麻醉

近似詞條
    廣告

    1 拼音

    má zuì

    2 英文參考

    to anaesthetize

    anesthesia

    人為地消除痛覺以利手術安全順利進行的方法。其基本要求是有效地消除疼痛和不適感,并使局部肌肉松馳,便于手術操作,麻醉同時應是安全、可逆和易于恢復的。麻醉有下列形式:

    全身麻醉麻醉劑引起中樞神經系統抑制,使周身不感疼痛,伴意識喪失。分為吸入麻醉(如乙醚)和靜脈麻醉(如硫賁妥納);

    局部麻醉。麻醉劑將身體一定部位的痛覺神經傳導機能暫時阻斷,產生一個局部性的痛覺缺失區。優點是手術中病人保持清醒,能合作,對重要器官功能干擾輕微。具體方式有表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉和椎管內麻醉。普魯卡因是最常使用、毒性最小的局部麻醉藥

    針刺麻醉。針刺某些穴位以鎮痛、使病人在手術時處于安靜清醒養成。針麻以頭面部、頸部和胸部的手術效果較好;

    ④復合麻醉。上述各種麻醉都有自己的優缺點,臨床上常采用幾種方法合并使用,以便取長補短,使麻醉更完善。如局部麻醉與全身麻醉復合,靜脈麻醉與吸入麻醉復合等。麻醉技術的日益發展,不僅為更多高難度、高精度的手術提供了現實條件和安全保障,并且已經滲透到搶救危重病人、緩解劇烈疼痛等治療領域,極大地擴展了人類抗御病魔的能力。當然,最大限度地減少乃至完全消除麻醉對機體產生的消極影響,仍然是現代麻醉學努力的方向。

    3 麻醉前準備工作

    1.麻醉所用各種器械和儀器應保持良好狀態,并定位放置,便于隨時取用。經常檢查藥品的儲存數量、質量及保管等情況,對規定的劇毒藥成癮藥應由專人保管,建立使用登記制度,嚴格領用制度。

    2.麻醉科應有一套完整的急救設備,包括各種急救藥物氣管內插管及附屬用具、纖維支氣管鏡人工呼吸器、快速輸血器、心電監測儀、心臟除顫起搏器和各種監測儀。平時應經常檢查急救物品和外出急救箱的準備情況,使之處于備用狀態。

    3.術前應將氣管導管、喉鏡、氧氣、麻醉機、吸引器等準備妥當,并檢查是否合用;堿石灰是否失效,消毒穿刺包是否過期,各種導管和藥品的質量和消毒是否可靠,吸引器的效能和氧氣的貯備情況更應仔細檢查。

    4.麻醉中如作血氣、血清電解質等特殊檢查,麻醉前應先將儀器校準,以便隨時使用。麻醉中如測中心靜脈壓、動脈內直接測壓、肺動脈壓和肺毛細血管嵌入壓及心排血量等,應將有關器材和儀器準備好。

    5.實施麻醉前應核對患者姓名、手術部位,并應檢查術前準備工作是否完善。

    4 術前訪視

    麻醉前應對患者進行術前訪視,包括閱讀病歷,了解患者的全面情況,著重了解以往手術史、麻醉史和術前準備情況,并作必要的檢查。同時了解患者對本次手術和麻醉有何顧慮、意見和要求,作必要的解釋工作。同時應向患者家屬講明麻醉可能發生的危險和并發癥。根據患者的合作程度和手術方式,選擇適當的麻醉藥物和方法,必要時對術前準備提出補充意見。

    5 術前討論

    對重危患者和疑難病例麻醉科應進行討論,必要時麻醉醫師參加病房術前討論,提出麻醉方案,包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇,麻醉人員的安排,預測可能發生的困難、并發癥、意外及預防措施。

    麻醉選擇包括麻醉方法和麻醉藥的選擇,其原則是在保證患者安全的前提下,做到止痛完善、操作簡便、能適應手術的需要,并適當考慮患者要求。

    1.在選擇麻醉時,必須全面考慮下列諸條件

    (1)患者年齡、性別以及心、肺、肝、腎等主要臟器的功能情況,疾病對機體所造成的生理紊亂的程度和機體的代償功能。

    (2)術前經過何種治療、效果如何、有無副作用

    (3)手術的性質,包括手術時間、部位、范圍、手術體位創傷刺激大小等。

    (4)麻醉藥物和方法對患者病情的影響。

    (5)麻醉設備條件(器械和藥品)和麻醉者的技術熟練程度。

    (6)根據術中病情變化及手術的具體情況與要求,能否及時改變麻醉方法。

    2.不同部位手術的一般麻醉方法

    (1)頭部:多選用局麻或氣管內全麻。

    (2)頸部:多選用局麻或頸神經叢阻滯麻醉。包塊過大或有呼吸道壓迫癥狀者需用氣管內插管,必要時清醒插管后再行全麻。

    (3)胸壁:根據手術大小選用局麻、肋間神經阻滯、硬膜外阻滯或全麻。

    (4)胸內:以氣管內全麻為安全。支氣管成形手術、支氣管擴張、支氣管胸膜瘺和大咯血者以及胸腔鏡下手術時須用支氣管內全麻。

    (5)腹部:上腹部手術以全麻為好,也可選用硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯;下腹部手術可以選用硬膜外阻滯、局麻和蛛網膜下腔阻滯

    (6)肛門會陰部:常用鞍麻、低位硬膜外或骶管阻滯,也可以選用局麻。

    (7)上肢:多選用局麻或臂叢神經阻滯。兩側上肢手術,可選用全麻或高位硬膜外阻滯。

    (8)下肢:多選用局麻、蛛網膜下腔阻滯或硬膜外阻滯。

    6 麻醉期間的觀察和處理

    1.麻醉期間的觀察和處理應包括麻醉的操作、麻醉情況的觀察、對患者的監測,掌握手術中輸液、輸血和根據麻醉與病情的需要采取適當的措施。

    2.麻醉中的監測一般包括脈搏(或心率)、血壓、呼吸和SpO2,根據病情需要可監測體溫心電圖吸入氧濃度、尿量、中心靜脈壓(CVP),呼氣末CO2與麻醉氣體濃度和肌松情況,必要時監測肺動脈壓、肺毛細血管嵌入壓、心排血量和測定血液pH、PO2、PCO2及血清電解質情況。

    3.麻醉期間應密切觀察和記錄患者的主要生命體征,呼吸、脈搏、血壓在麻醉平穩后至少每15min測量和記錄一次,必要時隨時測量并作記錄。

    4.麻醉期間麻醉醫師不能擅離職守,發現病情變化應做必要的處理,并作記錄,如有重大病情變化應通知手術醫師,必要時報告上級醫師,及時加以處理。

    7 麻醉記錄

    1.凡施行麻醉必須填寫麻醉記錄單。

    2.填寫記錄單須由麻醉者于麻醉前開始按規定逐條填寫,以便核對患者和掌握整個手術麻醉過程的病情變化。

    3.填寫麻醉記錄單的要求

    (1)麻醉前應記錄:①體格檢查、檢驗結果及各種特殊檢查中的重要情況;術前的特殊治療及其結果。②麻醉前用藥的藥品名、劑量、方法及時間。③患者到達手術室時的血壓、脈搏與呼吸,必要時包括體溫、心電圖等。

    (2)麻醉過程中應記錄:①麻醉誘導是否平穩,不平穩時須記錄其原因。②按要求記錄血壓、脈搏與呼吸。③麻醉及手術起止時間,麻醉方法、麻醉藥用量和用藥時間,持續靜滴者應記錄起止時間。④椎管內阻滯時的穿刺部位和麻醉范圍。全身麻醉應記錄是否氣管插管、氣管插管途徑和導管號碼及其他通氣導管的應用,如雙腔管、喉罩等插管是否困難均應準確記錄。⑤患者體位和術中改變體位情況。⑥麻醉過程中重要治療,包括輸液輸血及各種藥物等,準確記錄用量和時間,藥物須記錄全名或經公認的簡名。⑦手術的重要操作步驟,如開胸、開腹,其他特殊事項以及術中意外事件,如大量失血、呼吸停止、發紺、嘔吐等。

    (3)手術完畢時應記錄:①所施行手術的名稱和術后診斷,手術、麻醉與護士組人員姓名。②輸液、輸血,麻醉藥總用量,術終患者意識反射、血壓、脈搏及呼吸情況。③術中尿量、出血量及胸、腹腔液量等。

    8 術后隨訪

    麻醉醫師一般應在術后1-3d內隨訪,了解麻醉后恢復情況,最后寫出麻醉總結。如有術后并發癥應參加有關討論和協助處理。

    9 麻醉器材的管理、消毒和保養

    1.一次性使用器材如各種氣管內導管、螺紋管、腰穿針、硬膜外穿刺套件、留置針、中心靜脈導管、三通接頭和各種聯接管等應分類放置、妥善保管、定期檢查并及時補充。

    2.重復性使用的喉鏡片、牙墊、銜接管、氣管導管、口咽通氣管等使用后先用肥皂水將管腔內外刷洗干凈,然后置于75%乙醇或2%堿性戊二醛溶液浸泡0.5h,或福馬林熏箱內4-6h,消毒完畢后再放于無菌盤內備用。

    3.橡皮螺紋管和貯氣囊(呼吸囊)用后以清水清洗,放陰涼通風處自然干燥備用。

    4.呼吸道感染、肝炎、HBsAg陽性及其他傳染病患者麻醉應盡量使用一次性物品,如重復使用喉鏡片、各種導管、螺紋管、貯氣囊等須煮沸、高壓滅菌過氧乙酸溶液或2%堿性戊二醛溶液浸泡消毒。

    5.硬膜外或腰椎穿刺針用清水沖洗凈后,置于穿刺包內高壓滅菌。急用時可煮沸20min。

    6.硬膜外導管多為一次性使用。如需消毒,可用清水沖洗管腔內外,煮沸15-20min后浸泡于10%福馬林溶液中備用,使用前應用無菌生理鹽水沖洗凈管腔內外;或用清水沖洗后,置玻璃器皿內,放在穿刺包內高壓滅菌備用。

    7.有特殊呼吸道感染者使用后的麻醉機,將堿石灰倒凈,并在密閉容器中用環氧乙烷消毒10h后取出備用。麻醉機應每周清擦1次。

    8.呼吸器用后以清水沖洗管道部分,然后放置于福馬林薰箱內4-6h后,置陰涼通風處,令其自然干燥。主機按說明書規定方法消毒。呼吸器宜有專人保管,定期檢查,排除故障

    9.心電、血壓、SpO2、呼氣末CO2、麻醉氣體、肌肉松弛和其他多功能監測儀、血氣分析儀、生理記錄儀等精密儀器應有專人保管,用后登記使用情況。久置未用者,應每月通電檢查1次。

    10 特殊患者的麻醉

    10.1 休克患者的麻醉

    1.術前應積極糾治,在病情有所好轉時抓緊進行以去除病因為目的的手術,出血性休克應盡早手術止血

    2.保證可供快速輸液輸血的兩條靜脈通道,備好庫血和其他抗休克溶液及有關藥物。

    3.休克患者的麻醉處理應把支持機體生理功能放于首位。范圍小的手術宜用局麻或神經阻滯,大手術首選全麻。硬膜外阻滯適用于輕度休克患者,或經過抗休克處理后病情轉佳者。當患者不能耐受諸種麻醉時可先行搶救性氣管內插管并持續吸氧,先于局麻下進行手術,待病情好轉后再酌情改用全麻或其他麻醉。

    4.休克患者的循環呼吸功能監測應包括動脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、尿量及脈搏血氧飽和度等,必要及條件允許時尚應監測肺毛細血管嵌壓、心排血量和呼氣末CO2

    5.麻醉過程中應根據病情積極糾治休克狀態,包括補充血容量,應用血管活性藥物,大劑量應用激素,糾正電解質紊亂、酸堿失衡、低滲綜合征、低血氧癥及凝血功能障礙等;并積極采取適當措施祛除休克原因。

    10.2 高血壓患者的麻醉

    1.術前應對患者作全面估計,尤其要注意心、腦、腎等臟器的受累情況。根據病情術前應進行必要的內科治療,所用降壓藥和其他治療藥如屬必需可繼續使用,不強求術前停藥,但麻醉中應注意其副作用和藥物的相互作用。麻醉前鎮靜藥宜用稍大劑量;阿托品因有增加心率之弊對高血壓患者不利,故常選用東莨菪堿

    2.若選用局部麻醉應力求阻滯完善,且局麻藥中禁忌加用腎上腺素。凡有嚴重血管硬化、舒張壓過高、心肌勞損者,不宜采用蛛網膜下腔阻滯。硬膜外阻滯應采取小劑量分次給藥。對于肥胖、老年患者,上腹部手術可選硬膜外阻滯復合氧化亞氮氣管內麻醉。全麻誘導力求平順,如選用硫噴妥鈉誘導注藥速度不要過快,以免血壓驟降。如有高血壓并發癥或一般情況欠佳者,通常選用咪唑安定地西泮(安定)或依托咪酯進行全麻誘導。誘導時要重視預防氣管內插管時的心血反應

    3.麻醉中須加強觀察,除常規監測外要作心電圖監測,并盡量避免血壓劇烈波動。一般要求維持血壓不高于或不低于基礎水平的25%,血壓過高常見于麻醉過淺(或阻滯不完善)、缺氧、二氧化碳蓄積等,應適當處理。必要時靜滴硝普鈉硝酸甘油控制。如遇血壓過低應首先查找原因,需用升壓藥時宜稀釋后小劑量分次給予或靜滴,避免一次用藥量過多而使血壓上升過高。

    4.麻醉恢復期或拔除氣管導管后仍需注意防止血壓過高。

    10.3 心臟病患者非心臟手術的麻醉

    1.麻醉前著重了解患者的心功能和用藥情況,例如洋地黃類、利尿藥、β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥等,注意藥物的副作用。

    2.對心功能代償尚好(心功能I-Ⅱ級)的患者術前可不作特殊處理,麻醉選擇與一般患者相似,但麻醉中力求避免增加心臟作功的不利因素。

    3.對心功能代償不良(心功能Ⅲ-Ⅳ級)的患者,術前應進行內科治療以改善心功能。避免選用對循環干擾大的麻醉藥物和方法。硬膜外阻滯應注意小劑量分次給藥,麻醉范圍不宜過廣。腰麻限于低位。全身麻醉用藥量要小,以淺麻醉為安全。例如先給予少量鎮靜藥使病人入睡,再給予芬太尼與肌松藥后氣管內插管,以低濃度吸入麻醉藥維持。

    4.急性心肌梗死者6個月內不宜行擇期手術。

    5.麻醉中應加強監測,尤其要注意血流動力、心律和尿量的變化。

    6.人工瓣膜置換后長期服抗凝劑的患者,用維生素K1對抗,使凝血酶原時間不超過正常50%。

    10.4 呼吸系統疾病患者的麻醉

    1.術前應測定肺功能,控制呼吸道感染,解除支氣管痙攣,行體位引流等以改善呼吸功能。痰量每天不超過100ml。

    2.全麻應選用對呼吸道無刺激的藥物,對慢性阻塞性肺疾患應避免使用釋放組胺的藥物如嗎啡筒箭毒堿與易誘發支氣管痙攣的藥物如硫噴妥鈉等。麻醉中應及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。

    3.手術結束后要充分清理呼吸道,不能自行排痰或肺功能欠佳者可保留氣管導管送回病房,必要時行氣管造口術,同時加強呼吸支持治療。

    10.5 肝、腎疾病患者的麻醉

    1.麻醉前應全面了解患者肝、腎功能,并作針對性治療。肝功能不全患者要重點了解凝血功能、膽紅素血漿蛋白含量,特別是白蛋白含量。腎功能不全患者要注意有無水與電解質紊亂和酸堿失衡情況,術前盡可能予以糾正。

    2.根據病情和手術要求選擇麻醉,局麻與神經阻滯對肝腎功能影響小應盡量采用,對于肝功能受損患者應避免使用嗎啡、大劑量巴比妥氟烷等。在麻醉中注意輸液量的控制。

    3.麻醉中應充分給氧,力求維持血流動力穩定,防止因缺氧或低血壓而加重肝、腎功能損害。

    4.手術中輸血盡量選用新鮮血。

    10.6 肥胖患者的麻醉

    1.對擇期手術患者術前應詳細了解有無并發病,如高血壓、冠心病糖尿病等,如有重要臟器功能明顯異常,術前須予以糾治。

    2.肥胖患者機體脂肪含量增多,全麻藥在按體重計算的基礎上應適當減少。腹內壓增高者硬膜外間隙血管充血、間隙狹小,硬膜外阻滯藥用量應予酌減。

    3.肥胖患者脊椎標志不清者硬膜外穿刺可選用側入法。全麻誘導可因頸項粗短,聲門裂不易顯露,而使氣管內插管困難,要有充分準備。

    4.全麻時常須人工通氣,保證充分供氧。肥胖患者肝內有大量脂肪浸潤,脂溶性高的氟化類吸入麻醉藥如氟烷等易造成肝損害,最好不用。

    5.術后不宜過早拔除氣管內導管,應維持充分通氣,直至呼吸功能完全恢復。

    10.7 放療與化療患者的麻醉

    1.了解患者接受放療或化療的時間及劑量和心、肺、肝功能以及造血功能等,并注意患者有無貧血白細胞缺乏、血小板減少和凝血功能情況。血紅蛋白不應低于100g/L。

    2.注意減免某些麻醉藥與抗癌藥間可能發生的相互作用。例如甲基芐肼強化巴比妥類、吩噻嗪類的中樞作用;同時抑制單胺氧化酶,致使術中應用麻黃堿時可使血壓驟升;環磷酰胺可使琥珀膽堿作用延長;硫唑膘呤使筒箭毒堿作用減弱;烷化類因抑制膽堿的攝取而強化神經-肌阻滯。

    3.多選用神經阻滯麻醉,但估計有放射脊髓病或凝血障礙者應避免用椎管內麻醉。選用全麻要注意心肺功能的維護。肝功能有損害者應用經肝代謝的麻醉藥和鎮痛藥用量宜小。

    4.凝血障礙者術野滲血增多,需嚴密觀測血小板變化,必要時采用成份輸血補充血小板和白細胞。

    5.患者免疫功能降低,感染機會增加,故各種麻醉操作及所用器械均應特別注重消毒及無菌技術。術中應酌情應用皮質激素和抗生素

    6.有放療或化療性肺炎者,盡量不用高濃度氧。

    10.8 內分泌疾病患者的麻醉

    10.8.1 糖尿病

    1.術前應控制血糖,使空腹血糖不高于8mmol/L為宜,尿糖維持在陰性或弱陽性,但尿內必須無酮體

    2.根據手術需要選用麻醉,避免使用升高血糖的藥物。

    3.術中監測血糖與尿糖,既要避免低血糖,也要注意避免發生高血糖。術后應注意低血糖性與高滲性非酮性昏迷的發生,并積極預防感染。

    4.急癥手術,首先查血糖、血清鉀、鈉、氯、pH及尿糖、尿酮體。根據化驗結果給以胰島素治療。可按2-3g葡萄糖給予胰島素1U,尿酮轉為陰性后,即可考慮麻醉與手術。

    10.8.2 甲狀腺功能亢進

    1.術前應進行內科治療使甲亢的臨床癥狀得到控制,安靜時心率控制在70/min左右,T3、T4基礎代謝值在正常范圍。

    2.麻醉前用藥宜加大鎮靜藥的用量。

    3.可選用頸神經阻滯;甲狀腺較大、病人精神緊張或估計術中可能發生氣管受壓等應行氣管內全麻;警惕甲狀腺危象的發生。

    10.8.3 嗜鉻細胞瘤

    1.懷疑或已確診為嗜鉻細胞瘤患者,除非緊迫的急癥,否則不宜先施行其他手術。

    2.術前要作充分準備,包括間斷輸液與輸血擴容,應用α、β受體阻滯藥控制高血壓和心律失常等其他心血管癥狀;術前加大鎮靜藥用量,使患者充分鎮靜。

    3.麻醉多選擇全麻也可行硬膜外阻滯。

    4.嗜鉻細胞瘤患者在手術過程中血壓可能出現劇烈波動,故應行橈動脈置管直接測壓或有專人負責測量血壓。

    5.應備用酚妥拉明或硝普鈉與去甲腎上腺素,以備隨時靜脈內輸入控制高血壓和瘤體切除后的血壓突然下降。

    10.9 體外循環下心血管手術的麻醉

    10.9.1 用品及準備

    1.手術前要全面了解患者病情,特別是循環和呼吸的代償功能,估計手術中可能出現的情況,制定預防和治療方案。

    2.根據具體情況確定是否停用術前治療藥。長時間使用利尿藥者,要注意電解質與酸堿變化,血鉀不應低于3.5mmol/L。

    3.麻醉前用藥量宜小,原則上是患者的代償功能愈差,中樞抑制藥用量應愈小。一般常用嗎啡0.1mg/kg或哌替啶1mg/kg和東莨菪堿3-6μg/kg。

    10.9.2 麻醉方法和注意事項

    1. 麻醉誘導和維持力求平穩,防止血壓急劇變化,對病情較重者可先行動脈直接測壓,在準確的血壓監測下給藥。具體用藥應根據患者的情況和麻醉醫師的經驗而定。目前以阿片類藥,如芬太尼應用較普遍,劑量為30—70μg/kg;配合應用地西泮(安定)、氯胺酮羥丁酸鈉和肌松藥潘庫溴銨等。

    2.麻醉應維持在適當水平,要避免嗆咳和血壓增高。手術過程中應實行控制呼吸,氣道壓力一般在1.5-2.0kPa(15-20cmH2O),吸呼比為1:1.5,呼吸頻率保持在10-16/min左右;肺血流量增多的患者,通氣壓力可稍增大。

    3.麻醉過程必須對呼吸系統(通氣量、SpO2、ETCO2;)、心血管系統(ECG、CVP和直接動脈測壓)、體溫(鼻溫、肛溫)和腎功能(尿量、尿顏色和比重)進行監測。

    4.為預防在心腔內操作時患者發生嗆咳或掙扎,阻斷主動脈前可在機槽內注入肌松藥。阻斷主動脈時,MAP不應高于12kPa(90mmHg),阻斷主動脈后停止人工通氣,維持氣道壓0.5-1.0kPa(5-10cmH2O)。主動脈開放后,即行人工通氣。

    5.待鼻溫恢復至32℃左右、心肌張力好、纖顫粗大活躍,即可用直流電除顫。一般用10-30Ws直流電除顫。

    6.體外循環過程中,麻醉者要結合體溫、MAP、CVP和尿量等調整灌注流量,并密切觀察患者面色,如有發紺多系上腔靜脈引流不暢,應通知體外循環組進行調整。轉流時MAP不宜低于4kPa(30mmHg)。心臟復蘇后在調整血容量的基礎上,常需使用血管收縮藥、強心藥、血管擴張藥、抗心律失常藥和堿性藥物。

    7.抗凝劑肝素一般用量為3—4mg/kg,術中應監測激活血凝時間(ACT)使其維持在500s左右。體外循環結束時可用ACT計算體內肝素剩余量,用魚精蛋白和肝素,減少術后滲血。

    8.手術結束后,應待患者的血壓、脈搏與呼吸穩定,血液酸堿和血氣情況接近正常后,方可送回術后病房。一般不急于拔除氣管內導管,尤其是對于手術較為復雜,轉流時間長,心功能差的病人,應用呼吸器支持一段時間。

    10.10 創傷患者的麻醉

    10.10.1 頭部創傷

    1.應了解病人遇傷的情況,傷情的嚴重程度,傷前是否進食等。

    2.麻醉誘導可用硫噴妥鈉、地西泮(安定)、依托咪酯等,不宜用氯胺酮。嚴重顱腦昏迷患者麻醉誘導藥可酌情減少,甚至可不用麻醉藥物即進行氣管內插管,必要時輔以肌松藥,待病情改善后再給以麻醉藥。

    3.輸液量應控制,宜以高滲或膠體液為主,如顱內壓過高可給甘露醇,必要時與速尿合用。顱內壓過高者,要防治開顱后顱內壓突降引起的血壓突然下降。

    4.術后氣管內導管是否立刻拔除視患者通氣功能而定。

    10.10.2 口腔頜面部損傷

    1.如估計插管困難,應清醒插管;若患者昏迷且牙關緊閉,可經鼻盲目插管,必要時作氣管切開

    2.插管后須立即吸引,清潔呼吸道,維持通暢。麻醉應根據全身情況實施。

    3.創傷嚴重者應待完全清醒不會發生誤吸后再拔除導管,或行氣管切開。

    10.10.3 胸部創傷

    1.有張力性氣胸、大量的血胸和呼吸困難者,應先在口罩給氧下行閉式引流術。

    2.如氣管內流出血液較多或有支氣管斷裂應進行雙腔支氣管內插管。一時不能確診,可先插單腔管進行有效吸引以搶救窒息和抗休克治療。以表面麻醉下行清醒插管并保留自主呼吸為安全。

    3.具體麻醉方法見胸部手術麻醉

    10.10.4 心臟外傷

    一旦明確診斷,應于極淺的阿片類復合小劑量的安定或依托咪酯使患者神志模糊后加用肌松藥氣管內插管,并立即開胸止血。輸血輸液宜有充分準備,出血被控制后再積極調整容量平衡

    10.10.5 腹部創傷

    腹部創傷多為閉合性,常伴有休克,一旦需要手術應盡早進行。如合并休克按休克患者的麻醉處理。

    10.10.6 燒傷

    1.休克期輸液量應參考有關公式估計。例如:Evans公式,即成人于燒傷后第一個24h內輸用膠體液為1ml×體重(kg)×燒傷面積%(Ⅱ度或Ⅲ度)和等量的平衡鹽液以及5%葡萄糖2000ml。第二個24h輸用膠體液和晶體液為第一個24h的1/2加5%葡萄糖液2000ml。尿量維持在lml/(h·kg)左右。

    2.上肢燒傷可選用神經阻滯,下肢燒傷可選用硬膜外阻滯,其他部位宜選用靜脈內全麻,氯胺酮、神經安定鎮痛藥或羥丁酸鈉均可選用。

    3.對有上呼吸道梗阻的患者應及早行氣管切開。

    10.11 小兒麻醉

    10.11.1 用品及準備

    1.麻醉前4h禁食。小嬰兒2h前可喂適量葡萄糖水。

    2.急癥患兒常有明顯脫水,宜在術前補液以提高對手術和麻醉的耐受力。

    3.術前應給足量的阿托品或東莨菪堿,其它術前用藥應根據小兒的心理、手術方式和麻醉方法而定,嬰幼兒常不用鎮痛藥。

    10.11.2 麻醉方法及注意事項

    1.短小手術多選擇基礎麻醉加局麻或氯胺酮靜脈麻醉。可在基礎麻醉下行神經阻滯,年齡較大的兒童下腹部會陰及下肢手術可選用椎管內麻醉,較大手術采用氣管內全麻。

    2.氣管插管操作須輕柔,導管質地柔軟光滑,選號以易于通過聲門者為宜。麻醉中要避免導管上下移動,致使粘膜因摩擦受損。

    3.體重在20kg以下的小兒全身麻醉維持中,常選用半開放回路,使用時應注意新鮮氣體流量不應〈 分鐘通氣量的2倍,并注意防止氣道干燥。緊閉式回路多用于20kg以上患兒,如用于10-20kg者應注意選用適宜的螺紋管、呼吸氣囊與CO2吸收器,盡量減少死腔;行輔助或控制呼吸時需精確計算或測定通氣量。

    4.麻醉過程中應監測SpO2,密切注意病情變化,也可置聽診器于胸前聽心音與呼吸情況,較大手術應測量血壓。

    5.小兒輸液輸血要適當,避免過多與過少。手術期間輸液包含三部分:①基礎需要量,可按3-4ml/(kg·h)輸入。②手術丟失量,根據創面大小可按3-10ml/(kg·h)補給。③術前欠缺量,適當補充。

    11 麻醉意外及并發癥

    11.1 循環系統意外及并發癥

    11.1.1 低血壓

    常見原因有失血過多、麻醉過深、椎管內阻滯平面過廣、內臟牽拉反應、腔靜脈受壓、低溫、缺氧與嚴重高碳酸血癥、體位改變以及術前與術中用藥不當等。要警惕輸血反應藥物過敏性休克。

    處理:應迅速查明原因,及時予以治療。如低血容量性休克,則應補足血容量;減淺麻醉;減輕手術操作的刺激或用局麻藥作局部封閉;積極處理缺氧和高碳酸血癥;體溫過低應復溫;椎管內阻滯所致低血壓,可加快輸液和使用血管收縮藥。同時應給予氧氣吸入,加強呼吸管理,經處理血壓仍低者應進一步查明有無心、肺等其他并發癥。

    11.1.2 心律失常

    麻醉中常見各種不同程度的心律失常,但需要緊急處理者較少。麻醉過程中發生心律失常的原因很多,包括:①麻醉或手術操作的刺激;②麻醉藥與其他藥物的影響;③缺氧和高碳酸血癥;④術前原有心臟疾患的影響;⑤電解質紊亂,如高鉀或低鉀血癥;⑥低溫;⑦酸中毒堿中毒等。

    處理:首先明確心律失常性質。有明確原因者,應首先去除原因,如暫停手術、減淺麻醉、加強通氣、糾正電解質紊亂等,必要時考慮藥物治療。

    11.1.3 循環停止

    麻醉和手術中循環停止的常見原因有:①心臟本身的嚴重疾病;②缺氧和高碳酸血癥;③麻醉藥與其他藥物對心血管的嚴重抑制;④血流動力學的急劇改變;⑤神經反射因素等;⑥致死性心律失常。

    處理:平時應熟知造成循環停止的各種原因,加強監測,及時發現。關鍵在于作好預防工作,治療措施應迅速進行有效的心、肺、腦復蘇。

    11.2 呼吸系統意外及并發癥

    11.2.1 呼吸抑制

    為麻醉中常見的并發癥,往往是發生循環功能不全的前驅因素,多見于抑制呼吸藥物的絕對或相對過量、椎管內麻醉平面過高、全身麻醉過深、靜脈麻醉藥注射過快、或使用肌肉松弛藥時。

    處理:關鍵在于正確施行麻醉,一旦發生呼吸系統意外,應立即停止麻醉,并以面罩給氧、人工輔助或控制呼吸,必要時行氣管內插管,同時應查明原因適當處理,并注意循環系統的功能改變。

    11.2.2 呼吸道阻塞

    1.上呼吸道阻塞  常見原因有舌后墜、口腔分泌物、嘔吐物、血液或異物堵塞、喉痙攣、喉頭水腫等。

    處理:應及時發現,對因處理。舌后墜時應頭后仰,托起下頜,或置入通氣管,吸凈分泌物、嘔吐物或血液,取出異物。發生喉痙攣時應停止麻醉和一切刺激,用面罩加壓給氧或人工呼吸;嚴重者可用一粗針頭行環甲膜穿刺給氧,亦可靜脈注射肌肉松弛藥后行氣管內插管。發生喉水腫時,應斜坡臥位,給氧,鎮靜,靜注地塞米松,并做好氣管切開的準備。

    2.下呼吸道阻塞  除誤吸外,常因氣管、支氣管內分泌物和支氣管痙攣所引起。后者多見于有支氣管哮喘史或慢性支氣管炎患者,可以因使用嗎啡、硫噴妥鈉、普萘洛爾(心得安)、三甲噻酚等藥物誘發,亦可因麻醉減淺、氣管導管刺激或插入過深刺激氣管隆突等引起。

    處理:及時吸凈氣道內分泌物。避免使用對氣管有刺激性的吸入全麻藥,氣管內插管時應行表面粘膜麻醉,支氣管內麻醉時應使隆突處達到麻醉,導管插入深度要適當。術前問明哮喘病史,注意不用禁忌藥物。發生支氣管痙攣后應保持呼吸道通暢,給予純氧吸入,使用沙丁氨醇(舒喘靈)、氨茶堿、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素及皮質激素等解痙藥物。必要時可行氣管內插管,輔助或控制呼吸。

    11.2.3 誤吸

    麻醉中發生嘔吐或返流而造成肺內誤吸是一嚴重并發癥。飽食后急癥、產婦以及上消化道出血和腸梗阻患者、全身麻醉誘導時易發生。患者可立即或數小時后發生呼吸困難,嚴重發紺,心動過速,全肺滿布啰音,類似哮喘發作,嚴重時出現血壓下降和急性肺水腫。處理不當可致死亡。

    預防:①手術前禁食,除屬于搶救患者生命的急癥手術外,飽食后均應推延手術至少4—6h,或靜脈注射胃復安10mg以促進胃排空。②飽食患者必須立即手術時應盡量采用局麻、神經阻滯麻醉或椎管內麻醉以保存患者的咳嗽吞咽反射。如需用全麻,則麻醉誘導前應誘使患者嘔吐,放置粗大胃管以吸凈胃內容物,選用清醒氣管內插管,插管后立即將導管氣囊充氣。拔管前應待患者反射恢復,拔管時還應注意預防誤吸。西米替丁有降低誤吸后肺并發癥的作用。

    處理:發生誤吸后應立即行氣管內插管,盡量吸凈誤吸物。可用生理鹽水5-10ml反復向氣管注入及吸出,亦可在纖維支氣管鏡下反復吸引、沖洗。同時使用人工呼吸器,進行間斷正壓呼吸,直至癥狀緩解,此外尚可用大劑量皮質激素、氨茶堿、舒喘靈、抗生素等。必要時可給強心藥和利尿藥。積極防治誤吸后的ARDS。

    11.2.4 急性肺水腫

    常見原因包括術中輸血輸液過多過快、左心衰竭、誤吸或使用血管收縮藥不當等。

    處理:如果由輸血輸液過量和左心衰竭所引起,應立即限制液量、給氧,行加壓呼吸,靜脈注射強心藥如毛花甙丙,利尿藥如呋噻米(速尿)、血管擴張藥,吸入乙醇蒸氣,給予嗎啡和大劑量地塞米松。

    11.2.5 氣胸

    發生的主要原因有腎肝手術、臂叢和肋間神經阻滯、頸內靜脈穿刺等操作失誤損傷胸膜。

    處理:及時發現,術中加壓呼吸排氣,縫合損傷的膈肌裂口,術畢可抽氣或放置胸腔閉式引流。

    相關文獻

    詞條麻醉banlang創建
    參與評價: ()

    相關條目:

    參與討論
    • 評論總管
      2014-11-24 5:54:33 | #0
      歡迎您對麻醉進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
      我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。



    特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

    本頁最后修訂于 2010年1月26日 星期二 21:03:50 (GMT+08:00)
    關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
    蘇ICP備12067730號-2 鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)