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面神經

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1 拼音

miàn shén jīng

2 英文參考

facial nerve

3 概述

面神經(facial nerve)是第七對腦神經,屬于混合神經。在腦橋延髓之間出腦,穿過顱底的骨管出顱后轉向前,穿過腮腺交織成叢,再發出數支放射分布面部表情肌。面神經由粗大的運動根和細小的中間神經感覺根)組成。

面神經

面神經

鼓索、翼腭神經節與耳神經節

鼓索、翼腭神經節耳神經節

面神經包含3種主要纖維成分:軀體傳出纖維(特殊內臟運動纖維)起于面神經核,位于腦橋中下部,其軸突支配表情肌的運動;內臟傳出纖維(一般內臟運動纖維)起于腦橋泌涎核,位于腦橋下部網狀結構內,屬副交感節前纖維,節后纖維布于淚腺、頜下腺、舌下腺及鼻腭粘膜腺,為控制腺體分泌的神經;內臟傳入纖維(特殊內臟感覺纖維/味覺纖維)的胞體位于膝神經節(geniculate ganglion)內,周圍突布于舌前2/3處及腭部的味蕾中樞突止于孤束核。此外,面神經可能含有少量軀體感覺纖維,傳導耳部皮膚的軀體感覺和表情肌的本體感覺

面神經由兩個根組成,一個是較大的運動根,另一個是較小的中間神經(感覺和副交感纖維),自小腦中腳下緣出腦后進入內耳門,兩根合成一干,穿過內耳道底進入面神經管,由莖乳孔出顱,向前穿過腮腺到達面部。在面神經管始部有膨大的膝神經節。

(一)在面神經管內的分支

1.鼓索chorda tympani在面神經出莖乳孔前約6mm處發出,行向前上進人鼓室,然后穿巖鼓裂出鼓室,至顳下窩,行向前下并入舌神經。鼓索含有二種纖維:味覺纖維隨舌神經分布于舌前2/3的味蕾司味覺;副交感纖維進入下頜神經節,在節內交換神經元后,分布于下頜下腺和舌下腺,支配腺體分泌。

2.巖大神經greater petrosal nerve含有副交感性的分泌纖維,自膝神經節處分出, 出巖大神經管裂孔前行,與來自頸內動脈交感叢的巖深神經合成翼管神經,穿翼管至翼腭窩,進入翼胯神經節,副交感纖維在節內交換神經元后,支配淚腺、腭及鼻腔粘膜的腺體分泌。

3.鐙骨肌神經stapedial nerve支配鐙骨肌。

(二)在顱外的分支

面神經出莖乳孔后即發出三個小分支,支配枕肌、耳周圍肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。面神經主干進入腮腺實質,在腺內分支組成腮腺內叢,叢發分支從腮腺前緣呈輻射狀分布,支配面肌

1.顳支temporal branches常為三支,支配額肌和眼輪匝肌等。

2.顴支zygomatic branches 3~4支,至眼輪匝肌及顴肌。

3.頰支 buccal branches 3~4支,至頰肌、口輪匝肌及其它四周圍肌。

4.下頷緣支marginal mandibular branch沿下頜下緣向前,至下唇諸肌。

5.頸支cervical branch在頸闊肌深面向前下,支配該肌。

與面神經相聯系的副交感神經節有兩對。

翼腭神經節 pterygopalatine ganglion(蝶胯神經節)為副交感神經節,位于翼腭窩內,上頜神經下方,為一不規則的扁平小結,有三個根:①副交感根,來自面神經的巖大神 經,在節內交換神經元;②交感根,來自面動脈交感叢;③感覺根,來自上頜神經的翼腭神經。由翼腭神經節發出一些分支,分布于淚腺、腭和鼻甲的粘膜,支配粘膜的一般感覺和腺體的分泌。

下頜下神經節submandibular ganglion為副交感神經節,呈橢圓形,位于下頜下腺和舌神經之間,有三個根:①副交感根,來自鼓索,經舌神經到達此節,在節內交換神經元;②交感根,來自面動脈的交感叢;③感覺根,來自舌神經。自節發出分支,分布于下頜下腺和舌下腺,支配腺體分泌及一般感覺。

面神經控制面部表情肌的運動、唾液腺的分泌和舌前部的味覺。面神經損傷主要表現為面部表情肌癱瘓口角歪斜,眼不能閉合,還伴有味覺和泌涎障礙等。

面神經是人體內居于骨管中最長的神經,其穿行骨管約3.1~3.3cm,也是最易遭受損傷的神經,從大腦皮質的中央前回到面神經末梢之間任何部位的外傷腫瘤炎癥變性等病變均能引起面部的部分或完全麻痹,但大多數面神經麻痹系由顳骨內病變所引起。

4 面神經的應用解剖

面神經屬混合神經由運動纖維、副交感神經分泌纖維、味覺纖維及感覺纖維組成。其感覺部分的中間神經始于膝狀神經節,遠側支循鼓索神經達舌,司舌前2/3的味覺;感覺部分內含分泌神經纖維即副交感神經纖維起源于上涎核,出腦干后并入中間神經,在膝狀神經節內與運動神經纖維混合(圖9.3.4.4-0-1),其支配舌下腺及頜下腺的神經伴隨鼓索神經,最后經鼓索神經及舌神經至頜下神經節至舌下腺及頜下腺。分布至淚腺的副交感神經離膝狀神經節后,形成巖大淺神經,與來自頸內動脈交感神經叢的巖深神經合成翼管神經,經翼管到達蝶腭神經節,節后纖維分布到淚腺和鼻腔黏膜。運動核發出的纖維經過內耳道至中耳乳突部,分布于鐙骨肌、面頰肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。

分布于額部和眼瞼的面神經纖維來自兩側皮質中樞,一側核上部病變時,額部運動常無障礙。面部下2/3肌肉的神經纖維來自一側皮質中樞,交叉到對側面神經核,當一側核上部病變時,對側面下2/3出現麻痹。

面神經離腦橋下緣后,偕同聽神經入內耳道,其行程與顳骨內各項結構的關系如圖9.3.4.4-0-2。

第1段:面神經離腦橋下緣行至內耳門為顱內段,長約12~14mm。

第2段:面神經從內耳門到內耳道底而進入面神經骨管中為內耳道段,長約7~8mm,與中間神經合并成一神經干,硬腦膜延伸入內耳道,與神經干間有小的蜘網膜下間隙,面神經位于內耳道橫嵴前上部,其下方為蝸神經,后方為前庭神經。

第3段:為最短的一段,僅3~4mm,行向外側面微斜向前,界于前庭與耳蝸之間到達膝部,即膝狀神經節,稱為巖骨內段或迷路段。由于垂直嵴存在,面神經管入口處稍窄,此處硬腦膜較面神經管內,鞘膜稍厚,因而該處面神經較其余面神經在管內空隙更縮窄,行迷路段面神經減壓時必須切開此處神經鞘膜及硬腦膜形成的縮窄區。有時此處骨管缺如,約占5%~15%,膝神經節與硬腦膜直接相接。在顱中窩進路行內耳道手術,分離顱中窩腦膜時要避免損傷。Dobozi(1975)報道,膝神經節平均長1.09mm,寬0.76mm,高0.6~0.8mm。

第4段:面神經自膝神經節轉向后微向下。經鼓室內側壁的前庭窗上,到達鼓室后壁,為面神經水平段,它與水平線成30°角,為中耳炎性病變和手術時最易損傷的部位。水平段與迷路段形成74°~80°角,水平段又名鼓室段,低于迷路段,該段長8~12mm。水平段面神經從水平面轉向垂直面進入乳突,彎曲形成一約110°~127°向前張開的角,轉折膝部長2~4mm。此處不僅轉向下也稍向后及內方轉移,鼓室段轉彎到乳突段面神經,變異很常見,手術時必須注意。面神經管第2膝位于砧骨窩下方,鼓竇底、外半規管與后半規管內側之間,從第2膝到前庭窗和鼓環的距離均為3mm,到外耳道后上棘為14~20mm。在乳突手術時,位于鼓竇底的砧骨短腳和砧骨窩是面神經管第2膝的可靠標志。

面神經隱窩又名錐隆起上隱窩,在莖突復合體之后面神經下降段之間,內側面為面神經垂直段開始,外側為鼓索神經與鼓環,上界為砧骨窩,下方為鼓索隆起與錐隆起間骨質為鼓索嵴,后壁為乳突前壁一部分。該窩平均深2.5mm,寬1~2mm,高0.5~1.0mm。慢性中耳炎病變經氣房擴展至乳突區及鼓室竇,必須經后鼓室進路,開放面神經隱窩(圖9.3.4.4-0-3)。

面神經隱窩進路還可行面神經水平段減壓術、耳蝸移植和鼓室球體瘤等手術。

第5段:為面神經垂直段,自錐隆起之后,轉向下1~2mm為垂直段開始,或其上端位于外半規管后端下方,相當于砧骨短腳之下和錐隆起平面,下達莖乳孔,相當于二腹肌嵴前方,其位置較深,在成人距乳突表面不小于2cm。垂直段亦稱乳突段全長15~20mm,自第2膝至莖乳孔,垂直偏前走行與之形成5°~35°角,向下向外與垂直面小于45°角。該管很少始于外半規管,手術若與外半規管保持1~2mm距離,不會損傷面神經。在面神經后氣房區的面神經垂直段骨管裂隙,并非罕見的,在進行迷路切除、經迷路進路的內耳道手術和內淋巴囊手術時,應避免損傷因骨質缺損而暴露的垂直段面神經。面神經越過鼓室竇多數向下在蝸窗平面向后距鼓溝為1~6mm,通常為3~4mm,處理面神經管周圍氣房時應注意之。莖乳孔位于莖突后外方,乳突外側面距莖乳孔約6~12mm。為了避免損傷面神經,手術應限于乳突前緣,若頸靜脈窩明顯高位時,面神經乳突段與頸靜脈毗鄰。反之頸靜脈窩低于莖乳孔平面。頸內動脈管到莖乳孔的距離約10mm,這個長度是恒定的。

面神經在鼓室內的主要分支為:①巖大淺神經,位于膝神經節前方;②鐙骨肌神經,從面神經垂直部的起始處分出后向上、向前走行;③鼓索神經經常在面神經垂直段下1/3分出,有時鼓索神經管靠近莖乳孔附近單獨開口,其確切分出的平面是不定的,可在鐙骨肌神經支下1~2mm或距莖乳孔3~4mm,甚至在莖乳孔之下進入鼓室或可起源于面神經干前、外后側。鼓索神經有時位于外耳道前壁或平行越過前庭窗。這些解剖變異在手術中常帶來許多困難,在手術中可以以鼓索神經作為面神經主干的標志之一。鼓索神經在面神經水平段前外側,而在垂直段后內側,它從鼓室前壁的巖鼓裂處離開鼓室而入頸部和舌神經聯合。

5 面神經損傷

面神經自膝神經節至鼓室后壁的錐隆起,長約11mm,自錐隆起至莖乳孔長16mm,兩段全長27mm。但自莖乳孔經鼓室內壁直達膝神經節全長距離則為22mm,較面神經原路線短5mm。所以,若面神經在顳骨內缺損在3mm之內,可以改道直接縫合,并無張力。否則須施行神經移植術。

面神經出莖乳孔后迂回向上向前約105°角度而達腮腺。在腮腺中首先分為上、下兩大支,然后再分為顳支、上顴支、下顴支、頰支、下頜緣支及頸支,形成復雜的分支及吻合網。其中可見與三叉神經的小支有廣泛聯系,此外尚有許多小分支超過中線,分布到對側小部分面部表情肌。但需要注意面神經各支間多吻合,惟獨顳支和頸支多為單支,直徑細,損傷后再生力弱,故面神經選擇性切斷治療面肌痙攣時,術中注意保護該兩支,而顴、頰、及下頜緣支,神經較粗,分支多、支間吻合較密,部分或大部分切除不會造成明顯面肌運動障礙

5.1 面神經在顳骨段的變異

面神經在顳骨段的變異分為下列數種(圖9.3.4.4-0-4~9.3.4.4-0-15)。

(1)面神經骨管裂隙或缺損,各家報道不一,占25%~74%,大多發生在前庭窗附近的水平段占61%,錐段和乳突段占21%和18%(圖9.3.4.4-0-4A),也有在匙突、膝神經節或垂直段的,還有迷路段或膝部和顱中窩腦膜之間的骨質缺損,或在面神經隱窩內壁和面神經管有缺損或有裂隙,在缺損部面神經可呈息肉樣脫出。若懸垂在鐙骨足板上則影響鐙骨手術(圖9.3.4.4-0-4B),亦有面神經鼓室段骨管全缺。

Moreano(1994)報道1000例顳骨,1/3有面神經微裂,位于前庭窗區占74.9%,兩側者占40%,還發現伴有鐙骨動脈持續存在占0.48%。

(2)面神經呈駝峰樣突出于外半規管隆起,亦可在該半規管之前轉向下行。

(3)在不同部位有不同程度的向前、向后、向外或向內移位,且多發生在垂直段(圖9.3.4.4-0-5)。若其向外側偏移,即從乳突外側表面到面神經的深度明顯地淺于正常,在手術削低橋部時易遭損傷。

(4)面神經垂直段常分為2支或3支,各有其骨管,或在出莖乳孔前又融合而出顳骨,有的不融合,分別出顳骨(圖9.3.4.4-0-6A、B)。在手術時,可發生意外的損傷。面神經垂直段偏向后而彎曲,位于乙狀竇前緣,與其僅隔紙樣骨板。

(5)面神經主干離開膝神經節后即橫行穿過鼓室結締組織,另一支進入面神經管中(圖9.3.4.4-0-7)。

(6)面神經水平段在前庭窗呈分叉狀或跨過前庭窗后分為上、下兩支或在前庭窗之下走行或在前庭窗與圓窗之間或從鐙骨閉孔間穿過有的可伴有鐙骨動脈存在(圖9.3.4.4-0-8)。在行鐙骨手術或鼓室成形術時很可能損傷這類異位的面神經。該種畸形常伴有前庭窗或鐙骨發育異常。

(7)面神經主干離開膝神經節即垂直下降,相當于匙突處有一分支,穿過鼓室內結締組織到咽鼓管口上壁,很可能再向前到下頜關節窩而出顳骨(圖9.3.4.4-0-9)。

(8)面神經未在外半規管隆起之下轉彎而垂直向上接近腦膜或到隆起后方再向下轉彎。或穿過前半規管(圖9.3.4.4-0-10A)或在外半規管之上方(圖9.3.4.4-0-10B)。

(9)在先天小耳畸形病人的鼓岬上,可發現面神經呈袢狀。

(10)面神經走行在骨性外耳道前緣。

(11)面神經到外耳道后部接近皮膚處無骨壁保護,在行耳道內切口時易損傷(圖9.3.4.4-0-11)。

(12)嚴重面神經畸形,包括面神經管和面神經整個發育不全。面神經垂直段呈盲端,有一小分支通過莖乳孔,或垂直段變細(圖9.3.4.4-0-12)。

(13)面神經與圓窗前下或后下方通過(圖9.3.4.4-0-8C、D)。

(14)面神經錐段呈S形(圖9.3.4.4-0-13)。

鼓索神經異常情況:①自膝神經節分出位于外耳道前壁(圖9.3.4.4-0-14);②于莖乳孔外經一單獨管進入中耳;③鼓索小管出口高位時平行越過前庭窗,影響鐙骨手術操作。若低位出口時易在分離鼓環時遭受損傷;④可見雙管鼓索神經(并行或再合并);⑤鼓索小管延長,直至錘骨頸,使錘骨固定;⑥鼓索神經分支異常,可伴有鐙骨動脈持續存在;⑦外耳道狹窄畸形者,鼓索神經變異多。外耳道骨性閉鎖者,鼓索神經變異更顯著,可隱藏于閉鎖骨板前下深處骨板內,因為術中開放閉鎖骨板的程度,以恢復聽骨鏈活動度為準則,不需要徹底去除它,還可保持下鼓室含氣腔,以免人工鼓膜內陷,或與鼓岬粘連。應注意若閉鎖板取除不夠徹底,往往會誤認為鼓索神經缺如;⑧鼓索神經未發育。

在行中耳手術時,若發現鼓室內有似細的條索樣物,應提高警惕,注意是否是異位的面神經,勿任意剔除或切斷。

面神經出莖乳孔后,呈扇形分支,但分支畸形較多(圖9.3.4.4-0-15)。所以做腮腺手術時應先在莖乳孔處找到面神經干,再分離其分支,可避免損傷面神經。

面神經血供:在內耳道內,面神經血供來自小腦前下動脈和迷路動脈,前者供應面神經內側段,后者供應該處神經外側段。顳骨內其余部分面神經的血液供給來自耳后動脈的莖乳動脈和腦膜中動脈的巖淺支。

5.2 面神經顳骨內段的標志

(1)除解剖異常者外,面神經與外半規管的關系是不變的,面神經水平段及垂直段的上部位于外半規管的下方或前下方。

梅楨峰(1999)報道面神經水平段與外半規管和鐙骨底板最短距離分別為0~3.02mm和0.92~4.06mm,平均約為2mm。中耳、乳突手術斷橋時應注意在外半規管前下或鐙骨底板后上的面神經管。面神經垂直段與后半規管最短距離為0.62~5.08mm此有利于經面神經后徑路開放鼓室竇清除病肚。

(2)鼓竇入口底部有砧骨短腳,位于面神經管外下側。

(3)面神經水平段之前為匙突。

(4)鐙骨位于面神經水平段前、下、內側。

(5)乳突尖氣房內的二腹肌嵴向前、向外與外耳道后壁交界處,為面神經垂直段的標志。

(6)Gacek提出,若在中耳病變時找不到面神經管,可用上鼓室和前上鼓室之間的骨間隔作為尋找面神經管的標志,間隔的基底部即面神經管。

(7)錐隆起及咽鼓管鼓口也是尋找顳骨內面神經的重要標志。

(8)Liffan(1969)報道了面神經水平段和垂直段的行程與鼓環有密切關系(圖9.3.4.4-0-16)。

側位觀察水平段位于鼓環上1/4部;在上、下位水平段的后部比較靠近鼓環,水平段前端的膝狀節有2/3超出鼓環,后端逐步形成彎曲部而進入垂直段。水平段的后部與后上鼓環的解剖關系常恒定不變。彎曲部在后上鼓環之后平均為1.4mm,在后上鼓環內側平均為2.3mm。垂直段的斜度有很大的變異,在前后位上有2/3可顯示垂直段經過鼓環,1/3完全在鼓環的外側。

Adad(1999)報道面神經與鼓環的關系,在外耳道手術時,面神經損傷最易發生在近鼓環后下1/4處。

5.3 面神經麻痹的原因及術式和手術時間的選擇

(1)聽神經瘤所致的面癱:第Ⅷ、Ⅴ腦神經受累癥狀要比面癱早出現,這與運動神經的抵抗力要比感覺神經強有關。切除腫瘤后,找到斷端,采用神經移植恢復其通路。當切除腦橋小腦三角區的大腫瘤同時切斷了面神經時,則將面神經的遠端和其他運動神經(如舌下神經)的近端吻合,以改善肌肉的張力。

(2)貝爾(Bell)麻痹:為最常見的面癱,它突然發生,可發生在任何年齡,原因不明。可為缺血性、病毒性和遺傳性,但多傾向于病毒感染。面神經纖維在內聽道內排列疏松,而進入面神經管時,入口處狹窄,神經纖維緊縮且周圍有致密的神經鞘膜包裹。因此,越來越多的學者接受面神經全程減壓治療Bell面神經麻痹。

貝爾麻痹施行手術的最理想時間,各家意見不一。多數認為,貝爾麻痹病人約有85%可自行恢復。2個月后若仍無感應電反應肌電圖未出現運動電位,可行減壓手術,近年來國內外有爭論,一般認為只要檢查發現神經有變性指征者,即應早期手術,如病變累及膝神經節最好進行全程減壓,如能在術中進行電刺激儀測試,再行有效的減壓更為理想。病后耳痛嚴重者,自行恢復可能性較小,可考慮在2~3周內施行減壓術;若面癱恢復不良或停留在某一階段又加重者應行減壓術;貝爾麻痹發生后,經過治療完全恢復后再次發生者,可考慮減壓術;麻痹時間較長,在減壓術中發現面神經變細呈索條狀者,可切除該段面神經并施行神經移植術。

貝爾面癱應與Hunt Syndrome鑒別,后者癥狀初期低熱、耳痛、面癱、耳部帶狀皰疹,可伴眩暈,個別病人可有Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經癥狀。亦可伴有口腔、咽、喉皰疹。其預后不如Bell面癱,其中60%可恢復,需數日或數周。治療用阿昔洛韋嗎啉胍干擾素板藍根激素和神經血管擴張營養藥。目前對減壓有頗多爭議,但若耳蝸前庭癥狀嚴重者,亦可行減壓術,減壓術以迷路段為主,但亦有人對此持反對意見。

(3)中耳炎引起面癱:若急性中耳炎初期發生的不完全性面攤,在早期行鼓膜切開術和應用足量抗生素,一般都能治愈。若發病10d后出現面癱,則可能為面神經水腫或骨管產生骨炎所致,應做乳突手術。當術中發現面神經為肉芽或腐骨壓迫時,應予以清除,并根據水腫情況決定是否同時進行減壓術。膽脂瘤性中耳炎合伴面癱者,應首先清除病灶同時予以減壓,若神經被腐蝕中斷,則應行面神經移植術。非膽脂瘤性中耳炎伴迷路癥狀、面癱、耳聾者應考慮到結核的可能。先按結核治療,如結核病灶已侵犯神經無論何種治療都不能恢復,可于炎癥控制后行神經移植術。

(4)手術損傷:文獻記載中耳乳突手術引起面癱約為0.6%~3.7%。損傷部位因顳骨手術種類的不同而不同。鼓室成形術、內耳開窗術和鐙骨摘除術可能損傷鼓室段,尤其是前庭窗手術。在乳突根治術中,后鼓室切開術和刮除面神經后方氣房時易發生垂直段損傷。當行鼓室探查、或鼓竇底部刮得過深時,特別在鼓室天蓋過低的病例中,可引起錐段損傷,在除去上鼓室前方膽脂瘤和經顱中窩手術時易損傷膝狀神經節和迷路段。神經損傷特別容易在先天性外耳道閉鎖、硬化型乳突和第二次手術解剖標志不清時發生,莖乳孔以外部分損傷,多見于腮腺手術或乳突未發育的嬰兒。損傷的原因①先天性面神經管裂缺和神經走行異常,Takahashi(1992)報道占74%,其中水平段占61%,多位于前庭窗附近,錐段21%,垂直段18%。中耳炎時暴露的神經感染、水腫與肉芽混雜一起;先天性小耳畸形,外耳道閉鎖者面神經走行異常占1/3,故手術時均易傷及;②膽脂瘤性中耳炎乳突炎骨質有嚴重破壞,使面神經暴露,肉芽增生,解剖標志不清,術中易于損傷或誤以肉芽刮除;③手術失誤,如麻醉誤傷,去除上鼓室外側壁、斷橋或削低面神經嵴時,用鑿或鉆方向不對或失手滑脫所致,術中牽拉鼓索神經或神經撕裂傷或電鉆的熱損傷等。

(5)治療方法:術中即發性面癱(排除麻醉藥所致)多表示神經已遭受中度以上損傷,術者應立即探查面神經,進行神經修復。術后晚期面癱,應選擇技術及設備條件好的醫院進行。手術目的是清除病灶,修復神經。手術原則①按原手術進路探查,清除肉芽、殘留膽脂瘤組織、骨片嵌塞壓迫者,去除骨片;②由正常神經管和神經段開始探查,遇有可疑用神經電刺激儀觀察;③先天性骨管缺裂、神經疝出者,應將神經兩端骨管磨除直到正常神經干,并將神經鞘膜切開,如為部分撕裂傷,應將鞘膜切開,整復斷離纖維和鞘膜復位,行斷端吻合術;④若神經缺損不到3~10mm可改道吻合,若神經缺損多者可采用耳大神經或股內側皮神經移植;⑤當病灶清除,神經修復后,術腔應以顳筋膜明膠海綿覆蓋。此類傷以斷裂傷最多,其次為斷離和缺損。以部位撕裂傷和骨片嵌壓傷療效最好。

近10年來,對于神經缺失性損傷的病例,進行神經移植或改道吻合的手術仍有爭論。有人認為神經移植存在兩個移植的吻合面,神經纖維生長經過吻合面,可能長入不同的神經小管,易產生聯帶運動等副作用,而且神經功能恢復的時間也較長,在改道過程中面神經鞘與其骨管壁分離使原有血管均受損傷,導致神經缺血,對神經創傷較大,神經離開原來的骨管,失去保護及固定的作用。一致認為,在軟組織內改道吻合效果良好,因軟組織可提供良好的血供。

外傷性面癱約占周圍性面癱1/3,其中80%為顳骨骨折,其次為中耳乳突損傷所致。

(6)顳骨骨折:巖錐橫型骨折伴發面癱者高達40%~50%,而縱形骨折發生面癱者占10%~20%。

既往簡單地分為縱、橫兩型骨折,既不能描述骨折的走行位置,又不能提供合理的手術徑路。Yanagihara(1997)提出分為4型和2亞型。Ⅰ型骨折線經過乳突;Ⅱ型骨折線經乳突延伸至外耳道。面神經錐段或垂直段附近受累,外耳道皮膚或鼓膜破損出血;Ⅲ型骨折線橫跨乳突外耳道累及面神經錐段或水平段,常伴聽骨鏈損傷亦可發生前庭窗或圓窗外淋巴瘺;Ⅳ型A內耳或內耳道無直接損傷;Ⅳ型B內耳及或內耳道直接侵犯,呈感音神經性聾伴自發眼震,相當于傳統的橫型骨折(圖9.3.4.4-0-17)。

樊忠(1999)建議在傳統的縱橫兩型基礎上再分為長、短2個亞型,以及混合型。

按照骨折分型采用合理術式。包括顳下顱中窩減壓、經乳突耳后徑路減壓術和顱內外聯合徑路全程減壓術。若聽力和前庭功能喪失者可選用迷路徑路。

受傷數日后出現面癱者,約90%病人可自行恢復。根據各種電生理檢查結果,2個月仍不能恢復者應行探查術。受傷后立即出現完全性面癱者,如病情允許,應立即行探查術。否則肉芽瘢痕和結締組織可沿神經鞘膜破損處長入,不僅增加手術困難,并將減少恢復機會。但頭顱外傷病情多較嚴重,應以搶救生命為主。如必須在初期處理創傷時,可進行耳部手術檢查面神經有無斷端,若能尋得斷端,可暫用有色絲線固定,防其收縮,這對二期修復術極為重要。待數周后,病人全身情況穩定,再進行面神經修復手術。

產傷引起的面神經麻痹是由于神經垂直部受較軟的骨組織壓迫所致。對這種患嬰應盡早減壓。但也有由于面神經運動單元或面神經核發育不全。

(7)漸進性和復發性面癱:最常見的是良性或惡性腫瘤。對原發性腫瘤引起的面癱,都應行腫瘤切除,根據病變情況行面神經減壓術、端對端吻合或神經移植術。對轉移性腫瘤引起的面癱者,應考慮其他療法,如放療或化療。對復發性面癱,應高度警惕腫瘤侵犯面神經,可結合病情進行相應檢查。

面神經鞘瘤起源于面神經鞘膜的施萬(雪旺)細胞,可發生于面神經行程的任何部位。Lipkin(1987)報道按其發生部位的比率,依次為鼓室段、乳突段、迷路段及內聽道段。發生于顳骨外的面神經纖維瘤則常被誤認為是腮腺腫瘤。手術時機:未引起癥狀者可定期隨診觀察,如有聽力下降、頭暈,則應手術。面神經腫瘤中期,如功能減退<50%,也應手術治療。手術進路取決于腫瘤所在部位、大小及聽力水平。如位于膝狀神經節旁的腫瘤,聽力好,可采用顱中窩進路,可暴露內聽道、迷路段及近端水平段。如腫瘤較大,累及內聽道段,聽力差,可采用迷路進路。如發生于面神經水平段及垂直段,可采用耳后切口乳突進路。腫瘤切除后,根據病變情況行面神經減壓術,改道吻合術或端對端縫合或神經移植術。

(8)藥物:中耳噴砒霜粉致面癱,因腐蝕中毒而有廣泛性神經變性,須行神經移植,但創面難以愈合。

(9)雙側面癱較少見,與多種疾病有關,Arias(1998)報道,有先天性疾病、Mobius綜合征傳染病、吉蘭-巴雷(格林-巴利)綜合征等,占雙側面癱的30%~60%,AIDS代謝性疾病、腫瘤和自身免疫病等也可發生。

5.4 面神經損傷程度,按病理分為三度

Ⅰ度,神經鞘膜損傷,神經失用癥,僅須藥物治療。

Ⅱ度,軸突斷裂傷,須行面神經減壓術。

Ⅲ度,神經斷裂傷,行神經斷端吻合或神經移植術。

如出現Ⅱ、Ⅲ度損傷,應立即手術,以防變性,一旦肌肉萎縮,將喪失手術指征。

5.5 面神經麻痹的定位診斷及功能檢查

(1)定位診斷:

①淚液分泌試驗:按Schirmer法。若兩側過濾紙濕度相等,則示患側淚腺分泌正常,若患側過濾紙的濕度不及對側或保持干燥,則示患側支配淚腺分泌的纖維受累。患側較健側少75%,或5min兩側均小于10mm為(+)。因此,淚液減少或消失說明病變在膝狀神經節或其近端,須經顱中窩途徑進行全程減壓。

②涎液分泌試驗:于施行局麻后,先用淚管探子擴大兩側頜下腺管,繼將細塑料管插入每側管內約3mm。最后給受檢查吸入少量醋液,約1min后分別計算每側1min內的涎液滴數,以資比較。用百分比計,病變側為70%或更多為正常。如病變側低于25%,90%的病人可發展到失神經;在26%~50%之間,有50%病人發展為失神經;在50%~70%之間,則30%發展為失神經。此法比淚液檢查法麻煩,但診斷價值較高,遇有淚腺分泌檢查可疑時,可用此法,進一步核實。

③鐙骨肌反射:可用聲阻抗儀測得。在一般情況下,反射消失說明鐙骨肌神經近端病變。若面癱早期未測出鐙骨肌反射,而在40d內有反射者,提示功能在開始恢復,預后較好。

④味覺試驗:一般用少量糖、食鹽或醋放在患側舌前2/3來測試味覺是否存在,直流電(Galvanic)試驗一般不超過10mA。患側和健側的差異很少大于5mA,電子味覺計的應用可使試驗更為精確。正常人為50~100mA,如患側味覺明顯減退或消失時,則示損傷部位在鼓索神經分支部位以上。

以上幾種測驗只有在面神經完全癱瘓時才有診斷價值,而且并不絕對可靠。因此,病變定位必須結合病史、影像診斷,其他神經系統和耳部檢查等才能確診。

(2)面神經及有關肌肉電生理檢查:

①神經興奮測驗(nerve excitability

test,NET):測驗結果應以兩側差異而不是它的絕對值為依據,當兩側差別達3.5~4mA,表示神經病變嚴重,應考慮減壓。若癱瘓性質為生理性阻斷,這種刺激仍能發生正常肌肉收縮,變性者則無反應。不過在受傷后2~4d內這種測驗不能區別癱瘓的性質屬生理性阻斷或為神經斷裂傷,但在一般情況下,它對面癱預后的估計極有價值。神經興奮性試驗對不完全麻痹和3d之內的完全性麻痹無實用價值。在完全性麻痹的病人,第3天之后需每天測試,相差在3.5mA之內可繼續觀察,一旦相差超過3.5mA,即為軸索斷傷,應進行手術。如閾值達20mA仍無反應,則表示神經完全變性,為神經斷裂,應立即行神經吻合術或神經移植術。測試時需注意避免直接刺激肌肉而出現假陽性

②神經電圖(electroneurography):記錄面肌群總和電位,比較正常側和病變側的峰值,可測神經變性百分比,一旦面神經纖維變性在2周內達90%,應立即進行神經減壓術,手術目的是避免神經變性進一步發展而超過95%的界限。因為只要有10%神經纖維傳導電的誘發神經沖動,有足夠數量的神經完整,可再生神經纖維。

③傳導速度試驗(conductive velocity

test):其正常潛伏期平均值是2~5ms。如神經病變為傳導阻滯,則潛伏期仍在正常范圍之內(<4ms)。若為部分神經變性,則潛伏期明顯延長,但神經興奮性并不消失。若神經已全部變性,則示波器所示的肌肉反應將于2~3d開始減弱,5~6d全部消失(Gibb,1972)。測驗時必須兩側對比。

判斷早期面癱的預后中,神經興奮性測驗比強度時間曲線或傳導速度試驗等較有價值(Shambaugh及Olemis,1973)。鑒于有些興奮性明顯減退的病例也可獲得完全恢復,判斷癱瘓的預后不可全靠這些測驗,應同時根據起病的快慢,病程長短,肌肉有無張力,癱瘓的程度情況來決定。起病緩,病程短,肌肉張力保存(即靜止時兩側面部對稱)和非完全性癱瘓者,預后一般良好。

④肌電圖(electromyography):此法原則是將針狀電極刺入肌肉,測驗和記錄面部肌肉本身的電活動。肌電圖對面癱3周以上者的預后判斷有重大價值。其依據有4種情況:一是正常:隨意性電活動正常,無纖顫電位;二是神經部分受損:有部分隨意性電活動,沒有或只有少許纖顫電位;三是神經完全斷離,但肌肉尚健康:無隨意電活動,但有纖顫電位存在;四是神經和肌肉均無功能:如果在神經切斷后沒有進行按摩,肌肉完全萎縮,則既無隨意性電活動,亦無纖顫電位。

當肌肉沒有張力,說明肌肉已完全萎縮,即使神經有再生的可能,手術也無效。相反,也可對麻痹多年的病人行手術治療,只要肌肉對直流電刺激還有反應,肌電圖表明至少肌肉還有功能(有纖顫電位存在),都可能行手術治療。

⑤其他:Larenne(1995)還介紹了經顱磁刺激的面神經顱內段檢查,可不必延遲到神經軸索損傷遠段變性發生后才進行,可較早地根據其誘發的反應測知其預后,而經顱磁刺激更容易被病人所接受,且無副作用,但磁電流刺激點在面神經根,其潛伏期較長。近年來國內外開展了面神經內壓測量,可以進一步了解面神經病理生理活動,同時測量正常和病理狀態下面神經內壓,觀察面神經內壓高峰期,為選擇面神經減壓術的時機提供依據。

(3)影像診斷:隨著CTMRI的普及,CT不僅能準確顯示顳骨內、中耳和內耳結構的異常、中耳軟組織病灶及侵犯范圍,同時顯示顱內有無病變,可發現或推測面癱的原因,還可提供顳骨骨折的類型、面神經損傷范圍,為面神經的手術方式及手術徑路選擇提供重要信息。顳骨骨折時,要確定面神經管損傷位于內聽道、迷路段、膝狀神經節等部位的骨折,以橫斷位為佳;垂直段以冠狀位和矢狀位為佳;水平段可取橫斷位加冠狀位。面神經管顱內段病變以MRI、CT和氣腦造影相結合效果為好。近年來,螺旋CT影像學檢查,更有臨床價值。

(4)治療原則:根據面癱的原因,測定面神經的功能,結合損傷程度和部位,進行綜合分析,制定手術方案,選擇不同的手術徑路,進行面神經暴露,視病變情況施行面神經減壓、吻合、改道吻合或神經移植。若面神經已萎縮,并被纖維組織所代替,可行神經交換術或神經跨接術或神經肌蒂移植術

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開放分類:生物學解剖學神經系統腦神經
詞條面神經banlang创建
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參與討論
  • zn
    2013/9/20 12:07:43 | #1
    我是先天性左耳畸形的 同時左面面癱 眉毛下垂 不能眨眼 嘴歪 等等癥狀
    像我這種情況該怎么辦 求救 今年22歲了!
抱歉,功能升級中,暫停討論
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本頁最后修訂于 2016年2月14日 星期日 17:08:16 (GMT+08:00)
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