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面神經手術

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1 拼音

miàn shén jīng shǒu shù

2 英文參考

operation of facial nerve

面神經手術

面神經全程均可手術是今日面神經外科的主要標志。面神經疾病的放射診斷,電功能試驗和聽力學有關部分也隨手術需要平行發展,使臨床醫師能更精確的分析病因,確定病變的部位和估計預后。

3 適應

周圍性面癱。引起周圍性面癱的主要疾病見表1。

表1 引起周圍性面癱的疾病

  顱外 顳內 顱內
外傷 面頰撕裂 巖骨骨折 醫源性
  鈍刀 穿通傷 顱外傷
  炸傷 醫源性  
  下頜骨折    
  醫源性    
  產傷    
新生物 腮腺外耳和面神經腫瘤轉移性癌 脂瘤、頸靜脈球體瘤、面神經瘤腦膜瘤血管瘤、轉移癌、橫紋肌肉瘤、鱗癌、聽神經瘤 (同顳內)
先天感染 面肌發育不全
bezold膿腫腮腺感染
骨質巖性變、脆性骨硬化帶狀皰疹中耳炎壞死性外耳道炎、bell面癱 mobius綜合征運動單位缺陷
原位性 melkersson-rosentral綜合征    

4 手術圖解

圖1 神經電圖儀放置

圖2 神經變性與p-p幅度的關系

圖3 面神經吻合的技術

圖4 用半裂膠原管作神經移植

圖5 上半規管“藍線”位置

圖6 顯露巖骨平面

圖7 顯露膝狀神經節

圖8 內聽道頂壁已部分磨除

圖9 切開神經外膜

圖10 鼓室天蓋修復

圖11 面神經外傷的手術處理

圖12 用半裂膠原管作鼓室-內聽道段神經移植

圖13 松解神經外膜

圖14 上后鼓室

圖15 面神經迷路段

圖16 切開面神經外膜

圖17 面神經顱內段缺失

圖18 用膠原槽管作神經移植

圖19 在莖乳孔或腮腺后緣確認面神經

圖20 神經至肌肉的入口

圖21 舌下神經頸襻-帶狀肌蒂

圖22 舌下神經襻肌肉蒂

圖23 縫合于口輪匝肌

圖24 健側面神經縫合端

圖25 麻痹側面神經吻合端的面神經移植(1)側位(2)正位

圖26 顳部切口

圖27 肌筋膜懸吊

圖28 將肌筋膜皮下潛向

圖29 與鼻骨縫合

5 手術器械

1、雙目手術顯微鏡-同軸光線 物鏡焦距200-250mm。目鏡12.5倍。直式鏡管內有×0.6、×1、×1.5、×2.5等放大倍數。術時套消毒罩巾,光源上方要有散熱洞(尤其在使用鹵素燈泡時)。

2、電鉆 微型馬達手鉆,鉆柄備有直式和角式二種。各種直徑的切割和金剛石鉆頭。鉆速可調。消毒用二氧乙烯、60℃(1h)。

3、單、雙極電凝器。

4、耳科器械 關節自持拉勾(二齒和三齒)、自持腦膜牽開器、鐙骨剪、錘頭剪、耳道刮匙、足板穿通子。套鉤夾鉗、鐙骨足板刀、砧鐙量度子、小鱷魚鉗、肉芽鉗、神經剪刀、小剝離鉗、剪刀、剝離子、鑷子、持針鉗、各種縫針、縫線及無傷似縫針等。

5、沖洗吸引裝置 沖洗及吸引雙用管(各種大小規格),或備大小不等的吸引管、橡皮球或針筒沖洗。

6 術前準備

1、電診斷 時間是面癱治療的關鍵,要直在面神經損害變為不可逆性之前作出判斷,電診斷的目的在于此行。當前用于觀神經顱內和顳內段的電診斷試驗有lauman jcngkees神經興奮試驗(nerve excitability test,net)、may最大刺激試驗(maximal stimulation test,mst)和esslen-fisch神經電圖(eletroneuronography,enog).

(1)神經興奮性試驗:應用恒流電刺激器,最大輸出20ma,刺激電極放在神經諸分支上的皮膚表面。電流時程為0.3ms,矩形波。試驗時提高刺激強度至肉眼能察知的最小肌肉收縮為止。分別刺激雙側,比較每側所需電流強度。lauman-jonkees認為病起3周內差值≥3.5ma,表明預后不佳。小于3.5ma,則神經功能失常是可逆的。但是以3.5ma為標準,有高達15%的病人仍能完全恢復,而這些病人手術減壓乃是不必要的。

(2)最大刺激試驗:本試驗可提高預后判別的可靠性。應用刺激器(hilger神經刺激器,modelz)。刺激強度用5ma或更大一些,只要病人能忍受。比較雙側的反應程度,以正常側為對照。患側反應程度可記為相等、輕度減退、明顯減退和消失四級。mst反應10天保持正常,88%病人能完全恢復,12%明顯好轉。如反應減退,沒有完全消失(明顯減退),73%能恢復至正常。反應消失,則至少4個月之內不會出現恢復,而且再生是不完全的,并伴有抽搐、痙攣和聯動等后遺改變,由于這個試驗是非定量的,實際上有12%假陰性,27%假陽性。此外,雙側面癱、復發性面癱或起病在4d以內的無應用價值。再生神經纖維電反應的同步性很差,對后期病人測試也無意義。

(3)神經電圖:enog實際上是誘發性肌電圖,提供神經變性程度的客觀依據,而net和mst僅憑肉眼判斷。二組雙極電極,電極直徑7mm,雙極極距18mm,分別用于刺激和記錄。刺激電流為短程脈沖,0.2ms時程,50-100v幅度,頻率為6hz。刺激點位居耳垂前后。另一組電極置鼻唇溝,上一電極緊靠鼻翼邊緣,作記錄皮下肌肉的復合電位用(圖1)。陰極示波器顯示復合電位,可用日光顯象紙或x-y記錄儀錄取結果長期保存,分別測量雙側p-p幅度,幅度差取決于變性神經的百分數(圖2)。雙側均以最大反應幅度為標準計算,因此需要復測數次,調動電極位置和壓力,選取最大幅度。從神經損害部位至測試點發生瓦氏變性有一時間過程,因此測試顳內段面神經損害必須延遲20-48h。

在不完全性和生理傳導阻滯性面癱,面肌傳導時間沒有改變,enog異常。enog主要是提供變性運動纖維的百分數。損傷后6d內大于90%變性務需手術。bell面癱起病后14d內變性達到95%或超過95%,預后不佳。因此變性百分數達90%-94%是急癥手術的重要指示。

enog只有在肌電位同步疊加時才適用,生理性傳導阻滯恢復時出現面肌運動,而enog可因誘發脈沖異步,肌電位不能正常疊加而不復原。了解這點可避免誤解。

(4)肌電圖(emg):單靠emg難以判斷早期面癱的預后。失神經肌電位見于完全面癱發生后14-21d。表明神經損害屬不可逆性,減壓已失去意義。由于外傷而出現失神經肌電位,都是手術探查的指征。神經內血腫、骨刺壓迫與神經全切斷,均可產生神經肌電位。不過,為了保證功能盡可能完全恢復,外傷本身就是手術的指征。emg結合enog在下述情況下特別有用:肌肉收縮肉眼不能察知,而主動運動單元能錄到,說明神經損傷不重,神經內鞘膜大部完整。面癱起病后主動運動單元持續存在達7d,嚴重變性不會發生。主動運動單元雖無,而以后出現某些放電單元表明恢復來自神經傳導阻滯。這種電活動比肉眼見到的肌肉收縮為時早。

(5)三叉面反射:刺激眶上神經,測量眼輪匝肌閉目反射的潛伏期,再刺激莖乳孔前方的面神經。如果閉目反射恢復,比興奮性喪失為早,恢復良好,興奮性喪失早于閉目反射恢復,則預后難知。

2、定位診斷 根據面神經功能的混合性和顳內分支特點可確定神經損害的解剖位置。顳骨內諸分支有巖大淺、鐙肌和鼓索神經。巖淺大神經schirmer試驗是定量分析方法。5min后一眼流淚量小于雙眼流淚量總和的30%或雙眼淚量小于25mm,病變位置在膝狀神經節或節前。schirmer試驗不是100%正確。在巖神經痛單側膝狀神經節切除術的病人中,有61%為以側淚液減少。為何是雙側性,機制還不清楚。面神經瘤不論多大,總是留有足量的副交感纖維保證淚液功能,schirmer試驗正常。這可能是因為非髓鞘化的副交感纖維較髓鞘化的副交感纖維較髓鞘化的運動纖維對病變抗力為強之故。鐙肌神經-閾上70-100db聲刺激可產生鐙肌收縮,此可由阻抗測聽術得知。給聲聽力正常耳,鐙肌反射消失,損害位于鐙肌神經分支之上。同schirmer試驗一樣,這一試驗也非100%可靠,這是因為大小不等的髓鞘化纖維變性程度常是不等的緣故。鼓索神經-鼓索神經一般在莖乳孔上幾毫米分出,穿經面神經嵴、越鼓室出顳骨,在咽旁間隙與舌神經吻合。直流電刺激舌部有金屬味,患側電味覺閾高于正常側,表明損害高于鼓索神經分支點。非電性味覺試驗(糖、鹽等)精確度較差。起病內3d頜下腺流量降低為正常25%以下,面神經功能恢復將不完全(正確率達90%),而最大刺激試驗和enog試驗,則需起病3d才有較高的正確率。

3、其他診斷方法 聽力學-第ⅷ腦神經與面神經解剖上相鄰,功能上相關,各種聽力學檢查有助于面神經病變的診斷。x線放射學-平片可見顳骨骨折,聽神經瘤,膽脂瘤和面神經外膝腫瘤。分層片可進一步顯示面神經骨管。ct則更可繪出面神經或其鄰旁損害的輪廓,如內聽道、橋小腦角、腮腺深葉的新生物。高分辨ct能知面神經管的新生物、炎性或先天性的病損。其軸平面可顯示面神經管的迷路段、膝狀神經節窩和鼓段的近心部分。取stenven位可見鼓段遠心部分,錐曲和乳突段。從冠狀面可見迷路上區和膝狀神經節窩。

面肌功能評價指標有三種打分法:①主觀概括性評價(sge),由病人自己估計面部運動的好轉程度打分,滿分100,②客觀概括性評分(dge),由旁人作概括性評價滿分100。③對稱性分區評價(defs),由旁人按靜態(20分),皺額(10分),閉目(30分),笑(30分)和吹口哨(10分),分區打分。打分等級分別以0%、30%、70%和100%評價。0%為完全面癱;30%為部分恢復,但較差;70%為大部恢復;100%為完全恢復,滿分100分。將sge、dge和defs得分相加除3可作為綜合分。

7 麻醉

術前用地西泮及阿托品0.5mg肌內注射。誘導用地西泮20mg和芬太尼0.5mg及肌肉松弛劑,按麻醉深淺重復芬太尼,氧-笑氣吸入和輔以人工呼吸,維持期繼續給地西泮和芬太尼,避免使用具有毛細血管擴張作用的其他麻醉藥。加用氟烷時禁用使心傳導系統敏化的腎上腺素。麻醉過程中特別是內聽道、巖尖和顱底等大型復雜手術應采用心電圖或其他多功能麻醉監護裝置,嚴密觀察重要生命體征,如心律血壓和呼吸等。與術者緊密配合,及時告知危險警號,用心觀察,與術者共同負責手術的安全。

8 手術方法

8.1 神經吻合和移植

神經切斷或切除后,修復的可能方法有三,端端吻合、神經移植和神經交換。端端吻合是最合理有效的,但必須是張力縫合。由于神經彈性回縮或缺失,強行牽拉相縫全產生張力,張力吻合貌似連續,但神經束間仍留有空隙,日后充滿結締組織,神經生長受阻,難以到達神經遠心部分。

采用長度足夠的神經移植可避免張力縫合。移植的神經初期無血供,后由血供床長入新生血管循環恢復早晚是神經存活的決定因素。與遠心神經相仿,神經中心部分易壞死,代以纖維增生,神經營養化必不完全。細的移植神經血供恢復比較快,移植多股神經宜分道置供血床內,不要集股成纜,而減少了與供血床接觸面。異體神經移植雖經放射,直空冰凍干燥(iyoplyphization),或cialite溶液貯存等處理,效果仍很差。新鮮異體神經移植必須用免疫抑制劑消除免疫反應,但會帶來不良副作用。移植神經的長度不會影響神經再生。原供血床疤痕化,可采用長移植神經,繞道取供血良好的組織埋植。寧呆將組織毀傷的神經全部切除,作長神經移植,而不要將游離神經與損傷神經吻合。

神經外膜縫合的優點是技術比較簡單,能抵御一些拉力。但缺點有:對吻神經大小必須一致,不能控制內部神經束的對合,縫合過緊擠壓,過松則脫離;神經外膜本身是極活躍的結締組織源,縫口上過多的外膜可內生,形成束間結締組織,妨礙軸突生芽,所以理想的縫合方法是神經束間吻合:剝除斷端5m神經外膜,斜切端面,用10-0無損傷作束膜縫合,以及避免拉力或吻合過緊(圖2)。

在內聽道或顱內縫合面神經是比較困難的,可以采用帶槽膠原管來支持移植神經。將移植神經置膠原管中央部分,遠、近心神經斷端由兩側槽口送入,與移植神經吻合。槽口可滴以纖維蛋白粘合劑固定神經位置,以抵御腦脊液搏動牽拉神經的力量(圖3)。

移植神經取耳大神經或腓腸神經比較合適方便。耳大為頸叢發出的皮支。在胸鎖乳突肌緣中點,穿出深筋膜。在此肌淺面幾乎垂直上升,分布于腮區表面與耳廓皮膚。取胸乳突肌上1/3的中點,作垂直頸外靜脈橫行皮膚切口2-3cm,即可在胸鎖乳突肌表面,頸外靜脈鄰旁尋獲耳大神經。腓腸神經系小腿淺層皮神經,由腓腸內外側皮神經在小腿中部合成,伴隨小隱靜脈,在小腿后區外側行至外側緣。在外踝后上1-2cm作皮膚垂直切口,分離皮下可見該神經。按移植所需長度,沿神經上行方向,繼續切開皮膚,顯露神經。腓腸神經可提供至少20cm長的神經移植(成人)。

8.2 顱外傷面癱的手術方法

根據骨折類型和面神經損傷范圍,有三種手術進路。

1、顱中窩進路 主要用于巖骨縱向骨折、面神經損傷局限在巖骨內迷路段、膝狀神經節有部分鼓段的范圍內。

顳部皮膚準備包括剃去術側顳部毛發,離發際至少8-10cm。

氣管內插管全麻,仰臥位,頭轉向對側,術側顳部嚴格保持水平位。

皮膚消毒后蓋手術巾,巾邊用絲線與皮膚作固定縫合。

術者坐手術臺頭端,顯微鏡放置患側床邊,手術護士或助手站對側床旁。相當耳輪腳附著點開始作6cm長皮膚切口。切口方向略向前傾,然后向下延長至耳屏前平顴突水平。十字形切開顳肌筋膜及顳肌,充分止血后,用自持拉銫牽開皮膚和顳肌。以顴突為中點,在顳鱗部作3cm寬,4cm長矩形窗。做法如下;用切割鉆頭,在連續沖洗下,沿窗線開槽,至隱約愛見顳葉硬腦膜為止。取中隔剝離子,自骨壁菲薄處,插入骨片與硬腦膜之間,用力漸漸上抬,使骨片沿槽縫完整取出。骨片浸在生理鹽水內。用咬骨鉗修平窗緣不規則骨刺或突起,并向顴突繼續咬除骨質至平巖骨上面為止。用雙極電凝灼凝硬腦膜表面小血管,并可使硬腦膜稍“收縮”。用小鉤鉤起硬腦膜,尖刀切開2mm,放出少量腦脊液。借助較細的吸引管和剝離子,將顳葉硬腦膜自巖骨分離,用雙極電凝灼斷硬腦膜與巖骨的交通血管。由外往內,首先標志是鼓室天蓋,天蓋略高起,一般不至于妨礙操作。 如隆起過高,可用金剛石鉆頭磨低。向內第二“高地”是弓狀隆起弓狀隆起深面是上垂直半規管(術者最好參閱steven位乳突片,了解弓狀隆起皮質厚薄,以及與上垂直半規管的關系,其間有無氣房或直接連續)。至此,確定面神經走向有三種方式:①先確認上垂直半規管。用金剛石鉆頭小心磨低弓狀隆起,顯露上垂直半規管致密骨(有氣房時,對比更清楚)。磨薄致密骨,隱約透露半規管管腔,其色暗藍稱“藍線”(圖4)。藍線外側1.5-2mm為面神經鼓段的近心部分(圖5)。開放這部分骨質向前,可得膝狀神經節(圖6)。面神經迷路段下行穿巖骨達內聽道(圖7)。②在巖平面前內側認出巖淺大神經,開放其骨管,追溯至膝狀神經節及鼓、迷路段神經。經驗表明,在巖淺大神經出處,硬腦膜與巖骨交通血管較豐富,止血比較麻煩。③開放鼓室天蓋,在天蓋后緣漸漸磨平骨質,可顯露面神經鼓段近心部分,向前內為膝狀神經節。

根據縱形骨折所造成面神經的不同病理分別處理:①進行神經減壓,包括取出碎裂壓迫神經的骨片,切開神經外膜,清除內部血腫(圖8)。用銀夾阻斷巖淺大神經(防止再生運動神經錯向生長。)為保護神經,表面可加復筋膜片(圖10)。②對病情較久,有神經或膝狀神經節纖維疤痕形成的應予切除,作近距改道吻合。即切斷該段神經和神經節,松解鼓段神經,使斷端向后,迷路段神經斷端則向外移,端端對齊,以無拉力或退縮脫離為準(圖11)。覆蓋膠原薄膜或國產纖維蛋白膜,用微量纖維蛋白粘合劑將薄膜邊部與神經粘合,但切勿過量。要防止粘合劑沿膜內潛在間隙滲至吻合斷面,阻遏神經再生。

取出腦膜自持牽開器。在骨窗下緣兩端用無損傷尼龍線將硬腦膜與顳肌作固定縫合各一針,有防止硬膜外血腫和硬膜被增大血腫自骨面剝開的作用。充分止血后,回復骨片。如窗緣滲血不止,骨蠟填充和電凝均未能收效,可充填少量纖維蛋白海綿。腸線縫合顳肌。用導針在切口后方穿皮通過負壓引流管。用雙股細絲線或較粗絲線緊繞引流管,縫皮膚上作固定用。間斷皮膚縫合。

2、乳突-顱中窩聯合進路 如迷路段,鼓段神經缺失過長,無條件施行改道端端吻合,則宜采用鼓段遠心部至迷路段近心部之間的神經移植。

顱中窩進路暴露面神經迷路段近心部,必要時開放內聽孔,追至內聽道內,達無損傷表現的近心段為止。至此,術者位置從手術臺頂端換至患側,即通常乳突手術位。手術顯微鏡也更換位置對調至手術臺頂端。

鼓室成形術聯合進路。開放乳突、上鼓室和后鼓室。上、后鼓室之間留存一部分骨質,維持砧后韌帶。經后鼓室,用微鉤使砧鐙關節脫位。由上鼓室分離錘砧關節將砧骨體下移至鼓室內,靠砧后韌帶懸住砧骨。如果上鼓室狹小,可取出砧骨,切除錘頭(保留頸部及張肌附麗點)。確認面神經管的錐曲和鼓段,開放鼓段骨管,暴露面神經,以此為線索,用金剛石鉆頭細細磨除鼓段近心部骨質,繼續顯露神經和膝狀神經節乃至迷路段神經。在嚴重例子,由于多發性骨折,原有管道已毀損難辨,被壓擠或撕裂的神經也模糊不清,這時最好的辦法是尋找距神經損害稍遠的上下兩端。乳突顱中窩聯合進路可提供上達內聽道,下至莖乳孔,幾乎是顳內神經管全程的范圍。根據損害部分切除的長度取耳大或腓腸神經作神經移植。

3、乳突迷路進路 用于伴有嚴重感覺神經性聾的巖骨橫行骨折,開放乳突作迷路切除抵達內聽道內。將損毀了面神經切降。如留下的殘端足夠長,可改道從內聽孔直接走向莖乳孔,縮短原迷路和鼓段的一段(長約14mm的距離)。留下殘端不敷端端直接吻合。宜作神經移植,以避免任何張力(圖12)。在內聽門附近進行神經端端吻合,如神經移植的縫合相當困難,可改用槽形膠原管支托。

神經切除后近心端內部必須是正常神經,而不是纖維組織。這在手術顯微鏡下很難判明,最好是在近心段切取少量組織作塊速切片。如果神經切除后的近心端為疤痕纖維,必將導致神經再生不全。

8.3 原發性面癱(bell面癱)的手術方法

顱中窩進路手術要求是暴露面神經內聽道段、迷路段、膝狀神經節和鼓室近心段。內聽孔必須充分磨寬。充血水腫的內聽道段神經可阻遏腦脊液外溢,內聽道上壁開放要向內擴大,直至腦脊液能自由從上壁開口涌出。從內聽孔開始用微型彎刀和剪刀松解迷路段、膝狀神經節和鼓室近心段的神經外膜(圖13)。注意圖中神經外膜是與切開的內聽道腦膜相連續。

術中可用誘發肌電圖定位面神經“絞窄”區。如證明在內聽孔,上述顱中窩進路減壓已足夠。如發現在膝狀神經節以下,則必須由乳突進路同時開放面神經鼓、乳突段,直至莖乳孔,即全程減壓。術中誘發肌電圖表明,bell面癱的神經絞窄區,94%在內聽孔,僅6%需行全程減壓。

對損害主要位于面神經迷路段和膝狀神經節的(帶狀皰疹面癱和部分顱底骨折性面癱),也可改用顳下迷路外乳突進路。手術方法:耳后切口,作乳突切開術和上、后鼓室開放術。分離砧鐙關節和錘砧關節,但保留砧骨短突和砧骨窩之間的韌帶。將砧骨體向鼓室移位。顯露面神經鼓室段。暴露二腹肌嵴前莖乳孔及面神經乳突段骨管。小心開放從莖乳孔至匙狀突一段的面神經骨管,并用金剛石鉆頭清晰磨出水平和上半規管壺腹的輪廓,顯出藍線,認清面神經與緊鄰半規管的關系(圖14)。在錘骨頭深面,循面神經向前內方繼續磨除迷路周圍氣房或骨質,達膝狀神經節。去除節上骨板,顯露顱中窩硬腦膜,注意節前面神經(迷路段),以銳角急轉向后躲在外半規管壺腹深面,調整視角可尋獲面神經迷路段(圖15)。這一段手術要點是防止鉆頭破入壺腹,盡可能在天蓋與面神經迷路段之間多除去骨質,避免在壺腹與面神經骨管之間進行。用微型尖彎刀切開膝狀神經節及其前后的面神經鞘(神經外膜及骨膜)(圖16)。經后鼓室將砧骨自鼓室送回原位,借助纖維蛋白粘合劑,粘合關節,其周壓以明膠海綿加強關節粘合及聽骨復位的穩定性。

有的學者,如may于1979年認為切開膝狀神經節以下至莖乳孔神經鞘,已足夠腫脹神經膨隆出鞘,達到全程減壓目的,不必開放膝狀神經節以下至莖乳孔神經鞘,已足夠腫脹神經膨隆同鞘,達到全程減壓目的,不必開放內聽孔。這個觀點還有待進一步證實。在氣化良好的乳突,由此進路有可能達到內聽道基部,磨去內聽孔骨質,達到顱中窩進路減壓相當的結果。對老年或體弱、小兒顱底骨折性面癱,這一進路較顱中窩進路安全,可考慮先選。取顱中窩乳突聯合進路治療顱底骨折性面癱時,不妨先取顳下迷路外乳突進路。需上行至內聽道減壓或作神經移植,再作顳部骨窗進入顱中窩。

顳下迷路外乳突進路,除內聽道面神經顯露機率低和不足外,主要缺點是砧骨可能脫位,使聽力下降。手術時磨下骨粉堆積在鐙骨足板上,形成類似鼓室硬化灶樣鈣塊,使鐙骨固定。發生上述情況,聽力損失明顯的,需再次手術處理以恢復聽力。所幸這類情況很少,平均聽力損失不到15db。

8.4 其他原因的面癱的手術方法

1、醫源性面神經損傷 手術損傷面神經的部位隨手術種類而異:乳突手術造成面神經損傷的最常見部位為錐曲段;后鼓室切開在外半規管下、卵圓窗龕之上的錐曲段和乳突段近心部分;先天性耳閉鎖成形術多為乳突遠心段;鼓室成形術和鐙骨手術主要集中在鼓段面神經管裂開處;顱中窩進路迷路上區操作常為迷路段。術后面癱的可能原因常為填塞物壓迫過緊,造成神經組織水腫。

術時出現的面癱需根據手術具體情況分別處理,術后面癱應先取出部分填塞物,給予激素抗生素治療。不論術時損傷或術后壓迫,完全性面面癱均應作面神經電功能試驗,每日1次隨訪1周左右。第4-6d最小興奮值大于健側3.5ma,或神經電圖表明變性值達到90%應作手術探查。

神經壓窄性損傷單憑神經外觀很難判明神經內部的損害程度,應切開神經外膜檢查。神經缺失一段的,不能強行牽拉神經作端端吻合,應改道或移植神經。神經外膜破裂可出現神經疝,時久難免壞死繼發纖維化。慶開放疝區上下的骨管,至正常神經外膜出現為度;切開神經外膜,減少疝出的神經纖維,平衡神經內部壓力;已壞死的纖維化疝應予切除。

面神經手術損傷的處理,可遵循上述規則,具體時路和術式視具體情況擬定。

2、腫瘤源性面癱 面神經神經鞘瘤可發生在央神經從腦干出處至腮區的任何部位。不過,常起源于膝狀神經節,然后向內聽道、乳突或腮區擴展。臨床表現隨腫瘤大小和位置而有所不同。最重要的癥狀是進行性面癱,但有時可像bell面癱那樣突然發生。面癱出現前可能有面肌顫搐。腮腺腫物中約有1%是面神經瘤,瘤體可伸入顳骨面神經骨管內。鼓段或乳突段面神經瘤的初期癥狀只是傳導性聾,僅在鼓室探查或誤診耳硬化癥或中畸形等手術時才被發現。但仔細檢查鼓膜可能會見到鼓室內有腫物使后上象限的鼓膜微微隆起。內聽道內或橋小腦角處的面神經瘤,可有患側感覺神經性聾、耳鳴和站立不穩感等類似聽神經瘤的癥duy .腫瘤源性面癱,大多數為繼發性。這類可有先天性膽脂瘤、頸靜脈球體瘤、血管瘤、腦膜瘤、聽神經瘤、蜘網膜囊腫鱗狀細胞癌、橫紋肌肉瘤、囊性腺樣癌甚至白血病等。面癱可能是上述疾病中最初出現的癥狀。臨床上遇以進行性加重的面癱,務宜作耳神經學方面的進一步檢查。尤其是對長達6月無好轉跡象的面癱,切勿繼續堅持“bell面癱”的診斷。伴脈跳性耳鳴、傳導性聾和鼓室紫紅腫物,應想到頸靜脈球體瘤。x線發現膝狀神經節區的占位病變(stenver乳突片),除面神經瘤外,有可能是先天性膽脂瘤和血管瘤,應作分層或ct檢查,以確定腫瘤的大小。

治療方法是切除腫瘤及神經移植。根據腫瘤的位置和大小選擇手術進路。腫瘤在膝狀神經節和迷路段神經附近,內耳功能正常可選用顱中窩進路。當腫瘤長入橋小腦角,伴有嚴重感音神經性聾,則可采取迷路進路。頸靜脈球體瘤應經顳下窩進路摘除。接除腫瘤常同時切除被腫瘤侵蝕的面神經。在開放的面神經管內,可將移植神經直接對齊,也可補加神經外膜縫合1-2針。內聽道和顱內段面神經缺失,因術野深窄縫合相當困難,宜用膠原槽管維持移植神經的位置(圖17、18)。術后面肌功能恢復可達60%-75%。

移植神經功能恢復的時間與神經移植位置的高低有密切關系。通常,乳突區為3-4月,迷路段為6-8月,內聽道顱后窩段則長達8-12月。

3、先天性面癱 新生兒出現完全性面癱的可能原因有產傷,先天性面神經單元缺陷或面神經核發育不全。產后3d測試神經電反應非常重要。如果神經沖動傳導中斷而肌肉和神經肌肉接合點正常,則可以診斷為面神經產傷。多是由于分娩時使用產鉗或骶隆突壓迫嬰兒頭部所造成。神經傳導中斷但不向變性轉變,面肌功能均能自行復原。如果誘發電反應消失,則可能是面神經或面肌發育不良,也可能是面神經核未發育。肌肉活組織檢查(眼輪匝肌或口輪匝肌)證明肌肉存活,應爭取在肌肉萎縮和纖維化前作神經再支配手術。如肌肉已失去活力,則在長大后考慮行靜態的筋膜懸吊和肌肉轉移術。

新生兒先天性面癱很少見,多為單側下唇癱瘓的局限性面癱,這種面癱與胎兒毒性藥物、生母風疹、壓傷或遺傳性無關系。常伴隨耳、心血管、神經系、骨骼肌肉和泌尿系等畸形。治療方法是作對側面神經下頜支分支選擇性切斷術以維持面部對稱。也可作正常下唇方肌部分切除術或行頦區下頜骨下緣和口輪匝肌下部之間的筋膜懸吊。

4、mobius綜合征 mobius綜合征系先天性雙側面癱,伴有肢體畸形,單側或雙側外展麻痹和其他腦神經麻痹。系第ⅵ、ⅶ等腦神經核發育不良所致,病因不明。治療主要是通過筋膜懸吊術恢復面部對稱性。

5、顳骨大理石骨病 大理石骨病為遺傳性骨病,以骨型改變為特征,機制不明。臨床表現為顱骨骨質生長過度,累及顱底神經血管出入的孔道,造成神經癱瘓。以面神經、視神經、位聽和三叉神經下頜支為較多見。無藥可控制或逆轉骨病的發展。可試取顱中窩乳突聯合進路行全程面神經減壓。

大理石骨病惡性型可遍及全身骨髓腔,骨髓組織被骨質所替代,引起嚴重的造血功能障礙,并非只是局部面癱問題。局限于顳骨的多為良性型。

手術在全麻下進行。由于骨內神經通道和迷路腔穴閉鎖,手術標志較差。必要時可改行迷路進路達內聽道,施行全程減壓。由于位聽神經多已萎縮,術后無眩暈、平衡失常等癥狀出現。如果術前冷熱水試驗仍有前庭功能,則仍宜取顱中窩乳突聯合進路手術。

文獻報告(house,1977)和作者的經驗表明,全程減壓有一定效果。如神經已萎縮為纖維組織所替代,減壓和神經移植均無意義。

8.5 面神經近心段失去的面癱的手術方法

盡管面神經高位移植獲得相當成功,但面神經內聽道和顱內段不能定位,失敗的仍占多數。例如橋小腦角腫瘤術后粘連,顱底惡性腫瘤手術綜合放射治療,乳突腔感染和年老幼弱不勝開顱等。因此只能放棄患側面神經功能重建的打算,另找出路。只要失神經支配肌肉尚未發生不可逆性萎縮,可以采用神經交換,ⅶ-ⅶ跨接和神經-肌蒂移植等手術使癱瘓面肌復活。

1、神經交換術 利用其他顱神經近心段與面神經遠心段吻合。面神經從換來的運動神經核得到神經再生。最常用的交換神經是舌下神經。舌下神經和面神經的皮質運動區和周圍分布區,在解剖上比較接近,將舌下神經運動功能傳給面神經,能得到理想的面肌張力平衡和靜態對稱。咀嚼吞咽和說話時面和舌采取協同運動和雙方功能上的相互影響,使舌下-面神經吻合,還有可能得到一定程度的運動性對稱。第一例舌下-面神經吻合術報告很早(körte,1901)。今日應用顯微技術操作,效果獲得明顯提高。

手術宜在全麻下進行,作耳前至上頸皮膚切口,切口宜從耳前開始,繞耳屏深面(年老耳前皮膚皺紋明顯,切口呆直接經過耳屏前),過耳垂前至下頜骨升支后緣下行,沿胸鎖乳突肌前緣達甲狀軟骨上緣水平。在莖乳孔或腮腺后緣確認面神經遠心段(圖19)。舌下神經從頸內動脈和頸內靜脈之間下行,在頸總動脈分叉上,相當舌動脈水平,向前上至口底區。用拉鉤將胸鎖乳突肌向后牽開,平舌骨水平可見面靜脈橫跨至頸內靜脈。舌下神經幾乎總在面靜脈深面。小心剪斷結扎面靜脈,顯露舌下神經。盡可能向前分離,保證神經有足夠的長度。剪斷舌下神經襻,將舌下神經送至面神經遠心段,在手術顯微鏡下,作神經外膜縫合(360°4-6針,9-0無損傷尼龍線縫針)。避免任何張力,是手術成功的關鍵。截斷舌下神經前端要盡量長,面神經遠心段截點要緊靠莖乳孔。長度不夠,可開放乳突,從面神經管內截斷神經。如果仍然不行或縫合有線力可挺入神經接長,仍能保證較好效果。

舌下-面神經吻合術優點有:面肌張力恢復良好(95%,conley,1977),眼能閉合。而摹擬運動靠病人自己作適應性練習,摹氦程度各各不等。不足之處有:①約有75%病人感到咀嚼時術側舌運動稍不便,初期講話輕度妨礙。但隨著面肌功能恢復,舌部功能問題逐漸補償,不為病人注意。日久后患側舌肌萎變是不可避免的。②面肌張力過強,講話咀嚼時出現面部集聚運動(多見于中面部中1/3)及聯動者,約占15%。術時切斷面神經頰支和部分眶顴支,有利神經指向面部上下部再生,減輕這些缺點。爭取早期手術是提高手術效果重要關鍵之一。最好是在面癱發生6-8周之內。延遲手術會出現肌張力過強,聯動明顯,甚至出現面肌痙攣

術后面肌功能漸進恢復,持續數月仍至2-3年。病人腦皮質控制能力有很大差異,使適應性面摹擬運動練習的效果亦不等。

因其他原因舌下神經不能利用時,可交換副神經或下頜神經運動支。副神經切斷后,影響舉手和肩運動,副-面神經吻俁只應作為第二選擇。顱底手術顯露卵圓孔可作下頜神經運動支和面神經遠心段之間的神經插入移植。缺點有舌前部味覺消失,下齒槽神經分布區感覺麻木和嚼肌力弱。

2、神經-肌蒂植入術 神經-肌蒂植入技術曾用于喉麻痹,證明喉肌出現神經再支配。神經-肌蒂植入術,同樣可用于神經支配的癱瘓面肌。頸部帶肌的運動終極,有80%是在支配神經進入肌肉的數毫米范圍之內(圖20)。只要切取神經入肌點2-3min2大小的一塊肌肉,就可保證在這么一小塊肌肉內有足夠的神經纖維不會變性。神經纖維會出現傳導阻滯,但功能迅速恢復。將神經-肌蒂縫合在其他部位的失神經支配的肌肉上,神經新沖動引起肌蒂去極化,并“溢流”至受肌,引起受肌去極化。受肌出現功能恢復,其時間僅相當肌蒂和受肌愈合所需的時間。實驗證明,神經-肌肉蒂可發出神經細支失神經支配的肌肉,形成運動終板,甚至神經末端直接到失神經支配肌肉中去,神經末端也能抽出軸芽與新形成,或原還存活的神經終板連接。條件是癱瘓肌肉保持活力,無明顯萎縮。聲帶肌麻痹的帶肌神經肌蒂植入的臨床觀察也獲證明(tucker,1971和1977)。

手術在全麻下進行。環狀軟骨下緣水平線和鎖骨之間橫形皮膚切口,分離淺筋膜和頸闊肌,顯露胸鎖乳突肌。將胸鎖乳突肌牽拉后,確識肩胛舌骨肌及其下方頸內靜脈。在靜脈表面可見到舌下神經襻下行分支,細細分離,定出神經至胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的入肌點,發取2-3塊神經-肌蒂(圖21)。切斷肩胛舌骨肌前腹,充分松解舌下神經襻系。至帶狀肌組的運動纖維幾乎都來自舌下神經降支(舌下神經襻前環),可切斷后行分支,將襻系上送至舌下神經水平。沿下頜骨下一橫形切口(圖22),皮下分離達口周肌肉,確認顴肌、口輪匝肌和降口角肌。將神經-肌蒂通過皮下隧道與上述受肌分別縫合(圖23)。神經肌蒂因組織回縮變短,縫合時會有張力。不過神通同蒂比神經耐張。另一方面,術后頭位復原后,張力也會明顯減少。

眼瞼麻痹另用顳肌肌筋膜懸吊。神經-肌蒂植入術后2周內出現功能,3-4月達到最大程度。面癱恢復摹擬性不強,但以下優點是值得注意的:恢復肌張力、一定程度的運動能力和功能恢復時間短。配合ⅶ-ⅶ神經跨接,可預防跨接神經再生時間過長而造成的肌肉失活的。

3、ⅶ-ⅶ跨接 正常面部比較重要的功能區是眶、頰和下頜,至這些肌群去的神經分別是顴支、頰支和邊沿支(頸支),尤以顴頸支最重要。顴支適合神經跨接的地方在眶外緣,該處有一支小神經束,從皮下進入眼輪匝肌。支配上眼瞼的神經束則在深層肌內或肌下。頰支有二支可供選擇。一支在眶下孔1.0cm,支配二個區域的肌肉,噘嘴、提唇肌群、上唇方肌和部分下瞼肌肉;另一支在眶上孔2.5cm,支配上、下唇和頰肌。頰支有廣泛的束間交錯,形成神經網絡,利用其中大分支,作神經跨接對面部對稱和運動沒有影響。邊沿支在頦孔處有二分支沿上頜骨邊緣,向頦和下唇肌肉方向行進。只有在頰支不夠用的情況下,才考慮選用這一支。在眶下區和頦孔區,三叉神經和面神經有吻合支,尤其在末梢部分,二者并行鑒別很困難。感覺支不適應作神經跨接,誤接感覺以,不僅減少跨接過去的運動纖維,還會產生蟻行感。

健側面神經各分支所支配的肌肉或肌群可用電刺激方法識出(電流強度要足夠小,防止擴散到其他肌肉)。麻痹側只能靠神經分布和走向來推測。但比較可靠的方法是根據比較恒定的標志去尋找:①腮腺上緣:顴支在顴弓上方分成2-3支至眶區。通常直徑細的在皮下,粗的在深層肌肉,甚至在骨膜表面的結締組織內。出腮腺與頰支吻合支,而在腮腺后緣,發出分支加入顳額支。②腮腺導管:在導管近段可找到頰支的大分支。頰支分支往往有三根以上,分支間有吻合支。③面動脈和面靜脈:邊沿支往往分成二根在下頜骨后1/3緊靠骨緣,跨動靜脈而過。注意在腮區下部有耳大神經分支經過,這支感覺神經不能用來跨接。

肌肉失神經支配后發生萎縮的時間,面肌要比其他骨骼肌長,約2年多一點。原因可能是面部血運良好,有三叉神經吻合網絡和來自健側有限的運動纖維。神經移植最理想的時間是起病后2-3月。只要直流電刺激出現顫搐,肌電圖纖維性顫動存在,表示肌肉仍保存活力,始終是神經移植的適應證。

手術分二期完成。第一期選擇健側神經束與移植神經(腓腸神經)吻合。4-5月以后,將移植神經另一端,與麻痹側相應的神經分支吻合。分期理由是,觀察移植神經的另一端有無足夠的軸芽生長(斷端神經瘤的大小)、縮短手術時間、患側可能有神經再生,以及手術一次完成不能防止遠端吻合口有瘢痕形成。

手術在全麻下進行。在眶外側緣旁0.5cm作3cm與眶緣平行的切口,借助電刺激器定位顴支(閉目反應)的各分支。為了保證所切神經分支不影響閉目運動,可先在其中一個分支用極細的針頭,滴微量局部麻醉藥,電刺激顴支仍有閉目反應,則可切斷利用。在鼻唇溝作長4cm切口,用同法定位及選定所切頰支小分支。在面動脈前2cm皮膚切口定位邊沿支及選定分支。

跨接用神經移植較長,耳大神經和股外側皮神經太短不敷應用,腓腸神經最為合適。

移植時,在眉心、上唇和頦中點作1cm輔助切口,便于引導移植神經跨過中線。麻痹側在顴弓上,腮腺下方和面動脈外側也作1cm輔助切口,繼續引導神經到達麻痹側。腓腸神經分成三段,分別長15-17觀和6-8cm。經皮下隧道預置在眼輪匝肌區,唇頰肌群和頦區備第二期神經跨接。

吻合前,先將健側面神經和腓腸神經吻合端分成單根神經束。去除神經外膜1-2cm,用10-0單絲無損傷縫線作束間吻合。吻合成功的關鍵是絕對無張力,所以移植神經宜長,哈合端要帶點迂曲(圖24)。

第二期手術循麻痹介原皮膚切口或近旁切口進入,在手術顯微鏡下將腓腸神經周圍粘連組織分開,切除斷端神經瘤。將神經按神經束分肌,在麻痹側尋獲擬吻合的諸神經分支,并分成單根神經束,用10-0單絲線作束間吻合(圖25)。置皮下橡皮引流。所有皮膚切口的皮下組織用腸線縫合。皮膚用細絲線或尼龍線間斷吻合。

術后第2d抽出引流條,7d拆除縫線。

第二期術后7-8月開始出現面肌收縮和張力,繼續恢復的過程可長達3年。聚集運動偶有出現,但可有雙側交叉的聯動。譬如健側口角動作伴隨麻痹側下瞼收縮。一般聯動不很明顯。

ⅶ-ⅶ跨接可結合游離肌肉移植,顳肌或嚼肌轉移和游離肌小血管吻合術等,以提高效果。但需分期舉行。

8.6 長期面癱的手術方法

失神經支配肌肉能存活2年左右,以后就萎縮和纖維化。這些變化是不可逆的,再支配神經的設想均會失敗。失神經支配肌肉活組織檢查有以下特點:細胞核周縮凝集,肌內膜纖維化和出現靶纖維等。萎縮肌肉無電活動表現-無纖維顫動電位和再生峰曲線,臨床已利用肌肉活組織檢驗和肌電圖判斷長期面癱和小兒先天性面癱的肌肉活力狀況。

長期面癱的手術治療可歸納為二大類:靜態性和動力性(功能性)。靜態性手術的目的限于改善面容、輪廓和張力;動力性手術希望癱瘓面部復活。靜態手術主要是筋膜懸吊和整容技術。利用同側肌肉移位,或至側游離肌肉植入牽拉癱瘓面肌,具有一定的動力性質,稱動力性肌懸吊術。

1、游離肌肉植入術 將失神經支配2-3周的游離整肌腹移植到健側面肌,可以保存活力,并出現神經再支配。有關機制尚不清楚。失神經支配的肌肉2-3周,白肌纖維中的厭氧糖酵解酶含量和紅肌纖維需氧酶均降低,使酶活動差異不明顯,同時白肌纖維毛細血管床增加。可能是這些原因使近短期失神經支配肌肉的移植效果較好。移植后4周內,肌電圖出現神經再支配。5周后組織學檢查證明已有一些不成熟的終板出現。第6周存在再神經支配的組織化學改變。至第9-10周出現接近正常的紅肌和白肌纖維。

手術方法基本有三種:①眼瞼全麻痹:將游離肌肉肌腹與健側面肌接觸,游離肌的肌腱通過皮下隧道(鼻背骨質造槽臥肌,應避免鼻背隆起)交叉至對介,與對側麻痹眼瞼和外眥韌帶縫合。②口輪匝肌全麻痹:將肌腹植入上下唇口輪匝肌,肌腱固定在患側顴弓。③部分面癱:全長游離肌腹種入部分癱瘓肌組表面,起到增加肌力的作用。

游離肌肉取自掌足肌肉。按不同麻痹肌組取長度和體積適合的整肌。伸趾短肌適用于眼瞼麻痹,常長肌、跖肌或屈趾短肌用于口輪匝肌麻痹。取肌肉前2-3周先切斷神經,使肌肉預處在失神經支配狀態,可提高植入效果。

2、肌肉移位術 肌肉移位術(動態性肌懸吊術)較實用的有部分顳肌肌筋膜眼瞼懸吊和全顳肌移位二種:①部分顳肌肌筋膜眼瞼懸吊:耳前顴弓上切口,作2cm寬,盡可能長的帶蒂顳肌,蒂部靠近顴弓(圖26),在肌蒂部切斷筋膜,從顳肌表面剝離翻起。顳肌另一端用絲線將筋膜與顳肌縫合,防止脫離(圖27)。作內眥側及眶外側皮膚切口,將肌筋膜瓣,經皮下從眶外側切口引出。顳肌縫于眼輪匝肌(圖28)。筋膜則經下眼瞼皮下,緊靠瞼緣送達內切口,與鼻骨膜縫合(圖29)。內外縫合點要稍高于內外眥水平。術后日久,因眼瞼重力影響,會下垂少許,故術時矯正宜過度。過度多少,主要憑經驗估計。②全顳肌移位懸吊:顳肌有較厚韌的筋膜覆蓋,受三叉神經支配。神經在顴弓水平中點進入肌肉,入肌后,分前、中、后三支。作上顳線(顳肌上界)至顴弓中點垂直切口,內外眥小切口,上下眼瞼緣中點3mm小切口,鼻唇溝(鼻翼下1cm至口角)切口和上下唇唇緣小切口,作引渡和固定肌肉和筋膜用。作平顴弓水平顳筋膜切口、前后垂直及上顳線全厚顳肌切口。筋膜上翻靠近切口邊緣0.5cm處用絲線將顳肌和筋膜縫合。將顳肌從骨面上剝下,展開筋膜,形成增長一倍的顳肌-筋膜瓣。分成五股,經皮下隧道分送至上下眼瞼,鼻唇溝和上下唇,經上述諸小切口與內外眥韌帶,口角鼻唇溝的筋膜肌肉和真皮層縫合。肌筋膜長度以能將歪斜的面部牽回至能與對側保持對稱的拉力為止。牽拉下唇的筋膜宜繞口角外下2.0cm處再上引,以這一點作為“滑輪”防止口角過分上翹。由于顳肌下翻,顴弓處皮下隆起偏高影響外觀,這一缺點尚難避免。

9 注意事項

顳區術后比較下陷,必要時可用硅膠片提高,以使雙側顳部保持對稱。

10 術后處理

1、適當應用抗生素控制感染。

2、術后隨訪,對面癱的恢復程度進行評價。

3、外傷性面癱行面神經減壓或移植術者,術中如發現聽骨完好,術后半年可行聽力重建術。

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  • 求醫
    2015/1/9 17:34:16 | #1
    請問論文作者的聯系方式,有患者想請他治療,請回復qq489579701
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