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麻疹

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1 拼音

má zhěn

2 英文參考

measles[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 中醫·麻疹

麻疹(measles[1])為病名[2]。是指因感染麻毒,以初熱發熱咳嗽、流涕、眼結膜充血畏光等,2~3天后口腔頰黏膜粗糙,細小白點(麻疹黏膜癍)為主要表現的出疹性兒科時行[1]。又名疳、麻證、瘄子、痧子膚證、糠瘡、粰瘡[2]。元·滑伯仁《麻證新書》定為麻疹[2]

麻疹多見于嬰幼兒,以體表皮疹狀如麻粒而名[2]。四季均可發病,但以冬春季最易流行[2]。新中國建立以來,由于對麻疹采取了各種有效的防治措施,發病率已經顯著降低[2]

3.1 病因病機

麻疹是一種由麻疹病毒引起的發疹性傳染病[2]病因為麻疹病毒,由口鼻而人[2]。《麻疹拾遺》指出:“多為天行癘氣傳染。”也有認為與胎毒有關[2]。主要病位在肺、脾二經[2]

3.2 癥狀

麻疹的主要癥狀有發熱、上呼吸道炎、眼結膜炎等。而以皮膚出現紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑為其特征。

小兒藥證直訣》:“初起候,面燥腮赤,目胞亦赤,呵欠頓悶,乍涼乍熱,咳嗽噴嚏,手足梢冷,夜臥驚悸,多睡……”

麻科活人全書》:“認麻須看兩耳根下,頸項連耳之間,以及脊背以下至腰間,必有三五紅點,此即麻之報標……”

又:《麻證新書》:“舌上白珠累累如粟,甚則上腭牙齦,滿口遍生。”

這是發疹期具有特殊意義的征象。在發病過程中,如體質壯實,護理恰當,毒能透發,勿藥可愈[2]。由于氣候環境以及小兒體質的強弱等各種不同因素的影響,在臨床上所表現的癥狀也有所不同[2]

3.3 診斷

根據流行病學資料及臨床表現,典型麻疹診斷不難。麻疹粘膜斑對出疹前早期診斷極有幫助,上呼吸道卡他癥狀及皮疹形態分布特點均有助診斷;麻疹后留下色素沉著及糠麩狀脫屑在恢復期有診斷意義。出疹期麻疹需與其他出疹性疾病鑒別,如:

風疹前驅期短,全身癥狀輕,無粘膜斑,皮疹散在,色稍淡,1~2日即退,無色素沉著及脫屑;

幼兒急疹多見于嬰幼兒,突發高熱數日,熱退時出玫瑰色散在皮疹為其特征;

猩紅熱,發熱咽痛1~2日,全身出猩紅色針尖大小皮疹,疹間皮膚也發紅,疹退后伴大片脫皮。白細胞數增多,以中性粒細胞為主,咽拭子培養可獲A組β溶血性鏈珠菌;

腸道病毒感染,皮疹無特異性,可為斑丘疹、皰疹、瘀點,常伴咽痛、肌痛、腹瀉無菌腦膜炎

藥物皮疹每有近期服藥史,皮疹多樣,停藥后皮疹不再發展而逐漸消退

3.4 分類

根據病情輕重的表現,一般分為順證逆證及險證[2]。順證經過良好,逆證較嚴重,險證多屬危急[2]

3.4.1 麻疹·順證

麻疹·順證(case of measles with favorable prognosis[1])是指病情發展符合一般規律,按疹前期、出疹期、疹回期順利演變,無其他兼證,預后良好的麻疹[3]

3.4.2 麻疹·逆證

麻疹·逆證(unfavorable case of measles[1])是指病情發展不符合一般規律,忽然加重,或突然變化,預后不良的麻疹[3]

3.5 辨證分型

3.5.1 麻疹·邪犯肺衛證

麻疹·邪犯肺衛證(measles with syndrome of pathogen invading lung-defense phase[1])又稱疹前期,是指麻毒時邪侵襲肺衛,肺失宣降,以發熱咳嗽,微惡風寒,噴嚏流涕,咽喉腫痛,兩目紅赤,淚水汪汪,發熱第2~3天,口腔兩頰黏膜粗糙,貼近臼齒處出現細小白點,周圍紅暈,舌偏紅,苔薄白或薄黃,脈象浮數為常見癥的麻疹證候[3]

3.5.2 麻疹·肺胃熱盛證

麻疹·肺胃熱盛證(measles with syndrome of exuberant heat in lung and stomach[1])又稱出疹期,是指麻毒由表入里,由肺而入脾胃,肺胃熱熾,以持續發熱,疹隨外出,疹點先見于耳后、發際,漸及額、面、頸部,繼而軀干、四肢,最后手掌、足底見疹。疹點初起稀疏,逐漸稠密,顏色先紅后變暗紅,突出皮面觸之礙手,壓之退色,兼煩躁嗜睡口渴引飲,咳嗽加劇,目赤眵多,舌紅,苔黃,脈數,指紋紫滯為常見癥的麻疹證候[3]

3.5.3 麻疹·邪退陰傷證

麻疹·邪退陰傷證(measles with syndrome of yin injury after pathogen subsidence[1])又稱疹回期,是指疹透之后,毒隨疹泄,熱灼陰傷,以發熱漸退,咳嗽減輕,胃納增加,精神轉佳,疹點按出疹順序逐漸回收,皮膚出現糠麩樣脫屑,并有棕褐色素沉著,口干少津,舌紅,少苔,脈細數為常見癥的麻疹證候[3]

3.5.4 麻疹·邪毒閉肺證

麻疹·邪毒閉肺證(measles with syndrome of lung blocked by pathogenic toxin[1])是指麻疹邪毒內陷肺氣閉塞,以高熱煩躁,咳嗽氣促鼻翼煽動,喉間痰鳴,疹點紫暗或隱沒,甚則面色青灰,口唇紫紺,舌紅,苔薄黃或黃膩,脈數為常見癥的麻疹證候[3]

3.5.5 麻疹·邪毒攻喉證

麻疹·邪毒攻喉證(measles with syndrome of pathogenic toxin attacking throat[3])是指麻疹邪毒熾盛,上攻咽喉咽喉不利氣道閉阻,以身熱不退,咽喉腫痛,咳如犬吠,聲音嘶啞,喉間痰鳴,甚則吸氣困難,煩躁不安,面唇青紫,疹點稠密紫暗,舌紅,苔黃,脈數,指紋紫滯為常見癥的麻疹證候[3]

3.5.6 麻疹·毒陷心肝證

麻疹·毒陷心肝證(measles with syndrome of toxin invading heart and liver[1])是指麻疹邪毒熾盛,內陷心肝,蒙閉心竅,引動肝風,以高熱不退,煩躁譫語神昏抽搐,喉間痰鳴,疹點密集紫暗,或見鼻衄,舌紅絳,苔黃糙,脈數,指紋紫滯為常見癥的麻疹證候[3]

3.6 治療

麻疹一般分為疹前期、出疹期及疹退期三個階段[2]。從透發到收沒,有一定過程[2]。因此它是由內而外,由里及表,所以,在治療上,以宣透清解為主,初期尤為重要;中期疹向外透,治應解毒,仍宜順勢宣透,使其完全出齊;末期,當養陰,清解托毒,使其逐漸收沒[2]。對于不同的變證,應具體分析,分別論治[2]

前驅期初熱時,可用宣毒發表湯升麻葛根湯加減,以辛涼透表,驅邪外出;外用透疹藥(生麻黃、莞荽子、西河柳、紫浮萍各15克)放入布袋中煮沸后在床旁蒸薰,或稍涼后以藥汁擦面部、四肢,以助出疹。出疹期宜清熱解毒透疹,用清熱透表湯,重病用三黃石膏湯犀角地黃湯。虛弱肢冷者用人參敗毒飲或補中益氯湯。恢復期宜養陰清熱,可用消參麥冬湯竹葉石膏湯

4 西醫·麻疹

麻疹的傳染性極強,在人口密集而未普種疫苗的地區易發生流行。約2~3年發生一次大流行。我國自1965年,開始普種麻疹減毒活疫苗后,已控制了大流行。

4.1 病原學

麻疹病毒(Morbillivirus)屬副粘液病毒(paramyxoviridae),與其他副粘液病毒不同點為不含神經氨酸酶。電鏡下呈球形或多形性,較大直徑100~250nm。病毒中心為核糖核酸RNA)和對稱螺旋形衣殼體組成,外包雙層含脂蛋白囊膜,表面有小突起含血凝素,麻疹病毒主要具有6種結構蛋白;3種與核糖核酸結全,F蛋白作用與多聚酶有關,N蛋白起穩定基因作用,P蛋白起多聚酶作用;另3種結構蛋白與外部囊膜結合,M蛋白為膜蛋白,功能與病毒裝配、芽生、繁殖有關,H蛋白為病毒表面血凝素,于病毒吸附敏感宿主細胞時與受體結合,F蛋白具溶合特性,使病毒細胞膜與宿主細胞膜融合,病毒進入宿主細胞。病毒在人胚和猴腎細胞中培養,5~10天后可引起多核巨細胞和核內包涵體等病變。麻疹病毒只有一個型,在患者出疹時,血內可測出特異抗體。熱、紫外線乙醚氯仿等脂溶劑可將病毒殺滅;過酸或過堿(pH<5及>10)均可使之滅活蛋白質可保護病毒不受熱和光的損傷。病毒在室溫中大多只能存海參36小時,加熱56℃15~30分鐘即可滅活。能耐受干燥和寒冷,在-70℃可保存活力5年以上,冰凍干燥可保存20年。因其在體外生存力弱,故當患者離室,房間開窗通風半小時后,即無傳染性。

4.2 發病機理

麻疹病毒隨飛沫顆粒侵入人體后其感染過程根據動物實驗如表11-11所示。

表11-11 麻疹感染過程

接觸后日數

感染過程

~1日麻疹病毒接觸鼻咽或眼粘膜上皮,引起上皮細胞感染和病毒繁殖
2~3淋巴擴散至局部淋巴組織
2~3初次病毒血癥(少量,由白細胞攜帶)
3~5病毒到達局部及遠處網狀內皮細胞內繁殖,原發病灶-呼吸道上皮細胞內病毒繼續繁殖
5~7第二次病毒血癥(大量)
7~11病毒到達皮膚粘膜、結合膜、呼吸道及全身引起感染
11~14病毒量在全身各臟器到達高峰,麻疹全身感染
15~17病毒血癥漸減而終止,各臟器中病毒也相應減少,進入康復

麻疹病毒侵入原發病灶,在該處繁殖,并迅速擴展至局部淋巴組織,由巨噬細胞或淋巴細胞攜帶,經血循環(初次病毒血癥0到達全身網狀內皮細胞,在該處廣泛繁殖,引起第二次大量病毒血癥,散布到全身各組織、器官,造成麻疹病變。在感染過程中,除了病毒直接侵犯宿主細胞引起病變外,機體尚發生一系列免疫反應。病毒刺激T淋巴細胞,使之大量分化繁殖,成為致敏淋巴細胞。當其與病毒抗原接觸時,釋放淋巴活性因子,引起病變處單核細胞浸潤炎癥反應,甚至細胞組織壞死。這種受病毒致敏的淋巴細胞主要具有致胚細胞樣轉變(blastogenic)及產生細胞毒(cytoxicity)作用,使受病毒感染的細胞增大、融合、形成多核巨細胞,并使細胞發生中毒病變,故有人認為麻疹過程是一種全身性遲發型超敏性細胞免疫反應。

免疫反應:患麻疹后正常人都有免疫反應,病程第14天即可出現血凝抑制補體結合和中和抗體等,抗體效價逐漸升高,至4~6周達高峰。補體結合抗體消失較快,血凝抑制抗體和中和抗體一年內下降至1/4,有人報道自然感染后如未再接觸麻疹,則抗體滴度在15年后下降到1/16,大多終身可保持低水平。IgM出現早而最多存在6周,呼吸道分泌物中可測出SIgA,血中IgG可持續較久。對不同的病毒結構蛋白機體大多可產生相應抗體,H蛋白抗體阻止病毒吸附,出疹時也可查到,2~3周時上升顯著,F抗體阻止病毒在細胞內擴散,但始終維持較低水平,NP抗體出疹時就陽性,水平上升快,而滴度高,M抗體則早期僅半數陽性,滴度低。

細胞免疫反應在麻疹發病機制中起重要作用。麻疹感染的恢復過程與血液、分泌型抗體的增高、干擾素的出現(約在第6~11天)及細胞免疫的增強都有關系,而其中最重要的是細胞免疫。有細胞免疫缺陷或低下者(如白血病腫瘤患者、應用免疫抑制劑先天免疫缺陷等)不能將病毒消除,故易患重癥遷延型麻疹而致死,即使注射大量被動免疫抗體也毫無用處;另一方面患丙種球蛋白缺乏者如患麻疹,都可順利恢復,提示抗體對麻疹恢復并不重要,但特異抗體對防止麻疹感染卻有肯定效果。

在麻疹病程中非特異免疫力有所下降,如白細胞總數及中性粒細胞數均降低,中性粒細胞活動力也差。T、B淋巴細胞、補體C1q、C4、C3、C5血小板均有不同程度下降,如結核菌素試驗在出疹2~6周內可轉陰,常使原有結核病灶惡化。免疫反應降低可使濕疹哮喘癥、腎病綜合征患者的癥狀得到暫時緩解。

4.3 病理改變

麻疹的特征性病理變化是廣泛的細胞融合形成多核巨細胞,即一種稱Warthin-Finkeldey巨細胞,其大小不一(15~100μm),內含數十至百余個核,核內外均有嗜酸性包涵體,尤以胞漿內為多,電鏡下包涵體內有排列整齊的病毒核殼體。此種巨細胞廣泛存在于全身網狀內皮組織內,如淋巴結扁桃體胸腺等處;另一種稱上皮巨細胞,主要存在于呼吸道上皮,也具有核內外嗜酸性包涵體。這種巨細胞常可從上皮表面脫落,故可在分泌物中找到。

除全身淋巴組織增生外,呼吸道病變也甚為突出,自鼻咽至氣管支氣管細支氣管粘膜腫脹、充血、淋巴細胞浸潤,可找到上皮多核巨細胞,管腔內充滿炎性滲出物。肺呈間質性肺炎肺泡壁細胞增生、浸潤、水腫,出現多核巨細胞等,嚴重者可形成麻疹巨細胞肺炎。繼發細菌感染則呈大片支氣管肺炎。皮疹切片可見真皮層毛細血管內皮細胞增生、水腫、單核細胞浸潤、血漿紅細胞滲出等,引起色素斑,繼而表皮細胞變性,有多核巨細胞、細胞間水腫,形成空泡、壞死,而后角化脫屑。口腔麻疹粘膜斑(Koplik's spots)的病變與皮疹相似,有粘膜及粘膜下水腫,但多核巨細胞數目更多,含核也較多,水腫重于炎癥。并發腦炎者腦組織可有充血、水腫、血管周圍炎性浸潤,甚至有脫髓鞘改變。嚴重病例肝、心、腎也可伴混濁腫脹及脂肪變性。

4.4 流行病學

4.4.1 傳染源

麻疹傳染性極強,人類為唯一自然宿主。急性患者為本病最重要的傳染源。一般認為無癥狀感染者及麻疹病毒攜帶者數量少,傳染性很低。

4.4.2 傳播途徑和方式

主要經呼吸道傳播,從潛伏期末到出疹期初,患者口、鼻、咽及眼部粘膜分泌物中含大量病毒,患者講話、咳嗽、打嚏時,病毒可藉飛沫小滴散布到周圍空氣中,經鼻咽部或眼結合膜侵入易感者密切接觸者也可藉手的污染而傳播。本病的傳染期一般為出疹前5日至出疹后5日,有潛伏期第七日起已具傳染性,但以潛伏期末到出疹后1、2日傳染性最強。患者若并發肺炎,傳染性可延長至出疹后10日。經衣服、用具等間接傳染者甚少。

4.4.3 易感者

凡未患過麻疹或未接受過麻疹疫苗者均為易感者。初生兒大多已自母體胎盤獲得被動免疫抗體。這種免疫力可維持4~6個月,以后逐漸下降,至9個月時抗體水平已測不出,但認為15個月之前此種免疫力仍可干擾接種麻疹活疫苗的效果。因此,在普種疫苗之前,我國麻疹發病年齡以6個月至5歲為高;但自廣泛接種疫苗后,發病年齡有推遲現象。據上海資料,6個月至5歲及5~9歲兩組各占40%,華北有報告14~23歲發病者占67%(1985年),美國1977年報告青少年占25%。如母親未患過麻疹,新生兒也可得麻疹。

4.4.4 流行情況

麻疹一般呈地區性流行,在未普種疫苗的地區,當易感者累積至40%以上時,在人群集中的大城市中可發生大流行,約每2~3年流行一次,而人口分散交通不便的農村、邊區、山區則間隔時間較長。麻疹的傳染性很強,與患者共同生活的易感者(同一家庭或托幼機構中)幾乎90%可受感染。發病季節以冬、春為多,但一年四季均可見。男女之間無差別。患病后可獲持久免疫力,很少第二次患病。

全球普遍推廣麻疹活疫苗后麻疹流行情況有以下變化。

1.發病率大幅度下降流行高峰削平 我國解放前發病率約5000/10萬,1958年1000/10萬,1965年全國普種疫苗后發病率逐年下降,1988年降至8.9/10萬,美國1963年起普種疫苗發病率1982年降至0.7/10萬。隨著發病率下降流行高峰也明顯削平,發病以散發和局部流行為多。

2.流行間隔延長而不明顯 普種疫苗前流行間隔與人口密度有關,易感人群積累至一定人口%,即可發生流行,城市1~3年一次,農村2~6年一次。普種疫苗后這種流行間歇規律不明顯,流行間歇延長。

3.發病年齡后移 普種疫苗前發病者98%為10歲以下兒童,尤以0~4歲為多,占80%左右,普種疫苗后1992~1993年廣西某地流行0~4歲僅占18.0%,5歲以上兒童與青少年占80%以上,國外流行情況也如此,疫苗普種前發病以10歲以下兒童為多,美國普種疫苗后1987年患者57%為9~19歲青少年。

4.流行中病例臨床表現以輕癥不典型者增多,普種疫苗后流行時患者以輕型為多,重癥大大減少,并發癥也甚少見,病死率顯著下降。流行過后有5%~15%的人群無麻疹史而抗體上升,認為種疫苗后血凝抑制抗體≥1∶16基本不會感染麻疹,隨抗體水平下降隱性感染率上升。1987年浙江某縣報告,抗體在1∶8者隱性感染14.3%,1∶4者32.7%,1∶2者升至83.3%。

4.5 臨床表現

潛伏期較規則,約10±2天,有被動免疫者可延至20~28天。在潛伏期末可有低熱。典型兒童麻疹可分以下三期。

4.5.1 前驅期

從發病到出疹約3~5日。主要癥狀有發熱及上呼吸道卡他癥狀,一般發熱低到中等度,亦有突發高熱伴驚厥者。流鼻涕、刺激性干咳、眼結膜充血、流淚、畏光等日漸加重,精神不振、厭食、肺部可聞到干啰音。幼兒常有嘔吐、腹瀉,在軟腭硬腭弓可出現一過性紅色細小內疹。在起病第2~3日可于雙側近臼齒頰粘膜處出現細砂樣灰白色小點,繞以紅暈,稱麻疹粘膜斑(Koplik's spots)為本病早期特征。粘膜斑可逐漸增多,互相融合,也可見于下唇內側及牙齦粘膜,偶見于上腭,一般維持16~18小時,有時延至1~2日,大多于出疹后1~2日內消失。

4.5.2 出疹期

起病約3~5日后,全身癥狀及上呼吸道癥狀加劇,體溫可高達40℃,精神萎靡、嗜睡、厭食。首先于耳后發際出現皮疹,迅速發展到面頸部,一日內自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢,約2~3日內遍及手心、足底,此時頭面部皮疹已可開始隱退。皮疹約2~3mm大小,初呈淡紅色,散在,后漸密集呈鮮紅色,進而轉為暗紅色,疹間皮膚正常。出疹時全身淋巴結、肝、脾可腫大,肺部可聞干粗啰音。

4.5.3 恢復期

皮疹出齊后按出疹順序隱退,留有棕色色素斑,伴糠麩樣脫屑,約存在2~3周。隨皮疹隱退全身中毒癥狀減輕,熱退,精神、食欲好轉,咳嗽改善而痊愈。整個病程約10~14天。

4.6 并發癥

年幼體弱,營養不良及免疫力低下者,患麻疹后極易發生并發癥,常見的如下。

4.6.1 肺炎

除麻疹病毒本身可引起巨細胞肺炎外,在病程各期尚易并發繼發性肺炎,以出疹期為多見。病原常為金黃色葡萄球菌肺炎球菌腺病毒。并發肺炎時全身癥狀加重,體溫持續升高,出現氣促、鼻翼扇動、發紺、肺部有中、小濕啰音。常并發膿胸、膿氣胸心肌炎心衰及循環衰竭等。若病程遷延不愈,可引起支氣管擴張癥。嚴重肺炎為麻疹死亡的主要原因。

4.6.2 喉炎

麻疹患者常伴有輕度喉炎,出現聲音嘶啞,有刺激性干咳。重癥喉炎多系合并細菌或其他病毒感染,則有聲嘶加劇。咳嗽犬吠樣,出現喉梗阻現象,缺氧、青紫、吸氣性呼吸困難,吸氣時三凹征明顯。如不及時處理,進行氣管插管或氣管切開術,則可迅速發展至三度喉梗阻而窒息致死。

4.6.3 心肌炎、心功能不全

重癥麻疹因高熱、中毒癥狀嚴重,可影響心肌功能,尤其在營養不良小兒及并發肺炎時。臨床表現為氣促缺氧明顯,四肢冷、發紺、心率快、心音弱、肝臟增大。心電圖顯示T波和ST段改變及低電壓。病毒重危。

4.6.4 腦炎

麻疹并發中樞神經系統病變較其他出疹性疾病為多,發病率約1‰~2‰。多發生于出疹后2~5天,偶見于前驅期,也可在出疹后2~3周發病。早期可能由麻疹病毒直接引起,而晚期發生者多有腦組織髓鞘病變,可能與免疫反應有關。常出現高熱、肢體癱瘓呼吸衰竭腦膜刺激征陽性,腦脊液中細胞數增至50~500/mm3,以單核細胞為多,蛋白質稍增,糖正常,病情大多危重,可留有強直性癱瘓、智力障礙、失明等后遺癥。

亞急性硬化性全腦炎(subacute sclerosing panencephalitis,SSPE)此為一種麻疹遠期并發癥,屬亞急性進行性腦炎,發病率約在1~4/百萬。病理變化主要為腦組織退行性病變,在切片中可見麻疹病毒抗原,伴嗜酸性包涵體,并可分離到麻疹病毒。血液與腦脊液中麻疹抗體極度增高(高于急性麻疹患者10~40倍),且持續不降。患者大多在幼年時患過麻疹,故認為本病可能系麻疹病毒長期隱伏于腦組織中,產生缺失M膜蛋白的有缺陷的病毒顆粒所致,從而引起腦部進行性退化病變。故目前認為這是一種類麻疹病毒(measleslike virus)或麻疹有關病毒(measles related virus)所引起的亞急性或慢性腦炎。潛伏期約2~17年,發病年齡以5~15歲兒童為多,多發于男孩。起病隱匿,病初僅表現為行為異常或智力減退、睡眠障礙情緒煩躁,數周或數月中病情加重,出現特征性肌痙攣、智力異常、視聽障礙、語言不清、共濟失調或局部強直性癱瘓,病情發展直至神志昏迷,呈去大腦強直狀態。總病程約一年余,可短至半年,長達6~7年。最后死于營養不良、惡病質及繼發感染。腦脊液丙種球蛋白及抗體水平劇度增高為其特點,血液及細胞數正常,腦電圖呈不規則高電壓慢波。

4.6.5 其他

尚可并發口腔炎、中耳炎、乳突炎,大多為細菌繼發感染。常因慢性腹瀉、照顧不當、忌口等引起營養不良及各種維生素缺乏癥。原有結核病灶者可擴散惡化,發生粟粒性結核或結核性腦膜炎。麻疹后也易發生百日咳水痘等感染。

4.7 麻疹的診斷標準

麻疹的診斷標準參見WS 296—2017 麻疹診斷

4.8 非典型麻疹分類

4.8.1 輕型

多見于具有一定免疫力者,如5~6個月以下小兒;近期接受過免疫制劑或輸過血或接種過疫苗者。全身及呼吸道癥狀均輕。皮疹散在,不留色素,甚至可不出疹,也無口腔粘膜斑。病程短。

4.8.2 無皮疹型

在免疫低下患者如患白血病、惡性腫瘤、先天免疫低下者,或應用免疫抑制劑者,當患麻疹時可不出現皮疹、粘膜斑,要依據流行病學及實驗診斷。有人認為成年后某些疾病如免疫反應性疾病、皮脂性皮膚病、骨和軟骨變性疾病及腫瘤等,與童年時無疹性麻疹病毒感染有關。

4.8.3 重型

多見于免疫力低下者,如營養不良或其他疾病,或并發肺炎、心血管功能不全等患者。高熱、中毒癥狀重,常出現循環心力衰竭及中樞神經系統癥狀,氣促、心率快、發紺、嗜睡、昏迷、驚厥等。皮疹或密集融合,或色淡透不出,或出而又隱。也有皮疹呈出血性,甚至大片瘀斑,,伴內臟出血,稱出血性麻疹,預后差。

4.8.4 新生兒麻疹

胎兒出生前幾天母患麻疹,出生的新生兒可患麻疹,有卡他癥狀,發熱及密集的皮疹。

4.8.5 成人麻疹

對麻疹病毒無免疫力的成人如患麻疹,一般臨床癥狀較重,但并發癥較少。孕婦患麻疹可發生流產早產死胎,新生兒可患麻疹。1982年國外一次成人麻疹暴發流行,由血凝抑制試驗證實,其臨床特點為:①表現胃腸道癥狀,腹瀉、嘔吐、腹痛較多;②伴肌痛、背痛關節痛者相當多;③86%患者出現肝功能損害;④Koplik氏斑存在時間長,約3~5天;⑤僅訴眼痛而少畏光。

4.8.6 異型麻疹或稱非典型麻疹綜合征(atpical measles syndrome)

多發生在接種滅活麻疹疫苗以后6月~6年,再接觸自然麻疹患者,或接種麻疹滅活疫苗時發生本癥。偶見于曾接受減毒活疫苗者。急起高熱,伴頭痛、肌痛、嘔吐、干咳、中毒癥狀重而卡他癥狀少,罕見粘膜斑。起病2~3日后皮疹首發于四肢,向心擴散,大多限于下半身,開始為黃紅色斑丘疹,后出現瘀點、水泡、蕁麻疹等,呈多形性。疹退不留斑或痂,常并發肺炎、胸腔積液、肺內陰影可持續數月至1~2年。恢復期病程第10日即可測得極高的麻疹補體結合抗體和血凝抑制抗體,滴度可達到>1:1280。至今未從這類病人分離到麻疹病毒,似也無傳染性。大多認為其發病機理是因滅活疫苗只引起機體HI上升而未引起抗F蛋白的抗體所致。此系一種對麻疹病毒的超敏反應

4.9 輔助檢查

4.9.1 周圍血象

出疹期白細胞計數常降至4000~6000/mm3,尤以中性粒細胞下降為多。

4.9.2 分泌物涂片檢查多核巨細胞

鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片,以瑞氏染色,顯微鏡下可見脫落的上皮多核巨細胞。在出疹前后1~2天即可陽性,比麻疹粘膜斑出現早,對早期診斷有幫助。

4.9.3 病毒學檢查

應用熒光標記特異抗體檢測鼻粘膜印片或尿沉渣,可在上皮細胞或白細胞內找到麻疹抗原,陽性有診斷價值。早期從鼻咽部及眼分泌物和血液白細胞中分離到麻疹病毒可肯定診斷。恢復期血清血凝抑制及補體結合抗體有4倍以上增高或發病1個月后抗體滴度大于1∶60,均有助診斷。特異性IgM測定也有早期診斷價值。

4.10 治療措施

對麻疹病毒至今尚未發現特異的抗病毒藥物,故治療重點在加強護理,對癥處理和防治并發癥。

4.10.1 護理及對癥治療

應臥床休息,單間隔離,居室空氣新鮮,保持適當溫度和濕度,衣被不宜過多,眼、鼻、口腔、皮膚保持清潔。飲食宜富營養消化,并應多喂溫開水。不可忌嘴,恢復期尚應加餐。高熱時可給小劑量退熱劑,咳劇時予以鎮咳藥等。體弱病重者可早期給丙種球蛋白肌注,少量多次輸血或血漿。近年報告給麻疹病人補充維生素A,一次10萬~20萬IU口服,可減輕病情,使病死率下降。

4.10.2 并發癥治療

1.肺炎 按一般肺炎處理,繼發細菌感染選用抗菌藥物,重癥可考慮短期應用腎上腺皮質激素。進食少適當補液及支持療法。

2.喉炎 保持居室內一定濕度,并用蒸氣吸入,一日數次,以稀釋痰液。選用1~2種抗菌藥物,重癥可口服強的松地塞米松靜脈滴注。保持安靜。喉梗阻進展迅速者,應及早考慮氣管插管或行切開術。

3.心血管功能不全 心力衰竭時及早應用毒毛旋花子甙或毛花強心丙治療,可同時應用速尿利尿。控制補液總量和速度,維持電解質平衡,必要時用能量合劑輔酶A三磷酸腺苷細胞色素C)及維生素C靜脈滴注,以保護心肌。循環衰竭按休克處理。

4.腦炎 處理同病毒性腦炎,重點在對癥治療。高熱者降溫,驚厥時用止驚劑。昏迷者加強護理。目前對亞急性硬化性全腦炎無特殊治療。

4.11 預防

提高人群免疫力是預防麻疹的關鍵,故對易感人群實施計劃免疫十分重要。如發現麻疹病人,則應采取綜合措施防止傳播和流行。

4.11.1 自動免疫

易感者都應接種麻疹減毒活疫苗。初種年齡不宜小于8個月,因恐來自母體的抗體中和疫苗病毒,使之失效。我國目前定于8個月時初種,4歲時加強一次。國外主張在15個月時初次接種更為保險,并認為在1歲以內接種者,應于1年后加強一次。疫苗應保存在2~10℃暗處,每次皮下注射0.2ml,1次即可。各年齡劑量相同,于麻疹流行季節前一個月接種最好。易感者在接觸麻疹病人后2日內,若應急接種麻疹疫苗,仍可防止發病或減輕病情。流行時易感者80%接種了疫苗,可于2周內控制流行。接種疫苗后反應輕微,5~14日后可有低熱數日,偶見稀疏淡紅皮疹。

有發熱和急、慢性疾病者,應暫緩自動免疫有過敏體質、活動性結核、惡性腫瘤、白血病及應用免疫抑制劑或放射治療和先天性免疫缺陷者,不應接種麻疹減毒活疫苗;凡8周內接受過輸血或血制品及被動免疫制劑,以及4周內接受其他病毒減毒活疫苗者均應推遲接種,以免影響效果。

接種麻疹減毒活疫苗后血清抗體都有上升,陽性率可達95%~98%,最早于12天血液中即可出現血凝抑制等抗體,1個月時達高峰,抗體效價在1:16~1:128。2~6個月后漸降,一般仍維持一定水平。部分接種者4~6年后可全部消失,故復種年齡可在4~6歲時。嬰兒主動免疫覆蓋率達到90%以上時,可形成無病區

有些國家將麻疹疫苗與風疹疫苗,流行性腮腺炎疫苗同時接種,不影響其免疫效果。

4.11.2 被動免疫

年幼體弱及患病者如接觸麻疹病人,5天內進行被動免疫可免于發病,5~9天內進行則僅能減輕病情。可肌注丙種球蛋白(10%)0.2ml/kg,或胎盤球蛋白0.5~1.0ml/kg,或成人血漿20~30ml。被動免疫力僅能維持3~4周,3周后又接觸麻疹患者需再注射。

4.11.3 綜合預防措施

發現麻疹病人應立即作疫情報告,并招待呼吸道隔離至疹后5天,有并發癥者延至10天。凡接觸患者的易感兒應檢疫3周,并根據情況給予自動免疫或被動免疫,接受免疫制劑者,應延長檢疫至4周。在麻疹流行期間,應大力宣傳患者不出門,醫藥送上門,易感兒不患門,集體機構加強晨間檢查,對可疑者應隔離觀察。

4.12 預后

麻疹的預后與患者免疫力強弱關系甚為密切,年幼體弱,患營養不良,佝僂病或其他疾病者,特別是細胞免疫功能低下者病情較重,常遷延不愈,易有并發癥。護理不當、治療不及時也常加重病情,而早期診斷,及早采用自動免疫或被動免疫,有助于減輕病情。

5 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1612.
  3. ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.

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  • 評論總管
    2018/7/22 0:28:05 | #0
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