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瘧疾

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目錄

1 拼音

nuè jí

2 英文參考

malaria[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

malaria[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

malaria[WS/T 471—2015 寄生蟲病診斷名詞術語]

ague[朗道漢英字典]

malaria[朗道漢英字典]

paludism[朗道漢英字典]

swamp feverCameroon fever[朗道漢英字典]

estivo-autumnal fever[朗道漢英字典]

impaludism[朗道漢英字典]

malarial feverpaludal fever[朗道漢英字典]

3 中醫·瘧疾

瘧疾(malaria[1][2])為病名[3][4]。見《太平圣惠方》卷七十四。《內經》稱瘧、痎瘧;《金匱要略方論》稱瘧病[4]。俗稱打擺子[3]。瘧疾是指感染瘧原蟲、瘴毒或風寒暑濕之氣,以往來寒熱頭痛,汗出,休作有時,反復發作,日久脅下有痞塊為主要表現的疾病[1][5]。多發于夏秋季節[5]。發作時,寒熱往來的稱“正瘧”;但寒不熱的稱“牝瘧”;但熱不寒的稱“癉瘧”;熱多寒少的稱“溫瘧”;發于嶺南寒熱不清的稱“瘴瘧”;久瘧不愈脅下有痞塊的稱“瘧母[6]

瘧疾的治療除服用辨證用藥外,常可加用常山草果蜀漆青蒿等,并可用針刺及穴位敷貼[4][7]針灸治療間日瘧,不僅能控制癥狀,而且能使瘧原蟲檢查轉陰。但惡性瘧疾病情危重者,應采取綜合治療措施。

現代醫學的瘧疾多屬本病正瘧范疇,有時也似溫瘧[6]

3.1 瘧疾的定義

中醫藥學名詞》(2004):瘧疾是指感染瘧原蟲引起的,以往來寒熱,休作有時,反復發作,日久脅下有痞塊為主要表現的疾病[2]

《中醫藥學名詞》(2010):瘧疾是指感染瘧原蟲、瘴毒或風寒暑濕之氣,以往來寒熱,休作有時,反復發作,日久脅下有痞塊為主要表現的疾病[1]

3.2 古人論述

我國人民對瘧疾的認識甚早。遠在殷虛甲骨文中已有瘧字的記載。而早在《黃帝內經素問》里,就有《瘧論篇》《刺瘧篇》等專篇。對瘧疾的病因病機、癥狀、針灸治法等,作了系統而詳細的討論。足見當時對瘧疾已有深刻的研究。傳染病在古代醫籍中記載以瘧疾為最詳。《黃帝內經素問·瘧論篇》指出瘧疾的病因為瘧氣。謂“瘧氣隨經絡沉以內薄,故衛氣應乃作”。多為“間日而作”,也有每日發作者。發作時的臨床癥狀是:“瘧之始發也,先起于毫毛伸欠乃作,寒栗鼓頷腰脊俱痛,寒去則內外皆熱,頭痛如破,渴欲冷飲”。根據寒熱偏盛的不同,而有寒瘧、溫瘧、癉瘧之分別。在治療時機的選擇上。《黃帝內經素問·刺瘧篇》指出:“凡治瘧,先發如食頃,乃可以治,過之則失時也。”

神農本草經》明確記載常山有治瘧的功效。

金匱要略·瘧病》篇以蜀漆治瘧。并在《內經》的基礎上。補充了瘧母這一證型。《金匱要略方論》用以治療溫瘧的白虎加桂枝湯和治瘧母的鱉甲煎丸,一直沿用至今。

肘后備急方·治寒熱諸瘧方》首先提出了瘴瘧的名稱。在治療方面,除以常山作為多個治瘧方劑主藥外,并最早提出用砒石及青蒿治瘧。因砒石毒性較劇,近代多不采用。

諸病源候論·間日瘧候》明確提出間日瘧的病證名稱。《諸病源候論·山瘴瘧候》指出瘴瘧多發于嶺南,由瘴濕毒氣所致,其病重于一般的瘧疾。又在《勞瘧候》里補充了勞瘧這一證型。

備急千金要方》除制訂以常山、蜀漆為主藥的截瘧諸方外,還用馬鞭草治瘧。

三因極一病證方論·瘧病不內外因證治》指明了疫瘧的特點。“一歲之間,長幼相若,或染時行,變成寒熱。名曰疫瘧。”

儒門事親·瘧非脾寒及鬼神辯》指出瘧疾因食而作的說法是錯誤的。謂:“又或因夏日飲冷過常,傷食生硬瓜果黎棗之屬,指為食瘧,此又非也。”并記載了公元1206年一次瘧疾大流行的情況。《脈因癥治·瘧》提出了傳染的概念。謂“母瘧有母,傳染者也”。

證治要訣》將瘧疾和其他表現往來寒熱的疾病作了鑒別。《證治準繩·寒熱門·瘧》對瘧疾的易感性、免疫力及南北地域的差異,有所觀察。謂:“南人不以患瘧為意,北人則畏之,北人而在南方發者尤畏之。”《景岳全書·瘧疾》對這個問題也有論述。在對瘧疾病因的認識上,張景岳進一步肯定瘧疾因感受瘧邪所致。而并非痰、食引起。對“無痰不作瘧”及“無食不成瘧”的說法,作了批駁。他在《質疑錄·論無痰不作瘧》說:“瘧邪隨人身之衛氣為出入,故有遲早,一日間日之發,而非痰之可以為瘧也一…痰本因瘧邪以生,而非因痰以有瘧邪者。”《景岳全書·瘧疾》說:“瘧疾之作……無非外邪為之本,豈果因食因痰有能成瘧者耶。”

癥因脈治·瘧疾總論》對瘴瘧有較好的論述。謂“瘴瘧之癥,瘧發之時,神識昏迷,狂妄多者,或聲音啞痦”。其病機為“瘴氣入人臟腑,血聚上焦敗血淤于心竅毒涎聚于肝脾,則瘴毒瘧疾之癥作矣”。并將間二日而發之瘧稱為三瘧。“三瘧之癥,三陰經瘧也……以其間兩日而發。故名三瘧癥也……乃邪入三陰,其經深,其發遲,是以三日一發也”。    清·韓善征在《瘧疾論·案》里,明確提出三日瘧的病名。《瘧疾論·早晏》又說:“隔二日曰三陰瘧,較諸瘧為最重。有二三年未愈者,亦有二三月即愈者,只看其寒熱之輕重短長。以辯其病之深淺。然三陰瘧無驟死之理。”指出了三日瘧患病時間較長的特點。

3.3 瘧疾的病因病機

瘧疾多因風寒暑濕之邪,客于營衛所致[4][7]

古人觀察到本病多發于夏秋季節及山林多蚊地帶[4][7]

瘧邪是引起瘧疾的病因,在《內經》亦稱為瘧氣[5]。凡飲食所傷勞倦太過等,均能使機體的抗病能力下降而罹患本病[6]。瘧邪侵入人體之后,伏于半表半里,內搏五臟,橫連募原[5]。由于瘧邪與正氣相爭,虛實更作陰陽相移,而發生瘧疾的一系列癥狀[5]。瘧邪與營衛相搏,入與陰爭,陰盛陽虛,以致惡寒戰栗;出與陽爭,陽盛陰虛,則壯熱汗出;瘧邪與營衛相離,則發作停止,當瘧邪再次與營衛相搏時,又引起再一次發作[5]。早在《黃帝內經素問·瘧論篇》就指出,“由邪氣內薄于五藏,橫連募原”,“陽明虛則寒栗鼓頷也,巨陽虛則腰背頭項痛三陽俱虛則陰氣勝,陰氣勝則骨寒而痛,寒生于內,故中外皆寒。陽盛則外熱陰虛則內熱,外內皆熱,則喘而渴,故欲冷飲也”。

瘧疾的發作以間日一發為最多見[5]。《黃帝內經素問·瘧論篇》說:“其間日發者,由邪氣內薄于五藏,橫連募原也。其道遠,其氣深,其行遲,不能與衛氣俱行,不得皆出,故間日乃作也。”也有少數邪伏淺者一日一發,邪伏深者間二日而發,即是三陰瘧或稱三日瘧[5]

本病以正瘧最為多見[5]。而熱偏盛者即成溫瘧,寒偏盛者即是寒瘧[5]。由瘴毒所致者,則成瘴瘧,瘴毒亦屬瘧邪,但多見于嶺南,臨床癥狀嚴重[5]

3.3.1 邪郁少陽

瘧邪乘氣候突變,或情志、勞逸失調,痰食內滯,起居不慎之機侵入人體,伏于半表半里,出入營衛之間[6]

3.3.2 暑熱內郁

外感瘧邪,或瘧邪內伏,又值天暑酷炎,暑盛入里,熱灼腸腑,則變發痢瘧[6]

3.3.3 暑濕內蘊

素體脾不化濕濕濁內盛,瘧邪侵入,又正值暑濕之季,兼感暑濕邪,暑濕夾雜,誘瘧而發[6]

3.3.4 正虛邪戀

久瘧不愈,由實轉虛氣血虧耗,正虛邪戀,甚則血瘀痰凝,脅下結塊,形成瘧母[6]

3.3.5 現代醫學病因解釋

現代醫學認為瘧疾由瘧原蟲寄生人體感染[3],導致肝細胞紅細胞寄生增殖,紅細胞周期性大破壞而發病,是多發于夏秋季節的傳染病。

3.3.6 新瘧

多由感受疫癘之氣,兼受風寒暑濕等邪,伏于少陽半表半里,內傳臟腑,橫連募原,正邪交爭,營衛相搏,而發病。少陽為樞,瘧邪與陰爭則寒,出于陽則熱,故寒熱交作,起伏有時。

3.3.7 久瘧

久病不愈,耗傷氣血,正氣日衰,不能抗邪外出,則時作時止,成為久瘧;

3.3.8 瘧母

瘧邪久留,耗傷氣血,遇勞即發,則形成勞瘧,瘧久不愈,血瘀痰凝,結于脅下,則形成瘧母[5]

3.4 癥狀

3.4.1 主要癥狀

寒熱往來,發作有時,呵欠乏力,旋即寒戰鼓頷,肢體酸楚;寒去則內外皆熱,體若燔炭,頭痛如裂,面赤唇紅,煩渴引飲,胸脅苦滿口苦而干;繼則汗出熱退,身涼。苔白膩或黃膩,脈象寒戰時弦緊,發熱時滑數。

3.4.2 發病特點

以間歇性寒戰、高熱出汗為特征的一種傳染病[4][7]。間時而作,有一日一發、二日一發,也有三日一發。凡發作時間逐次提早者是邪透陽分,有向愈轉歸;如逐次推遲的,則病有加重趨勢;久瘧不愈,左脅下出現痞塊,為瘧母。

3.5 瘧疾的分類

體質強弱有別及所感病邪及流行特點、表現證候不同,大致分類如下[4][7]

1.按臨床證候分類風瘧暑瘧濕瘧痰瘧、食瘧、寒瘧、溫瘧、風熱瘧[4][7]

2.按發病時間分類,有間日瘧、三日瘧、正瘧、子母瘧夜瘧鬼瘧暴瘧游瘧老瘧、久瘧、陰瘧陽瘧[4][7]

3.按誘發因素及流行特點分類,有勞瘧、虛瘧、瘴瘧、疫瘧等[4][7]

4.以臟腑、經絡分類有五臟瘧三陽經瘧、三陰瘧等[4][7]

3.6 診斷要點

①有蚊季節曾在流行區旅居[3]

②周期性的寒顫——高熱——大汗發作,間日或3日1次,發作間歇期無癥狀[3]

③可作血象、血涂片免疫學檢查[3]

3.7 類證鑒別

瘧疾需要與其他有寒熱往來表現的疾病相鑒別。

虛勞中的陰虛內熱,上午發熱不明顯,以午后或夜間潮熱為特征。發熱雖然朝輕暮重,但與瘧疾寒熱往來,休作有時者迥異,且常有五心煩熱盜汗失眠等癥狀。一般來說,陰虛內熱者多由情志內傷所致,病情較重,嚴重者往往纏綿日久,一時不易退熱,瘧疾只要治療及時,一般可以較快痊愈

風溫發熱,當邪在衛分時,可見寒戰發熱,無汗或微汗,如邪熱壅盛,轉入氣分,則衛分癥狀消失,而見壯熱有汗不解,兼見咳嗽口渴煩躁便秘等肺胃兩經癥狀。總之,風溫初起,病在肺衛,瘧疾則邪踞少陽;風溫在衛分時,汗之可以退熱,若邪勢熾盛,進入氣分,則壯熱有汗不解;瘧疾汗出后熱可暫退而復起;風溫多見于冬春,瘧疾常發于夏秋。

淋證初起,濕熱蘊蒸,邪正相搏,亦常見畏寒或寒戰發熱,但多兼腰痛小便頻澀,滴瀝刺痛等,可與瘧疾作鑒別。

3.8 瘧疾的辨證治療

對瘧疾的辨證,應著重根據病情的輕重,寒熱的偏盛,正氣的盛衰,及病程的久暫等,而確定屬于正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧、勞瘧的何種類型。

祛邪截瘧是治療瘧疾的基本原則。在確定診斷為瘧疾后即可截瘧。在此基礎上,根據具體證候的不同,適當結合其他治則進行治療。瘧疾的服藥時間,以癥狀發作的二小時前為宜。

3.8.1 正瘧/邪郁少陽

發作時,寒熱往來的稱“正瘧”。

瘧疾·邪在少陽證(malaria with syndrome of pathogen involving Shaoyang Channel[1])是指瘧邪郁于少陽,以寒戰發熱,汗出熱退,休作有時,頭痛面赤,惡心嘔吐,口苦,苔薄白或黃膩,脈弦或弦數等為常見癥的瘧疾證候[8]

瘧邪乘氣候突變,或情志、勞逸失調,痰食內滯,起居不慎之機侵入人體,伏于半表半里,出入營衛之間[6]

3.8.1.1 正瘧/邪郁少陽的癥狀

寒戰壯熱,休作有時,先有呵欠乏力,繼則寒栗鼓頷,寒罷則內外皆熱,頭痛面赤、惡心嘔吐、口苦,口渴引飲,終則遍身汗出,熱退身涼,舌紅,苔薄白或黃膩,脈弦或弦數[6][5]

3.8.1.2 證候分析

瘧邪侵入,伏于半表半里,出入營衛之間而發。若瘧邪與營衛相搏,正邪相爭,而引起瘧疾癥狀的發作。病邪入與陰爭,陰盛陽虛,陽氣被遏,故致呵欠乏力,寒戰鼓頷;出與陽爭,陽盛陰虛,則壯熱、汗出、口渴引飲;終則瘧邪與營衛相離,邪氣伏藏,發作停止。邪居少陽則循經上逆,出現頭痛面赤、口苦、惡心嘔吐。病初邪在外苔多薄白,化熱入里則見苔黃膩,瘧脈自弦,弦緊主寒盛,弦數主熱盛。脈弦乃邪居少陽半表半里之象。[5][6]

3.8.1.3 正瘧/邪郁少陽的方藥治療

[5]

治法:祛邪截瘧,和解表里

可用柴胡截瘧飲[備注]大定風珠(《溫病條辨》):白芍藥阿膠、生龜版生地黃火麻仁五味子、生牡蠣麥冬炙甘草雞子黃、生鱉甲加減。方中以小柴胡湯和解表里,導邪外出;常山、檳榔祛邪截瘧;配合烏梅生津和胃,以減輕常山致吐的副作用。口渴甚者,可加葛根石斛生津止渴。胸脘痞悶,苔膩者,去參、棗之滯氣礙濕,加蒼術厚樸青皮理氣化濕。煩渴、苔黃、脈弦數,為熱甚于里,去參、姜、棗之辛溫補中,加石膏花粉清熱生津

本證亦可用截瘧七寶飲[備注]截瘧七寶飲(《楊氏家藏方》):常山、草果、厚樸、檳榔、青皮、陳皮、炙甘草加減治療。方中以常山祛邪截瘧為主藥;草果、檳榔辛香理氣,化痰散結;厚樸、陳皮、青皮理氣和中,化濕祛痰甘草調和諸藥。

除上述兩個方劑外,還可選用下列單方驗方治療:

①馬鞭草30~60克,水煎,分二次,于瘧疾發作前2小時、4小時各服一次,瘧止后連服三日。

②青蒿30克,水煎,于發作前2小時服,連服三日。

③常山、檳榔、半夏、烏梅各9克,水煎服,連服三日。

3.8.1.4 正瘧/邪郁少陽的針灸治療

[6]

治法:和解少陽,截瘧祛邪。

選穴:以督脈手少陽三焦經穴為主。取大椎中渚間使后溪

隨證配穴:瘧疾發作時,加十宣點刺出血

刺灸方法:針用瀉法。大椎可點刺出血。

方義:大椎乃三陽經與督脈的交會穴,可宣通諸經陽氣以祛邪截瘧,為治瘧效穴。后溪是手太陽經穴,又通督脈,故可宣發瘧邪。中渚為手少陽輸穴,能和解少陽、調和營衛,治寒熱往來。間使乃手厥陰經經穴,與中渚表里配合,有疏理氣血、和解表里、引邪外出之功。

3.8.2 溫瘧/暑熱內郁

瘧疾·暑熱內郁證(malaria with syndrome of internal retention of hot-summerheat[1])是指暑熱之邪,內郁于里,以熱多寒少,或但熱不寒,汗出不暢,頭痛,骨節酸楚,口渴引飲,舌紅,苔黃,脈弦數等為常見癥的瘧疾證候[8]

外感瘧邪,或瘧邪內伏,又值天暑酷炎,暑盛入里,熱灼腸腑,則變發痢瘧[6]

3.8.2.1 溫瘧/暑熱內郁的癥狀

熱多寒少,或但熱不寒,汗出不暢,頭痛,骨節酸疼,口渴引飲,便秘尿赤,舌紅,苔黃,脈弦數[5][6]

3.8.2.2 證候分析

由于素體陽盛而復感瘧邪,或夏傷暑邪,暑熱內蘊,里熱熾盛。陽盛則熱,故見發病熱多寒少,或但熱不寒。熱盛傷陰,故口渴引飲,便秘尿赤。夏暑貪涼,兼感風寒,外束肌表,營衛失和,以致汗出不暢。邪熱與陽氣相爭,故骨節酸楚。邪盛上炎,則頭痛。舌紅,苔黃,脈弦數,均屬熱盛于里之象。[5][6]

3.8.2.3 溫瘧/暑熱內郁的方藥治療

[5]

治法:清熱解表和解祛邪。

可用白虎加桂枝湯[備注]白虎加桂枝湯(《金匱要略方論》):知母、石膏、甘草、粳米桂枝加味。方中以白虎湯清熱生津;桂枝疏風散寒。可加青蒿、柴胡和解祛邪。若熱多寒少,氣短胸中煩悶不舒,汗多,且無骨節酸痛者,為熱勢較盛而津氣兩傷,可改用清熱生津益氣白虎加人參湯[備注]白虎加人參湯(《傷寒論》):知母、石膏、甘草、粳米、人參加味治療。津傷較甚,口渴引飲者,斟加生地、麥冬、石斛、玉竹養陰生津。

3.8.2.4 溫瘧/暑熱內郁的針灸治療

[6]

治法:清熱透邪,辟穢截瘧。

選穴:以督脈、手陽明大腸經和手少陽三焦經穴為主。取大椎、曲池外關、后溪、陶道委中

隨證配穴:先熱后寒者,加公孫

刺灸方法:針用瀉法,大椎、陶道、委中可用三棱針點刺出血。

方義:大椎、陶道為治瘧效穴。曲池、外關、后溪分屬手三陽經,相伍為用,以疏理陽經氣血、清瀉氣分濕熱,亦可防治熱陷心包。委中以清熱辟濁。

3.8.3 寒瘧/暑濕內蘊

瘧疾·暑濕內蘊證(malaria with syndrome of internal retention of summerheat-damp[1])是指暑濕之邪,內蘊于里,以寒多熱少,或但寒不熱,頭痛身楚,口不渴,胸脅滿悶,神倦乏力,苔白滑或白膩,脈弦緊等為常見癥的瘧疾證候[8]

素體脾不化濕,濕濁內盛,瘧邪侵入,又正值暑濕之季,兼感暑濕邪,暑濕夾雜,誘瘧而發[6]

3.8.3.1 癥狀

熱少寒多,或但寒不熱,頭痛身楚,口不渴,胸脘痞悶,神疲體倦,苔白滑或白膩,脈弦緊[5][6]

3.8.3.2 證候分析

素體陽虛而復感瘧邪,或兼感寒濕,寒濕內盛,郁遏中陽,陽氣不能外達肌表,故致熱少寒多,或但寒不熱。寒邪挾濕,阻遏陽氣,故見頭痛身楚、口不渴、胸脅滿悶、神倦乏力。寒濕內困,脾胃失于健運,氣機不暢,故致胸悶脘痞。苔白膩。脈弦,為寒濕內阻之象。[5][6]

3.8.3.3 方藥治療

[5]

治法:和解表里,溫陽達邪

可用柴胡桂枝干姜湯[備注]柴胡桂枝于姜湯(《傷寒論》):柴胡、桂枝、干姜黃芩栝樓根、牡蠣、炙甘草合截瘧七寶飲[備注]截瘧七寶飲(《楊氏家藏方》):常山、草果、厚樸、檳榔、青皮、陳皮、炙甘草加減。前方用柴胡、黃芩和解表里;桂枝、干姜、甘草溫陽達邪;花粉、牡蠣軟堅散結。汗出不暢者,當去牡蠣。但寒不熱者可去黃芩苦寒之品。后方用常山、檳榔、草果、厚樸、青皮、陳皮、甘草以理氣祛痰,散寒化濕。適用于痰濕偏重之寒瘧,有較好的截瘧作用

3.8.3.4 針灸治療

[6]

治法:溫宣少陽,祛寒截瘧。

選穴:以督脈、足陽明胃經穴為主。取大椎、至陽足三里脾俞中脘、間使、氣海

隨證配穴:脘悶納呆腹脹便溏者,加公孫、內關

刺灸方法:針用平補平瀉,或補法,亦可加灸。

方義:溫補大椎、至陽等督脈穴,以溫通諸經陽氣,溫宣少陽,而祛寒截瘧。氣海、中脘、足三里、脾俞以溫中益氣,祛寒化濕,扶正截瘧;更配治瘧要穴間使,可調和少陽、振奮心神。

3.8.4 瘴瘧/疫毒侵襲

瘧疾·疫毒侵襲證(malaria with syndrome of epidemic toxin invasion[1])是指疫毒侵襲,內擾心神,以熱甚寒微,或壯熱不寒,頭痛面赤,煩渴飲冷,甚則神昏譫語痙厥,舌紅絳,苔黑垢,脈洪數; 或寒甚熱微,或寒戰無熱,渴不欲飲,或嘔吐泄瀉,或神昏不語,苔白膩,脈弦等為常見癥的瘧疾證候[8]

3.8.4.1 熱瘴
3.8.4.1.1 癥狀

熱甚寒微,或壯熱不寒,頭痛,肢體煩疼,面紅目赤,胸悶嘔吐,煩渴飲冷,大便秘結,小便熱赤,甚至神昏譫語。舌質紅降,苔黃膩或垢黑,脈洪數或弦數。[5]

3.8.4.1.2 證候分析

瘴毒瘧邪侵入人體,由于素體陽盛,或熱重于濕,或濕從熱化熱毒內郁,蒙蔽心神而發為熱瘴。由于熱盛于內,故熱盛寒微,或壯熱不寒,肢體疼痛。熱毒上蒸,則頭痛,面紅目赤。熱毒內蘊中焦,致使胃氣上逆,故胸悶嘔吐。熱盛津傷,故煩渴喜飲,大便秘結。熱移膀胱,則小便熱赤。熱毒上蒙心竅,神明失司,故神昏譫語。舌紅絳,苔黃膩或垢黑,脈洪數或弦數,均為熱毒內盛之象。[5]

3.8.4.1.3 方藥治療

[5]

治法:解毒除瘴,清熱保津。

可用清瘴湯[備注]清瘴湯(驗方):青蒿、柴胡、茯苓、知母、陳皮、半夏、黃芩、黃連枳實、常山、竹茹益元散加減。方中黃芩、黃連、知母、柴胡清熱解毒;青蒿、常山祛邪除瘴;竹茹、枳實、半夏、陳皮、茯苓清膽和胃;益元散清暑利濕安神。壯熱不寒者,可加石膏清熱瀉火。熱盛津傷,口渴心煩,舌紅少津者,加生地、玄參、石斛、玉竹。神昏譫語者,急用紫雪丹[備注]紫雪丹(《太平惠民和劑局方》):滑石、石膏、寒水石磁石羚羊角青木香犀角沉香丁香升麻、玄參、甘草、樸硝朱砂麝香、黃金、硝石至寶丹[備注]至寶丹(《太平惠民和劑局方》):朱砂、麝香、安息香、金銀箔、犀角、牛黃琥珀雄黃玳瑁龍腦清心開竅

3.8.4.2 冷瘴
3.8.4.2.1 癥狀

寒甚熱微,或但寒不熱,或嘔吐腹瀉,甚則神昏不語,苔白厚膩,脈弦[5]

3.8.4.2.2 證候分析

感受瘴毒瘧邪,而素體陽虛,或濕重于熱,或濕從寒化,以致瘴毒濕濁壅閉,寒濕內盛,蒙蔽心神而發為冷瘴。寒濕壅閉,陽氣郁遏不能宣達,故寒甚熱微,或但寒不熱。寒濕內困脾胃,升降失司,運化失調,故嘔吐腹瀉。瘴毒濕濁蒙蔽心竅,神明失司,故神昏不語。苔白膩,脈弦,為寒濕內阻之象。[5]

3.8.4.2.3 方藥治療

[5]

治法:解毒除瘴,芳化濕濁。

可用加味不換金正氣散[備注]正氣散(加味不換金正氣散)(驗方):厚樸、蒼術、陳皮、甘草、藿香佩蘭、草果、半夏、檳榔、菖蒲、荷葉。方中以蒼術、厚樸、陳皮、甘草、藿香、半夏、佩蘭、荷葉健脾理氣,燥濕化濁;檳榔、草果截瘧理氣除濕;菖蒲豁痰宣竅。瘴毒濕濁,蒙蔽心竅而見神昏不語者,可加服蘇合香丸[備注]蘇合香丸(《太平惠民和劑局方》):白術、青木香、犀角、香附、朱砂、訶子檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、蓽撥、蘇合香油、熏陸香、冰片芳香開竅

3.8.5 勞瘧/正虛邪戀

瘧疾·正虛邪戀證(malaria with syndrome of lingering pathogen due to vital qi deficiency[1])是指正虛邪戀,以遇勞即發,反復發作,寒熱不清,脅下痞塊,神倦乏力,面黃肌瘦,懶言氣短,自汗心悸,舌淡,苔少,脈細弱等為常見癥的瘧疾證候[8]

久瘧不愈,由實轉虛,氣血虧耗,正虛邪戀,甚則血瘀痰凝,脅下結塊,形成瘧母[6]

3.8.5.1 癥狀

倦怠乏力,懶言氣短,食少,面色萎黃形體消瘦,遇勞則復發瘧疾,反復發作,寒熱不清,脅下痞塊,自汗心悸,舌質淡苔少,脈細無力[5][6]

3.8.5.2 證候分析

瘧疾日久,氣血耗傷,加之脾胃虛弱,氣血生化之源不足,故致倦怠乏力,短氣懶言,食少,面色萎黃,形體消瘦,自汗心悸。瘧疾日久,正氣虧虛,而瘧邪未除,若遇過度勞累,傷耗正氣,則易復發瘧疾,寒熱不清,而成勞瘧。若久瘧不愈,氣機郁滯,血行不暢,瘀血痰濁結于脅下,形成痞塊,則為瘧母。舌脈亦為正氣虧虛之象。[5][6]

《諸病源候論·勞瘧候》:“凡瘧,積久不瘥者,則表里俱虛,客邪未散,真氣不復,故疾雖暫間,小勞便發。”

3.8.5.3 方藥治療

[5]

治法:益氣養血扶正祛邪

可用何人飲[備注]何人飲(《景岳全書》):何首烏、人參、當歸、陳皮、生姜加減。方中以人參益氣扶正;制何首烏、當歸補益精血;陳皮、生姜理氣和中。在瘧發之時,加青蒿或常山祛邪截瘧。

3.8.5.4 針灸治療

[6]

治法:調補氣血,破瘀散結

選穴:以督脈、足太陰脾經和足陽明胃經穴為主。取脾俞、章門痞根、足三里、三陰交太沖、陶道。

隨證配穴:失眠者,加神門、三陰交。脅肋疼痛者,加支溝陽陵泉

刺灸方法:針用補法,針后加灸。

方義:脾俞、太沖,一俞一原,健脾疏肝,益氣養血。足三里、三陰交以補中益氣活血散瘀。痞根、章門為局部近取,可軟堅化積,消痞散結。陶道以祛邪治瘧而去寒熱。

3.8.6 瘧母

久瘧不愈,氣機郁滯,血行不暢,瘀血痰濁,結于左脅之下,形成痞塊。此即《金匱要略方論》所稱之瘧母[5]

3.8.6.1 方藥治療

治宜軟堅散結,祛瘀化痰,用鱉甲煎丸[備注]鱉甲煎丸(《金匱要略方論》):鱉甲、烏扇、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃芍藥、桂枝、葶藶子、石葦、厚樸、丹皮瞿麥紫葳、半夏、人參、鷹蟲、阿膠、蜂房、赤硝、蜣螂桃仁。有氣血虧虛之癥候者,當配合八珍湯[備注]八珍湯(《正體類要》):人參、白術、茯苓、甘草、當歸、白芍藥、川芎熟地黃、生姜、大棗十全大補湯[備注]十全大補湯(《太平惠民和荊局方》):熟地黃、白芍、當歸、川芎、人參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪肉桂等補益氣血,以虛實兼顧,扶正祛邪。[5]

3.9 瘧疾的其他療法

3.9.1 青蒿素

現代臨床研究證明,從青蒿中提取的青蒿素,對各種瘧疾。包括瘴瘧有良好的療效。一般可用青蒿素片劑注射劑,每日1克,連用二天。

3.9.2 針灸治療

針灸治瘧,早在《黃帝內經素問·刺瘧篇》中就有專門討論,《金匱要略方論》除介紹藥物外并指出針灸治療方法,后世醫家應用針灸治瘧積累了豐富的經驗

針灸治療以間日瘧效果較好,惡性瘧疾宜配合藥物治療。

注意對惡性瘧疾和有并發癥的重病人,應采用綜合治療[3]

病情控制后,注意預防復發[4][7]

3.9.2.1 方一

以大椎、間使、陶道、后溪等穴為主。應在發作前1~2小時內針刺,以瀉法為主,留針30分鐘[3]。亦可單針瘧門穴,針刺時間及手法同上[3]

3.9.2.2 方二

治則:和解少陽,祛邪截瘧

處方:大椎 后溪 間使

方義:大椎為諸陽經之會穴,宣通陽氣以祛邪外出;后溪屬手太陽經,又通督脈,能宣發太陽與督脈經氣而祛邪;間使為手厥陰經穴,厥陰、少陽相表里,為治瘧要穴,可疏理氣機,和解表里,引邪外出。

隨證配穴:熱重—曲池,點刺商陽;汗不出—合谷,嘔吐—內關,頭痛—風池腹痛—足三里,瘧母—痞根、章門。

操作:毫針刺,瀉法,發作前1~2h針刺,每日1次,每次留針30min或更長,10次為一療程。

3.9.3 穴位注射療法

選穴:大椎 陶道 間使

方法:發作前1h每穴注射復方奎寧注射液0.2ml,每日1或隔日1次。

3.9.4 壓椎法

選穴:于胸椎第1~6間找明顯壓痛點

方法:選好壓痛最明顯的棘突,以拇指做旋轉或左右滑動按壓,使患者感到最痛為度,連續按壓15~20min,按壓后局部皮膚呈潮紅色,并有輕度浮腫,每日按壓1次,連續3日。

3.9.5 耳針療法

腎上腺皮質下內分泌、脾、肝。取雙側,在發作前1~2h針刺,強刺激,留針1h。[6]

3.10 醫案

張××,男,34歲,農民。患間日瘧已發一場,未服抗瘧藥。就診時已發作,惡寒抖顫,口唇指甲色青,頭痛,0.5h后高熱達39.8℃,渴喜熱飲,面赤,煩躁,舌尖紅,苔白膩,脈弦數。血液檢查瘧原蟲數甚多。針刺大椎、陶道、間使透支溝,十宣放血。20min后出汗,體溫漸降至正常。復診瘧原蟲明顯減少,于發作前2h針大椎、間使兩穴,留針30min,遂未發作。每日針足三里、血海,補法。復查血中未找到瘧原蟲,符合痊愈標準。(江蘇省中醫院門診病歷)

4 西醫·瘧疾

瘧疾(malaria)是由瘧原蟲感染所引起的疾病,以周期性發熱、寒顫、大汗淋漓和肝脾腫大等癥狀為特征[9]。瘧原蟲可經輸血傳播[9]

瘧疾是經按蚊傳播,由瘧原蟲[包括間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)、惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)、三日瘧原蟲(Plasmodium malariae)和卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)]寄生于人體紅細胞內引起的一種寄生蟲病(間日瘧、惡性瘧、三日瘧、卵形瘧)[10]。寄生于人體的瘧原蟲有四種:間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲,我國以前兩種為常見[11]

瘧疾在夏秋季發病較多,熱帶及亞熱帶地區一年四季都可以發病,并且容易流行[11]。瘧疾廣泛流行于世界各地,據世界衛生組織統計,目前仍有92個國家和地區處于高度和中度流行,每年發病人數為1.5億,死于瘧疾者逾200萬人[11]。我國廣西、云南、海南、廣東等仍有流行,此外隨著對外交流增加,我國其他地區也有輸入性瘧疾,需加以重視[11]

瘧疾分為“間日瘧”、“三日瘧”、“卵圓瘧”、“惡性瘧”,惡性瘧多兇險發作。

瘧疾的主要臨床表現為周期性寒熱發作、貧血脾大[10]

瘧疾在建國初期稱為五大寄生蟲病之一。

瘧疾是我國法定乙類傳染病,需要報告疫情[11]

4.1 瘧疾的病因

瘧疾經按蚊傳播,由瘧原蟲[包括間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)、惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)、三日瘧原蟲(Plasmodium malariae)和卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)]寄生于人體紅細胞內引起的一種寄生蟲病(間日瘧、惡性瘧、三日瘧、卵形瘧)[10],導致肝細胞和紅細胞寄生增殖,紅細胞周期性大破壞而發病,是多發于夏秋季節的傳染病。

寄生于人體的瘧原蟲共有四種,即間日瘧原蟲[Plasmodium vivax (Grassi and Feletti,1890 Labb'e,1899)],三日瘧原蟲[P.Malariae(Laveran,1881 Grassi and Fetti,1890],惡性瘧原蟲[P.Falciparum(Welch,1897)Schaudinn,1902]和卵形瘧原蟲[P.Ovale(Graig,1900)Stephens,1922]。在我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲;其他二種少見,近年偶見國外輸入的一些病例。

4.2 瘧疾的臨床表現

典型的瘧疾發作表現為周期性的寒戰、發熱和出汗退熱三個連續階段。常見并發癥:貧血、脾腫大、兇險型瘧疾、瘧疾性腎病等。

4.3 瘧疾的發病機理

紅細胞內期瘧原蟲裂殖子脹破紅細胞,裂殖子和瘧原蟲的代謝產物、殘余和變性血紅蛋白以及紅細胞碎片等一并進入血流;其中相當一部分可被多形核白細胞單核吞噬細胞系統的細胞吞食,刺激這些細胞產生內源性熱原質,與瘧原蟲代謝產物共同作用于下丘腦體溫調節中樞引起發熱。

4.4 瘧疾的病理改變

貧血:瘧疾發作幾次后,可出現貧血癥狀。發作次數越多,病程越長,貧血越重。紅細胞內期瘧原蟲直接破壞紅細胞,是瘧疾患者發生貧血的原因之一。脾腫大: 主要原因是脾充血與單核吞噬細胞增生。吞噬細胞因含有大量瘧色素,脾切面顏色變深。脾腫大可達臍下,其重量由正常人的150g增到500g,甚至1000g以上。

4.5 流行病學

瘧疾在世界上分布廣泛,是嚴重危害人體健康的寄生蟲病之一,是亞非拉廣大地區的重要公共衛生問題。據統計,現在全球仍有1.2億瘧疾患者,帶蟲者約近3億;非洲每年還有百萬兒童死于瘧疾。人群中除由于遺傳基因決定對某些瘧原蟲具先天免疫力,及高瘧區嬰兒可從母體獲得一定的抵抗力外,對瘧原蟲普遍易感。在流行區,成人反復感染的機會多,可呈帶蟲狀態,而易感者主要是兒童。孕婦生理功能特殊,免疫力低,易感瘧疾。此外,非瘧區的無免疫力人群進入瘧區,也為易感者,且可引起瘧疾暴發流行。

4.6 瘧疾的診斷

4.6.1 流行病學史

夏秋季節,居住在瘧疾流行區居民或從非流行區進入流行區居住、工作、旅行者[11]

4.6.2 典型臨床表現

瘧疾以周期性畏寒、寒戰、高熱、大汗、熱退的臨床表現為特點,由于感染的瘧原蟲不同,發作周期有所差異,一般間日瘧每兩天發作一次,三日瘧每三天發作一次,惡性瘧發作缺乏規律;在瘧疾發作初期,周期性也不明顯;患者反復發作后可出現進行性貧血,體檢可以發現脾大;嚴重瘧疾患者可以出現高熱、昏迷、抽搐、腹痛、腹瀉等表現[11]

4.6.3 實驗室檢查

外周血白細胞正常或減少,貧血情況與發作次數與感染的原蟲種類有關[11]

4.6.4 瘧原蟲檢查

外周厚血膜涂片檢出瘧原蟲比例較高,發作任何時間均可檢查[11]

從患者周圍血液中檢出瘧原蟲,是瘧疾確診的依據。應用間接免疫熒光檢測特異性瘧原蟲抗體,已在流行病學調查中使用。近年來發展的新方法,如用單克隆抗體檢測病人血中的瘧原蟲抗原DNA探針檢測瘧原蟲的核酸,或PCR法擴增少量瘧原蟲的DNA,以提高檢出率等均取得一定的成績。

一般從受檢者耳垂或指尖采血作薄血膜和厚血膜涂片,以姬氏染液或瑞氏染液染色后鏡檢,應在發作開始(惡性瘧)或發作后數小時至10小時(間日瘧、三日瘧)采血。惡性瘧初發時只能查到環狀體,而配子體在周圍血液中出現時間則在查到環狀體之后10天左右。除重癥病人外,一般在周圍血液中難查到惡性瘧的滋養體和裂殖體。薄血膜涂片經染色后原蟲形態結構完整,清晰,可辯認原蟲的種類和各發育階段的形態特征,適用于臨床診斷,但蟲數較少容易漏檢。厚血膜涂片在處理過程中原蟲皺縮,變形,而且紅細胞已經溶解,鑒別有困難,但原蟲較集中,易被發現,熟識其形態特征后可提高檢出率,常用于流行病學調查。

4.7 瘧疾的治療方法

瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦,同時也是為了控制傳染源、防止傳播。現癥病人要及時發現,及時根治。

4.7.1 抗瘧治療

間日瘧采用氯喹伯喹(氯伯)治療。

間日瘧對氯喹大多敏感,由于存在遲發型子孢子,需要用伯氨喹進行抗復發治療,因此標準治療間日瘧的方法為氯喹3日(首劑300mg后,6~8小時再次300mg口服,第2、3日各口服300mg)+伯氨喹14日(每日15mg.口服)治療[11]。其他治療瘧疾的藥物有奎寧、哌喹甲氟喹咯萘啶[11]

抗藥性低的地區,可用氯喹三天治療惡性瘧疾,無需伯氨喹;但大多數流行區惡性瘧原蟲對氯喹耐藥明顯,一般首選青蒿素類藥物治療惡性瘧疾:青蒿琥酯/蒿甲醚100mg,每日1次,第一天口服200mg;雙氫青蒿素80mg,每日1次,第1天口服160mg。

重型瘧疾一般采用注射青蒿素類藥物,快速殺滅原蟲,緩解癥狀。青蒿琥酯靜脈或肌內注射60mg,每日1次,首劑加倍,6小時后再注射60mg;蒿甲醚油注射劑,肌內注射80m,每日1次,首劑加倍[11]

惡性瘧可單服氯喹。對間日瘧患者,抗復發治療可用伯喹。在惡性瘧對氯喹產生抗性地區(如海南省、云南省)宜采用幾種抗瘧藥合并治療方案,如青篙素、咯萘啶與磺胺多辛乙胺嘧啶合用。

抗瘧藥種類很多,按其對瘧原蟲生活史各期作用的不同,主要有以下幾類:

1)殺滅紅細胞外期裂殖體及休眠子,如伯喹,抗復發作用,也稱根治藥。乙胺嘧啶對惡性瘧原蟲紅外期有一定作用。

2)殺滅紅細胞內裂體增殖期,如氯喹,奎寧、咯萘啶、喹派,青蒿青及蒿甲醚等,用以控制臨床發作。

3)殺滅配子體,如伯喹,用于切斷傳播。

4)殺來孢子增殖期,如乙胺嘧啶,可抑制蚊體內的孢子增殖發育。

4.7.2 對癥治療

重癥瘧疾患者高溫不退可用異丙嗪氯丙嗪各0.5~1mg/kg肌內注射,配合物理降溫;腦水腫可用甘露醇呋塞米以及地塞米松脫水和減輕腦水腫;呼吸衰竭可用呼吸興奮劑人工呼吸等搶救[11]休克患者治療具體見“感染性休克”部分內容。

4.7.3 復診

人經過治療后,一定要對病人進行一年以上的長期觀察,直到沒有發生過再燃和復發,才可以確定治愈。治愈后無免疫力,可發生再次感染。

4.8 瘧疾的預防

瘧疾的預防,指對易感人群的防護。包括有個體預防和群體預防。個體預防系瘧區居民或短期進入瘧區的個有,為了防蚊叮咬、防止發病或減輕臨床癥狀而采取的防護措施。群體預防是對高瘧區、爆發流行區或大批進入瘧區較長期居住的人群,除包括含個體預防的目的外,還要防止傳播。要根據傳播途徑的薄弱環節,選擇經濟、有效,且易為群眾接受的防護措施。預防措施有:蚊媒防制,藥物預防或疫苗預防。

短期進入疫區的工作人員需要做好防蚊準備,可以口服青蒿琥酯、多西環素、乙胺嘧啶預防[11]

5 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:457.
  4. ^ [4] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1107.
  5. ^ [5] 張伯臾主編.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:222-226.
  6. ^ [6] 石學敏主編. 針灸治療學[M].上海:上海科學技術出版社,1998:53-55.
  7. ^ [7] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 471—2015 寄生蟲病診斷名詞術語[Z].2015-09-171107.
  8. ^ [8] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  9. ^ [9] 中華人民共和國衛生部.WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語[Z].2001-7-20.
  10. ^ [10] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 471—2015 寄生蟲病診斷名詞術語[Z].2015-09-17.
  11. ^ [11] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:63-64.

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    2018/8/21 14:47:24 | #0
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