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尿瘺

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1 拼音

niào lòu

2 英文參考

urinary fistula[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

3 概述

尿瘺(urinary fistula[1])為病名[2]。是以女性膀胱輸尿管陰道之間有瘺道相通,出現尿液從陰道排出為主要表現的疾病[1]

常見的有膀胱陰道瘺尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺(統稱尿瘺)。生殖器官瘺管是一種極為痛苦的損傷性疾病。由于尿不能自行控制,外陰部長期浸泡在尿液中,不僅給婦女帶來肉體上痛苦,而且患者因害怕與群眾接近,不能參加生產勞動,精神上的負擔也很大。加強孕婦保健,開展新法接生,正確處理分娩,提高手術質量,生殖器官的損傷是可以避免的,生殖器官瘺管的發生必然會大大降低。

4 癥狀

以女性膀胱或輸尿管與陰道之間有屢道相通,出現尿液從陰道排出為主要表現[2]

5 診斷

根據漏尿癥狀及有滯產難產手術或婦科手術等病史及婦科檢查發現陰道有漏尿孔道,診斷并不困難。重要的是明確產生尿瘺的原因、瘺的性質、部位、大小及周圍組織情況,這對于正確處理有重大意義。

5.1 一、病史

首先應仔細詢問病史,明確尿瘺的原因。如系結核病變,需先行抗癆治療。

5.2 二、檢查

檢查瘺孔前勿囑病人排尿,待檢查時在觀察下再囑其排尿,有助發現小的瘺孔。

檢查時為便于暴露瘺孔,病人可取膝胸臥位,取單葉陰道拉鉤或用陰道窺器之下葉,向上提拉后陰道壁,如此,一般常見的瘺孔,如膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺等連同全部前陰道壁、宮頸均可在窺器暴露下看清楚。須詳細檢查瘺的大小、部位、性質、瘺孔周圍有無瘢痕組織與其程度以及尿道和尿道括約肌情況。對瘺孔較大或近膀胱三角部者,還需注意輸尿管口與瘺孔邊緣的距離(在巨大膀胱陰道瘺有時可見到輸尿管口噴尿)以及陰道有無炎癥、疤痕和狹窄等。瘺孔較大者一般可見到自瘺孔內翻出的鮮紅色膀胱粘膜。如瘺孔較小或部位較高而不易發見時,可囑患者咳嗽或作深呼吸,往往可見尿液及氣泡自瘺孔溢出;或將子宮探子插入尿道,同時以一手指伸入陰道隨探子移動,當探子到達瘺孔時兩者可能相遇,或者探子經瘺孔而進入陰道,或由尿道注入有色液體,觀察漏液之處,再進一步用探子證實。

膀胱宮頸陰道瘺多由于高位難產或剖腹產時并發子宮頸裂傷累及膀胱所致。檢查宮頸往往有裂傷或宮頸前唇有缺損,看到尿液由頸管處流出而陰道前壁確無瘺孔。如有疑問,也可從尿道注入有色液體來證實。

如為膀胱尿道陰道瘺,應用探針檢查尿道是否通暢,及有無閉鎖、狹窄或斷裂,注意剩余尿道的長度。

6 治療措施

一般以外科修補手術治療為主[2],即使是因癌腫或結核所致者,也應先行病因治療,待病情好轉后于適當時間行手術修補。結合補益氣血,固腎健脾方藥,幫助患者康復[2]

6.1 一、非手術治療

分娩或手術后不久出現的膀胱陰道瘺,且瘺孔較小,可安置導尿管,持續開放;形成不久的輸尿管陰道瘺,可試行膀胱鏡插入輸尿管導管。如為輸尿管腹腔瘺,則宜經陰道開放引流尿液。在這些情況下,還應給予有效抗生素控制感染,則瘺孔有自然愈合的可能。結核性瘺孔或局部癌腫所致尿瘺,應針對病因治療,小瘺孔也可能攣縮自愈;不能自然愈合者,可在3~6個月或更長時間后行修補術。

6.2 二、手術治療

絕大多數瘺管需手術治療。手術治療時應注意以下幾個問題:

6.2.1 (一)手術的時間要適當

時間的選擇則依形成瘺的原因而定。新鮮的創傷性瘺(如外傷產科手術損傷、婦科手術損傷)均應爭取立即進行。至于因滯產或化學性損傷致瘺,應自瘺發生之日起,等待3~6個月進行,這時炎癥消退,組織愈合力好。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦,故不少醫務工作者尋求更快的處理方法。如瘺發生后即給予抗生素及強的松(5mg,每日3次)10~20天,然后行瘺修補獲得滿意效果。所以,可根據具體情況,不必一律等待3~6個月。手術必須在月經干凈3~7天進行。第一次瘺修補失敗,二次進行時,時間選擇的原則同第一次。

尿瘺合并膀胱結石,是否與膀胱切開取石同時修補,應視膀胱粘膜有無水腫、感染而定。無炎癥者可同時進行修補。否則,應等待炎癥、水腫消退后再進行。

尿瘺合并妊娠者,宜產后月經恢復后修補。

6.2.2 (二)術前準備要充分

除對患者全身和瘺的局部詳細檢查及思想準備外,還需:

1.患者多有外陰部大腿內側皮炎,應提早行1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,坐浴后患部涂擦氧化鋅油膏。無炎癥者也宜常規坐浴3天。

2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱結石者,術前應注射青霉素鏈霉素控制感染,待炎癥消退后1~2周進行手術。

3.老年或閉經患者宜給乙菧酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d,共1周,使陰道上皮增厚以利分離縫合。

4.可的松的應用:腎上腺皮質激素可以減輕局部炎癥反應、縮小瘺孔并軟化瘢痕,同時應用抗生不經控制感染,可提早修補瘺孔。

5.術前兩天進少渣飲食,術前晚及當日清晨,給予灌腸。

6.2.3 (三)手術途徑選擇要得當

手術途徑選擇,宜根據瘺孔性質、部位、大小及技術熟練程度、輔助手術的選用及婦科或泌尿外科醫生習慣途徑而定。就婦科醫生而言,絕大多數膀胱瘺以經陰道途徑為宜,輸尿管瘺宜經腹途徑。

1.經陰道手術:早在100多年前,美國Sims第一位用手術治愈膀胱陰道瘺。當時他采用膝-胸臥位(knee-chest),牽拉后陰道壁暴露手術野,并用銀線縫合。以后的實踐證明,多數尿瘺經陰道手術是最適宜的、簡單容易的手術途徑。尤其是膝胸臥位,不僅暴露手術野容易、清楚,而且有利于手術者操作;因經陰道手術,在膀胱外操作,出血少,相對時間短,對全身干擾小,術后發病率低,反應亦少等。尤其是尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺等低位瘺,非經陰道修補不可;有些困難尿瘺,如局部疤痕嚴重或巨大瘺孔,需經陰道行輔助手術者,如利用健康陰道壁、小或大陰唇皮瓣等移植填充者以提高成功率。經陰道手術失敗,仍可反復多次進行。

對高位瘺孔,如膀胱宮頸(子宮)瘺,經陰道暴露困難,不如經腹途徑理想;巨大瘺孔,對輸尿管開口位置不清,經陰道修補有可能縫閉其開口,而不如經陰經腹聯合手術;輸尿管陰道瘺,則一般不適經陰道手術;陰道疤痕嚴重或反復多次修補,瘺孔經陰道途徑難以辨清或暴露者,也宜經陰經腹聯合手術。經放療后尿瘺也適宜經腹手術。

2.經腹手術:有經腹腔內膀胱外、腹腔內膀胱內、腹腔外膀胱外與腹腔外膀胱內之分。究竟選擇哪種,也要根據瘺孔情況而定。如瘺孔周圍疤痕多,瘺孔周緣有輸尿管開口,或膀胱有廣泛粘連不易分離,以及較困難復雜尿瘺,或子宮需要切除者及子宮已切除者,宜經腹腔內膀胱內;有膀胱結石者應經膀胱內;需要利用大網膜腹膜、子宮漿膜肌瓣等填充修補者,應經腹腔內膀胱外。

3.經陰經腹聯合途徑:適合巨大膀胱陰道瘺,伴嚴重疤痕需切除者;先天性無陰道手術失敗所致尿瘺等。

6.2.4 (四)術中應注意事項

1.麻醉選擇:可根據瘺的復雜程度、手術的難易和手術時間的長短選用持續硬膜外、腰椎麻醉或鞍麻。總之要使會陰陰道充分松弛、維持時間夠長。

2.適當體位可充分暴露手術野,便于操作,故極重要,應在術前檢查時,決定術時的體位。經陰道修補時,常用者有兩種,一為俯臥蛙泳式位,對瘺孔暴露好,但患者較為不適,需用恥骨上膀胱造瘺者,則需在術中改變一次體位;一為膀胱截石術位抬高臀部,術中患者較舒適,手術野暴露也清楚,需做恥骨上造瘺時,也不必更換體位,瘺孔不大,瘢痕不嚴重者適用。但也可根據術者的操作習慣選用。如有的陰道較寬松,瘺孔較小,不需恥上造瘺者,亦可采取屈腿側臥位(多取右側臥位)。經腹者取平臥位,經腹與經陰道聯合進行者,則可取膀胱截石臥位。

3.照明要好:術時保證手術野明亮,以利于正確掌握組織的分離。

4.手術器械柄要細長,鉗、鑷子要精細,刀剪要銳利,以便對薄而脆弱的瘺孔進行分離。縫合選無損傷縫針。還應備有吸引器,以便助手及時吸凈手術野的尿和血。

5.縫合材料:絲線、腸線均可,但必須是細號,如鉻制腸線0/3,0/4。一般膀胱粘膜用腸線,膀胱肌層及陰道粘膜用腸線或絲線。絲線的優點是刺激性少,張力好,缺點是在陰道內縫合尚需拆除。

6.瘺孔周圍組織的游離與縫合:充分游離瘺孔周圍組織,縫合時無張力,是保證修補手術成功極為重要的一環。經陰道修補時有兩種分離陰道粘膜的方法。以往從瘺孔邊緣2~3mm向外分離陰道粘膜2cm左右,稱離心分離法;近10余年來,從瘺孔緣外2cm左右作切口,向瘺孔分離至剩余2~3mm,稱向心性分離法。這種分離法,陰道粘膜需采取翻轉縫合。向心性分離可大大提高修補成功率,尤其復雜困難尿瘺。成功原因在于陰道粘膜分離處組織健康無疤痕,血運好,有利于切口愈合;翻轉縫合替代部分膀胱壁,使縫合組織牽拉不緊,利于巨大瘺孔閉合;可完全避免瘺孔邊緣輸尿管開口損傷或縫孔;這種翻轉縫合法之外側缺損創面,還需另有周圍組織填充復蓋,如填充側、后壁健康陰道壁,或大、小陰唇皮瓣等,以利加固修補成功。

在游離縫合中值得注意的是,向心分離法之瘺孔距宮頸很近,甚至不足1cm者,宜自宮頸上做部分分離,而后正確分離膀胱與宮頸間隙。瘺孔緊貼恥骨與骨盆者,宜將膀胱從骨膜上分離。膀胱尿道陰道瘺,或尿道全裂者,據筆者實踐證明,取向心性與離心分離法相結合,縫合緣離開新尿道正中部分,而位于新尿道側旁有利于成功。這種游離縫合法成功在于,第一層利用前庭粘膜之一側做翻轉縫合(向心分離側)而變成尿道的內壁,縫線位于新尿道對側緣;第二層利用對側緣的離心分離法之粘膜組織拉向對側遮蓋于第一層之上。這樣,既蓋住第一層縫合口,以不使與第二層縫合口重疊,包括與膀胱縫合處。

膀胱瘺修補縫合通常為三層,第一層用小圓針(或無損傷縫針)0/3~0/4腸線連續縫合或間斷縫合膀胱粘膜及肌層(如為向心性分離法則為陰道粘膜),盡力避免穿透膀胱粘膜。縫合應從深處或難以暴露的一側開始。第一層縫畢,用滅菌牛奶注入膀胱內檢試有無漏出,無漏出者可用細絲線褥式間斷縫合第二層(膀胱肌層或翻轉縫合的陰道筋膜層),以加固第一層縫合。第三層用0號腸線縫合陰道粘膜。第三層陰道粘膜切口縫合宜與第一、二層縫合作垂直或斜交叉狀,避免三層縫線重疊使各層組織相貼不緊,而垂直交叉有利于修補處加強張力,故有利于修補成功。

7.輔助手術的選用:選擇輔助手術有利于提高復雜困難尿瘺的成功率。輔助手術可分為二類,一是擴大手術野有助于暴露瘺孔,如會陰側斜切開、恥骨聯合切除術、恥骨支開窗術等。一類是自體組織或異體組織替代、填充加固缺損的瘺孔組織。自體帶蒂組織有:陰道壁、宮頸;大或小陰唇皮膚、股部皮膚;球海綿體肌脂肪墊;股薄肌;腹直肌前鞘;腹直肌瓣;腹膜;大網膜;子宮漿膜肌瓣;膀胱自體移植;乙狀結腸等。異體組織有:胎兒膀胱、羊膜及牛心包等。如何選用,決定于瘺孔部位與性質。如低位瘺,多選陰道壁、大或小陰唇皮瓣;高位瘺,多選宮頸組織、腹膜、大網等。對膀胱尿道陰道瘺,還應加選球海綿體肌脂肪墊或腹直肌瓣等加固膀胱頸;陰道全缺損或疤痕嚴重(疤痕切除后),可選子宮漿膜肌瓣或乙狀結腸為宜。

8.恥骨上膀胱造瘺:困難尿瘺及重建尿道者,以做造瘺為是,有利于瘺孔愈合。

9.膀胱結石部分露于瘺孔者,不可經陰道取出,而宜切開膀胱取出后修補。

6.2.5 (五)加強術后護理

是保證手術成功的重要組成部分。

1.膀胱引流要持續通暢,使傷口易于愈合。膀胱充盈可將縫合處撐破,導致手術失敗。如手術后早期有尿液溢出,有可能來自尿道或有小的裂縫,也不要放棄成功的希望,而撤除導尿管,不少病例最后仍能愈合,不可急于做陰道檢查。

放置導尿管時間可根據瘺孔大小而定。如瘺孔很小可在術后3~5天拔除,大瘺孔則延長至12~14天。有極少數人認為,根本不用放置導尿管,而采取術后自行排尿。理由是易引起上行感染,導尿管在膀胱直接刺激修補之傷口,且時間長有尿鹽固著形成結石,影響手術成功。

目前仍多采用引流法,但不論采用何種膀胱引流,必須保持引流管通暢。在留置導尿管期間一般不需沖洗膀胱,如為血尿或沉淀物多,尿管不通,可用小量(每次10~20ml)無菌生理鹽水或滅菌1∶5000呋喃西林液低壓沖洗至通暢。有的常規給中藥車前子雙花煎劑內服以清熱利尿。鼓勵病人多飲水。術后近期內補液應足2500~3000ml/d,以后鼓勵患者多飲水。

2.保持外陰清潔:外陰、尿道外口每天必須用1∶2000新潔爾滅溶液擦洗2次,以防止上行感染。

3.術后臥位:盡量取俯臥位或側臥位,減少瘺孔處受尿液浸泡感染。不過患者難以保持一種姿勢時,平臥也無妨。關鍵在于導尿管通暢。

4.常規應用抗生素2~3周,老年者可加用雌激素

5.術后給予流質及無渣半流質飲食5天,第四天時可給液體石蠟潤腸丸等,使每日大便通暢。

6.出院時說明3個月內禁止性生活和陰道檢查,否則有可能使修補之尿瘺破裂。如日后懷孕,一定強調提早入院,應施行剖腹產術。已有小孩者,尤其瘺孔修補困難、局部組織薄弱、骨盆狹小者,應采取避孕措施或在修補同時行絕育術。

7 病因學

多因產傷、婦科手術損傷、瘡瘍等所致[2]。絕大多數尿瘺為損傷所致。在我國,主要是難產損傷,其次為手術損傷,較少為其他損傷或感染所致。

7.1 一、產傷

7.1.1 (一)滯產

由于頭盆不稱、胎位異常、胎兒異常、先天性陰道畸形或陰道疤痕等導致胎兒先露部在小骨盆腔下降受阻,造成滯產,尤其第二產程延長對尿瘺的形成,影響最大。

滯產發生后,膀胱、陰道前壁、尿道等軟組織受壓于恥骨和胎兒先露之間,逐漸出現水腫、缺血、壞死、潰爛,尤其是在第二產程,受壓超過4小時即有可能發生組織壞死;產后5~14天壞死組織脫落,形成瘺孔。如梗阻發生于骨盆入口處,持續地壓迫僅部分擴張的宮頸、陰道、穹窿部及膀胱,可使膀胱、宮頸受損成瘺。骨盆中段或出口梗阻,尿道、膀胱頸及膀胱三角區受壓,可致膀胱、尿道受損成瘺。骨盆出口梗阻有時可使陰道前壁及全部尿道壞死、脫落,形成陰道瘢痕狹窄,及尿道、陰道瘺與尿道缺損。

7.1.2 (二)產科手術損傷

在產科手術中操作粗暴,所用器械(產鉗、穿顱器、胎頭吸引器)直接損傷陰道壁、膀胱及尿道。子宮破裂并發膀胱或輸尿管損傷或剖宮產手術切口撕裂延長損傷膀胱組織,及/或縫扎輸尿管或縫透膀胱壁,術中疏忽,未予處理而形成尿瘺。

7.2 二、婦科手術損傷

是經腹或經陰道進行盆腔的婦科手術,如責任心不強,操作不細致,對解剖不熟悉,加以技術不熟練,或手術中盲目止血,尤遇盆腔炎癥粘連,或生殖器官腫瘤(子宮、卵巢闊韌帶腫瘤)、子宮脫垂等使盆腔鄰近器官的解剖關系變異,則在施行全子宮切除或廣泛性子宮切除術時,有可能損傷膀胱或輸尿管,若損傷未被發現,或雖發現而修補愈合不佳,則形成膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺等。子宮頸癌根治手術時,游離輸尿管,損傷其外鞘,也可致輸尿管缺血、壞死,尤其在術后腹膜后有感染的情況下更易造成輸尿管陰道瘺。這種瘺的形成往往在手術后的7~14天,或2~3周。本院1例最長發生于術后48天。此外,在陰道成形術或陰道前、后壁修補術、陰道壁囊腫切除術以及經陰道子宮切除術中分離膀胱時,由于操作不細致或局部組織脆弱(如先天性畸形),或者處女膜閉鎖切開術等,均可損傷膀胱而形成膀胱陰道瘺。

婦科手術損傷中,有的即使是盆腔毫無粘連并不困難的手術,也時有發生膀胱或輸尿管損傷。如腹式全子宮切除術,膀胱與子宮下部的疏松間隙分離不正確;更多的是分離膀胱不夠低,以至在切斷或縫合陰道斷端(或次全子宮切除時的宮頸壁、剖宮產時的子宮下段)時,縫線穿透膀胱壁,于術后10天左右形成膀胱陰道瘺。輸尿管瘺往往多見于宮頸癌根治術后,其發生率0.2~1.9%或更多。

7.3 三、藥物腐蝕損傷

陰道內放置腐蝕性藥物治療陰道炎,如白礬,可使局部組織被腐蝕而壞死、潰爛,最終形成瘺。

7.4 四、癌腫侵蝕或放射治療后的損傷

晚期子宮頸癌或陰道癌侵蝕膀胱,或經照射后壞死脫落,形成膀胱陰道瘺或尿道陰道的瘺管。

7.5 五、其他

個別用針刺損傷陰道前壁而形成小的尿瘺。陰道外傷、陰道或膀胱結核、膀胱結石也能誘發尿瘺。陰道內長期放置子宮托,形成嵌頓,組織受壓缺血、壞死而致尿瘺。因外有因性病致陰道壁潰瘍引起尿瘺者。

8 臨床表現

尿瘺的主要癥狀是漏尿及漏尿后的并發癥。

8.1 一、漏尿

尿液不時地由陰道內流出。

尿道陰道瘺或尿道部分缺損,位于尿道內口以下者,尿道內括約肌未受損傷,排尿功能尚可得到一定的控制,漏尿現象尚不嚴重。

膀胱陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺,瘺孔位于尿道內口及/或以上者,如瘺孔較大,尿液全部由陰道內漏出,而患者完全不能排尿。若瘺孔較小,而瘺孔周圍有肉芽形成瓣狀,患者往往能控制一部分尿液,而當膀胱過度充盈時,始有溢尿現象。

高位膀胱陰道瘺或膀胱宮頸(或子宮)瘺,平臥時漏尿,而站立時可暫無漏尿。

輸尿管陰道瘺漏尿的特點是患者有漏尿,但同時能自行排尿,系因一側輸尿管被損傷,尿液流入陰道,另一側正常輸尿管將尿液輸入膀胱而經尿道排出。但如系雙側性輸尿管損傷的輸尿管陰道瘺,則完全失去膀胱定期排尿的功能,而只表現為陰道漏尿。

一側輸尿管腹腔瘺,在未與陰道相通前,表現為發熱腹脹腹水等。患者可自行排尿。當瘺與陰道相通,則陰道漏尿,發熱,腹水隨之消失。

膀胱結核或陰道結核所形成的尿瘺,則無難產史或手術損傷史。膀胱結核多有長期膀胱感染癥狀,尿頻、尿痛、膿血尿等。陰道結核所致的瘺管可無明顯前驅癥狀。兩種情況都可能有其他部位的結核病灶或結核病史。

膀胱結石所形成尿瘺常有尿痛、排尿困難及血尿病史。檢查時甚至可看到露于瘺孔的結石或觸及膀胱內結石(經瘺孔或用金屬導尿管經尿道插入膀胱觸及)。

腫瘤所致者多屬晚期腫瘤,從病史和體征不難辨認。

8.2 二、感染

外陰部、臀部、大腿內側皮膚,由于長期受尿液的浸漬,發生不同程度的皮炎、皮疹和濕疹,造成局部刺癢與灼痛。如被搔破,則可引起繼發感染,形成癤腫。尿瘺患者有時可有不同程度的泌尿系感染癥狀。如系輸尿管瘺伴有局部輸尿管狹窄以致腎盂擴張積水者,更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外滲,并發感染,然后發生陰道漏尿,偶見于子宮頸癌根治術后。

8.3 三、閉經

可能由于精神創傷,約10~15%的尿瘺患者可有繼發性閉經或月經稀少。

8.4 四、精神痛苦

由于尿液不分晝夜、季節,不斷地自陰道內排出,沾濕衣褲、被褥,晚上不能安睡,白天又不便或不愿外出參加社會活動,影響學習和生產勞動;加以漏尿者有的并發陰道瘢痕狹窄或部分閉鎖,喪失性生活及生育力,影響夫婦感情和家庭關系,凡此種種,均給患者帶來極大的精神痛苦,以致精神抑郁,繼發性閉經。

9 輔助檢查

9.1 (一)美藍試驗

目的在于檢查肉眼難以辨認的膀胱陰道小瘺孔、多發性小瘺孔,或疤痕中瘺孔等;或鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺。

方法:病人取膝胸臥位,通過尿道插入導尿管,將美藍稀釋液(2ml美藍加入100~200ml生理鹽水中。如無美藍可用稀釋龍膽紫溶液或滅菌牛奶)注入膀胱內,夾住導尿管。注入過程中,提拉陰道后壁,觀察陰道前壁、前穹窿及宮頸口有無藍色液體流出。自陰道壁有藍色液流出者為膀胱陰道瘺。同時可知瘺孔數目及部位。自宮頸口或其裂傷中流出者,可為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺。如無藍色液體流出,則應懷疑為輸尿管瘺。此時可拔除導尿管,如藍色液體迅速從尿道口溢出,進一步檢測,排除輸尿管陰道瘺,也應想到為壓力性尿失禁的可能性。

9.2 (二)靛胭脂試驗

目的在于診斷輸尿管瘺。凡經美藍試驗陰道無藍色液體流出者,可靜脈注入靛胭脂5ml,5分鐘后觀察陰道有無藍色液體流出,有則可診斷輸尿管陰道瘺。此法也可診斷先天性輸尿管口異位于陰道者。

9.3 (三)膀胱鏡檢查

一般經上述檢查可以查明瘺孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情況等。高位者可借助于膀胱鏡檢查定位,并明確瘺孔與輸尿管口的關系,作為修補時的參考。在有條件的單位,即使陰道內找到瘺孔,亦宜采用膀胱鏡,檢查膀胱內瘺孔的情況。此舉似乎多余,實則不然,因為這對有些病例可起到診治方面的決定性作用,如有人指出:①可查明瘺的性質,他們有數例陰道瘺檢查時只發現一個瘺孔,而通過膀胱鏡檢查發現有多個瘺;且有一些瘺的位置過高,不宜采用經陰道途徑處理;②能發現膀胱內異常情況,如膀胱粘膜有無炎癥(有炎癥可致手術失敗),膀胱內有無結石(有結石的亦可致手術失敗)。他們發現有一例膀胱結石壓迫宮頸致成的尿瘺患者,其膀胱畸形,因而采取輸尿管移植到腹壁的處理方法;③可以明確瘺孔與輸尿管的關系。應仔細在瘺孔邊緣尋找輸尿管口(觀察到陣發性噴尿),也可行輸尿管導管插管,明確其關系,以免在尿瘺修補時縫閉輸尿管口。尿瘺修補術傷及輸尿管者,時有發生,宜加警惕。

輸尿管陰道瘺者,可在膀胱鏡檢查下逆行插入輸尿管導管檢查。順利插入者,一般為健側。而患側則插入受阻,其受阻部位即瘺孔位置及與膀胱之距離。如為膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺并存時,通過膀胱鏡檢查及輸尿管插管檢查也多可明確診斷。膀胱鏡檢查找不到輸尿管開口時(宮頸癌根治術后往往不易找到),可做靜脈腎盂造影

9.4 (四)靜脈腎盂造影

有助于明確輸尿管損傷側別、部位及腎功能情況,以及損傷側輸尿管有無狹窄、擴張或梗阻等狀況。方法是靜脈內注入泛影酸鈉,行腎、輸尿管、膀胱X攝片,據顯影情況做出診斷。

在靜脈腎盂造影前,患者宜先行一次B超檢查,了解其雙腎、腎盂及輸尿管、膀胱等的大體情況。個別病例,有時也用膀胱逆行造影。

9.5 (五)腎圖

目的在于了解腎功能及上尿路通暢情況,如輸尿管瘺所致處狹窄或梗阻,可致患側腎功減退或腎臟萎縮、腎功喪失。

10 預防

加強圍產期保健,不斷提高產科質量與婦科手術技術,絕大多數尿瘺是可以避免的。

產傷是發展中國家尿瘺發生的主要原因。在我國,重點是農村,應加強三級婦幼保健網的建設,努力提高婦保人員的業務素質,加強孕產婦系統管理,大力推廣科學接生,提高住院分娩率。要全面強調計劃生育,避免計劃外妊娠分娩。認真執行孕期檢查,及早發現骨盆狹小、畸形、胎位異常,并得到及時糾正,有異常提前入院待產。遇到疑難妊娠和分娩應及早請有經驗的醫生處理或送有條件的醫院處理。加強產程觀察,滯產者必須及早查明原因、處理。第二產程不應使其過分延長,一般初產婦不應超過3小時,經產婦不應超過2小時;有明顯手術指征者應盡早采取適當的手術。胎頭壓迫陰道過久者,產后常規留置導尿管,對預防尿瘺有良好作用。產科手術要謹慎、細致;應用銳性器械或斷頭、斷肢的骨片經過陰道,必須保護好陰道壁。術后常規檢查生殖道與泌尿道間有無損傷,有則立即修補。子宮下段橫切口剖宮產,先撥正右旋子宮,避免切口撕裂。有裂傷出血者,宜先用卵圓鉗鉗夾止血,而后推開子宮切口周圍組織,清楚暴露切口兩側緣,而后進行縫扎止血,可避免縫扎輸尿管而致瘺。遇子宮破裂者,縫合前,應注意有否膀胱損傷(辨認困難時,膀胱內注入美藍液),或膀胱損傷累及輸尿管開口(必要時切開膀胱行輸尿管逆行插管)。

治愈后尿瘺患者,再次發娩宜行剖宮產。

11 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥基本名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:947.

治療尿瘺的穴位


治療尿瘺的方劑


治療尿瘺的中成藥


尿瘺相關藥物


古籍中的尿瘺


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開放分類:疾病中醫學中醫病名中醫診斷學婦產科中醫婦科
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  • 評論總管
    2020/11/25 15:56:52 | #0
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