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迷走神經干切斷術

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1 拼音

mí zǒu shén jīng gàn qiē duàn shù

2 英文參考

[醫] trunk vagotomy

3 手術名稱

迷走神經干切斷術

4 迷走神經干切斷術的別名

全腹腔迷走神經切斷術

5 分類

普通外科/胃、十二指腸手術/胃迷走神經切斷術

6 ICD編碼

44.0101

7 概述

迷走神經干切斷術用于十二指腸潰瘍和胃酸分泌高的胃潰瘍的治療。 1943年Dragstedt首先應用這種手術方式治療潰瘍病。將迷走神經的前干及后干于膈下部位切斷。這種方式不僅切斷了支配胃的迷走神經,也切斷了支配整個腹腔臟器的迷走神經,故又稱為全腹腔迷走神經切斷術。迷走神經干切斷后胃的蠕動功能降低,術后會發生胃潴留。因而必須附加胃引流手術,如幽門成形術、胃腸吻合術或加胃竇或半胃切除術。迷走神經干切斷術由于去除了整個腹腔臟器的迷走神經支配,手術后并發癥較多,如胃腸道功能紊亂腹瀉、肝膽系統疾病等。現在這種手術方式的應用較少(圖1.5.6.1-1)。

潰瘍病的發病原因比較復雜,為多方面因素綜合作用所引起,但其中以精神神經性因素起主要作用。各種原因引起的精神緊張和刺激,可以使大腦過度興奮或疲勞,以致使皮層和皮層下中樞協調失常,進而引起植物神經功能紊亂,表現為迷走神經功能異常。一般認為胃潰瘍病人的迷走神經功能纖維功能低下,引起幽門痙攣、竇部郁滯、竇相胃酸分泌;而十二指腸潰瘍病人的迷走神經功能常呈亢進狀態,引起乙酰膽堿的釋放,直接刺激胃壁細胞產生胃酸。同時,迷走神經興奮也刺激竇部,引起迷走-胃竇相的促胃液素分泌,間接地產生胃酸。竇部還可直接受食物和堿性粘液的刺激而分泌促胃液素,引起局部胃竇相的胃酸分泌。

根據上述觀點,多年來許多醫務工作者主張用迷走神經切斷來治療十二指腸潰瘍,既可降低胃酸,減少潰瘍復發,又能避免小胃癥狀營養不良等胃次全切除術后的并發癥。而對胃潰瘍病人,主要表現局部胃竇相分泌,胃酸并不很高,故主張單純切除竇部或作半胃切除即可,不需切斷迷走神經。

迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍不能作為一個獨立的手術來施行,它必須與胃引流術或胃部分切除術相結合,才能達到有效的治療目的。胃的附加手術有胃空腸吻合術,幽門成形術,胃竇部切除術和半胃切除術等[圖1 ⑴~⑷]。

⑴加胃空腸吻合術

⑵加幽門成形術

⑶加胃竇部切除、胃十二指腸端端吻合術

⑷加半胃切除、胃空腸端側吻合術

圖1 迷走神經切斷術與各種胃附加手術

迷走神經切斷術分迷走神經干切斷術及選擇性迷走神經切斷術兩種。前者手術操作簡單,但術后常有腹脹、腹瀉等癥狀,適用于較重危的病人;后者對術后胃腸道功能擾亂較輕,但手術操作較復雜,適用于對手術耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術或胃部分切斷術,才能使手術完全;近年來又發展了高度選擇性胃迷走神經切斷術(又稱壁細胞迷走神經切斷術)。只切斷胃壁細胞區的迷走神經,而不必附加胃引流術或半胃或竇部切除術,可作為獨立手術施行。該術式在理論上有其極大優越性,但手術操作上要求嚴格。三種術式見示意圖[圖2]。

圖2 迷走神經切斷術三種術式

8 適應癥

迷走神經切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍和胃酸分泌高的胃潰瘍。

9 術前準備

十二指腸潰瘍病人行迷走神經切斷術前必須做胃酸分泌試驗了解胃酸分泌功能。其中主要包括下列試驗:①基礎胃酸分泌量(BAO):表示在無任何刺激的條件下壁細胞分泌鹽酸的功能;②胃酸最大分泌量(MAO):包括5肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量(PMAO)及胰島素低血低血糖刺激胃酸最大分泌量(IMAO)。PMAO代表壁細胞對于激素體液)相刺激的胃酸最大分泌反應,IMAO代表壁細胞對神經相刺激胃酸分泌最大反應。這項檢查對于選擇迷走神經切斷方式,估計迷走神經切斷的完全性及判斷迷走神經切斷效果和預后有重要意義。

其他術前準備工作同胃大部切除術

10 麻醉和體位

應采用全身麻醉。因迷走神經切斷術中牽拉較多,位置高,全身麻醉才能滿足手術要求。硬脊膜外麻醉不能阻斷內臟牽拉反應,術中常引起嘔吐及不適,影響顯露及操作。

取頭高足低臥位,傾斜10°~15°,膈肌及內臟下移有利于顯露。

11 手術步驟

1.顯露出左膈下面。首先游離食管下端,提起食管前腹膜,橫行切開并向兩側延長,沿腹膜下疏松組織將腹膜與食管前壁進行分離(圖1.5.6.1-2)。

2.在腹膜上切緣用不吸收線縫一針做牽引,充分顯露并分離出食管前壁及其兩側。術者用右手示指沿食管左側向后壁鈍性分離。通常食管后面有疏松組織間隙,手指容易通過,注意用手指分離時必須沿食管后壁。迷走神經后干與食管之間尚有一間隙,手指應通過此間隙將迷走神經后干向后面分開,然后從食管右側伸出(圖1.5.6.1-3)。

3.手指進入食管右側時可能遇到肝胃韌帶的最上緣而不易通過,應將此韌帶切開,同時用一條帶順手指繞過食管后面將食管下端向前下方牽引以顯露食管后面的結構(圖1.5.1.6-4)。

4.迷走神經前干緊貼食管前壁下行,常不易認清,但可能觸及如一緊張的繩狀條索。沿條索將迷走神經前干游離出2~3cm后將該段切除。上下端分別用不吸收線結扎(圖1.5.6.1-5~1.5.6.1-7)。

5.提起條帶將食管向左前方旋轉牽開。以同樣的方式找出迷走神經后干并游離出2~3cm后切除該段。上下端用不吸收線結扎(圖1.5.6.1-8,1.5.6.1-9)。

6.在分離及切斷神經的過程中還可能看到一些沿食管肌層表面下行的纖維組織。其中可能有迷走神經的膈上胃支,均應切斷結扎。出血點均應結扎或縫扎止血。最后將食管向左上方牽引,顯露食管裂孔及膈肌腳。若食管裂孔過大,可用不吸收線縫合2或3針使其縮小至可進入一指的大小,以防止發生食管裂孔疝(圖1.5.6.1-10A、B)。

然后去除牽引條帶,食管恢復原來位置,腹膜不需縫合。

迷走神經干切斷后需附加胃引流手術、胃竇切除術或半胃切除術。

12 術中注意要點

迷走神經切斷術的手術部位主要在左側膈下區,必須進入膈下區充分暴露

賁門、食管下端及胃底部才能順利進行手術。故應注意如下幾點。

1.切口取上腹部中線切口。皮膚切口的上端要超過劍突以上1~2cm,必要時可將劍突切除。切口下端達臍部,必要時可延長繞至臍下。

2.采用各種類型固定于手術臺的牽開器,如鏈式牽開器(圖1.5.6.1-11)等,將胸骨下端及肋弓向上抬高同時將切口向兩側牽開以利于膈下區的暴露。

3.用長的彎形拉鉤(Deever’s retractor)將肝左葉向右上方牽開,顯露賁門部。若左肝葉較大影響手術野,可切開三角韌帶,再將肝左葉牽向右側(圖1.5.6.1-12)。

4.助手用左手握住胃體部向左下方輕輕牽拉,為了便于抓住胃體部,可以將鼻胃管插至胃大彎側作為襯墊,助手握住胃大彎時不致滑脫也減少了胃壁的損傷。同時麻醉師協助抽吸胃管將胃液和空氣吸出以增加隔下區暴露的空間。

13 術后處理

迷走神經干切斷術術后做如下處理:

1.迷走神經切斷術后應持續胃腸減壓48~42h,禁食期間,靜脈輸液維持營養水、電解質平衡

2.迷走神經切斷加引流術或胃竇切除術后的飲食恢復同胃部分切除術。一般在術后3~4d胃腸道功能逐漸恢復后開始進流質飲食,術后5~6d改半流質飲食。高選擇性迷走神經切斷術后腸蠕動功能恢復即可進食。可直接進半流質飲食,不必經流質飲食的過渡。部分病人進食后可能出現吞咽阻塞感,此時仍應鼓勵病人適當進食。這一癥狀在術后1~3周會自行消失。

3.迷走神經切斷術的治療效果決定于切斷迷走神經的完全性。迷走神經切斷的完全性可能通過手術前后胃酸分泌功能測定的結果來評定。手術后若BAO、MAO比手術前明顯降低、Hollander試驗陰性,表明切斷迷走神經較完全,預后較好。若BAO MAO下降不明顯、Hollander試驗陽性,表明迷走神經切斷不完全,有復發潰瘍的可能。

PCV手術后應行纖維胃鏡復查,直接觀察潰瘍愈合情況。一般多在手術后2~4周潰瘍完全愈合。此外還應做胃排空功能的檢查,行上消化道鋇餐X線檢查,觀察手術后胃的蠕動及排空情況。

4.其他處理與一般腹部手術相同。

14 并發癥

迷走神經切斷術的并發癥有近期和遠期并發癥兩類。

近期的手術并發癥常與手術操作有關。主要有以下幾種:

1.食管下段穿孔是一嚴重并發癥。主要由于在剝離食管下端時的損傷所致。文獻報道的發生率低于0.5%。穿孔發生后,如能在手術中發現并及時修補,預后較好。否則術后會招致嚴重的膈下感染或縱隔炎。一旦發生這類情況,應再次手術。

2.胃小彎缺血壞死、穿孔。在開展高選擇性迷走神經切斷術的初期有過一些報道,認為與手術中胃小彎分離過廣、過深、破壞了局部的血流供應有關,發生率低于0.4%。一旦發生胃小彎缺血壞死、穿孔,病死率高達50%。臨床表現為嚴重的腹膜炎癥狀。應立即再次手術處理。近幾年來這一并發癥已不多見。實際上這種胃壁的局部壞死穿孔可能與手術損傷胃壁有關。

3.手術后出血。文獻報道迷走神經切斷術后腹腔內出血的發生率為0.3%~0.8%。主要原因是術中血管結扎不妥,也有醫源性損傷,如因牽拉引起脾破裂、肝左葉損傷等。一旦發生,應立即再次手術止血。

迷走神經切斷術的遠期并發癥包括下列6項。

(1)吞咽阻塞感。這是迷走神經切斷術后的常見并發癥。高選擇性迷走神經切斷術后尤為常見。發生率15%~40%。為食管下端失去神經支配,發生肌肉松弛障礙所致。癥狀明顯的病人行X線鋇餐檢查可見食管下端錐形狹窄,食管測壓證實下段張力增高,松弛不全。這一并發癥一般是暫時性的,多數病人在術后2~4周逐漸消失,只有極少數病人癥狀嚴重長時間不緩解,需行食管擴張治療。

(2)腹瀉。迷走神經切斷術后產生腹瀉多發生于迷走神經干切斷術后。其原因可能是:①腹腔支被切斷后小腸失去迷走神經支配,腸蠕動加快及膽汁酸吸收不良。②迷走神經的肝支被切斷后胰腺功能下降、胰酶分泌減少;③附加胃引流術或胃竇切除術使幽門功能喪失。腹瀉多數為暫時性或間歇性,隨時間推移逐漸好轉或消失。迷走神經干切斷后腹瀉發生率20%~65%,嚴重腹瀉者約5%。選擇性迷走神經切斷后發生率在10%以下,嚴重者在1%以下。高選擇性迷走神經切斷術后很少有腹瀉的并發癥。

(3)術后胃排空障礙。胃失去了迷走神經的支配,使胃的運動功能受損是發生胃排空障礙的原因。因此迷走神經干切斷術及選擇性迷走神經切斷術后必須附加胃引流術或胃竇切除術,以解決胃的排空問題。少數病人術后早期仍有胃排空延緩,出現進食后飽脹或嘔吐癥狀。一般經過飲食調節,癥狀會逐漸消失。高選擇性迷走神經切斷術的迷走神經切斷范圍正確時一般不會發生胃排空障礙。如果手術中損傷或切斷了Latarjet神經或“鴉爪”支,則會出現胃排空障礙,嚴重者需再次手術行胃竇切除。

(4)膽道功能障礙發生于迷走神經干切斷術后。由于去除了肝的神經支配,

膽囊收縮功能減弱,排空不良,可能增加膽囊結石的發生率。

(5)迷走神經切斷術加引流術或胃竇、半胃切除術者,術后亦可發生傾倒綜合征膽汁反流性胃炎等并發癥。但其發生率及嚴重程度都低于胃大部切除術后。高選擇性迷走神經切斷術后很少發生這些并發癥。處理方法與胃大部切除術后相似

(6)復發潰瘍。迷走神經切斷術后的復發潰瘍或潰瘍未愈的發生率報道差異較大。一般認為,迷走神經切斷加胃竇切除后的復發潰瘍率低于迷切加引流術后。高選擇性迷走神經切斷術后潰瘍復發率明顯高于前者。

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開放分類:手術普通外科手術胃、十二指腸手術胃迷走神經切斷術
詞條迷走神經干切斷術banlang创建
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  • 評論總管
    2018/5/28 5:31:20 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:23:50 (GMT+08:00)
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