腔有無腫物及直腸溫度等重要信息。同時還可以發現有無肛門及其位置、形態和大小是否正常。這些對新生兒及小嬰兒嘔吐,疑為低位腸梗阻時更有特別重要意義。肛門指診的不適感使病兒感到疼痛難忍,宜置于末項進行。

4.4.1 實驗室檢查

應根據病史、癥狀和體檢后的初步印象有選擇地進行。首選血、尿和糞便常規檢查。其他的則圍繞炎癥、外傷、腫瘤、畸形或內分泌代謝紊亂方面和各系統疾病的各有關實驗室項目中篩選

4.4.2 影像學檢查

科學技術和工業的發展,新的儀器設備不斷出現,使診斷的準確性日見提高。其中影像學檢查在現代醫學的發展和提高中發揮著極其重要的作用,有時成為確診的唯一手段。有條件時應充分利用。

1.X線檢查 最常用,包括不同部位和體位透視和平片和各種方式的造影(口服、經皮靜脈或膽道造影、選擇性動脈造影及腸管的氣鋇雙重對比造影、經內鏡胰膽管造影等)。

2.B型超聲診斷儀(B超)和彩色多普勒血流顯像儀(彩超)檢查的無創性尤其適于小兒,已日益廣泛應用于臨床。介入性超聲技術也已引入兒科領域。

3.X線計算機體層掃描(CT)和磁共振成像MRI)檢查近年來已在大中城市兒科逐漸成為重要的檢查手段。

4.其他 如放射性核素檢查、內窺鏡檢查、聚合酶鏈反應PCR)和某些基因診斷等需情在有必要,有條件時選用。

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  • 評論總管
    2018/9/19 1:38:57 | #0
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