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腦脊液漏

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1 拼音

nǎo jǐ yè lòu

2 英文參考

leakage of cerebrospinal

3 概述

腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致,因巖骨位于顱中、后窩交界處,無論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折,只要傷及中耳腔,則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出,鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部,甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出,酷似前窩骨折所致之鼻漏,較易誤診,應予注意。巖骨骨折后常有面神經聽神經損傷,其發生率各為19.8%及31.4%,偶爾可致外展神經三叉神經損傷。此外,耳后乳突區遲發性皮下瘀斑(Battle氏征)亦為顳巖部骨折常見的體征。腦脊液傷口漏(皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當所致,多見于火器性腦穿透傷,因為硬腦膜修復欠妥或因創口感染愈合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時,常有大量腦脊液流失,不僅全身情況低下,而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎,尤其是兒童患者,要及時進行清創、修復。腦脊液經由鼻腔、耳道或開放創口流出,是顱腦損傷的嚴重合并癥,可導致顱內感染,其發生率約為2%~9%(MacGee等,1970),腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網膜,以致腦脊液由骨折縫裂口經鼻腔、外耳道或開放傷口流出,使顱腔與外界交通,形成漏孔,同時,空氣亦能逆行逸入造成氣顱。

4 診斷

腦脊液漏的診斷首先是確定溢液的性質,腦脊液含糖量較高,故可用“尿糖試紙”測定之。有時漏出液混有血液,系列化測定難于確診,故可采用紅細胞計數法,比較漏液與血液的血球計數來判定。不過確切的診斷仍須依靠特殊檢查方法顱骨X線平片可以了解有無跨過鼻副竇或巖骨的骨折;CT掃描有助于發現有無氣顱,并通過窗位調節觀察顱底骨折;放射性核素腦池造影,可采用131I標記的人血清白蛋白(HISA)、99mTc或169Yb-DTPA經腰穿注入蛛網膜下腔行腦池造影,觀察漏孔部位或采用水溶性造影劑(Metrizamide)注入蛛網膜下腔,在透視下調節病人體位,使造影劑進入腦底部腦池,然后行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位。

5 治療措施

因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏,絕大多數可以通過非手術治療而愈,僅有少數持續3~4周以上不愈者,始考慮手術治療。

一. 非手術治療:一般均采用頭高30°臥向患側,使腦組織沉落在漏孔處,以利貼附愈合。同時應清潔鼻腔或耳道,避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣,保持大便通暢,限制液體入量,適當投給減少腦脊液分泌的藥物,如醋氮酰胺(Acetazolamide,Diamox),或采用甘露醇利尿脫水。必要時亦可行腰穿孔流腦脊液,以減少或停止漏液,裨使漏孔得以愈合。大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人,經過1~2周的姑息治療而獲愈。

二. 手術治療:需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%,只有在漏孔經久不愈或自愈后多次復發時才需行腦脊液漏修補術

1.腦脊液鼻漏修補術:術前必須認真作好漏孔的定位,方法已如上述。確定漏口位置之后,可行患側或雙側額部骨瓣開顱。首先應通過硬腦膜外探查,按術前疑及的部位將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶嵴或篩板區小心分離。凡漏孔所在處常可見硬腦膜增厚并陷入骨折縫中,應盡量靠近顱骨分離、剔下漏孔,勿使漏口擴大。顱骨破孔處的軟組織電灼后推入骨縫內,如為竇壁則推入竇腔,再用骨蠟或醫用凝膠封閉顱骨裂口。然后,密切縫合或修補硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜骨膜或帽狀腱膜作為修補片,縫合務求嚴密完善。若漏口較大或經硬腦膜外有困難時,好可瓣狀切開硬腦膜,抬起額葉底部經硬腦膜下直接查尋前窩底部的漏口。通常漏孔多位于篩板區、額竇后壁、鞍內或鞍旁,偶爾也可能發生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方,蛛網膜與腦組織往往突向患處,局部有粘連及膠質增生,有時還可見到炎性肉芽組織,甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下,先將粘附在漏孔處的腦組織分離、抬起,再將漏口部炎性組織刮凈、電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫用膠填堵,其上再用手術區可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜,平鋪在漏口上,然后嚴密縫合或用醫用膠貼牢、壓緊。若顱底骨缺損較大,則常須經硬膜內、外探查,根據發現決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法。一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內面破口,再以較大的帶蒂顳肌及盤膜瓣于硬腦膜外面修補,以提高成功率。然后將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合,填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻副竇相通,則應先刮除竇內粘膜,再用肌肉塊堵塞竇腔,然后粘堵骨孔。嚴密縫合傷口各層,不放引流。術后應降低顱內壓并強力抗菌治療。常用的醫用膠有氰基丙烯酸異丁酯(Isobuty1-2-Cyanoacry-late,IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron-Alpha)等。

2.腦脊液耳漏修補術:術前必須查明耳漏的具體部位,由顱中窩骨折累及鼓室蓋,使腦脊液直接進入中耳腔經破裂耳鼓膜流至外耳道,屬迷路外耳漏;因顱后窩骨折累及迷路,使蛛網膜下腔與中耳腔交通者,屬迷路內耳漏。兩者手術入路不同。采用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏,以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣,骨瓣基底盡量靠近中窩。先經硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區有無漏孔。若屬陰性即應改經硬腦膜下探查,切勿過多向中窩內側分離,以免損傷巖大淺神經、三叉神經、腦膜中動脈及海綿竇。發現漏孔后,封堵及修補方法已如上述。若屬巖骨后面骨折,此入路尚可兼顧后窩,即沿巖骨嵴后緣切開天幕,注意勿損傷巖上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查巖骨后面的漏孔,其位置多在內聽道稍外側,局部常有小腦組織及蛛網膜突入,較易識別。此處漏孔較難縫補,一般均以肌肉或筋膜片蘸醫用膠粘堵,其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術畢嚴密縫合頭皮各層,不放引流。術后應降低顱內壓,并強力抗菌治療。另外,對迷路內耳漏亦可經枕下部顱入路進行巖骨后面漏孔的修補。

3.腦脊液傷口漏(皮漏):首先應認真進行非手術治療,大力控制感染,同時在距傷口漏以外(>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺、或行對側腦室穿刺持續引流,或經腰穿置管引流腦脊液,調節引流量至漏口停止溢液為度,不宜過多。傷口漏處如無急性炎癥,可剪除皮緣壞死部分,然后全層縫合。若有急性炎癥,應清除膿液和腐朽組織,清潔消毒,繼續更換敷料,裨使肉芽組織健康生長。待急性炎癥控制后再次期縫合或于肉芽面上種子植皮消滅創面,封閉漏口。

6 臨床表現

腦脊液鼻漏多見于前顱凹骨折,發生率高達39(Ray & Bergland,1969)。急性病人傷后常有血性液體自鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血(俗稱熊貓眼)、眼結合膜下出血,可伴有嗅覺喪失或減退,偶而亦有傷及視神經動眼神經者。延遲性腦脊液鼻漏則往往于顱前窩骨折后長短不一的期間,由于突然咳嗽、用力引起顱內壓驟然增高時,使腦膜破孔開裂,漏出液體為清亮的腦脊液。一般在病人起坐、垂頭時漏液增加,平臥時停止,因為仰臥位時液體流向鼻后孔而下咽,或積于蝶竇及其他鼻副竇腔內,故這類病人清晨起床時溢液較多。

腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致,因巖骨位于顱中、后窩交界處,無論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折,只要傷及中耳腔,則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出,鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部,甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出,酷似前窩骨折所致之鼻漏,較易誤診,應予注意。巖骨骨折后常有面神經及聽神經損傷,其發生率各為19.8%及31.4%,偶爾可致外展神經或三叉神經損傷。此外,耳后乳突區遲發性皮下瘀斑(Battle氏征)亦為顳巖部骨折常見的體征。

腦脊液傷口漏(皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當所致,多見于火器性腦穿透傷,因為硬腦膜修復欠妥或因創口感染愈合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時,常有大量腦脊液流失,不僅全身情況低下,而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎,尤其是兒童患者,要及時進行清創、修復。

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  • 評論總管
    2019/10/18 4:15:13 | #0
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