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幕下小腦上入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

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1 拼音

mù xià xiǎo nǎo shàng rù lù dì sān nǎo shì hé sōng guǒ tǐ qū zhǒng liú shǒu shù

2 英文參考

infratentorial-supracerebellar approach

3 手術名稱

幕下小腦上入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

4 幕下小腦上入路第三腦室和松果體區腫瘤手術的別名

經幕下小腦上入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

5 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/第三腦室松果體區腫瘤手術

6 ICD編碼

07.5305

7 概述

Krause于1926年首次采用此途徑取得成功。1971年Stein 對重新評價此入路做出了重要貢獻。國內楊慶余于1981年、羅世琪于1983年和黃延林于2000年均采用了此入路。由于松果體區腫瘤大多位于中線部位,經后顱窩途徑在坐位手術時,腫瘤能得到良好顯露。腫瘤主要在大腦大靜脈系統的下方,可以避免損傷這些靜脈。因為不需牽拉枕葉,從而避免發生視力視野障礙。當腫瘤擴延到切跡以上時,或向第三腦室中前部擴延時,經此入路則存在困難。即便可以切開小腦幕,仍難以切除腫瘤前部。(圖4.3.1.11.4-1,4.3.1.11.4-2)

8 適應癥

幕下小腦上入路第三腦室和松果體區腫瘤手術適用于:

主要適應于松果體區對放療不敏感的腫瘤,特別是向后顱窩擴延者。

9 禁忌癥

1.當松果體區腫瘤向上擴延時。

2.松果體區生殖細胞瘤應首選放療。

10 術前準備

通常在手術前應行腦室引流術。

經此入路必須用手術顯微鏡,長的顯微手術器械,因為此法手術野距離較一般為長,普通器械不能滿足要求。

11 麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。置病人于坐位,頭部固定在頭架上,整個身體呈“C”型,使腿部抬高并纏以驅血帶,頭頸前屈,使手平面與手術顯微鏡同高,讓術者在操作時感到舒服,不致過分疲勞(圖4.3.1.11.4-3)。

12 手術步驟

12.1 1.皮膚切口

枕下正中切口。下達第二頸椎,上越枕外粗隆。用骨膜剝離器沿枕骨鱗部向兩側分開肌肉附麗,以充分敞開切口。

12.2 2.骨窗

一般做較大的枕下部骨窗。顯露橫竇及竇匯下緣,切除枕骨大孔后緣。

12.3 3.硬腦膜切開

Y形切開硬腦膜,向上及向兩側翻開硬腦膜。

12.4 4.顯露松果體區

打開硬腦膜后,所有從小腦半球上面和小腦上蚓部回流入橫竇及竇匯的橋靜脈均需切斷,以便接近四疊體區及小腦幕切跡。用一般或蛇形自動牽開器,一個向上抬起小腦幕,另一個向下牽開小腦。在坐位時,重力有助于小腦自動下垂。一般四疊體區的蛛網膜常增厚,在手術顯微鏡下切開蛛網膜,顯露腫瘤。大腦大靜脈及大腦內靜脈通常在腫瘤上方,在外側可見到顳葉內側面及基底靜脈,這些靜脈向上走行在此區匯合,覆蓋于腫瘤上增厚的蛛網膜可使下面的解剖結構模糊不清,切開蛛網膜,操作應盡可能靠近小腦半球及蚓部的前面,電凝并切斷小腦前中央靜脈后,可使小腦進一步下垂,顯露出腫瘤的后部(圖4.3.1.11.4-4)。

12.5 5.切除腫瘤

腫瘤多由脈絡膜動脈的分支供血。將腫瘤被膜電凝后切開,根據腫瘤的硬度決定用取瘤鉗、刮匙或吸引器行囊內切除。由于大多數腫瘤都擴延到第三腦室內,個別病例甚至可擴延到室間孔,故需一些長的手術器械,以切除第三腦室后部以至更前伸延的腫瘤部分。一般說來,手術方向是向著中間帆方向,當打算切除第三腦室下部的瘤體時要特別小心,防止損傷下丘腦。在手術顯微鏡下謹慎操作,在不增加損傷的情況下爭取全切腫瘤。

對不能全切的腫瘤,可縮小腫瘤體積,或經腫瘤向第三腦室造口以重建腦脊液循環,也可將內分流管直接放入第三腦室,經腫瘤內及小腦半球上面到小腦延髓池內。或待手術后,在必要時行分流術以代替腦室引流術。

12.6 6.關顱

在腫瘤切除和解除腦室系統梗阻后,硬腦膜應予縫合。

13 術中注意要點

此手術入路術野深而窄,坐位借重力使小腦下垂,術野擴大,但坐位有發生空氣栓塞可能,應密切監測,及時處理。

切斷小腦前中央靜脈是接近腫瘤的必需步驟,整個操作在大腦大靜脈下方進行,并注意不要損傷四疊體及內側和外側膝狀體

14 術后處理

置有腦室持續引流者通常在3~7天時顱內壓力恢復接近正常,經夾閉24h病人能耐受,沒有明顯顱內壓增高癥狀或危象者可予拔除,如壓力持續增高,應延長引流時間,或做腦室分流術。并應定期(3~4天)檢查腦室引流液的細胞生化學改變,做細菌培養,及時發現及控制感染

15 并發癥

1.坐位時可發生空氣栓塞,應注意預防。

2.眼球運動障礙:常伴有上視和集合運動障礙以及瞳孔調視功能障礙。由于四疊體區受損所致,通常是暫時性的。

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  • 評論總管
    2019/3/26 16:06:09 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:05:13 (GMT+08:00)
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