母兒ABO 血型不合

疾病 婦產科

1 拼音

mǔ ér ABO xuè xíng bú hé

2 註解

3 疾病別名

母兒ABO 不相容,母兒ABO 不親和

4 疾病代碼

ICD:P55.1

5 疾病分類

產科

6 疾病概述

母兒血型不合是因孕婦與胎兒之間血型不和而產生的同種免疫(isoimmunization)。本病對孕婦無不良影響,對胎兒新生兒可因嚴重貧血而死亡,或因溶血所產生的大量膽紅素滲入腦組織發生膽紅素腦病。

多數病情不重,最早出現的症狀黃疸,一般在出生後24~48h 內出現,3~7 天內消退,易被視爲生理性黃疸而漏診,有的僅在晚期出現貧血。重症可發生死胎、重度黃疸,或重度貧血,但與Rh 溶血病相比,不論是黃疸程度、貧血輕重、肝脾大小和膽紅素腦病發生率等都比較輕。

7 疾病描述

母兒血型不合是因孕婦與胎兒之間血型不和而產生的同種免疫(isoimmunization)。1938 年Darrow 認識到胎兒血是致病的抗原胎兒由父親遺傳而獲得的血型抗原恰爲母親所缺少,此抗原通過胎盤進入母體,使母體發生同種免疫,產生的抗體再通過胎盤進入胎兒體內,引起胎兒新生兒紅細胞破壞,稱新生兒溶血病。這類溶血性疾患僅發生胎兒與早期新生兒,是新生兒溶血性疾患中相當重要的病因。該病因免疫遺傳有關,故可連續數胎均得病。本病對孕婦無不良影響,對胎兒新生兒可因嚴重貧血而死亡,或因溶血所產生的大量膽紅素滲入腦組織發生膽紅素腦病。

8 症狀體徵

ABO 溶血病的症狀輕重差別很大。多數病情不重,最早出現的症狀黃疸,一般在出生後24~48h 內出現,3~7 天內消退,易被視爲生理性黃疸而漏診,有的僅在晚期出現貧血。重症可發生死胎、重度黃疸,或重度貧血,但與Rh 溶血病相比,不論是黃疸程度、貧血輕重、肝脾大小和膽紅素腦病發生率等都比較輕。

9 疾病病因

ABO 血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因,佔96%,也是高膽紅素血癥常見原因,佔28.6%。國外統計ABO 血型不合約佔出生數15%,有臨牀症狀者3%。我國統計ABO 血型不合妊娠佔總出生數的27.7%,其中20%發病,有臨牀症狀者5%。本症第1 胎髮病佔40%~50%,因爲O 型婦女在孕前常已受其他原因的刺激[如腸道寄生蟲感染,注射傷寒菌苗破傷風白喉類黴素,它們具有A 及(或)B 血型物質,某些植物亦具有A、B 血型物質]使機體產生IgG 抗A抗B 抗體,懷孕後這類抗體通過胎盤進入胎兒體內可引起溶血,雖然母嬰ABO 血型不合很常見,但真正發生AB0 血型不合溶血病要少得多,這是因爲:①IgG 抗A 或抗B 抗體通過胎盤進入胎兒體內後,經血型物質中和、組織細胞吸附部分抗體被處理掉;②胎兒紅細胞A 或B 抗原位點少,僅爲成人的1/4,抗原性較成人弱,反應能力差,故發病較少。

10 病理生理

血型人體的一種遺傳性狀,像人體的許多其他性狀一樣受染色體上的基因控制。目前已經發現的人類血型抗原有400 多種,每個血型系統按孟德爾定律獨立遺傳胎兒從父方遺傳紅細胞血型抗原,若爲其母所缺乏,這一抗原妊娠分娩期間可通過破損的絨毛或通過絨毛上皮裂隙進入母體,激發產生相應的免疫抗體抗體再通過胎盤進入胎兒體內,與胎兒紅細胞上的抗原結合,可使之凝集破壞而發生溶血。Rh 血型不合時,帶有Rh(+)抗原胎兒紅細胞通過胎盤進入Rh(-)母親的血液,產生相應的血型抗體,此抗體又經胎盤進入胎兒循環作用紅細胞而導致溶血。Rh 血型不合,胎兒紅細胞胎盤出血進入母體循環中,被母體脾臟的巨噬細胞所吞噬,需要經相當時間才能釋放出足夠量的Rh 抗原,該抗原抵達脾臟淋巴細胞的相應抗原受體而產生Rh 抗體,這種初發免疫反應發展緩慢,常歷時2 個月以上甚至長達6 個月,且所產生的抗體較弱並系不通過胎盤的IgM。由於胎兒紅細胞進入母體較多發生妊娠晚期或臨產時,故第一胎胎兒分娩時僅處於原發免疫反應的潛伏階段,即使經胎盤出血發生得較早,但因前述原因,一般第1 胎的發病率很低。當發生原發免疫後再次懷孕,即使經胎盤出血血量很少,亦能很快地發生次發免疫,IgG 抗體迅速上升,通過胎盤胎兒紅細胞結合導致溶血。約有1%的Rh 溶血發生在第1 胎,這是由於部分孕婦曾接受過Rh 血型不合的輸血,或另有少數Rh 陰性孕婦當她尚爲胎兒時,由於她的母親是Rh 陽性,因此存在血型不合,若此時母親(孕婦)的血有少量經胎盤進入胎兒體內而使之發生了初發免疫反應,這樣當孕婦在第一次妊娠胎兒陽性時,只要有少量胎兒血進入孕婦體內即可發生次發免疫反應,產生足夠量的IgG抗體引起發病,這就是所謂的“外祖母學說”。

ABO 血型不合多見於母親爲O 型,具有免疫性抗A 及抗B 抗體胎兒多數是A 型,特別多見於A1 型,其次爲A2 型及B 型。理論上倘若母親爲A 型或B 型,與胎兒血型不合,也會使胎兒發病,但實際上極少發生。多見於O 型母親的原因是其抗A抗B 免疫抗體比B 型的抗A 效價,及A 型的抗B 效價爲高;並且O 型的抗A抗B 抗體主要是IgG,而A 型的抗B 及B 型的抗A 抗體主要是IgM,IgG 抗體爲不完全抗體分子量較小,能通過胎盤,而IgM 抗體是完全抗體分子量較大,不能通過胎盤

11 診斷檢查

診斷:

1.妊娠期診斷

(1)病史:以往有死胎流產早產新生兒出生後很快死亡或於出生後24~36h 內出現膽紅素腦病者,應及時想到並懷疑有母兒血型不合,並應做進一步檢查

(2)血型檢查:孕婦及其丈夫均須做血型檢查。如丈夫爲A 型、B 型或AB 型而孕婦爲O 型,可能發生ABO 血型不合。如丈夫爲Rh 陽性,孕婦爲Rh 陰性,可能發生Rh 血型不合。

(3)抗體檢測:如孕婦血清檢查陽性,說明已被致敏,應定期測lgG 抗體效價。孕28~32 周,每2 周測1 次;孕32 周以上則每週測1 次。Rh 血型不合IgG 抗體效價>1∶32,ABO 血型不合IgG 抗A(B)效價>1∶128,胎兒可能發生溶血病。不過,抗體效價僅做參考,因效價高低和胎嬰兒的發病及病情嚴重程度並不一定成正比,因爲溶血病的發生還取決於胎盤抗體通透的屏障作用胎兒的保護性機制,即胎兒溶血病的耐受能力等。

①孕婦血清學診斷方法:取孕婦血液6ml(5ml 自凝血,1ml 抗凝血)。另取丈夫血液2ml,加入抗凝管內。母兒血型不合時,血清中的抗體有完全與不完全兩種。後者能通過胎盤進入胎兒體內,故測定孕婦血清中的不完全抗體及其效價,對估計胎兒情況有臨牀實用意義。

A.鹽水凝集試驗

B.膠體介質試驗

C.木瓜酶試驗

D.直接或間接抗人體球蛋白試驗(Coomb 試驗)

新生兒血清檢查:取臍血6ml,其中5ml 不加抗凝劑,1ml 加抗凝劑,作下列3 項試驗:①直接Coomb 試驗。②抗體釋放試驗。此法是解決患兒紅細胞的遮斷問題,通過釋放試驗,使新生兒紅細胞上的Rh 抗原釋放出母體IgG 抗體,以便正確鑑定患兒的Rh 血型。③遊離抗體檢查。用標準紅細胞檢測血清中有無遊離的IgG 抗體

(4)B 型超聲檢查:如胎兒有嚴重溶血,B 型超聲檢查可顯示典型的水腫兒狀態。胎兒腹腔、胸腔均可見積液;胎兒頭顱可見雙重光環(頭皮水腫)、心臟擴大、肝脾大胎盤實質內光點甚少(胎盤水腫增厚且大)。但輕度溶血時,則無以上典型表現。

(5)羊水檢查:在B 超監護下抽羊水,用分光光度計分析羊水膽紅素吸光度。膽紅素於450nm 處吸光度差(△OD450),>0.06 爲危險值,0.03~0.06 爲警戒值,<0.03 爲安全值。亦可測定膽紅素含量,孕36 周以上膽紅素正常值爲0.513~1.026μmol/L(0.03~0.06mg/dl),如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl),則提示胎兒有嚴重溶血

(6)少見血型不合的診斷:少見血型不合所致新生兒溶血病的診斷須符合下列條件:①新生兒Coomb 試驗陽性且有溶血性貧血;②母兒Rh 及ABO 血型相符;③母親Coomb 試驗陰性,可排除自身免疫抗體所致的新生兒溶血病;④新生兒血清紅細胞釋放出對抗其本身少見血型抗原的IgG 抗體。如第④項無條件檢查,在新生兒溶血病臨牀表現的基礎上,加上前叄項,亦可預診爲少見血型抗原所致的新生兒溶血病

2.產後診斷 對有早發性黃疸新生兒水腫兒,出生前未明確診斷者,出生後診斷的主要依據是血清特異性免疫抗體檢查。①檢查新生兒產婦血型,以確定有無AB0 或Rh 血型不合。②檢查嬰兒紅細胞是否被致敏,抗人體球蛋白試驗直接法陽性說明嬰兒紅細胞血型抗體致敏。並可做釋放試驗以瞭解是哪種Rh 血型抗體。③檢查嬰兒血清中有無血型抗體存在及其類型,將嬰兒血清與各標準細胞(CCDee,ccDEE,ccDee,Ccdee,ccdEe,ccdee)做抗人體球蛋白間接試驗。若一患兒血清與上述各標準紅細胞做抗人體球蛋白間接試驗結果CCDee,ccDEE,ccDee,ccdEe 組發生凝集(陽性)而Ccdee,ecdee 組陰性,則可判斷該患兒血清無抗C、抗c 及抗e 抗體。ccDee,ccdEe 組陽性分別表明有抗D 抗E 抗體,則CCDee,ccDEE 組凝集亦因含D、E 抗原有關。④檢查母體血清中有無血型抗體存在,做間接抗人體球蛋白試驗可以證實。同時新生兒應做下列檢查判斷有無新生兒溶血癥:①血紅蛋白<140g/L(臍血),網織紅細胞>6%,有核紅細胞>2%~5%;②臍血膽紅素>51μmol/L(3mg/dl),出生後72h>342μmol/L(20mg/dl),已達危險值,則有新生兒溶血的可能,須進一步觀察黃疸發展的情況,並採取相應措施。

實驗室檢查

1.血型 孕婦及丈夫均應做血型檢查

2.孕婦血清檢查 陽性

3.新生兒血清檢查 取臍血做:①Coombs 試驗陽性;②抗體釋放試驗;③遊離抗體檢查

其他輔助檢查:B 超檢查羊水檢查

12 鑑別診斷

主要與Rh 溶血病相鑑別。

13 治療方案

由於檢驗診斷方法的不斷完善,新生兒溶血病不但在出生後能確診,而且在出生前也大都可以診斷。若能早期診斷並及時採取適當的治療措施,不但可防止胎兒宮內死亡;並可避免出生後膽紅素腦病的發生

1.妊娠期處理 預防死胎血型不合防治中的關鍵,有以下措施:

(1)以往分娩史、輸血史:凡上一胎有病理性黃疸貧血、或明確診斷爲Rh溶血病者,或爲水腫胎兒死胎者,均應警惕本胎有發生血型不合溶血病的可能。

(2)實驗室檢查:先檢查孕婦血型,若爲Rh 陰性或O 型,應檢查丈夫血型。若夫婦血型不合則測孕婦抗體,此在Rh 溶血病尤爲重要。第1 次測定一般可在妊娠第16 周進行,作爲抗體基礎水平。然後於28~30 周做第2 次測定,以後隔2~4 周重複1 次以監測抗體上升速度。

(3)預防性治療:夫婦血型不合時,應對孕婦加強監護,設法提高胎兒抵抗力及孕婦免疫力。

中藥治療:用茵陳蒿湯(茵陳30g,制大黃6g,黃芩15g,甘草3g)結合辨證加減,自抗體效價升高時起,每天1 劑煎服,直至分娩。此方劑抑制抗A抗B 和抗D 抗體作用

綜合治療:爲提高胎兒抵抗力,於孕早、中、晚期各進行10 天的綜合治療。包括25%葡萄糖液40ml 及維生素C 500mg 每天靜注1 次,維生素E 100mg,1 次/d,氧吸入1 次/d,每次20min。預產期前2 周開始口服苯巴比妥10~30mg3 次/d,以加強胎兒細胞葡萄糖醛酸酶與膽紅素結合的能力,減少新生兒膽紅素腦病發生

(4)胎兒宮內監護:定期B 超檢查,觀察胎兒發育情況及有無水腫。如疑爲溶血病或水腫胎兒,更須密切行B 超檢查,並在B 超監護下行羊膜腔穿刺,進行診斷與治療。

(5)胎兒宮內輸血:宮內輸血可以挽救一部分嚴重溶血且胎齡過小的胎兒,藉以延長胎齡,直至胎肺成熟,再進行終止妊娠

(6)血漿置換術:Rh 血型不合孕婦,在孕中期(24~26 孕周),胎兒水腫未出現前,可進行血漿置換術。300ml 血漿可降低一個比數的滴定度。此法比直接胎兒宮內輸血,或新生兒換血安全,但需血量較多。

(7)終止妊娠的指徵:妊娠越近預產期抗體產生越多,對胎嬰兒危害也越大。原則爲既防止死胎、又防止因過早終止妊娠而致早產兒死亡。根據過去分娩史、抗體效價滴定度胎兒胎盤功能,以及參照羊水膽紅素含量(正常值爲0.513~1.026μmol/L,如增加至3.42μmol/L,則提示胎兒有嚴重溶血)及L/S比值等加以綜合考慮,以選擇恰當的終止妊娠日期及方法。ABO 血型不合者,病情較輕時,一般不需提前終止妊娠。如抗體效價達1∶512,提示溶血較嚴重,如胎兒成熟可考慮提前終止妊娠妊娠足月或近足月,預測胎兒成熟,應適時引產,脫離母體的不良環境

2.分娩期處理 孕婦於預產期前2 周提前入院。一般以自然分娩爲原則,Rh血型不合需提前終止妊娠者可做剖宮產。臨產後縮短第二產程。分娩後立即斷臍以減少抗體進入新生兒體內。保留臍帶6cm,以1∶1000 呋喃西林紗布包裹,外套消毒塑料袋,以備插管換血用。胎盤端臍靜脈採血,做血型血常規血細胞比容網織紅細胞有核紅細胞計數;另取不凝血5ml 做直接Coomb 試驗、抗體釋放試驗、遊離抗體試驗。Rh 血型不合者,於產後72h 內給產婦肌注抗D 人血丙種球蛋白300μg,以防下一胎發生嬰兒溶血病。

3.新生兒處理 多數患兒可不經特殊治療而自愈黃疸明顯者,根據血膽紅素情況予以:①藍光療法每天12h,分2 次照射;②口服苯巴比妥5~8mg/(kg·d);血膽紅素高者給予25%人血白蛋白靜脈注射1g/(kg·d),使與遊離膽紅素結合,以減少膽紅素腦病的發生;③25%葡萄糖靜脈注射;④貧血嚴重者及時輸血

14 併發症

嚴重可併發膽紅素腦病,應及早給予積極治療。

15 預後及預防

預後:有的資料報道由本病所致死胎佔0.3%,發生重度高膽紅素佔27.2%,在新生兒期死亡佔1.4%,發生膽紅素腦病佔5.9%,提示應對本病的預後重新評價,本病發生於母爲O 型,子爲A 或B 型者佔95%。

預防:溶血病的發病,需要母體先後兩次接觸抗原,才能產生足夠量的抗體使胎兒受累發病。首先了解孕婦是怎樣致敏的,當母親是Rh 陰性時,胎兒的Rh 陽性紅細胞主要是在分娩過程中,由於胎盤損傷孕期胎兒紅細胞通過胎盤滲漏進入母體,不過機會少,數量小,進入母體的Rh 陽性紅細胞逐漸聚集在脾臟中,被該處的吞噬細胞所吞噬,但需要相當長時間才能釋放足夠的Rh 抗原刺激免疫活性細胞產生抗體。開始產生的抗體是IgM,不能通過胎盤,但不久即產生IgG抗體,可以通過胎盤胎兒。第一次產生抗體的速度慢,數量少,且經過一段時間後即停止增長。但在產生抗體的同時出現免疫記憶細胞,且永久存在,整個過程至少需要8~9 周或6 個月,此時該婦女已致敏。一旦致敏,就不能再恢復到未致敏狀態,至該婦女第2 次再懷孕Rh 陽性胎兒時,抗原再次進入母體後則引起強烈反應,此時產生抗體速度快,數量多,這種情況多發生在第2 次懷孕分娩過程中,即母親需二次接觸抗原纔會使新生兒發生溶血病。因此,預防Rh 陰性婦女發生致敏,必須在第1 次分娩Rh 陽性新生兒後立即進行。故在第1 次接觸Rh 陽性時即應注射抗D 球蛋白。於第1 次分娩Rh 陽性新生兒後72h 內肌內注射抗Rh(D)IgG 300μg,輸血時抗Rh(D)IgG 劑量可按20μg/ml 血計算。產前預防劑量一般主張300μg,若爲流產,孕齡不滿12 周注射50μg,>12 周注100μg,28 周200μg,然後按照每毫升胎兒血液完全被中和需注射抗D 抗體10~25μg計算,以求合適的劑量。對未致敏的Rh 陰性婦女,在孕28 周時可加註Rhogam300μg,分娩Rh 陽性新生兒後72h 再加註300μg。對有ABO 溶血病史的孕婦,用活血化瘀中藥可取得一些預防效果。

16 流行病學

1.發病率 ABO 血型不合的妊娠妊娠總數的20%~25%,而發生ABO 溶血病者僅佔其中的10%,其原因尚未完全明確。

2.胎次與發病的關係 O 型血中抗A(B)IgG 的產生可由自然界廣泛存在的A和B 類似物質(如某些植物、寄生蟲預防接種等)的刺激而引起。女孩在成熟期前可能已存在這種免疫反應,不像RhIgG 必須由輸血胎盤破損處滲血,經不同血型紅細胞刺激才產生,因此AB0 溶血病常發生在第一胎,而Rh 溶血病則多發生在第二胎以上的嬰兒

17 特別提示

首先了解孕婦是怎樣致敏的,當母親是Rh 陰性時,胎兒的Rh 陽性紅細胞主要是在分娩過程中,由於胎盤損傷孕期胎兒紅細胞通過胎盤滲漏進入母體,不過機會少,數量小,進入母體的Rh 陽性紅細胞逐漸聚集在脾臟中,被該處的吞噬細胞所吞噬,但需要相當長時間才能釋放足夠的Rh 抗原刺激免疫活性細胞產生抗體。開始產生的抗體是IgM,不能通過胎盤,但不久即產生IgG抗體,可以通過胎盤胎兒。第一次產生抗體的速度慢,數量少,且經過一段時間後即停止增長。但在產生抗體的同時出現免疫記憶細胞,且永久存在,整個過程至少需要8~9 周或6 個月,此時該婦女已致敏。一旦致敏,就不能再恢復到未致敏狀態,至該婦女第2 次再懷孕Rh 陽性胎兒時,抗原再次進入母體後則引起強烈反應,此時產生抗體速度快,數量多,這種情況多發生在第2 次懷孕分娩過程中,即母親需二次接觸抗原纔會使新生兒發生溶血病。因此,預防Rh 陰性婦女發生致敏,必須在第1 次分娩Rh 陽性新生兒後立即進行。故在第1 次接觸Rh 陽性時即應注射抗D 球蛋白。於第1 次分娩Rh 陽性新生兒後72h 內肌內注射抗Rh(D)IgG 300μg,輸血時抗Rh(D)IgG 劑量可按20μg/ml 血計算。產前預防劑量一般主張300μg,若爲流產,孕齡不滿12 周注射50μg,>12 周注100μg,28 周200μg,然後按照每毫升胎兒血液完全被中和需注射抗D 抗體10~25μg計算,以求合適的劑量。對未致敏的Rh 陰性婦女,在孕28 周時可加註Rhogam300μg,分娩Rh 陽性新生兒後72h 再加註300μg。對有ABO 溶血病史的孕婦,用活血化瘀中藥可取得一些預防效果。

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