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腦病合并內臟脂肪變性

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1 拼音

nǎo bìng hé bìng nèi zàng zhī fáng biàn xìng

2 英文參考

Reye syndrome

3 概述

腦病合并內臟脂肪變性(Reyes syndrome,腦病合并內臟脂肪變性)是急性進行性腦病,即急性賴氏綜合征綜合征,又名腦病伴內臟脂肪變性Reye綜合征病毒感染性腦病綜合征肝巨塊性脂肪變性-急性腦病綜合征嘔吐病肝臟脂質沉著癥等。是一種急性、一時性、可逆性和自限性疾病。基本病變是急性腦水腫和彌漫性肝脂肪浸潤

腦病合并內臟脂肪變性是病因未明的一種以急性腦病和肝臟脂肪變性為主要臨床特征的綜合征,首次由Brain 等于1929年報道,但詳細的臨床與病理改變由澳大利亞小兒病理學家Reye等于1963年所描述。腦病合并內臟脂肪變性是一種危重疾患,發病急速,以嘔吐抽搐昏迷、肝功障礙、多數短期死亡為特征。常在前驅病毒感染后出現急性顱內壓增高意識障礙驚厥等腦病癥狀。常伴有嚴重腦水腫,并出現肝功能異常和代謝紊亂。多數病例因嚴重顱內壓增高及腦疝致死,或遺留嚴重的神經系統后遺癥。

腦病合并內臟脂肪變性為嬰兒兒童時期的一種急性腦病,男女均可患病。發病與病毒感染有關。發病年齡5~14歲多見,罕見于新生兒和18歲以上。患者常于出現神經癥狀后1~2天內死亡,其病死率高達50~100%,如能及時診斷與治療,可使其病死率有所下降。存活的患兒常有明顯的智力障礙,癲癇偏癱等后遺癥。發病開始常有發熱咳嗽、流涕、咽痛上呼吸道感染癥狀或有消化道癥狀。數天或2~3周(平均3~5天)病兒很快出現精神異常和意識障礙,如躁動不安、多動,或嗜睡、木僵、譫妄便很快轉入昏迷。有的可出現持續的痙攣發作,抗癲痛藥物常不能控制。一般呈曲肘、握拳、伸腿的特殊姿勢。也可出現手足抽搐樣發作或破傷風樣痙攣發作。

腦病合并內臟脂肪變性的發病機制尚不清楚,線粒體損傷酶活性喪失是其病理基礎。病理改變主要是急性彌漫性腦水腫和重度的肝脂肪變性,肝臟腫大,質地堅實。伴有顯著的腦癥狀:抽搐、進行性意識障礙甚至昏迷。

由于診斷和防治水平不斷提高,腦病合并內臟脂肪變性的病死率已從最初的40%以上降至10%左右,死亡原因大多與急性顱壓增高導致的腦疝有關。

4 疾病名稱

腦病合并內臟脂肪變性

5 英文名稱

Reye syndrome

6 腦病合并內臟脂肪變性的別名

Reye綜合征;病毒感染性腦病綜合征;肝巨塊性脂肪變性-急性腦病綜合征;肝臟脂質沉著癥;萊耶綜合征賴氏綜合癥;腦病伴內臟脂肪變性;嘔吐病;內臟脂肪變性腦病內臟脂肪變性綜合征;賴氏綜合征;腦病脂肪肝綜合征

7 分類一

神經內科 > 腦病

8 分類二

感染內科 > 綜合征

9 ICD號

G93.8

10 流行病學

腦病合并內臟脂肪變性嬰兒及青少年多見,男女均可患病,性別無明顯差異。文獻報道病死率高達50~100%。

美國18歲以下人群發病率為0.1/10萬~0.88/10萬,不同地區亦有差別,部分地區發病率曾高達2.4/10萬~8.4/10萬。20世紀60年代以來,美國疾病控制中心(CDC)登記病例數達3000例以上,病死率達26%~42%。從1967年到1973年,年報告病例數為11~83。在1974~1983年,報告病例明顯增加,其中僅1979~1980年就達555例。

近10年來國外統計腦病合并內臟脂肪變性的發病率已有逐年銳減之勢。10年前本病征作為美國小兒十大死因之一,每年有250~500病例,至1988年僅20例。發病減少有兩個因素:①在流感和水痘等病毒感染期間已不用或少用阿司匹林;②隨著科技進步,以往難以診斷的遺傳代謝病得到確診者日益增多,其中不少在臨床上酷似本病征者以往被誤為本病征,現已能確切地加以鑒別。有學者對以往診斷為本病征者,按標準篩查,其中符合者僅有一部分。可見遺傳代謝性疾病診斷率的提高是本病征發病率下降的一個主要原因。發病人數逐漸下降,病死率也下降至10%~20%,目前Reye綜合征已經十分罕見。近年來腦病合并內臟脂肪變性在澳大利亞和新西蘭等國也幾乎消失。我國自1973年以來,廣州、上海、福建、貴州、北京、湖南等地均有腦病合并內臟脂肪變性的報道,迄今已報道200余例,其中約100例經尸檢證實。與歐美腦病合并內臟脂肪變性的臨床特點不同,國內報告的腦病合并內臟脂肪變性患兒不一定有病毒感染病史,與阿司匹林的應用也無明顯相關

11 腦病合并內臟脂肪變性的病因

腦病合并內臟脂肪變性的基本病理生理特點廣泛的急性線粒體功能障礙。引起此種障礙的原因尚不完全清楚。90%與上呼吸道病毒感染有關。國外報道B型流感和水痘流行期間可見腦病合并內臟脂肪變性發病增多,美國醫師比較強調在流感和水痘患兒使用水楊酸藥物有誘發本病的高度危險性。

腦病合并內臟脂肪變性病因和發病機制迄今不詳,但已肯定與病毒感染和服用阿司匹林密切相關。一般認為與下列因素有關,但均非惟一的原因。

11.1 感染

血清檢查發現與23種不同的先驅病毒感染有關。病前常見病毒感染,表現為呼吸道或消化道癥狀。致病原可能是流感病毒、水痘、副流感腸道病毒、E-B病毒等。但至今尚沒有證據認為本病是由于病毒的直接感染所致。

11.2 藥物

有較多的證據(如流行病學)認為,病兒在病毒感染時服用水楊酸鹽(阿司匹林)者,以后發生本病的可能性大。現已證實它對線粒體有多方面的抑制作用。近年來在英、美等國家減少或停止應用水楊酸以后,本病的發生率已有所下降。此外,抗癲癇藥丙戊酸也可引起與瑞氏綜合征相同的癥狀。

最近有報道腦病合并內臟脂肪變性通常在患流感或水痘之后發生,倘若服用阿司匹林則發病率明顯增加,兩者有顯著的相關性。美國亞特蘭大流行控制中心已將與在水痘和流感時口服阿司匹林后引起的與Reye綜合征同樣的表現稱之為“阿司匹林綜合征”。美國阿司匹林制藥公司和阿司匹林基本會于1985年起已在阿司匹林藥瓶上貼上了關于患流感或水痘兒童服用前需經醫師同意的警告標簽,并刪去流感作為阿司匹林適應證的字樣。

11.3 毒素

接觸線粒體毒素或受其污染食物,包括藥物(水楊酸鹽)、有機磷、化學制劑(殺蟲劑除草劑、污垢劑)、黃曲霉毒素毒性植物(肝毒性蘑菇),可出現與腦病合并內臟脂肪變性相同癥狀。

11.4 遺傳代謝病

一部分腦病合并內臟脂肪變性患兒有家族史。有些先天性代謝異常可引起瑞氏綜合征的表現,有時稱為瑞氏樣綜合征(Reye-like syndrome),例如全身性肉堿缺乏癥,肝臟酶的功能損害與尿毒循環中的鳥氨酸轉氨甲酰酶(OTC)及氨甲酰磷酸合成酶(CPS)缺乏引起的高氨血癥等。隨著遺傳學技術的進步,將有更多的瑞氏綜合征得出遺傳代謝病的特異性診斷。

上述各種原因還要通過身體內在的易感性方可發病。Lassick等認為,本病征是由腫瘤壞死因子(TNF)的過度釋放所引起。現知TNF系由因病毒感染、內毒素吞噬細胞增多所激活的巨噬細胞所釋放,采用非激素性抗炎癥藥物可使巨噬細胞釋放出過高濃度的TNF。動脈實驗提示幼年動物對TNF顯得更為敏感,由此引起一種假說,即一些經阿司匹林治療的特定年幼病兒中可使TNF釋放增加從而導致腦病合并內臟脂肪變性的發生。

12 發病機制

12.1 發病機制

腦病合并內臟脂肪變性的發病機制迄今未明。研究發現腦病合并內臟脂肪變性病人存在線粒體形態異常,肝臟線粒體內酶活性降低,而線粒體外酶活性保持正常,血清中線粒體型GOT增加,尿中二羧酸增加,提示存在急性脂肪酸β氧化紊亂。臨床觀察也發現腦病合并內臟脂肪變性的癥狀類似于伴有線粒體異常的遺傳代謝疾病,而線粒體抑制劑或毒素(如柳酸鹽、棘皮油等)可引起類似的臨床病理改變。因此多數學者認為本病與病毒感染或其他因素誘發的線粒體損傷有關。

發病機制大體有以下幾種假說:

12.1.1 (1)病毒感染

易感個體因病毒感染造成線粒體功能障礙,多認為是本病主要的發病機制。血清學檢查發現與23 種不同的先驅病毒感染有關,常見的有流感病毒B型、A型,水痘-帶狀皰疹病毒;少見的有腺病毒柯薩奇病毒EB病毒風疹麻疹天花脊髓灰質炎病毒等。

12.1.2 (2)接觸線粒體毒素

包括藥物(水楊酸鹽)、化學制劑(殺蟲劑、除草劑)、黃曲霉毒素和毒性植物(肝毒性蘑菇)。有報道認為在感染癥狀時期,兒童所用的水楊酸制劑與發病密切有關。

12.1.3 (3)潛在的代謝性紊亂

尿素循環酶活性水平低者患病危險高。流行病學發現許多腦病合并內臟脂肪變性患兒有先天性代謝缺陷;氨、有機酸病、尿素循環障礙、碳水化合物代謝紊亂及脂肪酸氧化缺陷,可導致與腦病合并內臟脂肪變性相似的臨床癥狀。

12.2 病理

腦病合并內臟脂肪變性主要的組織學特點為星形細胞腫脹,神經元脫失、腦水腫,但無炎癥跡象。細胞線粒體腫脹、多形變、糖原耗竭。肝臟線粒體功能紊亂致高血氨癥,后者造成星形細胞腫脹、腦水腫和顱內壓增高。

腦病合并內臟脂肪變性的病理改變主要表現在腦和肝臟。腦的病理改變主要是腦水腫(cerebral edema)。外觀腫脹,重量增加,腦回變平,腦溝變淺、變窄。可見枕骨大孔或小腦幕切跡疝。光鏡下可見神經元損傷,可能為腦水腫和腦缺血的繼發性病變。電鏡下可見彌漫性神經元線粒體腫脹。星形膠質細胞水腫,顆粒減少,并有空泡。肝臟外觀呈淺黃至白色,提示肝內脂肪含量增加。光鏡下可見肝細胞脂肪變性,肝細胞一致性胞漿泡沫樣變成伴微泡狀脂肪滴沉積。電鏡檢查可見線粒體腫脹和變形,線粒體嵴可消失,肝細胞漿中可見許多細小的脂肪滴。肝活體組織檢查發現上述典型的線粒體改變是確定診斷重要病理依據。

神經細胞有類似,肉眼間明顯腦水腫。此外,腎臟心肌也可見類似表現。肝臟線粒體的急性損傷最為嚴重,線粒體內許多酶與體內主要代謝過程密切相關,導致能量氨基酸、脂肪酸、一體糖代謝障礙,如尿氨酸轉氨甲酰酶(OTC)、氨基甲酰合成酶(CPS)丙酮酸脫氫酶減少,進而導致體內的氨氣不能轉變為尿素,引起高氨血癥,脂肪酸氧化受阻,造成脂肪在肝臟和重要臟器沉積、叁羧酸循環中氧化磷酸化障礙,細胞產生ATP減少,直接影響腦等重要臟器功能。在此基礎上,肝糖原減少,葡萄糖生成,引起低血糖,進一步加重腦損傷。

13 腦病合并內臟脂肪變性的臨床表現

多數腦病合并內臟脂肪變性患兒年齡在4~12之間,6歲為發病高峰,農村較城市多間,患兒平素健康,大多有上呼吸道感染等病毒性前驅疾病。往往在前驅疾病恢復過程中突然出現頻繁嘔吐、其后病情迅速加重,出現反復驚厥和進行性意識障礙,常在數小時內進入昏睡、昏迷至深度昏迷,嚴重者呈去腦強直。患者多有顱內壓增高,若出現呼吸節律不規則或瞳孔不等大,要分別考慮并發枕骨大孔疝或天幕裂孔疝若搶救不及時,很快死亡,一般無神經系統定位體征、肝臟可有輕、中度腫大,但有可不大,雖然肝功能顯著異常但臨床無明顯黃疸表現。肝功異常表現轉氨酶增高、高氨血癥、高游離脂酸血癥及凝血功能障礙,嬰幼兒易有低血糖。腦脊液檢查除壓力增高外無其他異常。周圍血白細胞反應性增高,分類計數以中性粒細胞占優勢。病程有自限性,大多在起病后3~5天不再進展,并在1周內恢復。重癥患兒易在病后頭1~2天內死亡,幸存者可能遺留各種神經后遺癥,長時間持續昏迷者后遺癥發生率高。

13.1 前驅癥狀

腦病合并內臟脂肪變性發病開始常有發熱、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染癥狀或有消化道癥狀。當這些癥好轉或持續幾天后,患者突然出現病情惡化。發生頑固性嘔吐或吐出咖啡樣胃內容物,并可伴有或少尿或無尿,以及心律失常等癥狀。

13.2 神經癥狀

上述前驅癥狀后數天或2~3周(平均3~5天)病兒很快出現精神異常和意識障礙,如躁動不安、多動,或嗜睡、木僵、譫妄便很快轉入昏迷。有的可出現持續的痙攣發作,抗癲痛藥物常不能控制。一般呈曲肘、握拳、伸腿的特殊姿勢。也可出現手足抽搐樣發作或破傷風樣痙攣發作。隨著昏迷程度的加深,病兒可出現去大腦強直狀態,神經系統檢查可有腦膜刺激癥、錐體束征和其他局限性神經功能障礙的臨床表現。此時,由于腦水腫進一步加重,可引起廣泛性的腦細胞壞死或腦疝的發生。

13.3 其他癥狀

由于腦病合并內臟脂肪變性是多臟器受累,因此,臨床表現也是多樣的。如肝臟脂肪浸潤可使肝臟腫大,肝脾功能明顯障礙。心肌受損可出現心律失常,心功能衰竭;腎臟受損可出現少尿、無尿。晚期患者可因廣泛性腦損害或腦疝發生而致呼吸不規則。

腦病合并內臟脂肪變性患者常于出現神經癥狀后1~2天內死亡,其病死率高達50~100%,如能及時診斷與治療,可使其病死率有所下降。存活的患兒常有明顯的智力障礙,癲癇和偏癱等后遺癥。

13.4 Hurwitz將腦病合并內臟脂肪變性的發展過程分為0~V期

0期:患者清醒,病史和實驗室發現符合本綜合征,臨床無癥狀。

Ⅰ期:嘔吐、嗜睡、昏睡。

Ⅱ期:不安、激越、定向力障礙、譫妄、過度換氣、瞳孔擴大、腱反射亢進、巴彬斯基陽性

Ⅲ期:反應遲鈍、昏迷、去皮質強直,對傷害性刺激無適當反應。

Ⅳ期:深昏迷、去大腦強直、瞳孔散大固定、前庭眼反射消失。

Ⅴ期:驚厥、遲緩癱瘓、深反射消失、瞳孔反射消失、呼吸停止。

14 腦病合并內臟脂肪變性的并發癥

腦病合并內臟脂肪變性是多臟器受累,臨床表現多樣。如肝臟腫大、肝脾功能障礙、心律失常、心功能衰竭、少尿、無尿等。晚期患者腦損害嚴重或導致腦疝形成,可發生呼吸功能衰竭。

15 實驗室檢查

15.1 血象檢查

白細胞總數明顯升高,粒細胞占多數。凝血酶原時間延長。

15.2 尿液檢查

尿中有蛋白及紅細胞,可出現酮體,出現二羧酸。

15.3 血液檢查

肝功能多異常,血清谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、肌酸磷酸激酶(CPK)值在病后明顯上升,多于1周內恢復正常。疾病早期血氨明顯增高,可升高達300µg/dl以上,亦于1周內恢復至正常血氨。凝血酶原降低。其他代謝紊亂表現血糖明顯降低,膽固醇及總血脂下降,而游離脂肪酸濃度增高。嬰幼兒常出現低血糖。可出現低肉堿血癥、低膽固醇血癥、低脂蛋白血癥和二羧酸血(尿)癥,血清中出現二羧酸。部分患兒血乳酸丙酮酸增高,線粒體酶復合體活性減低。

15.4 腦脊液檢查

腦脊液壓力多明顯增高,腦脊液常規檢查大多正常,細胞數及蛋白質正常,如無低血糖,糖量也正常。低血糖明顯者糖含量相應降低。部分患兒腦脊液乳酸及丙酮酸水平增高,線粒體酶復合體活性減低。

15.5 肝活體組織檢查

可發現典型的腦病合并內臟脂肪變性肝臟改變。

16 輔助檢查

16.1 腦電圖檢查

早期正常,2歲后均有異常,腦電圖呈彌漫性腦病改變,見慢波增多,不規律的電活動等,也可有癇樣放電(棘波),睡眠紡錘波消失等。背景波呈廣泛高幅慢活動,腦電圖變化程度與臨床表現并非完全一致。

16.2 腦CT、MRI檢查

尚應做腦CT等檢查,可發現腦水腫,中線移位等改變。示額葉萎縮胼胝體發育不良、腦干變窄、腦室擴大。

17 腦病合并內臟脂肪變性的診斷

依據先有上呼吸道或胃腸道的前驅癥狀,數天后突發顱壓升高癥狀群、肝大及肝功異常、高氨血癥本病不難確診。對于非典型的病例經皮肝活檢,可排除代謝病和肝中毒

根據臨床特點結合有關檢查和化驗可以做出診斷,由于臨床先出現腦癥狀,肝臟腫大尚不明顯,一般無黃疸,故易忽略。

17.1 凡符合以下情況者可做診斷

(1)年齡在16歲以下,尤其是嬰幼兒。

(2)病前有先驅感染病史或服用水楊酸鹽藥物史。

(3)突然起病,有腦水腫及顱內壓增高的癥狀,但無神經系統的定位體征,腦脊液檢查除壓力增高外,其他正常。

(4)血氨超過正常值1.5倍,血清轉氨酶超過正常值3倍,血糖降低,凝血酶原時原時間延長,血清膽紅素不高。

(5)肝活檢對臨床診斷具有重要意義。

Partin在15年內2300次肝活檢電鏡檢查的經驗是本病征惟一特異性的診斷標志。主要改變有平滑內質網增殖、糖元缺失、過氧物酶體增殖及肝細胞線粒體的改變。目前要邁過電鏡確診本病征還不現定,即使做了肝活檢,還要有熟悉本病征電鏡檢查技術的病理醫師,尚難做到。

17.2 CDC制定的診斷標準

目前臨床最常用的標準為美國疾病控制和預防中心(CDC)所制定的診斷標準。主要包括:

17.2.1 (1)臨床診斷的腦病合并內臟脂肪變性(C腦病合并內臟脂肪變性)

17.2.1.1 ①急性非炎癥性腦病

具有意識水平改變的非炎性腦病。意識障礙,腦脊液檢查除壓力增高外,余均正常,除外中樞神經系統感染或組織學證實。

17.2.1.2 ②實驗室檢查

一過性肝功能異常,即轉氨酶、血氨或凝血酶原測值≥正常值×3,但要抓緊在發作時送檢,否則發病后2~7天即恢復正常;血氨增高,急性脂肪肝。可伴有血乳酸、丙酮酸增高,凝血酶原降低,CK升高,嬰幼兒常出現低血糖。

17.2.1.3 ③除外其他疾病

除外其他類似疾病,如急性中毒、遺傳代謝病、暴發性肝炎、病毒性腦炎腦膜炎、硬膜下血腫等。

如符合上述臨床診斷標準而未做肝活體組織檢查或尸檢者稱為臨床診斷的腦病合并內臟脂肪變性(C腦病合并內臟脂肪變性)。

17.2.2 (2)確診的腦病合并內臟脂肪變性(D腦病合并內臟脂肪變性)

如果肝活體組織檢查或尸檢符合腦病合并內臟脂肪變性診斷標準,則稱之為確診的腦病合并內臟脂肪變性(D腦病合并內臟脂肪變性)。

17.2.3 (3)除外一些疾病

腦病合并內臟脂肪變性的癥狀可發生于很多類似于腦病合并內臟脂肪變性的疾病。因此需鑒別除外的疾病很多,如急性中樞神經系統感染、中毒性腦病、遺傳代謝病等。

由于上述腦病合并內臟脂肪變性診斷標準是非特異性的,甚至光鏡呈“急性脂肪肝”也無特異性,因此應盡可能行肝活體組織檢查,電鏡下觀察肝細胞線粒體的改變以確定診斷。肝活體組織檢查應爭取在起病后4~5天內進行,尸檢標本不適于線粒體形態學或有關代謝的檢查。

17.3 1988年國際腦病合并內臟脂肪變性診斷標準

1988年國際腦病合并內臟脂肪變性診斷標準制定小組提出新的診斷標準,有9條必需標準,8條支持標準,7條排除標準,如下:

17.3.1 (1)必需標準

①出生前及圍生期正常。

②生后6個月(可以到18個月)精神運動發育正常。

③出生時頭圍正常。

④5個月至4歲,頭生長減慢。

⑤6個月至30個月喪失已獲得的有目的的手的技能,社會交往能力下降。

⑥語言的表達與理解能力嚴重受損,出現嚴重的精神運動發育遲滯。

⑦手的刻板動作,如絞手、搓手、拍手、拍打、咬手、洗手等,在有目的的手運動消失后出現。

⑧1~4歲出現共濟失調步態及軀體的失用。

⑨直到2~5歲,才能做出嘗試性的診斷。

17.3.2 (2)支持標準

①呼吸異常,清醒時間斷地呼吸暫停,間斷地過度換氣;屏氣、凝視;強迫性吐唾液、吹氣。

②腦電圖異常,背景波變慢或陣發性慢節律;癇樣放電,伴或不伴臨床驚厥發作。

③驚厥。

肌肉攣縮,與肌肉廢用和肌張力不全有關。

⑤周圍血管運動異常。

脊柱側彎

生長遲緩

⑧萎縮性小足

17.3.3 (3)排除標準

①宮內發育遲緩。

內臟器官增大或其他蓄積性疾病體征。

視網膜病變視神經萎縮

④出生時小頭。

⑤圍生期獲得性腦損傷。

⑥存在代謝性疾病或其他的進行性神經病變。

⑦嚴重的感染或頭部外傷后遺癥。

18 鑒別診斷

腦病合并內臟脂肪變性雖有急性腦病各種臨床表現,但根據其顯著的肝功能異常,腦脊液無明顯變化等,可與化膿性、結核性或病毒性腦膜炎腦炎區別。又根據本病肝功能雖異常但無黃疸,可與重癥肝炎、肝性腦病相鑒別。某些遺傳代謝病如尿素循環酶缺陷,有機酸尿癥可酷似Reye綜合征表現,可通過詳細病史,針對代謝病的尿液篩查,以及遺傳學診斷進行鑒別。

腦病合并內臟脂肪變性需注意和其他類型腦病、顱內腫瘤、病毒性腦炎、腦膜炎及硬膜下血腫鑒別。鑒別診斷應考慮排除以下病癥:

18.1 病毒性腦炎

流行性乙型腦炎流行性腮腺炎、水痘、流感、腸道病毒等開發的腦炎或腦膜炎,其發展速度不如Reye綜合征迅猛。腦脊液細胞數增多、蛋白含量升高、糖不減少。肝功能正常,肝組織內無糖原缺乏及脂肪變性。

18.2 重型病毒性肝炎

嘔吐相對較輕,腦病癥狀發展較慢。有黃疸,肝腦不是增大而是縮小,常伴隨原發性腹膜炎消化道出血尿毒癥等嚴重并發癥。血膽紅素顯著升高,谷丙酶異常,其數值可與膽紅素不平行。肝組織呈大片狀壞死而不是脂肪性變。

18.3 藥物中毒

柳酸鹽、對乙酰胺基酚、四環素苯乙雙胍、戒酒硫、甲基溴化物和鋁中毒等均可引起腦病合并內臟脂肪變性樣表現。其中以柳酸鹽中毒與腦病合并內臟脂肪變性最相似,以致憑臨床表現包括血清柳酸鹽含量測定在內的一般實驗室檢查,甚至肝活檢標本的光鏡檢查均難以做出最后診斷。但血清氨基酸譜和肝組織的電鏡檢查則可提供鑒別診斷依據。柳酸鹽中毒時血清氨基酸含量正常或減少,電鏡下細胞質線粒體無明顯異常。而腦病合并內臟脂肪變性時血清谷氨酸丙氨酸賴氨酸含量顯著升高,其升高幅度與病情嚴重程度呈正相關。電鏡下可見細胞質線粒體有廣泛損壞。

18.4 其他病癥

原發性低血糖、先天性代謝缺陷、嬰兒腦型腳氣病等在鑒別診斷時也應考慮。

19 腦病合并內臟脂肪變性的治療

腦病合并內臟脂肪變性無特異性治療。治療關鍵在于盡早確診,及時降低顱內壓,消除腦水腫和糾正凝血酶原時間。糾正和預防代謝紊亂,特別是低血糖和高血氨十分重要。

腦病合并內臟脂肪變性患者均存在糖原短缺、應在治療開始靜脈注射高滲葡萄糖液(多用15%),將血糖調整和維持在8.325mmol/L左右,維持水、電解質平衡,糾正可能存在的代謝性酸中毒呼吸性堿中毒。給予高滲糖不僅可以糾正低血糖,并有助于其他物質如脂肪酸紊亂的復轉。同時將電解質的水平調整到維持血漿滲透濃度在290~310mOsm/L。實驗研究還提示用L-卡尼汀(L-carnitine)治療(經胃管給100mg),在處理脂肪酸中有效。

維生素K可糾正凝血酶原時間。給予新鮮冰凍血漿或交換輸血可用于矯正凝血酶原時間及其他凝血異常,同時還可降低血氨。對血氨增高可采用換血療法,按患兒大小分次交換新鮮肝素血液20~50ml,總換血量為患兒總血量的70%~75%,每次換血給予魚精蛋白以防肝素的副作用腹膜透析可恢復血液的滲透壓,電解質紊亂以及血糖等變化,對于抽搐以及嘔血者應對癥處理。

低蛋白飲食、微生態制劑乳果糖制劑等可減少氨的產生與吸收。靜脈點滴脫氨藥、復方支鏈氨基酸等治療肝性腦病的措施也常被采用。控制驚厥發作,可用苯巴比妥,5~10mg/(kg.d),該藥除控制驚厥外,還有減少腦組織代謝率,對大腦起保護作用,搶救中避免使用水楊酸或酚噻嗪類藥物。

腦水腫是重要問題,可導致顱內壓增高,而顱內壓增高反過來又促使大腦功能失調并最終致命。對顱壓密切監測,控制腦水腫,是成功搶救本病的關鍵。降低顱內壓的措施有用甘露醇山梨醇靜點,或加呋塞米快速利尿,應注意對本征患者不能用尿素來降顱壓。控制腦水腫一般采用甘露醇靜脈速滴并輔以地塞米松靜滴。在保證每日水的生理需要量基礎上,適當限制每日水分進入。一般用脫水劑如20%甘露醇降低頭顱壓,每次1g/kg,每4~6小時一次,危急患者可用人工機械過度換氣,降低PaCO2并將其控制于20~25kPa,一般在數分鐘內即可使顱壓顯著降低。如有驚厥發生,安宮牛黃注射液巴比妥鹽均可選用,巴比妥鹽除鎮驚外,對降低顱壓也有效。但對巴比妥的大劑量應用目前尚有爭論,還需深入研究。必要時行顱骨切除術也有價值,曾有人用腎上腺皮質激素,但對降低顱壓效果不著,且易誘發急性胰腺炎和消化道出血,應慎重。

20 預后

腦病合并內臟脂肪變性預后不良,早期認識輕癥患兒并給予及時治療是爭取改善預后的關鍵。一旦出現嚴重的意識障礙則有很高的病死率,幸存者也往往出現嚴重的神經系統后遺癥。腦病合并內臟脂肪變性的預后與病情輕重、進展速度以及治療早晚有關。年幼者預后差,反復出現抽搐,血氨、肌酸磷酸激酶明顯升高者,空腹血糖低,血pH值低于7.2,凝血酶原時間大于13s,腦壓明顯升高者均提示病情嚴重。由于腦水腫逐步加重,可引起廣泛性腦壞死或腦疝的發生,導致死亡。隨著昏迷程度加深也可出現去大腦強直狀態。凡有早期昏迷、去大腦強直、反復驚厥、血氨在176µmol/L(300µg/dl)以上、高血鉀、空腹血糖在2.2mmol/L(40mg/dl)以下者,預后不良。病死率約10%~40%,多在發病后3天內死亡。治愈后仍有5%患者有神經精神癥狀,存活者中可有智力低下、癲癇、癱瘓、語言障礙或行為異常。少數患兒可活到中年,但處于殘廢狀態。

腦病合并內臟脂肪變性是流感病毒感染時的一種嚴重并發癥,本病主要在15歲以下小兒中發生,常見于2~16歲的兒童,嬰幼兒、兒童均勻分布,偶見家族性病例。嬰兒小于1歲者,如患本病則常有驚厥發生且多伴低血糖,呼吸紊亂,如呼吸暫停及過度換氣,而前驅病毒感染及嘔吐則不如大年齡小兒顯著。既往本病病死率高達80%,現已降至10%~20%。但能存活的病多數是在昏迷后幾天即有好轉;昏迷越久,預后越差。后遺癥包括智力受累、驚厥、運動功能受累等。

21 腦病合并內臟脂肪變性的預防

遺傳性疾病的預防主要依靠遺傳咨詢產前診斷,由于大部分腦病合并內臟脂肪變性病例為散發的,所以產前診斷的開展目前并不普遍。

1.預防感染:尤其是病毒感染性疾病,做好各種預防接種工作。多認為病毒感染造成線粒體功能障礙,是本病主要的發病機制,故預防病毒感染是預防本病的主要措施。

2.慎用或停用某些藥:病毒感染患兒應停服水楊酸鹽,慎用抗癲癇藥丙戊酸。

3.避免各種毒素。

4.做好遺傳性疾病防治工作。

22 相關藥品

阿司匹林、水楊酸、氧、腫瘤壞死因子、凝血酶、甘露醇、地塞米松、肝素、魚精蛋白、葡萄糖、卡尼汀、乳果糖、山梨醇、呋塞米、尿素、巴比妥

23 相關檢查

血清谷草轉氨酶、血氨、血乳酸、腦脊液壓力、腦脊液乳酸、凝血酶原時間、維生素K

相關文獻

開放分類:神經內科腦病
詞條腦病合并內臟脂肪變性taozi創建
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  • 評論總管
    2017/12/12 7:25:47 | #0
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