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腦積水

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1 拼音

nǎo jī shuǐ

2 英文參考

hydrocephalus

waterhead

water on the brain

3 概述

腦積水,是指腦脊液過多聚積于腦室蛛網膜下腔所引起的一種病癥。以腦室擴大、顱縫分離頭圍異常增大為主要特征。—般分為交通性腦積水和阻塞性腦積水兩類。多種疾患諸如先天畸形、顱內感染出血顱內腫瘤或其他占位性病變等均可導致本病,其發病機制包括腦室系統的阻塞、腦脊液吸收障礙或腦脊液分泌過多等。現代西醫學迄今尚無可靠的藥物治療,手術療法預后亦難肯定。

中醫學中,本病相當于“解顱”、“囟填”等。其記載首見于《諸病源候論》:“解顱者,其狀小兒年大,囟應合而不合,頭縫開解是也。”至北宋,對本病癥候描述更詳。《小兒藥證直訣》曰:“年大而囟不合腎氣不成也,長必少笑。更有目白睛多,咣白色瘦者,多愁少喜也。”

關于本病的病因病機及證治,隋唐直至宋代醫家多傾向于腎虛所致。如《諸病源候論》即稱“由腎氣不成故也”。治法上多采用補腎。至金元,開始出現不同觀點,如朱震亨指出本病“乃是因氣虛與熱多耳”(《平治會萃·解顱》),主張用四君子湯四物湯等調治。明代醫家又有較大發揮。如明代萬全在《育嬰家秘》中提到:本病可“由病后腎虛,水不勝火,火氣上蒸,其髓則熱,髓熱則解,而頭界復分開矣。”制訂加味瀉青丸辨治。《本草綱目》記載了本病外治法:“小兒解顱,丹雄雞冠上滴血,以赤芍末粉之,其良。”清代的《醫宗金鑒》,在總結前人經驗的基礎上,強調辨證論治和內服外敷結合之法:“補腎地黃丸堪服,補陽扶元散為先,更有封囟散極效,臨時攤貼保安然。”古人所積累的大量經驗仍為現代醫家臨床所借鑒。

現代中醫治療本病的報道,首見于1959年,系以針灸治療之驗案。自60年代初起陸續有中醫中藥治愈本病的報道,但多為個案,包括先天性腦積水化膿性腦膜炎后腦積水等。且有用推拿之法治療腦積水的。70年代,本病的辨治獲得較大進展。通過臨床實踐,認識到瘀熱、積水瘀血均可致病。在辨證上,增加了熱毒、瘀阻等證型,并發展了清熱瀉火解毒定驚、通竅活血排水等法。其治療的范圍,還擴大到了腦脊膜膨出癥術后急性腦積水等。這一時期,出現了多篇大樣本的臨床觀察980年代以來,對本病的臨床規律的認識,更趨深入。如提出顱腦水瘀的新觀點,通竅活血化瘀利水之法得到眾多醫家的重視。特別值得一提的是近年應用針灸療法治療本病有較大的突破,在穴位刺激方法上作了多方面的探索,如以針刺配合艾條溫和灸藥線灼灸及針刺結合中藥外敷等,并觀察到,從中醫辨證分型看,陽虛患者效果較陰虛患者好。從西醫分類看,交通性腦積水的有效率及預后均較阻塞性腦積水為優。

4 病因病機

綜合古今文獻,本病病因頗為復雜。可因先天稟賦不足胎氣怯弱、腎氣虧虛,或因大病之后,耗傷脾腎之陰致病;亦可因外感風邪、熱毒,或內因后天失調,脾胃虛弱等致病。近年,尚發現某些顱腦脊髓手術不當,腦竅阻塞而引發本病的。其病機可概括如下:

腎虛 多因先天不足,腎氣虧虛。腎主骨,生髓,腦為髓海,腎虛則不能生髓養骨,以致顱囟逾期不合,顱骨縫裂,頭顱增大。如為腎陰耗損,水不勝火,火氣逆上,蒸灼腦髓,髓熱而顱縫開解,囟門寬大,致成此病癥。

脾虛 常系后天失調,脾胃虛弱,運化失常,以致清陽不行,濁陰不降,飲邪上犯,停聚顱內,導致顱縫開解。

熱毒 外邪入侵,熱毒熾盛,壅積于內,阻塞竅絡,或素有痰飲,郁久化熱,上沖于腦,腑氣不能下行,氣機郁結,水液停聚,發為解顱。

瘀阻 可因腎氣虧而氣血衰少,運行無力;致血瘀腦絡,或脾虛水濁上犯,與腦絡瘀血互結,或手術不當,瘀血積留,均可壓迫腦髓,阻塞腦竅,瘀閉日久,則外滲化水。

5 辨證分型

本病辨證分型,綜合各家意見,大致可分下列四型:

1.腎陰虛 頭大異常,顱骨縫分離,前囟擴太,囟門多平,眼珠下垂,白睛顯露,面色萎黃盜汗惡熱,驚惕煩躁口干舌燥,手足心熱便秘舌質黯紅,苔微黃少津,脈沉細數,指紋略暗。

2.脾腎陽虛 頭大異常,顱骨縫分離,前囟擴大,囟門平或凹陷,眼珠下垂,神情呆滯,自汗盜汗,惡寒肢冷,腹瀉便稀,唇淡口和,舌淡多胖嫩。苔白脈沉遲或微遲而弱,指紋淡暗。

3.熱毒 頭大異常,囟門高突無汗發熱抽搐不止,或高熱驚厥神昏氣粗,面紅唇赤,或發紫,便秘或便閉,或排出惡物。舌絳苔黃,脈洪數或疾,指紋紫或略暗。

4.瘀阻 頭大異常,顱骨縫分離,頭上青筋顯露,煩躁哭鬧,面色眺白而隱青或發暗,神情呆滯,重者半身不遂麻木口渴不欲飲。唇舌發紫或舌邊有瘀斑,脈弦或虛數,指紋色紫或隱青而淡滯。 

6 治療

6.1 療效標準

療效標準,目前尚不統一,現據所及文獻擬訂如下。

基本痊愈:臨床癥狀消失,頭顱恢復至正常范圍,且靜止不再發展。顱縫閉合,囟門閉合或張力不高,無頭皮靜脈怒張,落日征(—),智力發育好,四肢活動正常,x線片或CT檢查提示正常。癥情鞏固1年以上。

顯效:臨床癥狀基本消失或明顯減輕,頭顱縮小,前囟平坦,頭皮靜脈隱現,落日征(±),顱縫變窄,智力尚可,四肢功能有所恢復。x線攝片或CT檢查提示明顯改善。癥情鞏固在3~6個月以上。

有效:臨床癥狀減輕,頭顱增大減緩,囟門稍隆,顱縫尚未閉合,頭皮靜脈較充盈,智力發育較差,落日征改善不明顯,四肢功能略見恢復。x線攝片或CT檢查提示有一定改善,或不顯。

無效:用藥1~3個月,癥狀及體征均無改善或繼續惡化,甚至加重、死亡。

6.2 分型治療

(1)腎陰虛

治法:補腎益髓,滋陰通陽

處方:熟地、車前子川斷、沙菀子、桑寄生、淡蓯蓉、何首烏各3克,山萸肉丹皮茯苓澤瀉各6克。

加減:陰虛內熱知母黃柏;便秘加當歸;伴龜背者加鱉甲或鱉甲膏。

用法:每日1劑,水煎2次,分3次勻服。

常用成方:補腎地黃丸等。

(2)脾腎陽虛

治法:扶脾補腎,通陽利水。

處方:茯苓、豬苓、車前子、熟地各6克,白術陳皮姜半夏各5克,全當歸、鹿角膠各9克,桂枝甘草、山萸肉、淮山藥、川牛膝各3克。

加減:食滯加焦山楂、焦麥芽、焦神曲,減地黃量;便稀增大茯苓、山藥量;嘔吐半夏、陳皮。

用法:每日1劑,水煎2次,分3次勻服。

常用成方:苓桂術甘湯、扶元散等。

(3)熱毒

治法:清熱瀉火,開結通絡。

處方:蒲公英漏蘆、銀花、菖蒲、路路通各9克,黃芩白茅根、丹皮、木通各6克。

加減:驚悸朱砂琥珀粉;嘔吐加半夏、竹茹、鮮生妻;高熱驚厥加安宮牛黃丸

用法:每日1劑,水煎2次;分3次勻服。

常用成方:瀉青丸等。

(4)瘀阻

治法:活血祛瘀,破阻通絡。

處方:丹參50克,桃仁25克,川芎10克,紅花15克,地龍25克,茯苓15克。

加減:癥重便秘加麝香0.01克,水蛭0.5克;有毒征合人牛黃0.1克,冰片0.5克,大黃7.5克,制成散劑合用,隨湯沖服

用法:每劑為2天量,水煎2次,分6~8次勻服。

常用成方:通竅活血湯加味等。

療效:按上述四型辨治,共治療275例,其中按224例有明確療效的統計,基本痊愈113例,顯效58例,有效28例,無效25例。總有效率為88.8%。

6.3 專方治療

(1)通竅活血利水湯

①內服方:

組成:當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、丹參、黃芪、地龍、全蝎、車前子、川菖蒲各3~9克,蔥白1根,大棗3枚。

加減:眼球震顫天麻鉤藤僵蠶眼球不旋重用黃芪;納少便稀加黨參、白術。

用法:每日1劑,水煎2次,分3~4次勻服。

②外用方:

組成:紅花、艾葉各10克,皂角1500克,麝香1克。

用法:將前三味加水2500毫升,煎2小時后去渣取汁,濃縮成藥液能吊起如線為止,再加人麝香調勻,裝入瓶內冷藏備用。用時,先剃光患兒頭發,將上藥均勻涂于頭上,顱縫及囟門處適當涂厚一些。然后用繃帶包裹,早晚以溫水濕敷繃帶各1次,使其保持一定濕度,每周換藥1次。

以上內外兼治,30天為一療程,中間休息3~7天。

療效:內外合治共7例,基本痊愈4例,顯效2例,有效1例,總有效率100%。

(2)腦積水丸

組成:熟地、山藥、鹿角膠、牛膝、茯苓、黃精茺蔚子、豬苓、丹皮、車前子、肉蓯蓉各10克,當歸6克。上藥制成蜜丸,每丸重1.5克。

用法:每日早晚各服1次。3個月以內患兒,每次半丸;3個月以上患兒,每次1丸。

療效:共治療10例,顯效4例,有效5例,無效1例,總有效率為90%。

(3)雙膠雙角合劑

組成:鹿角膠、阿膠、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、當歸、茯苓、豬苓、澤瀉、茺蔚子各6克,羚羊角

用法:本方主要用于腦脊膜膨出癥手術后之并發腦積水。上方為1歲以內患兒之劑量,于術前、術后每日1劑,水煎服。

療效:本方結合西醫方法治療85例,均獲得顯著療效。

(4)加味五苓散

組成:茯苓、大腹皮各15克,豬苓、澤瀉、牛膝、車前子各10克,白術5克,桂枝2克。

加減:煩躁加生石膏20克,琥珀面1克(沖服);嘔吐加竹茹10克;大便干加大黃7.5克,知母10克。

用法:每日1劑,水煎2次,頻服

療效:共治腦積水4例,均收到一定療效。

6.4 老中醫經驗

何世英醫案

張×,男,生后34天。1975年2月11日初診。患兒于生后2天即開始頭顱增大,到滿月前舌更為明顯。前囟寬大飽滿隆起,顱縫分離。頭皮靜脈怒張,精神差,嗜睡厭食吐乳,大便可。兩目垂視,心肺正常。舌質紅稍淡,指紋淡滯,脈細無力。印象:先天性腦積水(解顱)。

處方:熟地6克,山藥3克,鹿角膠9克,牛膝3克,茯苓9克,凈萸肉3克,當歸3克,豬苓9克,茺蔚子3克,丹皮3克,車前子9克。每日1劑,水煎服。

自服上藥后,每日尿量較多,精神、吃奶均漸好轉,不吐。連服兩周后頭圍開始逐漸縮小,兩目已不垂視。服至第三周后,頭圍基本正常,前囟已平,顱縫已小。

按:本例患兒,何老認為系腎氣不足,腦髓不充所致,采用地黃丸加味,以補腎益髓治本,行水化濕治標而獲顯效。何老指出,本病系難治之癥,如單純補腎,效果極為緩慢,故強調標本同治,且治療越早,效果愈好。一般于服藥1至2周,頭圍即開始縮小,3~6周多可恢復正常。但本法僅適合先天性腦積水患兒。

6.5 用藥規律

經將各地報道的每篇病例數在4例以上的專方用藥情況進行歸納,共10篇,應用藥物共71味。現將文獻報道2次以上(含2次)以及使用頻度在10人次以上者列表如下:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥   物

>200

8

熟地、山藥、茯苓、山萸肉。

101~200

5~6

鹿角膠、當歸、牛膝、澤瀉、丹皮、茺蔚子、豬苓、車前子。

15~100

2~4

黃芪、肉蓯蓉、麝香、赤芍、桃仁、川芎、紅花、丹參、地龍、菖蒲、黃芩、犀角龍膽草、木通、黃連、僵蠶、白術。

從上表可看出,目前,中醫界治療小兒腦積水仍以補腎益髓之藥用得最多;其次為健脾利濕之劑。活血化瘀及清解毒熱的藥物也正在引起重視。這一用藥情況,不僅和臨床辨治規律相吻合,也在一定程度上反映了今后的發展趨勢。

6.6 其他療法

(1)針灸

體針

取穴主穴百會四神聰、主焦俞透腎俞三陰交復溜配穴大椎足三里風池風府水分中極

操作:主穴每次均取,酌加配穴。針刺采取短時間中等度刺激的方法,輕捻轉提插,每穴捻轉3次,緊插慢提1次,如此3遍后出針。每針針畢加捏脊3遍,或沿背部督脈膀胱經皮膚針輕度叩打3遍。每日1次,30天為上療程,停針3~5天續治。

療效:共治療78例,2例為個案均有效。76例中,基本痊愈44例,有效13例,無效19例,總有效率為75%。

②綜合法

取穴:主穴:分2組。甲組:水溝支溝、四神聰、合谷、水分、陰交、中極、水道陰陵泉、足三里、陰交、復溜;乙組:風府、風池、大椎、命門腰俞殷門委中承山絕骨

操作:每次用1組,穴位按患兒情況酌情加減。早期以點刺或作短時間的刺激為主,待適應后,四肢穴可留針20~30分鐘。每次針前,先以皮膚針叩打夾脊穴,自上至下輕叩,以皮膚潮紅為度。對尿少、囟門不縮小及肢冷者,用艾條回旋灸水分、陰交、關元,每次5~10分鐘。為加強效果,可在患兒頭部外敷中藥。針刺每日1次,30~50次為一療程,療程間隔10天。敷藥隔日1次。

外敷中藥制備:大戟芫花甘遂商陸各10克,冰片1克,麝香10毫克,共研細粉,以醋或凡士林調成糊狀備用。

療效:共治療69例,有效51例,無效18例,總有效率為73.9%。以交通性腦積水療效為優。

(2)單方驗方

皂角膏

組成:皂角1500克,艾葉60克。

用法:將上藥中皂角去籽研碎合艾葉加水7500克,用武火煎煮2小時后過濾。濃縮至用筷子蘸藥液扯出9~15厘米長的粘條時,將鍋離火,稍冷后,放人麝香0.9~1.5克攪拌均勻,裝入瓷質容器內備用。使用時,將膏均勻地涂敷于整個頭部,顱縫和前囟部位涂藥要厚些。每2個月更換膏藥1次,共用3~5次。

療效:治療2例,均獲愈。

②開積散

組成:蒼術、元明粉各12克,山甲9克,炒蒲黃24克,牛黃、珠子各1.5克,琥珀、朱砂各6克,生公羊肝1具。

用法:先將上藥分別研末。然后剖開生公羊肝,將前四昧藥童人蒸熟,焙干為末,再加入后四味藥末拌勻。每服約0.3克,日服2次,早晚各配服硫酸亞鐵0.3克,忌食酷。同時將患兒口中的疙瘩用三棱針挑破,四縫點刺放血,隔10天1次。

(3)推拿

操作:補肝膽10分鐘,補三關5分鐘,補脾胃10分鐘,清六腑5分鐘,揉二人上馬穴10分鐘。下肢痿弱加揉二人上馬穴5分鐘;搖頭哭鬧加揉小天心5分鐘,上窩風5分鐘,掐四橫紋各1分鐘;小便黃加清腎5分鐘;大便結加清六腑5分鐘,清大腸5分鐘。每日1次,10次為一療程。

療效:共治6例,均獲良好療效。

(4)食療

組成:核桃仁200克,鹿角粉120克。

用法:將上藥共研為細面,為一療程量,每日服1次,每次16克,分20次服完。在服藥期間喝骨髓湯,量不限,豬、羊、牛骨湯皆可。

6.7 其他措施

藥物治療無效者,可考慮手術治療,可酌情選用大腦導水管形成術或擴張術,腦脊液分流術或用側腦室脈絡膜叢切除或電灼等以減少腦脊液分泌等。

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  • 評論總管
    2019/6/27 12:08:00 | #0
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