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面神經減壓術

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1 拼音

miàn shén jīng jiǎn yā shù

2 英文參考

facial nerve decompression

3 手術名稱

面神經減壓術

4 面神經減壓術的別名

面神經松解減壓術

5 分類

耳鼻喉科/內耳聽神經面神經手術/面神經麻痹的手術

6 ICD編碼

04.42

7 概述

面神經減壓術的主要目的是裸露面神經并解除其壓力,改善血液供應,促進面神經功能的恢復。

應該根據面神經損傷的部位決定手術進路,當聽力前庭功能存在時,經耳道及鼓室進路可達鼓室段面神經;從耳后切口,經乳突暴露鼓室段和乳突段面神經;顱中窩進路可暴露內耳道段和迷路段;迷路后進路可到達顱后窩的面神經;經乳突和顱中窩聯合進路,可行面神經全程減壓術,保留聽力和平衡功能;對聽力和前庭功能全消失的病人,可經迷路進路暴露面神經全程。

8 適應

面神經減壓術適用于Bell麻痹耳帶狀皰疹顳骨骨折和作為其他神經手術的步驟,減壓術僅適用于自然恢復的可能性很小和大部分神經骨管仍完整的病例。

9 禁忌癥

1.肌肉已無張力,對直流電無反應肌電圖既無隨意性電活動,也無纖顫電位,是所有面神經干手術的禁忌證。

2.患急性中耳炎在2周內,可先采用保守治療。若10天后才開始面癱,可能為面神經水腫,骨管炎癥,暫不手術;但若神經電圖檢查CAP>90%,應考慮減壓。

3.顳骨骨折,若傷后病情危重,應以搶救生命為主,待病人全身情況穩定后再進行面神經修復手術。

4.心、肺有嚴重病變者,糖尿病病人或年老體弱者,進行性肌萎縮及血液疾病。

10 術前準備

1.做好病人術前解釋工作。

2.剃除耳前、后上方約6~9cm范圍內的頭發,女病人打好辮結。經顱進路者,剃去全部毛發。若準備移植神經,則在取神經處備皮,一般取同側耳大神經,或對側股內側皮神經或同側腓腸神經。

3.清潔耳廓外耳道。

4.根據面神經損傷的部位決定手術方法,選擇手術進路  ①如損傷在橋腦小腦三角、內耳道、面神經迷路段、膝狀神經節,可根據情況,選用經迷路、顱后窩或顱中窩進路;②面神經鼓室段、乳突段,可經外耳道或乳突進路;③腮腺區,可取顳骨外直接進路。根據面神經病變情況可進行面神經減壓術、面神經吻合術面神經移植術面神經-舌下神經吻合術

5.術前1d晚睡前及進手術室前各服苯巴比妥0.09g,對苯巴比妥過敏者,可服地西泮(安定)5mg(兒童酌減或不用)。

6.全麻者術前晚肥皂水灌腸,術晨禁食、禁水。術前1h,硫酸阿托品0.5mg皮下注射(兒童按醫囑)。

7.術前應用抗生素

11 手術步驟

1.外耳道進路面神經減壓術  適用于硬化型乳突面神經水平段病變,如手術損傷和骨折等。經此途徑取除碎骨片和行減壓術。鞘膜損傷應劃開,并用骨膜筋膜覆蓋。

(1)切口:做耳道內切口或耳內切口(圖9.3.4.1-1)。

(2)分離耳道皮膚,翻起耳道皮瓣和鼓膜,暴露中耳腔(圖9.3.4.1-2)。

(3)用骨鑿或電鉆向上、向后擴大外耳道邊緣,去除上鼓室外側壁,可見砧錘關節砧骨長腳、豆狀突及砧鐙關節、錘骨柄和短突、鐙骨、前庭窗和圓窗及面神經鼓室段骨管,再向后方擴大可見面神經乳突段骨管(圖9.3.4.1-3)。注意避免與乳突氣房過多溝通,以免形成一大腔,日后易感染

(4)外耳道進路的面神經手術,若聽骨已被炎癥或手術破壞則手術較易進行;若聽骨完整,為了充分暴露面神經鼓室段,用分離器分離砧鐙關節并游離砧錘關節,以鉤針取出砧骨(圖9.3.4.1-4),術畢再將砧骨復位。

亦有摘除砧骨,剪斷錘骨頭(圖9.3.4.1-5),此法暴露鼓室段者,術后聽力減退,須進行鼓膜鐙骨接合術或用自體或異體骨柱銜接錘骨柄和鐙骨頭間行聽骨鏈重建術。

(5)暴露面神經鼓室段:取出砧骨,面神經鼓室段骨管暴露清楚,根據病變情況進行不同處理。有凹陷骨折或碎骨片壓迫面神經者,用小剝離子小心去除碎骨片(圖9.3.4.1-6)。鼓室段面神經骨管較薄,用小刮匙或掀開器慢慢地自錐段至匙突外半規管之下方向前剝破該段骨壁以暴露面神經。應檢查神經鞘有無破裂,附近是否有骨片壓迫或刺傷。面神經鞘膜可以水腫變粗或突出骨管。若面癱已久者,神經無水腫現象,反而變細,表面粗糙,或有結節組織纖維變性,并呈萎縮性退行性變的征象,如周圍有肉芽組織,則應先徹底清除。

(6)切開神經鞘:從膝狀神經節開始切開面神經鞘至錐段(圖9.3.4.1-7)。

(7)封閉術腔:如聽骨鏈需重建者先重建聽骨鏈。將耳道皮瓣及鼓膜復位,如有鼓膜撕裂,則立即取結締組織進行鼓膜修補術。鼓膜表面放明膠海綿碘仿紗條填塞外耳道,切口縫合。

2.乳突進路面神經減壓術  大多數手術者均采取乳突進路進行面神經減壓術,此進路對面神經鼓室段、乳突段均有寬大的術野。先做關閉術式,保留外耳道和鼓膜的完整,經面神經隱窩進入后鼓室,就能見到面神經鼓室段和乳突段骨管。除硬化型乳突采用外耳道進路外,一般均應選用乳突進路。此進路可保持中耳的正常解剖位置和生理功能,適用于聽力和平衡功能良好的病人。

(1)切口:耳后切口,距耳廓后緣0.5~1.0cm,從耳廓附著處上端至乳突尖部做一弧形切口直達骨面。

(2)單純乳突鑿開術:按乳突手術步驟用電鉆或骨鑿除乳突骨壁,鑿開鼓竇,磨低外耳道后壁,并擴大至鼓竇入口,暴露水平半規管和砧骨短突(圖9.3.4.1-8)、乙狀竇二腹肌嵴、顱中窩和顱后窩腦板,術中注意勿損傷砧骨短突,以免影響聽力。

(3)暴露面神經鼓室段:可經面神經隱窩進路,此隱窩是一個三角形區,外側是鼓索神經,內側為乳突段面神經上半部,上方為砧骨窩。此隱窩充分暴露后(圖9.3.4.1-9),可見錐隆起和砧鐙骨關節、前庭窗、圓窗、匙突、面神經鼓室段骨管。

匙突到膝狀神經節之間的面神經進路可以從砧骨體、外半規管和顱中窩骨板之間進入,在此處必須注意認清和保存水平和前半規管壺腹的完整。面神經鼓室段減壓,可在砧骨拱托(后拱柱)內側從面神經轉彎部向前到匙突除去該部較薄的骨片,然后沿已暴露的面神經鼓室段末尾,用鉆石鉆向后、向下磨去骨質即可見面神經錐曲段、鼓索神經、乳突段并直至莖乳孔(圖9.3.4.1-10,9.3.4.1-11)。

多數作者認為,此徑路比過去常規經乳突下方進路(Kettel)為佳,后鼓室進路不打開外耳道,不觸及鼓膜,不影響聽骨鏈,術后不遺留開放乳突腔,術后愈合快。但在乳突氣化不良者,視野較小,手術難度大,易損傷面神經。

(4)暴露面神經垂直段,除經面神經隱窩徑路外,也可經莖乳孔向上磨開面神經垂直段骨管。用鑿或電鉆將乳突尖磨去,從乳突后下部的骨壁處進入二腹肌溝,在近外耳道后壁處可見呈漏斗形的骨結構,即為莖乳孔開口,面神經從此處離開顳骨。沿莖乳孔用鉆石鉆頭向上,逐漸磨薄面神經管,管壁呈蛋殼狀是為了最大程度地暴露神經,在面神經乳突段的前、后骨壁先磨成溝狀(圖9.3.4.1-12),以暴露面神經最大徑。

該段面神經位置較深,磨削時應在手術顯微鏡下進行。如見骨壁有出血,可用骨蠟填塞止血。磨至接近外半規管時,注意勿損傷砧骨,該部面神經管骨壁較薄,神經位置亦較淺,應特別注意,勿損傷神經。磨至骨壁極薄呈淺藍色或管壁有破損隱約可見下方神經時,即應停用電鉆,改用小刮匙或正中掀開器將管壁口逐漸擴大,直至整段神經暴露(圖9.3.4.1-13),防止刮匙凸面壓迫面神經。

(5)切開神經鞘:自莖乳孔向上止于外半規管隆凸,以小型白內障刀或特制的McHugh刀切開神經鞘(圖9.3.4.1-14),徹底減壓,術中勿損傷莖乳動脈

由于單純打開面神經骨管,腫脹神經仍被無彈性的鞘膜包裹壓迫,故切開神經鞘對治療缺血性面神經麻痹很重要。在化膿性中耳炎病例,感染比較嚴重,若神經尚無明顯水腫有人則不主張切開鞘膜,以免神經因感染時間久而發生纖維化,但亦有人主張同時切開鞘膜,術后可增加抗生素用量,認為切開鞘膜后可直接檢查,充分減壓,對神經纖維無明顯損傷。若發現神經束有小部分斷離,大部分完好,可將斷離神經束加以修整,使已斷的神經束能互相對合,若神經破壞較嚴重,應考慮將面神經切除,施行端對端吻合術或神經移植術。

(6)封閉術腔:在面神經減壓后,用鹽水徹底沖洗吸凈腔內骨屑及血液,在暴露的面神經上覆蓋筋膜或明膠海綿,若為開放式術腔,用鼓膜耳道皮瓣覆蓋面神經、鼓竇入口及鼓室,必要時從大腿內側取裂層皮片覆蓋乳突腔皮膚缺損區,碘仿紗條填塞術腔。切口的軟組織和皮膚用腸線或絲線分層縫合。

3.顱中窩進路面神經減壓術  可保存耳蝸和前庭功能,用于聽力和前庭功能良好的面癱病人和膝狀神經節、迷路段及內聽道的面神經病變病人。經顱中窩進路行內聽道段和迷路段面神經手術,也可與乳突聯合進路行面神經全程減壓術,或修補膝狀神經節近段的面神經外傷等。

(1)切口:在耳屏前2cm處做切口,垂直向上,到耳輪上4cm處,切口長6cm(圖9.3.4.1-15)。

Brackmann將切口改成形,不僅術后瘢痕小而且術中切口牽拉無張力,皮瓣以絲線縫至前方固定,擴大術野。

(2)暴露顳骨鱗部造骨窗:皮膚、顳肌及骨膜切開后行鈍性分離(圖9.3.4.1-16),放入自動牽開器,順肌纖維方向,顳肌筋膜附著在顴弓處與顴弓平行切開,與顳肌纖維方向呈直角。

用電鉆磨開長方形骨板,或四個角處各鉆一小孔,形成4cm×4cm骨瓣,可用線鋸鋸斷周邊部,切成方形骨瓣,造成骨窗。此骨窗位于外耳道垂直軸上的偏前部分,正在顴弓根之上,并使骨窗下緣盡量接近顴弓及其延長線顳線(圖9.3.4.1-17)。

(3)取出骨瓣:用鈍剝離器將骨瓣與硬腦膜分離后即可輕輕掀起骨瓣(圖9.3.4.1-18),此骨瓣2/3在外耳道前方,骨瓣出血可用骨蠟止血,腦膜表面的腦膜中動脈分支出血可用雙極電凝止血。注意勿撕破腦膜。

(4)放入House-Urban腦膜牽開器或直牽開器及腦壓板,將腦膜從顱中窩底部抬起。牽引板或腦壓板放在腦膜與骨壁之間(圖9.3.4.1-19)。

(5)腦膜抬起后,暴露顱中窩底有3個重要標志,即腦膜中動脈、巖大淺神經和弓狀隆凸(圖9.3.4.1-20),最重要為腦膜中動脈自棘孔露出,在腦膜表面走行,是顱中窩手術的最基本標志。

在腦膜中動脈后方外側為巖大淺神經,走行于腦膜與顱中窩底之間,向后分離可見弓狀隆凸,為前半規管標志。分離腦膜不能過深,以防止損傷巖上竇。在弓狀隆凸和腦膜中動脈之間的腦膜分離后,要注意勿損傷暴露的膝狀神經節,因有5%~15%的病例該部骨壁缺如。

(6)從前向后沿巖大淺神經,用鉆石鉆將骨質磨開,即可暴露膝狀神經節,若該部骨質缺損,不需磨骨質,神經已暴露,切勿損傷之。同樣使用電鉆將內聽道頂部及其內的骨質磨去,暴露迷路段和內聽道的面神經(圖9.3.4.1-21)。

在磨內聽道頂壁的骨質時要注意避免損傷前方的耳蝸和后方的半規管(圖9.3.4.1-22)。

須仔細打開鼓室蓋進入上鼓室,去除膝狀神經節外下方少許骨質,即可見面神經鼓室段。繼續用鉆石鉆向內耳道磨去,可見迷路段繼續磨出內耳道段(圖9.3.4.1-23,9.3.4.1-24)。

(7)迷路段和內聽道段面神經暴露后,用小白內障刀或銳利的小鐮刀切開神經鞘膜和內耳道腦膜進行減壓(圖9.3.4.1-25)。

(8)封閉術腔:內聽道已打開,為避免發生腦脊液漏,可用顳肌填塞(圖9.3.4.1-26)。

如鼓室天蓋打開,可用骨片及筋膜關閉鼓室蓋(圖9.3.4.1-27)。

顳葉腦膜復位,不需引流,如有出血危險,可放置引流條,24h后取出。骨板復位,顳肌用3-0羊腸線縫合,皮膚和皮下組織依次縫合。

4.經乳突-顱中窩聯合進路面神經減壓術  適用于顳骨內面神經全程減壓術,或暴露骨管的三段面神經,尋找病變所在。

(1)切口:自1973年以來,已不做大“S”形切口,而采用兩個分開的切口,即自耳屏前2.0cm垂直向上,達耳輪上4cm處,切口長6cm,深達顳骨鱗部(或做“”形切口)及耳后Wilde弧形切口。耳后切口僅切開皮膚,然后由上向下,從后向前剝離耳廓直到外耳道。在剝離區必須暴露顴骨弓、顳線和整個乳突表面。耳前切口應注意避免損傷面神經顳支或結扎顳淺動脈。

(2)經乳突部分,完成乳突根治手術后鼓室切開術,暴露面神經鼓室段可以不動聽骨鏈和乳突段(圖9.3.4.1-28)。

(3)經顱中窩進路暴露面神經迷路段和內耳道段面神經,然后循小孔擴大骨壁進入上鼓室,去除膝神經節外方少許骨質,即與面神經鼓室段相連。此時,面神經已全程暴露(圖9.3.4.1-28)。

(4)切開神經鞘:內耳道段、迷路段、膝狀神經節和鼓室段的面神經鞘已切開,繼續切開錐段和乳突段,進行面神經全程減壓(圖9.3.4.1-29)。乳突段在莖乳孔處1cm的范圍,神經鞘膜很厚,約2~3mm,既要保證切開鞘膜,又要避免損傷面神經纖維。

(5)封閉術腔:如內耳道已經打開,為避免腦脊液漏,應取顳肌填塞。取下牽開器,腦膜和顳葉逐步回到原位,如鼓室天蓋打開的范圍過大,則應在硬腦膜與骨質缺損之間放置軟骨片、骨片或顳肌筋膜,避免日后形成腦疝。方形骨瓣放回原位,顳肌、筋膜、頭皮依次縫合,乳突腔下部放引流條,耳后切口的軟組織和皮膚依次用腸線和絲線縫合。Pulec(1996)認為不需要放引流條,因為顱中窩和乳突出血,可經中耳和咽鼓管引流。

術后3d取出引流條,術后用抗生素。

面神經全程減壓術改良方法。①反向法:不先從顱中窩進路而先從乳突開始,手術最后磨開鼓室蓋的前方,這樣經顱中窩進路時就很容易找到面神經鼓室段和乳突段。②雙向法:為縮短手術時間,兩個手術者使用兩個顯微鏡同時開始,一個由顱中窩進路,一個由乳突進路。

5.經迷路進路面神經減壓術  適用于顳骨橫形骨折,聽力已消失的面癱病人,作面神經全程減壓術。

(1)切口:耳的切口同6.4.1.2“乳突進路面神經減壓術”。

(2)先進行擴大的單純乳突鑿開術,并保留外耳道后上骨壁,然后由后向前鑿開上鼓室。為了便于操作,可以摘除砧骨,剪去錘骨頭。暴露范圍,前為面神經的乳突段骨管,上為顱中窩的硬腦膜,后為乙狀竇和顱后窩硬腦膜,下為二腹肌嵴。

(3)迷路鑿開術:用電鉆順序磨開后、外、前3個半規管(圖9.3.4.1-30),開放前庭,在打開內耳道前,先在后方刻劃出輪廓。保留外耳道后上壁有利于避免損傷面神經。

(4)開放內耳道:用鉆石鉆磨開前庭,沿著前庭上神經孔進入內耳道。內耳道底中間有橫隔,橫隔上外方有垂直嵴(Bill's Bar),其前方是面神經,后方是前庭神經上支(圖9.3.4.1-31);橫隔下方是前庭神經下支,因耳蝸神經藏在面神經之下,故在術野中僅可看到3支神經。

沿面神經內耳道段向前外方,可以磨出面神經迷路段、膝神經節和鼓室段,這是經迷路面神經全程減壓的主要步驟。

(5)神經減壓操作步驟同前。

(6)封閉術腔:如內耳道已打開,為了避免腦脊液漏,可用厚顳肌或腹部脂肪填塞,其上方可用明膠海綿壓緊,乳突腔亦用脂肪填塞,放引流條,分層縫合。

6.經迷路后進路面神經減壓術  本手術是經乙狀竇前方及迷路后方進入顱后窩。此徑路用于面神經出腦干后,進入內聽道前的顱后窩段,該段面神經受損或面肌痙攣或受聽神經瘤壓迫等。迷路后進路的優點是可保留病人的聽力和前庭功能。

(1)切口:作耳后切口,切口盡量偏向后方,到達枕骨下外側,分離軟組織后放入牽開器。用手術顯微鏡、電鉆和持續吸引完成乳突根治術腔,磨去枕骨外側、乙狀竇和顱中窩及顱后窩骨板,認清外半規管下的面神經,保存好外耳道后壁。

(2)沿乙狀竇前方平行切開腦膜,兩端向內、向前延長切口(圖9.3.4.1-32),注意勿傷及內淋巴囊。切開腦膜前先在擬切的部位進行電燒可減少出血。切開腦膜后,將腦膜連同內淋巴囊向前翻轉,然后用縫線將其固定在周圍組織上。

(3)腦膜翻轉后,蛛網膜下隙開放,腦脊液溢出,可見小腦位于后方,用腦壓板將其向下牽引,才能暴露從腦橋小腦三角發出的神經根,第Ⅸ、Ⅹ腦神經位于其下,第Ⅴ腦神經位于第Ⅶ、Ⅷ腦神經的前上方(圖9.3.4.1-33),并可看到腦橋干鄰近的血管情況。在翻回腦膜前必須徹底止血,用含有抗生素液體沖洗術腔。然后用8-0無創傷縫合線連續縫合腦膜,用游離顳肌或腹壁脂肪填塞術腔,以防止腦脊液漏,放入引流條,皮膚與軟組織用腸線和絲線間斷縫合。

7.面神經膝狀神經節減壓術  本術適用于顳骨骨折。根據Fisch報道,巖錐橫裂損傷面神經的部位多數在迷路段,占80%,內聽道段和膝狀神經節各占10%。而巖錐縱裂,則大部分在膝狀神經節。因此,對膝狀神經節減壓很重要。還有耳部帶狀皰疹和Bell麻痹的病變部位亦在膝狀神經節。凡臨床上出現淚液減少或消失,提示病變位于膝狀神經節或近側段者,宜用此術減壓。

葛賢錫(1990)采用經乳突-上鼓室進路行面神經膝狀神經節減壓,保留錘、砧骨的方法,打開上鼓室前隱窩,即可暴露膨大的膝狀神經節,由該節向前暴露巖大淺神經和向內磨除骨質暴露面神經迷路段這樣膝狀神經節才能充分減壓。此進路可避免開顱,易為耳外科醫生和病人所接受。并能保留聽骨鏈或行聽骨鏈重建。術后無一例后遺傳音性聽力減退。但此進路不能暴露面神經管入口部,對入口部病變造成的面癱,仍應采取顱中窩進路。

乳突上鼓室進路行面神經膝狀神經節減壓時應注意:①后鼓室切開時要保留后拱柱,以穩固聽骨鏈;②經后鼓室在砧骨內側處理面神經水平段時要避免損傷砧鐙關節;③注意避免損傷錘骨、砧骨。

若操作有困難時,可將砧骨取除,錘骨頭剪下,使整個上鼓室皆為操作空間,面神經操作完畢后,按聽骨鏈重建方法,重建鐙骨、錘骨聯系。

王正敏(1998)報道,對高位面神經外傷的神經減壓術常采用顳下迷路外進路,不進入顱腔方法,暴露面神經的范圍為迷路段至莖乳孔。磨去乳突氣房開放面神經垂直段骨管。開放后鼓室,去除砧骨和錘骨頭,經面神經水平段向前內方磨開骨管,暴露距匙突4~5mm處的膝狀神經節,在膝狀神經節后內側,前半規管壺腹之前暴露面神經迷路段,長約3~4mm,術后1~3個月恢復明顯。

12 術中注意要點

面神經手術應注意如下問題:

1.應熟悉面神經及其鄰近結構的解剖關系,Green(1994)報道,耳手術中醫源性面神經損傷發生率很高,由于解剖不熟悉,面癱發生率達79%。熟練使用顯微鏡、鑿子和電鉆。

2.術中應用電鉆時務必連續沖洗吸引,可去除血液、骨屑,保持手術野清晰,同時也使手術野溫度降低,以免熱損傷面神經。

術中注意螺旋式磨薄面神經骨管,乳突段后半部、錐段外半部、鼓室段下半部,即由后向前向內的螺旋式磨骨方法,以免損傷相鄰結構。

3.根據面癱的原因,決定手術方法,選擇不同的手術進路,進行面神經暴露,視病變情況進行面神經減壓。

4.注意保護聽力  聽骨鏈與鼓室段面神經非常接近,容易使聽骨鏈脫位和受外傷,尤其在暴露面神經隱窩或去除面神經管骨壁減壓時。如電鉆接觸完整而活動的聽骨鏈時,振動可產生不可逆的感音神經性聾。必要時可先使砧鐙關節暫時脫位,以免發生耳聾

5.注意保護半規管和前庭  在除去面神經周圍病變組織時,應防止器械滑入耳蝸和前庭。

6.顱中窩進路,暴露顱中窩底有三個重要標志,即棘孔(腦膜中動脈)、面神經裂孔(巖大淺神經)和弓狀隆凸(前半規管)。磨內聽道頂壁骨質時,注意勿損傷前方的耳蝸和后方的半規管。有人提出近棘孔處要小心,該處血管豐富,巖上竇損傷易引起出血,一般不必暴露棘孔。如面神經裂孔被腫瘤破壞,可將前半規管磨薄,呈藍線狀,前端向內轉60°角的假想線,即為內聽道所在。

7.注意勿損傷頸靜脈球、乙狀竇和腦膜。用鉆石鉆可防止腦膜撕裂。腦膜切開或出血可用雙極電凝,小血管出血可用銀夾。Pulec(1996)提出,在神經附近不要電凝,鞘膜上小血管出血可用鱷魚鉗鉗夾或用止血纖維覆蓋。

8.凡應用顱內減壓者,不得以顱外手術代替,局限性損傷只應局限減壓,忌行全程減壓。若經顱手術,術中須用降顱壓藥物,如25%甘露醇。60歲以上患者顱內減壓術應慎重采用,因硬腦膜薄而脆,腦血管硬化,易發生腦膜破裂或腦血管意外

9.醫源性面神經麻痹減壓法  經耳內或耳后切口暴露原乳突腔,分離覆蓋乳突腔上皮至面神經管鼓室段、錐段或垂直段,多發現有腫塊類似帶蒂的肉芽組織附麗于面神經管,大小不等,暫不要切除。沿著面神經管的后緣剪除覆蓋乳突腔的皮片,然后自鼓室前壁向后分離覆蓋鼓室內側壁的上皮或肉芽組織,至前庭窗前緣將其切除。此時僅留覆蓋面神經管的上皮。即以細彎針自下而上或自上而下分離覆蓋面神經管的上皮,至腫塊表面時輕輕剝除,此時可證明腫塊是否經穿破的面神經骨管突出。當腫塊與面神經管關系明確后,即以2~3mm電鉆頭除去莖乳孔周圍骨質,暴露面神經,向上除去面神經骨管,證實腫塊系面神經水腫所形成,將腫塊近側端面神經骨管除去,暴露鼓室段到膝狀神經節,用油紗覆蓋,紗條松松填塞。術后2周面部有異常感覺或跳動,取出乳突術腔紗條,見面神經腫塊逐漸縮小到原狀,即可移植替爾皮覆蓋面神經鼓室及乳突腔。若減壓后8~10周病人面部亦無異常感,面神經腫塊又不縮小,因面神經受傷而形成神經瘤者,應將其切除,并施行面神經改道直接縫合術或神經移植術。

10.對Bell面癱,越來越多人主張做面神經全程減壓,因面神經最狹窄部位在面神經管的入口處,即面神經內聽道進入迷路入口部。Fisch(1981)報道,變性達90%以上者主張全程減壓,而不須手術者僅占15%。

11.面神經減壓時骨管一定要打開2/3骨壁,兩端要開放到暴露正常面神經部分。用4-0刮匙或正中掀開器將面神經管薄骨片掀去,防止刮匙凸面壓迫面神經而損傷它。

12.用尖頭銳利的鐮狀刀切開鞘膜,切開方向與神經纖維平行,避免損傷神經纖維,刀尖盡可能不要插入神經。暴露的神經表面用筋膜或海綿或纖維蛋白膜覆蓋,以免肉芽長入。

13.迷路后進路關閉術腔時,要用骨片或骨蠟將鼓竇入口填塞,避免發生腦脊液漏。

14.顱中窩進路封閉術腔前,內聽道已打開,為避免腦脊液漏,可用顳肌填塞。鼓室天蓋打開范圍過大者,用骨片、軟骨片或筋膜放置在硬腦膜與骨缺損之間。

13 術后處理

面神經手術術后處理如下:

1.注意嚴密無菌技術操作,術后給予適量抗生素。

2.術后短期使用激素,防止水腫。

3.開顱者術后用降顱壓脫水劑,如25%甘露醇,防止腦水腫

4.術后可能有不同程度頭痛,應給予鎮靜劑或止痛劑。

5.術中易出血者,術后用止血藥,預防出血。

6.給泛酸鈣促使乳突腔上皮化。給維生素可幫助神經再生

7.引流條術后次日部分或全部取出。

8.注意傷口腦脊液漏,必要時可使頭抬高30°。

9.開顱者術后注意呼吸、脈搏瞳孔變化。

10.隨時應嚴密觀察有無腦膜炎或顱內壓增高現象,以便于及時適當處理。

11.術后10~14d取出耳內碘仿紗條。所植裂層皮片的表皮層于術后2周左右會自行脫落,可予清除。術腔若有血塊殘留,任其自行脫落,勿用器械夾取,以免損傷神經。

12.術腔若有少量肉芽生長,使用抑制生藥物,切忌揩擦、刮除或用腐蝕劑燒灼,以免損傷暴露的神經。術腔忌用磺胺粉,以免影響神經再生。

13.術后面部按摩體療可促進功能恢復,防止面肌萎縮和纖維化。Portmann介紹的運動療法,適用于所有類型原發性繼發性周圍性面癱。運動療法在健側肌肉收縮的同時用手輔助患側對稱運動。訓練方法如下,皺額,練習額肌;皺眉,練習眉肌;用力閉眼,練習眼輪匝肌;皺鼻,練習錐狀肌;擴張鼻孔,練習鼻孔擴張肌;咧嘴,練習三角肌和皮肌;微笑,練習笑肌;笑,練習顴肌;用力閉嘴,練習口輪匝肌;吹口哨,練習頰肌;抬高下頦,練習頦方肌。所有練習每種作5~6次,兩次之間肌肉要松弛,可用手輕輕摩擦面部或輕輕敲打振動面部即可。待肌肉開始有收縮時,訓練就應加強,并同時配合按摩及紅外線理療。

但Pulec(1996)不主張電刺激或按摩,可導致異常的面肌痙攣及減慢活動,當面肌開始活動,積極理療,有令人滿意的結果,聯動最少。

14.Devriese(1998)強調對面癱后遺癥的處理,應采取綜合療法,針對性的處理應是積極采用醫學心理學康復學的綜合療法。

14 述評

面神經手術術后主要并發癥如下:

1.傳音性聾  原因有:

(1)鼓膜穿孔,分離外耳道后壁皮片或鼓室內操作時誤傷,若有穿孔用筋膜修補。

(2)術中取砧骨或錘骨頭便于行面神經鼓室段減壓術,減壓完成后應行聽骨鏈重建術。

(3)硬腦膜經鼓室蓋的缺損處下陷,妨礙聽骨鏈功能。若在行內耳道段或迷路段面神經手術之后封閉內耳道和覆蓋面神經之后,鼓室蓋用骨片及筋膜重建。

2.感音神經性聾  因術中損傷迷路、前庭或耳蝸,或者由于鉆頭去除砧骨周圍骨質時振動傳至內耳所致。為了避免內耳損傷,主張面神經隱窩進路,必要時可先游離開砧鐙關節。

3.腦脊液漏  主要是經顱中窩徑路至硬腦膜撕裂而發生腦脊液漏,用腹壁脂肪、顳肌筋膜或闊筋膜及大腿脂肪填充手術所造成的局部腔隙,可防止這種并發癥。

4.永久性面癱  這是變性的神經無法再生的結果。可通過闊筋膜懸吊術或升面術(facelift)來矯正

5.聯帶運動  這是變性的神經再生過程中神經軸索分裂或某些軸索找不到遠端神經鞘管所產生的后遺癥。但這種運動一般比較輕微,并不造成面部畸形,目前尚無有效療法。

6.面肌攣縮  變性的神經再生重新支配肌肉后,部分面肌常有程度不同的攣縮。常表現為鼻唇溝區。這種攣縮只有在健側隨意運動時才比較明顯,靜止時兩側面部仍保持對稱,因此無須治療。

7.面部抽搐和痙攣  重新獲得神經支配的面肌有時可有永久性痙攣,輕者表現為眼瞼顫搐,重則表現為整個患側的劇烈陣發性痙攣。致病原因不明,目前亦無特效療法。有人用A型肉毒毒素注射治療有效。

8.鱷魚淚征  亦稱味淚綜合征或Bogorod綜合征。因顱底骨折、手術損傷、Hunt綜合征,為膝狀神經節受損傷,功能恢復后病人可于每次進食時流淚,為永久性,限于原面癱側。這是支配涎腺分泌的神經沖動誤入淚腺所致。沖動傳導錯誤可能是再生的涎腺神經纖維誤入岐途,構成巖大淺神經和鼓室神經叢的聯系所造成。卜國弦(1994)報道,保守治療蝶腭神經封閉,6個月未減輕可手術切斷鼓室神經和鼓索神經,或切斷導管神經。有人術中切斷巖大淺神經術后可無此現象。

9.鼓索神經損傷  由于鼓索神經進入鼓室后,行走于錘骨柄與砧骨長腳之間,在鼓室內操作容易損傷該神經,術中勿過度牽扯鼓索神經。若妨礙術野,寧可切斷。

10.面神經再損傷  主要是指在面神經減壓術中,加重神經損傷。因而影響術后神經功能的恢復。使用電鉆時避免燒灼傷。在接近面神經時,應改用鉆石鉆頭,以免碰傷面神經。使用面神經刺激器,時間不能超過1s,以免灼傷神經。在術中應避免器械挫傷面神經或損傷面神經鞘,特別在面神經水腫時,更應注意。

11.頸靜脈球損傷  任何顳骨手術都要防止損傷頸靜脈,尤其在進入面神經乳突段的內面時,頸靜脈球可呈高位提到面神經的內面,有時可高達后半規管后腳的平面,要避免損傷而造成嚴重出血。

12.乙狀竇損傷  注意乙狀竇位置的異常,有時就在乳突皮質下,有時蓋有氣房而乙狀竇位置較深。有時前移,幾乎接近外耳道后壁,應隨時注意,并經常沖洗術腔,保持手術野清楚。

預后:面神經減壓術的病人,術后不久即感到面部痙攣和跳動,并可逐漸恢復自主運動口角活動最早出現,繼而上唇、鼻翼及閉眼等運動逐漸恢復,皺額運動恢復最差,且常不完全,并可有聯帶運動。

Bell面癱病人出現癥狀后,應根據各種電反應有無恢復征象選擇減壓時期。鼓膜保持完整,術后聽力較術前僅損失10~15dB,對日常生活和工作無影響。

外傷性面癱,若神經未斷,清除血腫或碎骨片后予以減壓,多數在10~90d開始恢復,亦有于4~6個月或1年完全恢復者。

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開放分類:手術內耳及聽神經、面神經手術面神經麻痹的手術耳鼻喉科手術
詞條面神經減壓術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/4/23 12:13:26 | #0
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