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尿崩癥

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目錄

1 拼音

niào bēng zhèng

2 英文參考

diabetes insipidus[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 西醫·尿崩癥

尿崩癥(diabetes insipidus)是由于不同原因使抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)調節機體水平衡作用發生障礙,尿液不能被濃縮,從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征[1]。分為中樞性尿崩癥,由原發AVP分泌缺乏或繼發于下丘腦-神經垂體部分的各種腫瘤性、浸潤炎癥、缺血性或手術與創傷等所致;腎性尿崩癥腎小管對抗利尿激素作用不敏感[1]

尿崩癥的特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。

晝夜尿總量在4-6L以上,口渴難忍,飲水猛增,尿比重降低,并可連續排尿者稱為尿崩癥。有腦垂體性、腎原性兩種,前者為垂體后葉功能障礙,抗利尿激素分泌減少,可用此激素補償治療;后者抗利尿激素分泌正常但遠曲小管和集合管對抗利尿激素不敏感,可噻嗪類利尿藥治療。

3.1 尿崩癥的病因

3.1.1 原發性(原因不明或特發性尿崩癥)尿崩癥

約占1/3~1/2不等。通常在兒童起病,很少(<20%)伴有垂體前葉功能減退。這一診斷只有經過仔細尋找繼發原因不存在時才能確定。當存在垂體前葉功能減退或高泌乳素血癥或經放射學檢查具有蝶鞍內或蝶鞍上病變證據時,應盡可能地尋找原因,密切隨訪找不到原發因素的時間越長,原發性尿崩癥的診斷截止肯定。有報道原發性尿崩癥患者視上核、室旁核內神經元減少,且在循環中存在下丘腦神經核團的抗體

3.1.2 繼發性尿崩癥

發生于下丘腦或垂體新生物或侵入性損害,包括:嫌色細胞瘤、顱咽管瘤胚胎瘤、松果體瘤、膠質瘤、腦膜瘤轉移瘤白血病組織細胞病、類肉瘤黃色瘤結節病以及腦部感染性疾病(結核梅毒血管病變)等。

3.1.3 遺傳性尿崩癥

遺傳性尿崩癥十分少見,可以是單一的遺傳性缺陷,也可是DIDMOAD綜合征的一部分。(可表現為尿崩癥、糖尿病視神經萎縮耳聾,又稱作Wolfram綜合征)。

3.1.4 物理性損傷

常見于腦部尤其是垂體、下丘腦部位的手術、同位素治療后,嚴重的腦外傷后。外科手術所致的尿崩癥通常在術后1~6天出現,幾天后消失。經過1~5天的間歇期后,尿崩癥癥狀永久消失或復發轉變成慢性。嚴重的腦外傷,常伴有顱骨骨折,可出現尿崩癥,燕有少數病人伴有垂體前葉功能減退。創傷所致的尿崩癥可自行恢復,有時可持續6個月后才完全消失。

3.1.5 其他

妊娠期間可出現尿崩癥癥狀,分娩后數天癥狀消失。席漢綜合征應用考的松治療后可表現出尿崩癥癥狀。妊娠期可出現AVP抵抗性尿崩癥,可能是妊娠時循環中胎盤血管加壓素酶增高所致。這種病人血漿AVP水平增高,對大劑量AVP缺乏反應,而對desmopressin治療有反應,分娩后癥狀緩解。

3.2 尿崩癥的發病機

抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)又稱精氨酸血管加壓素(Arginine Vasopressin,AVP),源自血管加壓素(vasopressin,VP)。在AVP生成和釋放的任何一個環節發生功能障礙均導致發病。

3.2.1 血管加壓素的生理

3.2.1.1 AVP的合成與代謝

血管加壓素在下視丘視上核、室旁核神經元內合成,其最初產物為前激素原,進入高爾基體內形成激素原,后者被包裹在神經分泌囊泡內。囊泡沿神經垂體束軸突流向神經垂體,在流勸過程中通過酶的作用產生活性九肽,即精氨酸血管加壓素(Arginine Vasopressin,AVP)和一種分子量(neurophysin)以及一種39個氨基酸組成的糖肽。這叁種產物均釋放到外周血中。AVP由下丘腦神經元分泌后,沿丘腦-神經垂體束下行至末梢,儲存于神經垂體中。近年來發現AVP纖維也見于正中隆起外側帶,AVP也可分泌到垂體門脈系統,在第叁腦室底部及腦干血管運動中樞等處。

AVP與位于腎臟遠曲小管、集合管內皮細胞結合,促進水從管腔向間質流的,幫助維持滲透壓體液容量的恒定。AVP在血漿中濃度很低,并無血管活性作用,但高濃度的AVP作用于V1受體可以引起血管收縮。存在于大腦軸突的AVP的可能參與學習記憶過程,正中隆起的AVP纖維可能與促進ACTH釋放有關。

血漿和尿液中的AVP濃度可用免疫法測定。在隨意攝入液體的情況下,神經垂體含近6單位或18mmol(20μg)的AVP,外周血AVP濃度在2.3~7.4pmol/L(2.5~8ng/L)。血中AVP濃度隨晝夜變化,深夜及清晨最高,午后最低。在正常給水時,健康人24小時從腦垂體釋放AVP23~1400pmol(400~1500ng),從尿中排出AVP23~80pmol(25~90ng)。禁水24~48小時后,AVP的釋放增加3~5倍,血及尿中水平持續增加。AVP主要在肝臟和腎臟滅活,近7%~10%的AVP以活性形式從尿中排出。

3.2.1.2 AVP釋放的調節
3.2.1.2.1 滲透壓感受器

AVP的釋放受多種刺激的影響。正常情況下AVP的釋放主要由于下視丘的滲透壓感受器調節,滲透壓的變化刺激AVP的產生與釋放。血漿滲透壓變化與AVP釋放的反饋調節機制使血漿滲透壓維持在狹小的范圍。給于正常人20ml/kg水負荷后,平均血漿滲透壓為281.7mOsm/kg·H2O在給于水負荷的人注射高滲鹽水后血漿滲透壓為287.3/kg·H2O。

3.2.1.2.2 容量調節

血容量下降刺激左心房和肺靜脈的張力感受器,通過減少來自壓力感受器對下視丘的張力抑制沖動而刺激AVP釋放。除此之外,正在呼喊、直立溫熱環境所致的血管舒張均可激發這一機制恢復血容量。容量減少可使循環AVP濃度達到高滲透壓所致的AVP濃度的10倍。

3.2.1.2.3 壓力感受器

低血壓刺激頸動脈和主動脈壓力感受器,刺激AVP釋放。失血所致的低血壓是最有效的刺激,此時血漿AVP濃度明顯增加,同時可導致血管收縮,直到恢復血容量維持血壓的作用。

3.2.1.2.4 神經調節

下視丘許多神經遞質和神經多肽具有調節AVP釋放的功能。如乙酰膽堿血管緊張素Ⅱ、組織胺、緩激肽、γ-神經肽等均可刺激AVP的釋放。隨著年齡增大,AVP時血漿滲透壓增高的反應性增強,血漿AVP濃度進行性升高。。這些生理變化可能便老年人易患水貯留和低鈉血癥的危險性增高。

3.2.1.2.5 藥物影響

能刺激AVP釋放的藥物包括煙堿、嗎啡、長春新堿環磷酰胺氯貝丁酯氯磺丙脲及某些叁環類抗憂郁藥。乙醇可通過抑制神經垂體功能產生利尿作用。苯妥英鈉氯丙嗪可抑制AVP的釋放而產生利尿作用。

3.2.1.3 AVP對禁水和水負荷的反應

禁水可以增加滲透壓刺激抗利尿激素釋放。禁水后最大尿滲透壓隨著腎髓質滲透壓和其他腎內因素而改變。正常人禁水18~24小時后,血漿滲透壓很少超過292mOsm/kg·H2O。血漿AVP濃度增加到14~23pmol/L(15~25ng/L)。進水后可抑制AVP釋放。正常人飲入20ml/kg的水負荷后,血漿滲透壓下降至平均281.7mOsm/kg·H2O。

3.2.1.4 AVP釋放和渴覺的關系

正常情況下,AVP的釋放和口渴的感覺協調一致,兩者均由漿滲透壓輕度增高所引起。當血漿滲透壓升至292mOsm/kg·H2O以上時,口渴感逐漸明顯,直到尿濃縮達最在限度時才刺激飲水。因此,在正常情況下,失水引起的輕度高奐鈉可增強渴覺,增加液體攝入,以恢復和維持正常血漿滲透壓。相反,當渴覺喪失時,體液喪失不能通過飲水及時糾正,盡管此時AVP釋放能夠最大限度地濃縮尿液,仍會發生高鈉血癥

3.2.1.5 糖皮質激素的作用

腎上腺皮質激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用。考的松可提高正常入輸注高滲鹽水引起AVP釋放的滲透壓閾值,糖皮質激素可以防止水中毒,并可對腎上腺皮質功能減退時機體對水負荷反應異常。腎上腺功能減退時,尿液釋放能力下降可能部分是由于循環中AVP過多所致,但糖皮質激素在AVP缺乏時可以直接作用于腎小管,減低水的通透性,在AVP缺乏的情況下增加自由水的排泄。

3.2.1.6 AVP作用的細胞學機制

AVP作用小腎小管的機制:①AVP與管腔對面腎小管細胞膜上的V2受體結合;②激素-受體復合物通過鳥苷酸結合刺激蛋白激活腺苷酸環化酶;③環磷酸腺苷(cAMP)的生成增加;④c-AMP轉移到腔面細胞膜上,激活膜上的蛋白激酶;⑤蛋白激酶導致膜蛋白磷酸化;⑥腔面膜對水的通透性增加,使水的重吸收增加。很多離子和藥物能影響AVP的作用。鈣和鋰抑制腺苷酸環化酶對AVP的反應,也抑制依賴cAMP的蛋白激酶。相反,氯磺丙脲增強AVP誘導的腺苷酸環化酶激活作用。

3.3 中樞性尿崩癥分型

通過比較正常飲水、水負荷、禁水情況下血漿和尿液滲透壓的變化,可以將中樞性尿崩癥歸納為四型:①型:禁水時血滲透壓明顯升高時,而尿滲透壓很少升高,注射高滲鹽水時沒有AVP的釋放。這種類型確實存在AVP缺乏。②型:禁水時尿滲透壓突然升高,但在注射鹽水時,沒有滲透壓閾值。這些病人缺乏滲透壓感覺機制,僅在嚴重脫水導致低學容量時才能夠刺激AVP釋放。③型:隨著血漿滲透壓升高,尿滲透壓略有升高,AVP釋放閾值升高。這些病人具有緩慢AVP釋放機制,或者說滲透壓感受器敏感性減低。④型:血和尿滲透壓曲線均移向正常的右側,這種患者在于血漿滲透壓正常時即開始釋放AVP,但釋放量低于正常。②~④型患者對惡心、煙堿、乙酰膽堿、氯磺丙脲、安妥明有很好的抗利尿作用,提示AVP的合成和貯存是存在的,在適當的刺激下才釋放。在極少情況下,②~④型患者可為無癥狀的高鈉血癥而尿崩癥很輕微,甚至缺乏尿崩癥的依據。

3.4 尿崩癥的臨床表現

垂體性尿崩癥可見于任何年齡,通常在兒童期或成年早期發病,男性較女性多見,男女之比約2:1。一般起病日期明確。大多數病人均有多飲、煩渴、多尿。夜尿顯著,尿量比較固定,一般4L/d以上,最多不超過18L/d,但也有報道達40L/d者。尿經重小于1.006,部分性尿崩癥在嚴重脫水時可達1.010。尿滲透壓多數<200mOsm/kg·H2O。口渴常嚴重,渴覺中樞正常者入水量與出水量大致相等。一般尿崩癥者喜冷飲。如飲水不受限制,僅影響睡眠,引起體力軟弱。智力體格發育接近正常。煩渴、多尿在勞累、感染、月經周期和妊娠期可以加重。遺傳性尿崩癥幼年起病,因渴覺中樞發育不全可引起脫水熱及高鈉血癥,腫瘤及顱腦外傷手術累及渴覺中樞時除定位癥狀外,也可出現高鈉血癥(譫妄、痙攣、嘔吐等)。一旦尿崩癥合并垂體前葉功能不全時尿崩癥癥狀反而會減輕,糖皮質激素替代治療后癥狀再現或加重。

3.5 尿崩癥的診斷

利用血漿、尿滲透壓測定可以診斷尿崩癥,方法可靠、安全、臨床醫師可迅速診斷并開始治療。

有持續多尿、煩渴、多飲臨床表現,尿量一般為每天4~10L,尿滲透壓<血漿滲透壓,一般低于200mOsm/L,尿比重多在1.005以下,禁水加壓試驗是診斷尿崩癥最實用簡便的方法,并可同時測定AVP水平,此外,還需進行病因學篩查診斷[1]

3.5.1 輔助檢查

3.5.1.1 血漿滲透壓和尿滲透壓關系的估價

血獎學金和尿滲透壓的正常關系。如果一個多尿病人數次同時測定血和尿的滲透壓均落在陰影的右岕,則這個病人患有中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。如果對注射血管加壓素的反應低于正常(見下述禁水試驗)或者血或尿AVP濃度增加,則診斷為腎性尿崩癥。血和尿的滲透壓關系很有用處,尤其在神經外科術后或頭部外傷后,運用兩者的關系可很快鑒別尿崩癥與胃腸道外給予的液體過量。對這些病人靜脈輸液可暫時減慢,反復測量血尿滲透壓。

3.5.1.2 禁水試驗

比較禁水后與使用血管加壓素后的尿滲透壓是確定尿崩癥及鑒別血管加壓素素缺乏與其他原因所致多尿的一種簡單可行的方法。這一試驗用于估價因尿滲透壓,往往與滲透壓關系15-21聯合應用。

原理:正常人禁水后血滲透壓升高,循環血量減少,二者均刺激AVP釋放,使尿量減少,尿比重升高,尿滲透升高,而血滲透壓變化不大。

方法  禁水6~16小時不等(一般禁水8小時),視病情輕重而定。試驗前測體重、血壓、血漿滲透壓和尿比重。以后每小時留尿測尿量、尿比重和尿滲透壓。待連續兩次尿量變化不大,尿滲透壓變化<30mOsm/kg·H2O時,顯示內源性AVP分泌已達最大值(均值),此時測定血漿滲透壓,而后立即皮下注射水劑加壓素5u,再留取尿認測定1~2次尿量和尿滲透壓。

結果分析:正常人禁水后體重、血壓、血滲透壓變化不大<295mOsm/kg·H2O,悄滲透壓可大于800mOsm/kg·H2O。注射水劑加壓素后,尿滲透壓升高不超過9%,精神性多飲者接近或與正常人相似。中樞性尿崩癥患者在禁水后休息下降>3%,嚴重者可有血壓下降、煩躁等癥狀根據病情輕重可分為部分性尿崩癥和完全性尿崩癥。前者血漿滲透壓平頂值不高于300mOsm/kg·H2O,尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓,注射水劑加壓素后尿滲透壓可繼續上升,完全性尿崩癥血漿滲透壓平頂值大于300mOsm/kg·H2O,尿滲透壓低于血滲透壓,注射水劑加壓素后尿滲透壓升高超過9%,甚至成倍升高。腎懷尿崩癥在禁水后尿液不能濃縮濃縮,注射水劑加壓素后仍無反應。

試驗特點:此方法簡便可靠,已被廣泛應用。副作用是血管加壓素使血壓升高,誘發心絞痛腹痛子宮收縮等。

3.5.1.3 高滲鹽水試驗

在診斷尿崩癥時很少使用這一試驗,需要證明AVP釋放的滲透壓閾值改變時可用此試驗,并在分析某些低鈉、高鈉血癥特性時有一定價值。

3.5.1.4 血漿AVP測定

部分性尿崩癥和精神性多飲因長期多尿,腎髓質因洗脫(washout)引起滲透梯度降低,影響腎對內源性AVP的反應性,故不易與部分性腎性尿崩癥鑒別,此時做禁水試驗同時測定血漿AVP、血漿及尿滲透壓有助于鑒別診斷。

3.5.1.5 中樞性尿崩癥的病因診斷

中樞性尿崩癥診斷一旦成立,必須進一步明確病因診斷。需測定視力視野、蝶鞍攝片、蝶鞍CTMRI等,以明確病因。

3.6 需要與尿崩癥鑒別的疾病

尿崩癥必須與其他類型的多尿相鑒別。有些通過病史可以鑒別(如近期使用鋰或甘露醇,在甲氧氟烷麻醉下施行外科手術或近期腎移植)。在其他病人,通過體檢或簡單的試驗室檢查將提示診斷(如糖尿病、腎臟疾病、鐮狀紅細胞貧血高鈣血癥、低鉀、原發懷醛固酮增多癥)。

先天性腎性尿崩癥是一種少見的多尿,由于對AVP無反應所致。女性較男性病情較輕,在禁水時可濃縮尿液,用大量脫氨加壓素治療有效。有一患此疾病的家庭,在X線染色體的短臂上有一異常基因。大多數病人有V2受體異常,有些病人豐在受體后缺陷。所有病人V1受體功能正常。當腎性尿崩癥與中樞性尿崩癥不能通過滲透壓測定來鑒別時,與血漿滲透壓相關的血或尿AVP濃度升高,可明確腎性尿崩癥的診斷。

原發性多飲或精神性多飲有時很難與尿崩癥相鑒別,也可能兩種形式同時存在。長期水攝入過多導致低滲性多尿與尿崩癥混淆。間歇性大量飲水,即使稀釋尿液的能力正常,也可導致水中毒和稀釋性低鈉血癥。這種現象少見,但這些病人發生低鈉的傾向增加。這些患者多飲多尿常常是不穩定的,且常無夜間多尿,這與尿崩癥的長期多飲從尿不同。結合低血漿滲透壓及低滲透壓,可明確原發性多飲的診斷。關系正常或常于正常。禁水試驗中,尿滲透壓穩定時,注射血管加壓素后尿滲透壓不升高或升高很少。由于長期大量攝水抑制AVP的釋放及長期多尿導致腎髓質滲透壓梯度喪失,尿滲透壓與血滲透壓相比,可低于正常。因此,有時很難鑒別原發性多飲與不完全性中樞性尿崩癥,而有些病人可能兩種情況兼而月之。

3.7 尿崩癥的治療方案

根據尿崩癥患者的臨床癥狀、體征,禁水加壓素試驗,及相關垂體、鞍區和下丘腦等部位影像學檢查,做出定位、定性診斷[1]

3.7.1 中樞性完全性尿崩癥的激素替代治療

如為中樞性完全性尿崩癥,需要激素替代治療,且由于尿崩癥一般為終生疾病,需要長期用藥[1]。可以服用醋酸去氨加壓素片劑,一般成人和兒童一次0.05~0.1mg,一日1~3次,根據療效調整劑量[1]。對多數成人患者,適宜的劑量為一次0.1~0.2mg,一日2~3次[1]

常見不良反應頭痛、惡心、胃痛;還可見鼻充血鼻出血鼻炎、子宮絞痛、低血鉀、過敏反應;偶見血壓升高、發紺、心肌缺血、面部潮紅、皮膚紅斑、腫脹、燒灼感等,極少數患者可引起腦血管或冠狀血管血栓形成血小板減少等;大劑量可見疲勞、短暫的血壓降低、反射性心跳加快及眩暈[1]

以下情況應禁用:①對本藥過敏者;②ⅡB型血管性血友病患者;③習慣性或精神性煩渴癥患者;④心功能不全者;⑤不穩定性心絞痛患者;⑥因其他疾病需服利尿藥的患者[1]

以下情況應慎用本藥:①體液及(或)電解質紊亂的患者;②顱內壓易升高的患者;③高血壓心血管病者;④冠狀動脈疾病者;⑤孕婦、哺乳期婦女、嬰兒及老年患者。用藥期間需監測患者的尿量、滲透壓和體重,必要時需監測血漿滲透壓[1]

3.7.2 腎性尿崩癥的治療

腎性尿崩癥,可用氫氯噻嗪,常用劑量為每日75~150mg,治療過程中必須限制鈉的攝入,該藥長期使用會發生低血鉀,應監測血鉀,及時補充[1]

3.8 其他藥物

3.8.1 水劑加壓素

尿崩癥可用激素替代治療。血管加壓素口服無效。水劑血管加壓素5~10U皮下注射,作用可持續3~6小時。這種制劑常用于神智不清的繼發于腦外傷或神經外科術后起病的尿崩癥患者的最初治療。因其藥效短,可識別神經垂體功能的恢復,防止接近靜脈輸液的病人發生水中毒。

3.8.2 粉劑尿崩癥

賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑,使用一次可產生4~6小時抗利尿作用。在呼吸道感染或過敏性鼻炎時,鼻腔粘膜水腫,對此類藥物吸收減少。在這種情況下和意識喪失的尿崩癥病人,應皮下注射脫氨加壓素。

3.8.3 長效尿崩停

長效尿崩停是鞣酸加壓素制劑,每毫升含5U,從0.1ml開始,可根據每日尿量情況逐步增加到0.5~0.7ml/次,注射一次可維持3~5天,深部肌肉注射。注射前充分混勻,發勿過量引起水中毒。

3.8.4 人工合成DDAVP(1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素desmopresssin)

DDAVP增加了抗利尿作用而縮血管作用只有AVP的1/400,抗利尿與升壓作用之比為4000:1,作用時間達12~24小時,是目前最理想的抗利尿劑。1~4μ皮下注射或鼻內給藥10~20μg,大多數病人具有12~24小時的抗利尿作用。

3.8.5 其他口服藥物

具有殘存AVP釋放功能的尿崩癥病人,可能對某些口服的非激素制劑有反應。氯磺丙脲可刺激垂體釋放AVP,并加強AVP對腎小管的作用,可能增加小管cAMP的形成,但對腎性尿崩癥無效。200~500mg,每日一次,可起到抗利尿作用。吸收后數小時開始起作用,可持續24小時。氯磺丙脲可以恢復渴覺,對渴覺缺乏的病人有一定作用。此藥有一定的降糖作用,但按時進餐可必免發生低血糖。其他副作用還有可引起肝細胞損害、白細胞減少。雙氫克尿塞的抗利尿作用機理不明。起初作用為鹽利尿,造成輕度失鹽,細胞外液減少,增加近曲小管對水份的再吸收,使進入遠曲小管的初尿量減少,增加近曲小管對水份的再吸收,使進入遠曲小管的初尿量減少,確切機理不詳。對腎性尿崩癥也有效,可使尿量減少50%左右。與氯磺丙尿和用有協同作用。劑量50~100mg/d,分次服。服藥時宜低鹽飲食,忌喝咖啡、可可類飼料。安妥明能刺激AVP的釋放,也可用于治療尿崩癥。100~500mg,每日3~4次。副作用有肝損害、肌炎及胃腸道反應。酰氨脒嗪也可通過刺激AVP的釋放產生抗利尿作用,每日400~600mg有效。但此要有其他毒副作用而未廣泛使用。

繼發性尿崩癥應首先考慮病因治療,如不能根治者也可按上述藥物治療。

3.9 飲食禁忌

飲食方面,除適當限止鈉鹽攝入外,宜禁忌咖啡、茶類等有利尿作用的飲料

4 中醫·尿崩癥

尿崩癥在中醫中無特定病名,在《金匱要略方論》中有“男子消渴小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”的條文,很貼近尿崩癥癥候的描述,故一般認為可歸屬于“消渴”病范疇。然而歷代醫家均認為“消渴”主要是指糖尿病。劉河間在《河間六書》中雖有“若飲水多而小便多者,名曰消渴;若飲食多而又甚仉,小便數而漸瘦者,命曰消中”之言,以上、下消為消渴,中、下消為消中,似為尿崩癥與糖尿病之鑒別,但一直未被公認,故尿崩癥一直混同于消渴病中,歷來有關中醫治療消渴的文獻,就有可能包括尿崩癥的病例。

4.1 中醫治療尿崩癥的近現代研究

1957年《中醫雜志》上發表了“中醫治愈尿崩癥一例報告”,這是首例以中醫治療尿崩癥獲效的報道。1959年在《中華內科雜志》上又先后有2篇報道,其中有單以甘草粉治療獲效的案例,嗣后至1989年共有60余篇臨床資料,報道近百例。但多是個案報告類文章,其中最多的是7例的臨床資料。然而由于對ADH的檢測方法目前尚未建立,對尿崩癥的明確診斷大多經限水試驗、高滲鹽水試驗及尿滲透壓的問接測試方法予以肯定,而中醫以往較少運用實驗室檢驗的方法,故大都以“長期無糖的尿量增加而非腎痰患所致段者”被認為是尿崩癥,但其中不能排除精神性煩渴多飲綜合征及非尿崩癥患者。近年來的臨床資料中大都開展了限水試驗及高滲鹽水試驗或經過西醫內分泌科的檢查,對尿崩癥的診斷進一步明確,無形中提高了中醫治療尿崩癥的療效的可信度

基于以中醫藥治療尿崩癥仍處于臨床驗證階段,尚未開展有關本病的實驗研究工作,由此對中醫藥治療尿崩癥的機理研究僅是在藥理研究基礎上的探索。初步認為補腎中藥可以調節和改善下丘腦??噩體??靶器官功能低下狀態,對其中之甘草、龜版羚羊角生地、鹿茸的機理曾作過初步探討。

4.2 尿崩癥的中醫辨證治療

尿崩癥的中醫臨床辨證,主要辨其陰虛陽虛之本,兼顧燥火之標,綜合古今各家治驗報道,大致可分為以下三型:

4.2.1 療效標準

尿崩癥的療效標準,主要依賴于臨床癥狀的改善,根據臨床資料,其療效大體分為四級,各級標準如下:

臨床痊愈:臨床癥狀消失,尿比重正常。

顯效:多飲、多尿癥狀明顯改善,飲水量、尿量均減少1/2以上,但尚未恢復正常,尿比重升高接近正常。

好轉:臨床癥狀有所改善,尿比重有所升高。

無效:臨床癥狀改善不明顯。

4.2.2 陰虛燥熱

煩渴引飲,尤喜冷飲,但飲而不解其渴,尿頻尿多,尿色清炎,咽干舌燥,甚者干食難以吞咽,言語困難,皮膚干燥無汗盜汗,頭痛頭昏耳鳴目眩腰膝酸軟心悸煩亂,夜寐不安,惡夢紛憂,面色潮紅,手足心熱大便干結,數日一更。婦女經少或經閉月經銜期。舌質紅或紅絳,苔少或見黌苔,舌面干澀,脈虛細而數或兼弦意。

治法滋陰清熱生津止渴。

處方:分為二型。

①偏于陰虛:生熟地各30克,淮山藥15克,山萸肉15克,丹皮10克,茯苓10克,澤瀉15克,知母10克,黃柏10克,麥冬10克,枸杞15克,天花粉10克,甘草20克,龜版30克。

加減:口渴明顯加烏梅玄參;大便干結加生大黃火麻仁午后潮熱地骨皮胡黃連;排尿頻數加益智仁覆盆子

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方知柏地黃丸三才封髓丹麥門冬湯、二冬丸、地黃飲子

②偏于燥熱:石膏90克,知母15克,生熟地各30克,葛根15克,黃連10克,大黃10克,玄參20克,羚羊角粉3克(另吞),丹皮10克,蘆根20克,北沙參10克。

加減:心悸失眠遠志、棗仨;小便頻數五味子金櫻子;口渴明顯加玉竹、麥冬、烏梅。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:玉女煎白虎加人參湯玉泉散引龍湯

4.2.3 脾腎陽虛

口渴多飲,冷熱不限,尿色清長,小便頻多,尤以夜尿為甚,影響睡眠,形體消瘦神疲乏力氣短懶言,食欲不振,納少便溏形寒怯冷,面容婁黃或恍白無華,性欲減退。舌質干澀,或見膩苔,舌質淡紅或見暗紫,脈來沉細,尺脈尤弱。

治法:溫陽益氣,固腎縮尿,健脾助運。

處方:黃芪30克,黨參15克,附子8克,肉桂6克,白術10克,茯苓15克,山藥15克,菟絲子15克,覆盆子15克,桑螵蛸15克,龍骨20克,牡蠣20克,鹿茸3克,甘草30克。

加減:口渴引飲加葛根、升麻丿尿次頻數加芡實益智仨;腎陰不足加生地、龜版;氣短懶言加生曬參核桃肉;水濕內蘊加澤瀉、牛膝;納谷不馨加陳皮山楂

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方∶鹿茸丸縮泉丸、玄菟丸、加味龍骨牡蠣湯

4.2.4 陰陽兩虛

口渴引飲,尿頻尿多,飲后即欲登圊,呈飲一溲一之情,形體憔悴,面色黧黑,咽干舌燥,手足心熱,心悸失眠,納谷少思,間或嘔惡,腰酸肢軟,記憶力減退。舌談苔干,脈沉弦細。

治法:溫陽滋陰,補腎固澀。

處方∶附子8克,肉桂6克,生熟地各30克,淮山藥15克,山萸肉15克,益智仁15克,菟絲子15克,肉蓯蓉15克,枸杞子15克,桑螵蛸30克,五味子10克,甘草30克。

加減:肺胃燥熱加石膏、知母;脾虛失運加黃芪、升麻。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

常用成方:金匱腎氣丸右歸丸左歸丸

療效:據53篇臨床資料87例綜合,按上述之療效判斷標準判斷,其中臨床痊愈15例,占17.3%;顯效35例,占40.2%;好轉35例,占40.2%;無效(包括療效不明確)2例,占2.3%,總有效率為97.7%。

以中藥治療尿崩癥,雖有的服藥6小時后尿量就開始減少,但療程一般須1個月以上,并須重視善后調理,可予以六味地黃丸、鹿茸丸、全鹿丸調理鞏固,對應用西藥無效的病例,中藥也可獲效,且遠期療效較佳,最長者病后隨訪13年又3個月未見復發,沒有激素替代療法所能產生的對垂體功能的抑制,也無其他西藥的副作用。

4.3 尿崩癥的專方治療

(1)麥門冬湯加減

組成:黃芩15克,知母10克,蘆根40克,麥冬15克,花粉20克,沙參20克,竹葉10克,葛根15克,烏梅10克。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:治療7例,服3~6劑后,飲水、尿量減半,尿比重增高,服9~18劑后痊愈。

(2)止渴縮泉湯

組成:生地20克,玄參15克,麥冬15克,石斛20克,天花粉12克,烏梅9克,山萸肉12克,山藥9克,烏藥9克,益智仁9克,覆盆子9克。

用法:每日1劑,水煎服。

療效:治療尿崩癥多例,每收良效。

4.4 老中醫治療尿崩癥經驗

謝海洲醫案

高××,女,37歲,干部。1977年5月6日因飲多溲多,伴無汗閉經乳汁自出已年余。其于1976年春節,突發多飲多尿,2個月后月經不潮,肌膚干枯,無汗,五心煩熱,雖無哺乳幼兒,乳汁卻時時自流。經檢查及會診,診斷為尿崩癥(垂體功能紊亂)。視其體衰肌瘦,全身肌膚干枯粗糙,如身披鱗甲,無汗而煩,手足心熱,停經年余,乳汁時時自出,口渴頻頻飲水(日飲水約12升以上),尿量增多(日尿量在10升左右),飲水不濟,賴飲醋解之,并述頭昏,目眩,腰膝酸軟,煩躁焦慮,心悸乏力,夜寐不安。脈沉細,舌質紅,苔薄白。尿比重1.001。此乃虛火內熱為標,陰虛津虧為本。擬養陰生津固其本,清熱涼血治其標。

處方:北沙參12克,全當歸12克,葛根12克,天花粉12克,紅花9克,雞血藤30克,太子參9克,白芍12克,丹參15克,玄參15克,生地15克,阿膠9克,三七粉3克93劑。

上方初服1劑,自感稍安93劑后,肢體均有汗出,藥已對癥,遂投益氣生津,佐以縮尿之法。

處方:太子參9克,丹參15克,天花粉12克,北沙參12克,葛根12克,天冬9克,石斛12克,麥冬9克,杭白芍12克,玄參15克,益智仁9克,菟絲子24克,烏藥12克。

6劑藥后,遍身均見汗出。遂專以補腎養陰、益氣健睥之法從本圖治。

處方:西洋參6克,天麥冬各12克,生熟地各12克,女貞子15克,車前子12克,桑椹子15克,枸杞子12克,補骨脂12克,菟絲子15克,益智仁9克,石斛12克,阿膠9克,桑螵蛸15克,玉竹15克,烏藥12克。

隨證增以補腎之品,服藥3個月,口渴顯減,日飲水量已減至6升左右,尿量為6升左右。視其腎陽漸充,再增養血調經之品,以期經水早行。上方加人定坤丹、河車大造丸哈士蟆油、胎盤糖衣片等成藥。1月后,經水行,乳汁停,多飲多溲之癥已十去七八。予擬養陰生津,補腎縮尿,益氣健脾之方,帶藥返里。5年后隨訪,堅持工作,飲溲如常人。

按:證由境遇多挫,心情愁郁,郁火內生,灼津傷陰,治節失職,腎虛下奪,飲一溲一,發為消渴。然津、血、汗同源津液久奪,本雖在腎,然慮其內熱,若單投清熱祛邪,恐犯虛虛之戒,故擬養陰生津,清熱涼血,標本兼顧之法,方中選用葛根,生津解肌,升清輕之氣,以展其妙用,果1劑而應,6劑而汗出,再進養陰生津,益氣健脾,補腎縮尿之法,圖其本,扶其正。此乃開其氣血津液生化之源。待其胃陰充,津液漸復,略助養血調經之品,培補陰血,經水便可自行。

4.5 中醫治療尿崩癥用藥規律

據1957年至1989年54篇臨床報道87例之用藥情況分析,雖治則不外滋陰、溫陽,固澀縮尿,健睥助運,清熱生津諸法,但用藥涉及125味,茲將用藥5例以上者列表如下:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥    物

>30

25~40

生地、熟地、山藥、甘草。

18

麥冬。

20~29

20~25

山萸內、茯苓、澤瀉、知母、黃柏、菟絲子、枸杞、龍骨、牡蠣。

10~19

15~19

桑螵蛸、丹皮、五味子、葛根、花粉。

10~16

龜版、覆盆子、益智仁、黨參、黃芪、石斛、烏梅、玄參、附子、肉桂。

5~9

砂仁杜仲、石膏、黃連、黃芩、北沙參、天冬、蘆根。

5~9

4~8

大黃、首馬、白芍、白術、金櫻子、補骨脂、芡實。

1~3

火庥仁、木瓜、鹿茸、玉竹、羚羊角、竹葉。

從上表觀察,臨床主要用藥系滋養腎陰之藥,尤以六味地黃之藥物組成更為突出;其次是清熱、生津、縮泉之劑,由此也佐證尿崩癥是以陰艨燥熱為主要證型。

在單味藥的應用中,對甘草、生地的治療機制研究較多。甘草治療展崩癥的作用主要在于甘草甜素甘草次酸均有去氧皮質酮樣作用,能使多種實驗動物尿量排出減少,也有人認為是加強腎小管對鈉、氯之再吸收的直接作用。日本有人報告,切除腦垂體的動物,甘草酸仍能產生鈉氯潴留及抗利尿作用,表明甘草對尿崩癥的治療,不需要通過垂體產生作用。對地黃的研究,發現它能促進組織更新修復,能使某些內分泌激素恢復正常水平,但地黃用量必須較大才能奏效,本組資料中用量最大為30克。

對其他藥物的使用,有的醫家認為龜版、羚羊角對本病有卓效,認為龜版含大量鈣離子,是人體多種酶的激活劑,可激活下丘腦的某種釋放因子的輔酶,羚羊角有調節中樞神經功能,對恢復垂體機能有一定作用。也有醫家認為玄參、麥冬若劑量過重(18.75克)有礙腎陽蒸騰水氣于上,茯苓、牛膝滲濕下行均不利于尿崩癥的治療,可供參考。

4.6 其他療法

4.6.1 尿崩癥的針灸治療

取穴睛明

操作:深刺,不能捻轉提插手法宜輕,否則易引起意外。

療效:治療2例均好轉。

4.6.2 尿崩癥的耳針療法

取穴:主穴:肺、渴點、腦點。配穴陽陵泉太溪

操作:耳穴埋針,輔以維生素B150mg雙側陽陵泉、太溪穴注射。耳穴均取,以消毒撳針埋入,每次一側耳,左右交替,每周2次。嗣后,口服地黃丸

療效:治療1例,取效。

4.6.3 尿崩癥的穴位注射、結扎、埋線綜合療法

取穴:三陰交腎俞關元

操作:用腦垂體后葉素10單位行雙側三陰交穴位注射,連用3天后改用雙側三陰交穴位結扎,雙側腎俞埋線,癥狀改善,第10天再行關元穴埋線鞏固治療。

療效:治療1例痊愈。

4.6.4 尿崩癥的飲食療

組成:制首烏120克,淮山藥60克,黑芝麻120克,紅棗120克,黑棗120克。

用法:用黑毛小母雞1只,合眾藥,以小火燉8~12小時,分多次服用,可于2~3天內服完,每周1劑。

療效:治療幾十例,均取較滿意療效。

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:176-177.

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開放分類:疾病內分泌系統疾病下丘腦-垂體疾病
詞條尿崩癥banlang创建
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  • 評論總管
    2019/11/12 3:22:10 | #0
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