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顳下窩進路手術

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1 拼音

niè xià wō jìn lù shǒu shù

2 英文參考

infratemporal fossa approach

3 手術名稱

顳下窩進路手術

4 顳下窩進路手術的別名

顳下窩入路手術經顳下窩入路手術顳下窩徑路手術

5 分類

耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/側顱底手術

6 ICD編碼

01.2405

7 概述

Fisch對顳骨和側顱底腫瘤設計了三種進路術式(圖9.8.1.2.1-1,9.8.1.2.1-2):①A型顳下窩進路:主要顯露術區為迷路下區、巖骨尖部、下頜窩、顳下窩后部。②B型顳下窩進路:主要顯露術區為巖骨尖部、斜坡區、頸內動脈水平段、咽鼓管區。③C型顳下窩進路:主要顯露顳下窩、翼腭窩、鞍旁、鼻咽等區域。

8 適應

1.頸靜脈球體瘤。

2.侵犯頸內動脈和巖尖的膽脂瘤

3.顳下腦神經腫瘤

9 禁忌癥

1.腫瘤已明顯侵犯頸內動脈者。

2.對側迷走神經有損害者。

3.腫瘤在顱內侵犯較廣不能徹底切除者。

10 術前準備

側顱底手術在頸內動脈區操作,有可能損傷此動脈。術前必須較詳細地了解該段血管及顱內側支循環情況,因此,頸內動脈造影、斷壓試驗、眼體積描記等檢查顯得十分必要。其他術前準備同前顱底手術。

11 麻醉體位

臥位、頭轉向對側,全麻氣管內插管,經腰穿插管至蛛網膜下隙,以備排放腦脊液

12 手術步驟

1.A型顳下窩進路

(1)耳后切口:為顯露頸部大血管和神經可將耳后AB段切口延長到BC段切口,為制作顳肌瓣可在上方延長AD段切口(圖9.8.1.2.1-3)。

(2)翻開組織瓣及處理外耳道切斷面:分離切口前方組織瓣,向前牽引,乳突區骨膜分離制成以前方為蒂的組織瓣。橫行切斷外耳道,在切斷面將外耳道縫合封閉為盲管,骨膜瓣向前翻轉,與外耳道前緣骨膜縫合,作為第2層封閉(圖9.8.1.2.1-4)。

(3)在上頸部顯露主要神經血管:向下延長皮膚切口BC段,緊貼胸鎖乳突肌前緣及內側分離,將其向后牽引。在此肌前緣深部找到二腹肌,沿其向上分離,在其上端前方可找到面神經。切除腮腺淺葉上部,進一步顯露面神經主干及主要分支。將頜下組織向前牽引,胸鎖乳突肌向后牽引,顯露頸內靜脈及頸總動脈。在此二血管間可找到迷走神經。沿二腹肌深面,可見到橫過頸外動脈的舌下神經。在頸內靜脈表面可見到副神經。若顯露這些結構有困難,可于二腹肌上端切斷該肌,并將其向下翻轉,則可增加上方視野。分離頸內動脈至動脈孔。頸內靜脈掛線,但暫不結扎(圖9.8.1.2.1-5)。

(4)開放乳突腔及鼓室,顯露面神經管及乙狀竇:乳突外切口,分離胸鎖乳突肌及骨膜,分離顳肌后下部向上牽引。放入牽器,使顯露區從外耳道至乳突導靜脈。用電鉆完全開放乳突腔,磨去乙狀竇骨板,顯露乙狀竇、二腹肌嵴、面神經管、鼓竇等區域。頸靜脈球體瘤等病例,在乙狀竇兩側切開硬腦膜,用鈍頭動脈留針導過結扎線,結扎乙狀竇。分離外耳道殘留皮膚至鼓環,從鼓溝內分離鼓環,切斷鼓索神經,分離砧鐙關節,切斷張鼓膜肌,切除鼓膜及錘、砧骨,顯露鼓室腔。進一步擴大乳突腔,磨低外耳道骨壁,切除鐙骨弓。磨去鼓室壁前下部,以顯露頸內動脈管(圖9.8.1.2.1-6)。

(5)開放面神經管,從膝神經節顯露面神經至莖乳孔。用微形剝離子,自面神經管內游離面神經,將其前移位(圖9.8.1.2.1-7)。

(6)開放頸內動脈管,進入顳下窩:用電鉆自咽鼓管鼓室口向前磨至咽鼓管峽部,磨去咽鼓管內壁骨質,便可顯露頸內動脈。電凝咽鼓管峽部黏膜,用骨蠟封閉管腔。磨去更多鼓骨,切斷莖突及其肌肉,切開附著于鼓骨的骨膜,即進入顳下窩。進一步磨去頸內動脈管下方骨質,使頸內動脈顯露到更前內方的位置。放入顳下窩牽開器,從乳突腔、鼓室、到上頸及顳下窩均得以顯露(圖9.8.1.2.1-8)。

2.B型和C型顳下窩進路  B型和C型顳下窩進路,大部分步驟與A型手術基本相同。其不同點有:①切口更向前延伸。②切斷顴弓連于嚼肌下翻轉;③切去翼外肌和翼內肌上部;④切去髁突,磨去中顱底更多骨質、分離顳肌前下翻轉等,使頸內動脈破裂孔等顯露更充分。由于更向前下牽引下頜骨,面神經張力較大,往往須切斷下支或全支切斷面神經(術終時再吻合)。最后術野可以向前下顯露至斜坡、鞍旁、鼻咽、翼腭裂等區域(圖9.8.1.2.1-9)。

13 中注意要點

1.本手術在一個重要神經血管密集部位進行,術中每步驟操作都要求十分準確精細,在手術顯微鏡下進行。

2.由于此區動靜脈密集(尤其顳下靜脈叢區),控制出血保持術野清晰是另一個十分重要的問題。每進一步都要有效控制出血。

3.很多情況下腫瘤已侵犯神經,可能需要切除一段神經,要盡一切可能進行斷端吻合、神經移植等。此為新鮮創面,是修復神經的最好機會。

4.對顱內侵犯較廣的病例,可行二期手術。

14 術后處理

1.術區加壓包扎,5~7d后拆除。

2.麻醉插管待病人完全清醒后拔除。對手術時間較長或有腦神經麻痹的病人,插管也可延長至24~72h。

3.特護至少48h。

4.按顱內手術要求,注意顱壓變化,必要時給以脫水劑。

5.應用足量抗生素

15 述評

1.感染  A型手術溝通污染腔相對較輕,但術野若污染即會感染。

2.腦脊液漏  多發生在蛛網膜下隙開放的病例。術中要注意修補封閉硬腦膜破口和充填壓迫。

3.腦神經麻痹  第9、第10對腦神經被損后可出現吞咽困難和嗆咳,可行鼻飼,待其慢慢代償。

4.面神經麻痹  面神經移位后常出現不同程度的不全麻痹,但很少全麻痹,一般均可恢復80%。

5.其他如組織缺血壞死心血管意外、肺栓塞腦水腫等均可發生,可相應處理。

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開放分類:頭頸手術手術顱底手術側顱底手術耳鼻喉科手術
詞條顳下窩進路手術ababab创建
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參與討論
  • 評論總管
    2020/11/29 21:40:40 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:32:50 (GMT+08:00)
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