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腦出血

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目錄

1 拼音

nǎo chū xuè

2 英文參考

intracerebral hemorrhae，ICH[國家基本藥物臨床應用指南：2012年版.化學藥品和生物制品]

cerebral hemorrhage[國家基本藥物臨床應用指南：2012年版.化學藥品和生物制品]

3 西醫·腦出血

腦出血（intracerebral hemorrhae，ICH，或為cerebral hemorrhage）是指原發性非外傷性腦實質內出血[1]。通常按ICH出血的部位、穩定與否及病因等分為不同類型腦出血[1]。

腦出血可由多種原因引起。常見的病因是因長期動脈硬化高血壓引起某一硬化的動脈破裂所致，少見的有先天性動脈瘤、老年性梭性動脈瘤、腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞后、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎，血管炎等原因引起腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂出血。臨床上以內囊區小動脈出血最為常見。出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現偏癱、偏身麻木、講話不清等癥狀；出血量大時引起顱內壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。

腦出血為常見病，55歲以上的老年人發病率高，男性比女性高，其表現起病急、發展快，早期出現偏癱、意識障礙等。病殘率、死亡率均較高，是引起人類死亡的主要疾病之一。

3.1 腦出血的病因

腦出血可由多種原因引起。常見的病因是因長期動脈硬化高血壓引起某一硬化的動脈破裂所致，少見的有先天性動脈瘤、老年性梭性動脈瘤、腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞后、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎，血管炎等原因引起腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂出血。臨床上以內囊區小動脈出血最為常見。

3.2 腦出血的病理改變

出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現偏癱、偏身麻木、講話不清等癥狀；出血量大時引起顱內壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。

3.3 腦出血的診斷

3.3.1 診斷要點

1．中老年患者，特別是有高血壓患者在活動中或情緒激動時急性起病[1]。

2．迅速出現頭痛嘔吐或意識障礙，并伴有局灶性神經功能缺損癥狀和體征者[1]。

3．頭顱CT見出血改變[1]。

3.3.2 病史及癥狀

多數有高血壓病史，中老年人多見，寒冷季節發病較多。大多在活動狀態時起病，突發劇烈頭痛伴嘔吐，多有意識障礙，發病時血壓較高，神經系統局灶癥候與出血的部位和出血量有關。病史詢問應注意對上述病史的了解。

3.3.3 體檢發現

1.有程度不同的意識障礙，早期多血壓顯著升高，重癥者脈洪緩慢，呼吸深緩，常伴中樞性高熱，病情惡化時呈現中樞性呼吸、循環衰竭。瞳孔形狀不規則、雙側縮小或散大、雙側大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性。眼底可見視網膜動脈硬化和視網膜出血，偶有視乳頭水腫。可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。

2.局限性定位體征：

①殼核型出血主要有三偏征（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙），雙眼同向凝視,左側半球可有失語;

②丘腦型可有偏癱,偏身感覺障礙,雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能,瞳孔縮小;

③腦葉型意識障礙輕,抽搐發作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異;

④橋腦型昏迷深瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或四肢癱（重型者），輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙（眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹）；

⑤小腦型為眩暈、眼球震顫、共濟失調（輕型），重型者昏迷，四肢松軟等；

⑥腦室型者針尖樣瞳孔、昏迷深、高熱和去大腦性強直。

3.3.4 輔助檢查

1.顱腦ＣＴ可顯示出血部位、范圍、出血量，血液是否進入腦室系統，出血周圍水腫及中線移位情況；

2.腰穿檢查：腦脊液壓力高，均勻血性腦脊液；

3.急性期可出現　一過性的周圍血白細胞增高，血糖及血尿素氮增高，輕度蛋白尿和糖尿。

4.心電圖可出現高血壓心臟病相應異常改變。

3.4 需要與腦出血鑒別的疾病

有意識障礙者，應與可引起昏迷的全身疾病鑒別；有神經系統定位體征者，應與其他顱內占位病變、腦膜腦炎、閉合性腦外傷鑒別；還應與腦梗塞、蛛網膜下腔出血等腦血管病鑒別。

3.5 腦出血的治療方案

3.5.1 治療原則

腦出血的治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治并發癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發[1]。

3.5.2 一般支持治療

保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩定和水電解質平衡，防治感染[1]。

過度煩躁者酌情用鎮靜劑[1]。

保持呼吸道通暢,避免不必要搬動,嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化。吸氧及頭部局部物理降溫。

3.5.3 控制血壓

腦出血患者血壓的控制尚無統一標準，應視患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內壓增高、出血原因以及發病時間等因素而定[1]。一般可選用鈣離子拮抗劑如：受體阻斷藥或ACEI類[1]。

1.腦出血患者不要急于降血壓，降低血壓應首先以脫水降顱壓治療為主，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療，即使降壓，也需避免使用強降壓藥，防止血壓下降過快引起腦低灌注[1]。

（1）血壓≥200/110mmHg時，應平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平[1]。

（2）收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時，暫時不必降血壓治療，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用抗高血壓藥[1]。

（3）收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg，暫不使用降壓藥[1]。

2.血壓過低者（收縮壓<90mmHg）應及時補充血容量，適當升壓藥治療，以維持足夠的腦灌注[1]。

3.如急性期血壓驟降則提示病情危重，應及時給予多巴胺、間羥胺等[1]。

3.5.4 控制腦水腫，降低顱內壓

腦出血后腦水腫是影響腦出血死亡率及神經功能恢復的主要因素[1]。腦出血3～5天，腦水腫達到高峰[1]。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節[1]。

可選20%甘露醇125～250ml．于30～60分鐘內快速靜脈滴注，每4～6小時根據需要可以重復給藥1次，時間不宜過長，一般5～7天[1]。

可同時交替使用呋塞米20～40mg，靜脈注射[1]。

使用脫水藥過程中注意監測腎功能和水電解質平衡[1]。

3.5.5 止血藥物

止血藥如氨甲苯酸等對高血壓動脈硬化性出血的作用不大，一般不用[1]。

如有凝血功能障礙，例如肝素治療并發的腦出血可用魚精蛋白中和，50mg魚精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉注射液稀釋，緩慢滴注，速度不超過50mg/10min；華法林治療并發的腦出血可用維生素K1拮抗，時間不超過1周[1]。

具體藥物用法參見血液系統疾病章節。

3.5.6 防治并發癥

3.5.6.1 感染

可根據痰培養、尿培養及藥物敏感實驗結果選用抗菌藥物[1]。

3.5.6.2 應激性潰瘍

對重癥或高齡患者應口服或靜脈應用預防性抗酸藥或抗潰瘍病藥物，如雷尼替丁150mg，一日2次；法莫替丁20mg，一日2次；奧美拉唑20mg，一日2次[1]。出血則應按上消化道出血的常規進行處理[1]。

3.5.6.3 抗利尿激素分泌異常綜合征

應限制水攝入量在一日800～1000ml，補鈉一日9～12g[1]。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥[1]。

3.5.6.4 腦耗鹽綜合征

腦耗鹽綜合征系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時應輸液補鈉[1]。

3.5.6.5 癲癇發作

有癲癇頻繁發作者，地西泮10～20mg靜脈緩慢推注或苯妥英鈉15～20mg/kg緩慢靜脈注射來控制發作，或采用卡馬西平等一線抗癲癇藥處理[1]。

3.5.6.6 中樞性高熱

大多采用物理降溫[1]。

3.5.6.7 下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞

應給予肝素100mg加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，速度維持在10～20滴，分內，一日1次，療程7～14天；低分子量肝素4000～5000IU，皮下注射，一日2次，療程7～14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基礎上，可根據情況繼續口服華法林抗凝治療[1]。

使用抗凝劑應密切監測凝血功能，根據患者具體情況調整劑量[1]。

3.5.6.8 上消化道出血

上消化道出血者適當選用止血劑，立止血10μ1次/d,也可用冰鹽水100ml加正腎上腺素8mg鼻飼,甲氰咪呱200mg靜推,3-4次/d或洛賽克針40mg靜推1-2次/d；

3.5.7 其他治療

定位明確者，可經顱骨鉆孔行腦內血腫穿刺抽吸術（殼核出血），行側腦室前角穿刺引流術（丘腦型破入腦室者、小腦出血）；殼核型、腦葉型、小腦型，可在腦疝前期或早期行開顱手術清除血腫；急性期可用輔酶Ｑ10、腦復新、腦活素等腦細胞活化劑。

3.5.8 恢復期的治療

恢復期可配合中藥和針刺療法，加強肢體功能鍛煉，語言訓練，控制血壓治療。

3.5.9 注意事項

1．低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥。

2．腦出血所致病性發作一般不需長期治療。

3．必要時手術治療，以盡快清除血腫、降低顱內壓、挽救生命；其次是盡可能減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。

4 中醫·腦出血

腦出血為急性腦血管疾病的一種[2]。又稱腦溢血[2]。指腦實質內的大量出血[2]。發病原因最常見的是高血壓和腦動脈硬化，引致腦血管破裂[2]。

4.1 腦出血的診斷要點

①多在活動或激動中突然發病[2]。

②常迅速出現頭痛、嘔吐和意識障礙，腦局灶性癥狀因出血病灶不同而異，以基底節部位出血所致的偏癱、偏身感覺障礙和失語最常見[2]。

③多見于有高血壓和動脈硬化史的中、老年人[2]。

④可作腦脊液檢查、CT檢查及腦血管造影等[2]。

4.2 腦出血的針灸治療

4.2.1 急性期

急性期以風池、風府、承漿、人中、十宣等穴為主，針用瀉法，不留針。同時應配合中西藥物積極搶救。

4.2.2 恢復期及后遺癥期

以內關、水溝、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為輔穴。

吞咽障礙加風池、廉泉、翳風；手指屈曲不能加合谷；失語加金津、玉液。

操作上，先取主穴，據癥加用輔穴[2]。先直刺雙內關1.0～1.5寸，用提插捻轉手法（瀉法）1分鐘；繼刺人中，向鼻中隔下斜刺五分，用雀啄法（瀉法），至流淚或眼球濕潤為度，斜刺（與皮膚呈45°角）三陰交，深1.0～1.5寸，用提插法（補法），至下肢抽動3次為度；分別直刺極泉、尺澤及委中，深1.0～1.5寸，用提插法（瀉法），至上肢或下肢抽動3次為度；分別刺風池、翳風，針尖向喉結，深2.5～3.0寸，采用快速捻轉手法，以吞咽部麻脹為度；合谷針尖宜指向三間處，第二掌骨下緣部位，用提插法（瀉法）；金津、玉液以三棱針點刺[2]。

每日可根據癥狀，針刺1～2次，不留針。另外，也可采用電針、頭針、耳針、眼針、芒針等方法來治療[2]。

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南：2012年版[M].北京：人民衛生出版社，2013：187-188.
  2. ^ [2] 高忻洙，胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010：585.

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    2018/11/15 13:05:51 | #0
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