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慢性支氣管炎

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目錄

1 拼音

màn xìng zhī qì guǎn yán

2 英文參考

chronic bronchitis[朗道漢英字典]

CB[湘雅醫學專業詞典]

winter cough[朗道漢英字典]

chronic bronchitis[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 西醫

慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是氣管支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥,是多種致病因素共同導致的后果[1]。簡稱“慢支”。

慢性支氣管炎的病理特點是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。

慢性支氣管炎的主要癥狀為長期反復發作的咳嗽咯痰和(或)喘息,以冬季為明顯。臨床出現有連續兩年以上,每持續叁個月以上的咳嗽、咳痰氣喘等癥狀。早期癥狀輕微,多在冬季發作,春暖后緩解;晚期炎癥加重,癥狀長年存在,不分季節。疾病進展又可并發阻塞性肺氣腫肺源性心臟病,嚴重影響勞動力和健康。

慢性支氣管炎是我國常見病多發病,特別在老年人發病率更高[1]。約占老年人總數的10%~15%。

慢性支氣管炎主要與大氣污染、吸煙、感染、過敏及氣候變化等有關,但許多因素迄今還不完全清楚、但現代醫學對本病的防治尚缺乏叫理想方法

慢性支氣管炎除了常年咳嗽咳痰外,在氣候變化、理化因素刺激、感染等情況下,病情可以加重,即所謂慢性支氣管炎急性加重[1]。反復急性加重可加重患者呼吸道損害,逐步導致阻塞性肺病肺心病[1]

慢性支氣管炎診斷標準為:咳嗽、咯痰或伴喘息,每年發病持續3個月,病程已連續2年或以上,排除其他心、肺疾患。每年發病持續不足3個月,但有明確客觀檢查依據(如X線呼吸功能等)者,亦可建立診斷。本病應針對病因、病期和反復發作的特點,采取防治結合的綜合措施治療。

3.1 慢性支氣管炎的病因

慢性支氣管炎的病因極為復雜,迄今尚有許多因素還不夠明了。近年來認為,有關因素如下。

3.1.1 大氣污染

化學氣體如氯、氧化氮二氧化硫等煙霧,對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過1000μg/m3時,慢性支氣管炎的急性發作就顯著增多。其他粉塵二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜,并引起肺纖維組織增生,使肺清除功能遭受損害,為細菌入侵創造條件。

3.1.2 吸煙

現今公認吸煙為慢性支氣管炎最主要的發病因素,吸煙能使支氣管上皮纖毛變短,不規則,纖毛運動發生障礙,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用,又能引起支氣管痙攣,增加氣道阻力。上海市防治慢性氣管炎協作組于1972年普查了339名50歲以上者,其中吸煙者慢性支氣管炎的患病率為不吸煙的2倍,前者為20.9%,后者為9.7%。另用配對方法以慢性支氣管炎患者和正常人各303名作吸煙習慣對比調查,慢性支氣管炎組吸煙的人數非常顯著地高于正常對照組。

3.1.3 感染

呼吸道感染是慢性支氣管炎發病和加劇的另一個重要因素。據國內外研究,目前認為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發作的最主要病原菌

病毒對本病的發生和發展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒副流感病毒、粘液病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害,有利于細菌感染,引起本病的發生和反復發作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發病的直接關系,至今不明。

3.1.4 過敏因素

過敏因素與慢性支氣管炎的發病有一定關系,初步看來,細菌致敏是引起慢性支氣管炎速發型和遲發型變態反應的一個原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者,有過敏史的較多,對多種抗原激發的皮膚試驗陽性率高于對照組,痰內組胺嗜酸粒細胞有增高傾向;另一些患者血清類風濕因子高于正常組,并發現重癥慢性支氣管炎患者肺組織內IgG含量增加,提示與Ⅲ型變態反應也有一定關系。變態反應使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應,繼而發生慢性支氣管炎。

3.1.5 其他

除上述因素外,氣候變化,特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加,支氣管纖毛運動減弱。在冬季,患者的病情波動與溫度和溫差有明顯關系。植物神經功能失調,也可能是本病的一個內因,大多數患者有植物神經功能失調現象。部分患者的副交感神經功能亢進,氣道反應性較正常人增強。

老年人性腺腎上腺皮質功能衰退喉頭反射減弱,呼吸道防御功能退化,單核-吞噬細胞系統機能衰退,也可使慢性支氣管炎發病增加。

營養對支氣管炎也有一定影響,維生素C缺乏,機體對感染的抵抗力降低,血管透性增加;維生素A缺乏,可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復機能減弱,溶菌酶活力降低,易罹慢性支氣管炎。

遺傳因素是否與慢性支氣管炎的發病有關,迄今尚未證實。α1-抗胰蛋白酶嚴重缺乏者能引起肺氣腫,但無氣道病變的癥狀,提示它與慢性支氣管炎并無直接關系。

3.2 慢性支氣管炎的病理改變

慢性支氣管炎的主要病理變化如下。

(一)腺體增生肥大,分泌功能亢進 慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多,腺管擴張,將液腺和混合腺體相應減少,有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據。杯狀細胞也明顯增生,慢性支氣管炎的Reid指數(腺體厚度與支氣管壁厚度之比)增至0.55~0.79以上(正常為0.4以下),Reid指數越大,提示炎癥越嚴重,腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機能亢進,粘液分泌量增多,因此患者每日痰量增多。

(二)粘膜上皮細胞的變化 由于炎癥反復發作,引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生,纖毛上皮細胞有不等程度損壞,纖毛變短,參差不齊或稀疏脫落。

(叁)支氣管壁的改變 支氣管壁有各種炎性細胞浸潤充血水腫和纖維增生。支氣管粘膜發生潰瘍肉芽組織增生,嚴重者支氣管平滑肌彈性纖維也遭破壞以致機化,引起管腔狹窄。少數可見支氣管的軟骨萎縮變性,部分被結締組織所取代。管腔內可發現粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞,局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴張。

(四)電鏡檢查 慢性支氣管炎病例的肺泡壁可見如下變化:①Ⅰ型肺泡上皮細胞腫脹變厚,其中線粒體腫脹,內質網擴張呈空泡狀,Ⅱ型肺泡上皮細胞增生。②毛細血管基底膜增厚,內皮細胞損傷血栓形成和管腔纖維化、閉塞。③肺泡壁纖維組織彌漫性增生。這些變化在并發肺氣腫和肺源性心臟病者尤為顯著。

[呼吸功能變化]

慢性支氣管炎早期病變主要在內徑<2mm的小氣道,臨床癥狀不明顯,常規肺功能測驗大多正常,但閉合氣量測驗可見增大。當炎癥蔓延至較大的支氣管,在急性加重期,氣道狹窄,阻力增加,常規通氣功能測驗如最大通氣量、1秒鐘呼氣量、最大呼氣中段流速均輕度減低。殘氣量輕度增加,但肺活量正常。在緩解期,肺功能變化均可恢復正常。并發阻塞性肺氣腫后,呼吸功能的損害則大都不可逆轉。

3.3 流行病學

本病為一常見多發病,根據我國70年代全國6千多萬人的普查,患病率為3.82%。隨著年齡增長,患病率遞增,50歲以上的患病率高達15%或更多。本病流行與吸煙、地區和環境生等有密切關系。吸煙者患病率遠高于不吸煙者。北方氣候寒冷患病率高于南方。工礦地區大氣污染嚴重,患病率高于一般城市。

3.4 慢性支氣管炎的臨床表現

部分患者在起病前有急性支氣管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史。患者常在寒冷季節發病,出現咳嗽、咯痰,尤以晨起為著,痰呈白色粘液泡沫狀,粘稠不易咳出。在急性呼吸道感染時,癥狀迅速加劇。痰量增多,粘稠度增加或為黃色膿性,偶有痰中帶血。慢性支氣管炎反復發作后,支氣管粘膜的迷走神經感受器反應性增高,副交感神經功能亢進,可出現過敏現象而發生喘息。隨著病情發展,終年咳嗽,咳痰不停,冬秋加劇。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發感染時,常有哮喘樣發作,氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯,但并發肺氣腫后,隨著肺氣腫程度增加,則呼吸困難逐漸增劇。

3.5 慢性支氣管炎的診斷

診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患(如肺結核塵肺支氣管哮喘支氣管擴張肺癌心臟病、心功能不全等)后,臨床上凡有慢性或反復的咳嗽,咯痰或伴喘息,每年發病至少持續3個月,并連續兩年或以上者,診斷即可成立。如每年發病持續不足叁個月,而有明確的客觀檢查依據(如X線、肺功能等)亦可診斷。

在排除其他心肺疾病的情況下,凡有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發病至少持續3個月,連續兩年或以上者可以診斷為慢性支氣管炎[1]

3.6 體征

慢性支氣管炎早期多無體征。有時在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音,發作時,有廣泛哮鳴音。長期發作的病例可有肺氣腫的體征。

3.7 X線征象

單純型慢性支氣管炎,X線檢查陽性,或僅見兩肺下部紋理增粗,或呈索條狀,這是支氣管壁纖維組織增生變厚的征象。若合并支氣管周圍炎,可有斑點陰影重迭其上。支氣管碘油造影,常可見到支氣管變形,有的狹窄,有的呈柱狀擴張,有的由于痰液潴留,呈截斷狀。由于周圍瘢痕組織收縮,支氣管可并攏呈束狀。有時可見支氣管壁有小憩室,為粘液腺開口擴張的表現。臨床上為明確診斷,透視或攝平片即可滿足要求。支氣管碘油造影只用于特殊研究,不作常規檢查。

3.8 慢性支氣管炎的分型

根據臨床表現,將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現為反復咳嗽、咯痰;后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀,并伴有哮鳴音。

3.9 慢性支氣管炎臨床分期

根據病程經過可分為叁期,以使治療有所側重。

3.9.1 急性發作期

急性發作期指在1周內出現膿性或粘液膿性痰,痰量明顯增加,或伴有發熱等炎癥表現,或1周內“咳”、“痰”或“喘”任何一項癥狀顯著加劇,或重癥病人明顯加重者。

慢性支氣管炎患者在一周內出現癥狀加劇,或痰量增加,或咳膿性痰,或有發熱等炎癥表現時可診斷為急性加重;體格檢查以肺部廣泛干濕鳴音為主,長期發作者有肺氣腫體征[1]

3.9.2 慢性遷延期

指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀,遷延到1個月以上者。

3.9.3 臨床緩解期

經治療或自然緩解,癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液,保持2個月以上者。

3.10 鑒別診斷

3.10.1 肺結核

活動性肺結核常伴有低熱、乏力盜汗咯血等癥狀;咳嗽和咯痰的程度與肺結核的活動性有關。X線檢查可發現肺部病灶,痰結核菌檢查陽性,老年肺結核的毒性癥狀不明顯,常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋,長期未被發現,應特別注意

3.10.2 支氣管哮喘

起病年齡較輕,常有個人或家族過敏性病史;氣管和支氣管對各種刺激的反應性增高,表現為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄,臨床上有陣發性呼吸困難和咳嗽,發作短暫或持續。胸部叩診有過清音,聽診有呼氣延長伴高音調的哮鳴音。晚期常并發慢性支氣管炎。哮嗜酸粒細胞在支氣管哮喘患者的痰中較多,而喘息型支氣管炎患者的痰中較少。

3.10.3 支氣管擴張

多發生于兒童或青年期,常繼發于麻疹、肺炎或百日咳后,有反復大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深,病變嚴重者可見卷發狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。

3.10.4 心臟病

由于肺郁血而引起的咳嗽,常為干咳,痰量不多。詳細詢問病史可發現有心悸、氣急、下肢浮腫等心臟病征象。體征、X線和心電圖檢查均有助于鑒別。

3.10.5 肺癌

多發生在40歲以上男性,長期吸煙者,常有痰中帶血,刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

3.11 慢性支氣管炎治療方法

3.11.1 預防為主

吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因,煙霧對周圍人群也會帶來危害,應大力宣傳吸煙的危害性,要教育青少年杜絕吸煙。同時,針對慢性支氣管炎的發病因素,加強個人衛生,包括體育、呼吸和耐寒鍛煉,以增強體質,預防感冒。改善環境衛生,處理“叁廢”,消除大氣污染,以降低發病率。

3.11.2 緩解期的治療

緩解期應以增強體質,提高抗病能力和預防復發為主。采用氣管炎菌苗,一般在發作季節前開始應用,每周皮下注射一次,劑量自0.1ml開始,每次遞增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml為維持量。有效時應堅持使用1~2年。核酪注射液麻疹病毒疫苗的培養液)每周肌肉或皮下注射2次,每次2~4ml;或卡介苗注射液每周肌肉注射3次,每次1ml(含卡介苗提取物于重0.5mg),在發病季節前用藥,可連用3個月,以減少感冒及慢性支氣管炎的發作。必思添(Biostim)(克雷白肺炎桿菌提取的糖蛋白)首次治療8天,2mg/d,停服3周;第2次治療8天,1mg/d,停服3周;第3次治療8天,1mg/d,連續3個月為一療程。可預防慢性反復呼吸道感染

3.11.3 急性發作期及慢性遷延期的治療

急性發作期及慢性遷延期的治療應以控制感染和祛痰、鎮咳為主;伴發喘息時,加用解痙平喘藥物

3.11.3.1 抗菌治療

合并細菌感染者適當應用抗菌藥物,一般選用阿莫西林阿莫西林克拉維酸鉀頭孢氨芐頭孢拉定阿奇霉素左氧氟沙星(每日0.5g)等口服;重癥患者可用頭孢呋辛(1.5g,每8~12小時1次)、頭孢曲松(每日1g)、左氧氟沙星(每日0.5g)、哌拉西林(2~4g,每8小時1次),靜脈滴注治療[1]

一般病例可按常見致病菌為用藥依據。可選用復方磺胺甲噁唑SMZ)每次2片,每日2次;阿莫西林2~4g/d,分3~4次口服;氨芐西林2~4g/d,分4次口服;頭孢氨芐2~4g/d,或頭孢拉定1~2g/d,分4次口服;頭孢呋辛1g/d或頭孢克洛500mg~1g/d分2~3次口服。亦可選擇新一代大環內酯類抗生素羅紅霉素0.3g/d,分2次口服。抗菌治療療程一般7~10天,反復感染病例可適當延長。經治療叁天后,病情未見好轉者,應根據痰細菌培養藥物敏感試驗的結果,選擇抗生素。

嚴重感染時,可選用氨芐西林、環丙沙星氧氟沙星阿米卡星丁胺卡那霉素)、奈替米星乙基西梭霉素)或頭孢菌素類聯合靜脈滴注給藥,具體用法可參閱“抗菌藥物治療”。

注意:細菌感染只是慢性支氣管炎急性加重的原因之一,不能單純依賴抗菌藥物治療[1]

3.11.3.2 祛痰鎮咳藥

咳嗽可用噴托維林(25mg,每日3次)或復方甘草(10ml,每日3次)[1]

祛痰可口服溴己新(8~16mg)或氨溴索(30mg),每日3次[1]

可給沐舒痰鹽酸溴環已胺醇)30mg,或化痰片羧甲基半胱氨酸)500mg,每日3次口服。溴己新(必嗽平)、氯化銨棕色合劑等均有一定祛痰作用。當痰粘稠不易咳出時,可用枇杷葉蒸氣吸入,或用超聲霧化吸入,以稀釋氣道內分泌物。

慢性支氣管炎除刺激性干咳外,不宜單純采用鎮咳藥物,因痰液不能排出,反而使病情加重。

3.11.3.3 解痙平喘藥

有喘息者可口服氨茶堿(0.1g,每日3次);喘息明顯者可噴霧沙丁胺醇丙酸倍氯米松異丙托溴銨,或短期口服潑尼松(不超過2周)[1]

喘息型支氣管炎常選擇解痙平喘藥物,如氨茶堿0.1~0.2g,每日3次口服;美喘清50μg,每日2次口服,博利康尼2.5mg,每日2~3次口服,復方氯喘片1片,每日3次口服。慢性支氣管炎有可逆性阻塞者應常規應用支氣管舒張劑。如異丙托溴銨(溴化異丙托品氣霧劑博利康尼都保等吸入治療。陣發性咳嗽常伴有不同程度的支氣管痙攣,采用支氣管舒張劑后可改善癥狀,有利于痰的清除。

3.11.4 療效標準

臨床控制:咳、痰、喘、炎等主要癥狀基本控制,病情穩定,無復發者。

顯效:病情相對穩定,發作次數及程度明顯減輕,一般情況(包括飲食、睡眠、體力等)有明顯改善者。

有效:病情欠穩定,但發作次數及程度減輕,一般情況好轉者。

無效:發作次數、程度及一般情況無改善或加重者。

3.11.5 其他措施

慢性支氣管炎病人重點應控制感染,在飲食上,應給以高蛋白、高維生素C、富于維生素A胡蘿卜素以及清淡易消化的食物,禁食強烈刺激的辛辣食品,戒煙,堅持是適當的體育鍛煉,增強體質。

3.12 慢性支氣管炎的并發癥

3.12.1 阻塞性肺氣腫

為慢性支氣管炎最常見的并發癥,參閱“阻塞性肺氣腫”。

3.12.2 支氣管肺炎

慢性支氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中,患有寒戰、發熱,咳嗽增劇,痰量增加且呈膿性。白細胞總數及中性粒細胞增多。X線檢查,兩下肺野有小斑點狀或小片陰影。

3.12.3 支氣管擴張

慢性支氣管炎反復發作,支氣管粘膜充血,水腫,形成潰瘍,管壁纖維增生,管腔或多或少變形,擴張或狹窄。擴張部分多呈柱狀變化。

3.13 慢性支氣管炎的預防調養

①及時防治感冒對阻止病情發展具有十分重要意義。必須告戒患者養成良好的生活習慣,進行一定的體育鍛煉。同時加強營養,注意氣侯冷熱變化,及時防寒保暖(特別重視背部保暖),盡量不與感冒病人接觸(感冒流行季節少去公共場所;家中若有感冒患者,要設法隔離避開),采用飲食調養,食醋熏蒸,藥物內服或冷水洗浴等預防方法。患者一旦外感,必需及時治療,盡量迅速控制。

②宣傳吸煙是造成本病加重的重要因素之一,有助于患者下決心戒除煙習。必要時亦可用戒煙糖、戒煙茶和針灸方法等方法幫助戒煙。

③要求患者注意環境衛生,不到空氣污染嚴重的地方去,預防粉塵刺激,杜絕接觸致敏物質。因為大量資料證明,除氣象因素、吸煙外,大氣污染及某些易致過敏物質等也是本病的重要致病因素。

4 中醫

慢性支氣管炎為病癥名。是支氣管黏膜及其深層和周圍組織的慢性炎癥。屬祖國醫學“咳嗽”“痰飲”“喘證”范疇。[2]

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性炎癥,在北方地區是一種常見病。患者表現為長期咳嗽、咳痰,每年至少發病3個月,連續2年以上。本病多發生于抵抗力較差及過敏體質的人,老年人防御疾病的功能減退,因此患病率比較高。此外,長期吸煙,病毒和細菌感染,煙霧、粉塵或大氣污染,氣溫突然轉變等因素都可以引發本病。[3]

4.1 古人論述

慢性支氣管炎歸屬中醫“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等范疇,早在《黃帝內經》中就有記載。如《黃帝內經素問·五常政大論》云:“金不及……其發咳喘,其臟肺……其病喘。”指出了咳喘之疾,其病在肺,而肺之虛實皆可導致咳喘。漢代張仲景在《金匱要略方論》中專篇論述指出“病疾飲者,當以溫藥和之”的治療原則,并創制了苓桂術甘湯腎氣丸苓甘五味姜辛湯方劑。歷代醫家在此基礎上對本病的病因病機、防治等方面也有較詳細的闡述,并有所發揮,在長期醫療實踐中積累了一整套中醫中藥防治慢支的臨床經驗

4.2 現代中醫研究

現代中醫對慢性支氣管炎防治的臨床研究,早在50年代就有人提出了比較系統的看法。60年代末至70年代初,全面開展了應用中草藥針灸療法防治本病的工作,同時做了大量的實驗研究和藥理研究,并召開了全國性學術會議,促進了研究工作的發展。80年代對慢支的研究雖然沒有像60年代后期和70年代前期那樣有大量報道,但研究更為深入扎實,辨證分型漸趨規范,處方用藥日臻成熟。臨床觀察中除內服中藥外,還對針灸、敷貼等作了大量觀察,并提出了各種冬病夏治方法。實驗研究除了繼續進行藥理研究外,還涉及更多的方面。如肺氣腫與肺血流圖的關系,發現應用活血化瘀法,能改善肺的微循環,增加肺血流量的作用。又如對慢支虛證者的血漿核苷酸含量的測定,觀察到氣虛陽虛之間有一定的相關性,均有一定的臨床價值。在臨床療效上,據對幾千例慢支資料分析、比較、有效率從70%上升至90%以上,顯效率從20%上升至50%以上,表明中醫藥治療本并的療效是肯定的。

總之,中醫藥在治療本病方面確實取得了較好的療效,但對慢支的預防還缺乏有效的方藥,臨床治愈率有待再進一步提高。

4.3 慢性支氣管炎的癥狀

慢性支氣管炎主要表現為反復發作的咳嗽、咳痰,痰為白色泡沫狀,尤以早晨為重。并發細菌感染后,痰液轉為黃色或黃綠色膿樣,痰量增多,有時痰中可帶血絲。喘息型患者可伴有哮喘。[3]

4.4 慢性支氣管炎的病因病機

慢性支氣管炎的發生與年老體弱、臟腑功能失調和外邪侵襲等因素有關。此外,起居失調、批叫、煙酒刺激等因素也與本病有密切關系,均可致肺、脾、腎的生理功能失常而出現脾失健運肺失肅降腎不納氣等病理變化。而其中脾腎陽虛是本病的主要病機。

慢性支氣管炎以肺、脾、腎三臟功能失調,氣血陰陽虛衰為本,痰飲、寒邪為標。本虛而標實致成本病。而起居是、勞倦,煙酒為本病之誘發因素,均可導致咳喘的發作或加重。

4.4.1 外邪侵襲

冬春季節寒冷或氣候突然變化,外邪從口鼻而入或侵襲皮毛,內舍于肺,肺氣不宜,肅降失調,引起咳嗽。如遷延不愈,久咳傷肺,肺氣上逆,衛外不固,反復發作,脾腎收損,逐漸形成慢性咳喘。

4.4.2 痰飲內聚

脾失健運,水濕留阻,痰引內聚,上漬于肺,留滯肺絡,阻塞氣道,肺有停痰宿飲,易受外邪誘發,致使咳喘反復不愈。

4.4.3 腎虛失納

肺為氣之主,腎為氣之根,肺病經久,必累及腎,腎氣不能攝納,以致肺氣不能歸根于腎,故氣短而喘,動則尤甚,隨著年齡的增長與衰老,癥情日趨嚴重。

4.5 慢性支氣管炎的診斷要點

①咳嗽,咳痰或伴喘息反復發作,每年發病持續時間至少3個月,并連續2年以上。其中慢性單純型支氣管炎有咳嗽,咳痰,常于冬季發作,如有細菌感染時痰呈膿性,肺部可聞及部位不定的粗濕啰音。胸部X線檢查早期無異常,病史長及反復發作者可見兩肺紋增粗、紊亂。慢性喘息型支氣管炎,除上述咳嗽、咳痰外,尚有喘息癥狀,肺部可聞及哮鳴音,血液嗜酸粒細胞增多。慢性阻塞型支氣管炎,除有一般癥狀外,尚有肺氣腫體征。[2]

②常有吸煙史。并須排除心肺其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。[2]

4.6 慢性支氣管炎的辨證治療

臨床辨證時,首辯外感內傷確定病因,次辯本臟他臟知道病位,再次辯咳嗽、痰飲、哮喘抓住主證,四辯寒熱虛實了解病情,最后辯標本緩急。本病具體分型,根據現代各家辨證意見歸納為:痰濕戀肺、外寒內飲、痰熱蘊肺 、肺脾氣虛肺腎陰虛、脾腎陽虛六型。由于慢性支氣管炎的病程長短不同,癥狀輕重各異,以上六種證型,為一般常見分型,臨床上往往表現為虛實錯雜,寒熱相兼等復雜癥象,故必須根據病情仔細申辯,不可拘泥于此。

4.6.1 痰濕戀肺

癥狀:咳嗽痰多,色白而粘,胸脘滿悶,腹脹納呆四肢酸困,便溏舌苔白膩,脈弦滑或濡緩。

治法燥濕化痰

處方:半夏10克,厚樸6克,陳皮6克,茯苓蘇子各10克,蒼術生姜各6克、大棗5枚。

加減:喘者加麻黃杏仁;納差者加雞內金;腹脹甚者加大腹皮

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方治療本病痰濕戀肺型222例,顯效92例,占41.4%,有效109例,占49.1%,無效21例,占9。5%,總有效率90.5%

常用成方二陳湯平胃散

4.6.2 外寒內飲

癥狀:咳嗽氣喘,痰白多泡沫,形寒怕冷,身痛沉重,口淡不渴或口干不欲飲。苔白滑,脈弦緊。

治法:溫肺化痰止咳平喘

處方:麻黃、杏仁、紫苑、冬花各10克,射干15克,細辛6克,五味子9克,干姜3克。

加減:喘息甚加罌粟殼;咳甚加川貝母、枇杷葉;痰多加半夏。

用法:每日1劑,水煎至300毫升,分3次溫服

療效:以上方治療本病外寒內飲型106例,顯效40例,占37.7%,有效58例,占54.7%,無效8例,占7.5%,總有效率92.4%。

常用成方:小青龍湯加減。

4.6.3 痰熱蘊肺

癥狀:咳嗽喘促咽痛,痰黃粘稠,胸滿氣粗,口渴喜飲,尿赤便秘舌質紅,苔黃膩,脈滑數或洪數。

治法:清熱化痰,止咳平喘。

處方:麻黃10克,杏仁15克,生石膏(生煎)、銀花、魚腥草蚤休各30克,甘草10克。

加減:熱甚痰黃加黃苓、浙貝母;痰不易咯出加桔梗、枇杷葉。

用法:每日1劑,水煎,分3次服。

療效:以上方治療本病痰熱蘊肺型202例,顯效45例,占22.3%,有效145例,占71.8%,無效12例,占5.9%,總有效率94.1%。

常用成方:麻杏石甘湯、清金化痰湯或二陳湯合銀翹解毒散

4.6.4 肺脾氣虛

癥狀:咳嗽多痰,氣短,喘息,惡風自汗,納差體倦,便溏,完谷不化。舌淡苔薄白,脈浮緩無力。

治法:補肺益氣健脾扶中。

處方:黨參30克,麥冬、五味子、橘紅當歸、炒白術、半灸草各10克,茯苓15克。

加減:氣虛甚加黃芪山藥;納呆加砂仁木香

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方治療本病肺脾氣虛型104例,顯效28例,占26.9%,有效67例,占64.4%,無效9例,占8.7%,總有效率91.3%。

常用成方:六君子湯

4.6.5 肺腎陰虛

癥狀:以干咳為主,咯痰量少或干咳無痰,痰粘牽死,不易咯出,口鼻咽干五心煩熱大便干結。舌紅少苔,舌面少津,脈細數。

治法:滋補肺腎潤燥止咳。

處方:生地、馬兜鈴、灸枇杷葉各12克,沙參、麥冬、瓜蔞各15克,烏梅桃仁各9克,紅花6克。

加減:咳甚加羅漢果咳血白茅根阿膠珠;咽癢加桑葉

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方治療本病肺腎陰虛型157例,顯效58例,占36.94%,有效83例,占52.87%,無效16例,占10.19%,總有效率89.81%。

常用成方:沙參麥冬湯、麥味地黃湯金水六君煎

4.6.6 脾腎陽虛

癥狀:咳嗽時作,痰涎清稀,喘而氣短,動則尤甚,畏寒肢冷,倦怠無力。舌胖大,苔白滑,脈沉細。

治法:溫補脾腎,納氣平喘。

處方:茯苓15克,厚樸、杏仁、補骨脂各10克,肉桂、五味子、半夏、白前遠志、黨參、細辛、干姜、陳皮、灸甘草各6克。

加減:實喘甚加川椒目虛喘甚加黑錫丹;咳甚加灸冬花或灸百部;痰多加灸紫苑;有熱加魚腥草;便溏加白術。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:以上方治療本病脾腎陽虛型132例,顯效61例,占46.21%,有效62例,占46.97%,無效9例,占6.8%,總有效率93.2%。

常用成方:金匱腎氣丸

4.7 慢性支氣管炎的專方治療

(1)固本止咳夏治片

組成:黃芪、黃精、陳皮、沙苑子、補骨脂、百部、赤芍

用法:每片含生藥0.94克,每于夏季伏天開始服用,每日3次,每次4~6片,連續服藥40~60天為一療程。

療效;共觀察1018例,顯效率40.7%,有效率42.2%,總有效率82.9%。

(2)痰靈糖漿

組成;淡竹瀝、魚腥草。制成糖漿劑

用法:每次30毫升,早晚各服用1次,7天為一療程,一般服1~2個療程。

療效;共觀察104例,第一個療程顯效5例,占4.81%,有效84例,占80.77%,無效15例,占14.42%,總有效率85.6%;第二個療程顯效22例,占21.2%,有效80例,占76.9%,無效2例,占1.9%,總有效率98.1%。

4.8 老中醫治療慢性支氣管炎經驗

孫一民醫案

霍××,女,68歲。1980年1月14日初診。慢性支氣管炎4年之久。現咳嗽、喘促、咯痰稠粘,胸悶,1979年入冬以來整夜不能平臥,深以為苦,舌質紅,脈弦數有力。乃風寒引動宿疾,肺失宣降,發為咳喘。治擬化痰降氣,止咳平喘。

處方;葶藶子、蘇子、杏仁、牛蒡子化橘紅前胡、白前、川貝母各9克,萊菔子款冬花海浮石、枇杷葉各12克,葦根15克,大棗5枚(去核),甘草3克。水煎服。

連續服上方12劑后,各癥均好轉,已能平臥,唯有輕微咳嗽,繼續服葶藶五子湯以根治之。

按:慢支,多由經常受外邪侵襲,咳嗽反復發作所郅;或年老體衰,脾肺氣虛而致痰飲內聚,若感外邪,引動痰濁痰濁阻肺,肺失宣降而發哮喘。發作期病多屬實證,癥狀表現往往以痰為主。痰多者病較重,痰量減少病每減輕。所以發作期治療重在祛邪(祛痰)。本例以化痰降氣的葶藶五子湯為主,并加部分咳藥,通過利痰,改變病變內在環境,有利炎癥消散,則咳喘自止。病情緩解期,應注意扶正固本,多治以益肺健康,老年慢性支氣管炎患者表現有腎虛者,應加固腎藥,以圖根治。

4.9 慢性支氣管炎中醫用藥規律

從169例臨床報道中,篩選出56首治療慢支療效較好的自擬專方,并統計這些專方的藥味使用頻度,以尋找慢支用藥的一些規律。經統計,56首自擬方共使用了83味藥,現列表如下。

應用頻度(例)報道文獻(篇)藥物
>2000>25

半夏、茯苓、黃芪、甘草。

>20

陳皮、補骨脂。

<10

赤芍。

1501~199910~14

魚腥草。

1001~1500>20

黨參。

<20

桔梗、白術、附子、干姜、丹參

<10

川貝母、百部、黃精、佛耳草百合

801~1000<20

五味子。

<10

麥冬、熟地、麻黃、當歸、生地、南星。

601~800<20

杏仁。

<10

瓜蔞、桑白皮白芥子、萊菔子、桃仁、橘紅。

401~600<20

山藥。

<10

枸杞子仙靈脾、銀花、連翹、肉桂、蘇子、蛤蚧、沙參、冬蟲草紫河車、罌粟殼、車前草

201~400<20

冬花。

<10

川芎、黃芪、紫苑,菟絲子、厚樸、鹿茸草太子參、細辛、四季青旋復花、竹菇、七夜一支花、黃荊子、石膏、枇杷葉、天冬夜關門

101~200<20

山萸肉、前胡、生地。

<5

生姜、牛蒡子、桂枝淫羊藿、紅花、肺形草葛根薤白敗醬草薏苡仁、淡竹瀝。

50~100<5

浙貝母、葶藶子、澤瀉、桑葉、白前。

以上表可知,治療本病使用頻率最高的藥物是化濕祛痰藥如半夏、茯苓、陳皮、桔梗等,健脾益氣藥如黃芪、黨參、白術、山藥、甘草等;其次是宣肺藥及溫肺化飲藥;再次是補益肺腎藥、清熱藥、止咳化痰平喘藥及活血藥。可見多數醫家對本病的治療一健脾祛痰為本,輔以宣肺化痰或溫肺化飲以治其標,再根據病情分別配合補肺腎或清肺熱等法。

4.10 慢性支氣管炎的針灸治療

天突尺澤太淵列缺合谷定喘肺俞等穴為主;酌配大椎豐隆足三里膻中中府腎俞脾俞等穴。針用平補平瀉補法。并常配用電針灸法穴位注射、穴位敷貼及穴位埋線等法治療。[2]

4.10.1 體針

取穴主穴;天突、肺俞、太淵。

配穴:實證配膻中,列缺;風寒配風門,重用灸法;痰濕盛配豐隆、章門,針后加灸;喘甚配定喘;脾腎氣虛陪腎俞,脾俞,太溪肝火灼肺配太沖

操作:每次取主穴、配穴各2~3個,天突穴針刺時,針尖向下沿胸骨后壁斜刺1~1.5寸;背部俞穴斜向脊柱椎體深刺提插捻轉出現針感即酸、麻、脹感后,留針20~30分鐘出針。實證、熱證用瀉法;虛證、寒證用補法,針后加灸。每日或隔日1次,10次為一個療程,第二療程隔5天再針。

療效:共觀察50例,臨床控制21例,占42%,顯效17例,占34%,有效9例,占18%,總有效率94%。

4.10.2 艾灸

4.10.2.1 灸法一

[3]

取穴:足三里穴。

灸法:采用艾條溫和灸,每次每穴灸10~15分鐘,皮膚發紅就停止灸,每日起床及睡前各灸1次,10日后改為每日灸1次,可常年不斷施灸。

4.10.2.2 灸法二

[3]

取穴:膻中、天突、尺澤、肺俞穴。

灸法:采用溫針灸法,先針刺以上各穴,得氣后以直徑2cm艾炷置于針柄上點燃。適用于咳嗽不止,咳痰清稀,飲食不振,氣短不愿意說話,遇冷易發的患者。

4.10.2.3 灸法三

取穴:主穴:a.肺俞、靈臺、天突;b.風門、大椎;c.定喘、身柱、膻中。

配穴;膏盲。

操作:于小暑白露之間施灸。每年灸一組,連灸2年。第一年,灸雙肺俞各7壯,靈臺、天突各14壯;第二年,灸雙風門各7壯,大椎4壯。第三年,灸雙定喘各7壯,大椎、身柱各4壯。體弱者,第三年加灸雙膏盲穴各4壯。將純艾制成黃豆大圓椎形艾炷,灸前先以大蒜汁涂穴區以增加粘附性,然后置艾柱以灸之。灸時為了減輕患者疼痛,可在穴周用手掌輕輕拍擊。一炷燃完再換一炷,據病情輕重及病人體質,壯數可按規定數增換。灸畢,以消毒敷料或棉球蘸生理鹽水拭去穴區艾灰,然后貼上淡膏藥拔毒膏。約7日左右,可出現局部無菌性壞死,如未出現,則繼續著膚灸,直到形成灸瘡,再用生理鹽水清創,覆蓋消毒敷料,約30天左右愈合。

療效:以上法共觀察1087例,臨床控制300例,占27.6%,顯效393例,占36.2%,有效276例,占25.4%,無效118例,占10.8%。總有效率為89.2%。

4.10.3 蠟燭灸

取穴:風門、肺俞、定喘、膻中、中朊、脾俞、腎俞、豐隆。

操作:將蠟燭點燃后,待到溶化,傾斜蠟燭對折所施治穴位,讓溶化蠟燭滴于穴位上,每穴可滴3~5滴,待蠟涼凝后即揭去,每日1次,10次為一個療程,一般1~3療程,兩療程間休息3天。

療效:共治療180例,臨床控制21例,占11.7%,顯效85例,占47.2%,好轉40例,占22.2%,無效34例,占18.9%,總有效率81.1%。

4.10.4 穴位敷貼

取穴:膻中、風門、肺俞。

操作:敷藥制備:牙皂、肉桂、麻黃、細辛、地龍、白芥子、二丑、生半夏、生南星、延胡索沉香、征削索、甘遂、生川烏丁香、百部、冬蟲夏草麝香冰片鉛粉香油等熬制成黑膏藥,每帖膏藥重14克,內含生藥6克。

用法:貼前用小火將膏藥熏烤至綿軟程度(勿使溫度過高,以免灼傷皮膚),然后貼于膻中、風門、肺俞穴。五天換1次,3次為一療程。次年三伏天〔初、中、末伙)及立冬日各貼1次,第三年中伏及立冬日再貼一次,以鞏固療效。

療效:觀察216例,臨床控制14例,占6.5%,顯效52例,占24%,好轉137例,占63.4%,無效13例,占6%,總有效率94%。

4.10.5 耳穴壓丸

取穴:神門、肝、腎、皮質下、內分泌、腎上限、對屏尖、肺。

操作:用王不留行子或白芥子,放于0.5*0.5厘米大小的膠布上,貼于以上穴位,隔日調換1次,左右耳穴交替,囑病人每日捻壓耳穴4~6次,以微痛為度。

療效:治療143例,顯效66例,占46.2%,好轉74例,占51.7%,無效3例,占21%。總有效率97.9%。

4.11 推拿療法治慢性支氣管炎

以下方法對終年咳嗽、咳痰不停、冬秋加劇有效[4]

①用拇指按揉肺俞3分鐘,力度適中。

②用雙手拇指點按腎俞30次,力度適中。

③中間三指并攏,輕輕按揉中府2~3分鐘。

④用拇指和食指捏按合谷30次,適當加力。

4.12 單方驗方治療慢性支氣管炎

①佛蕺合劑

組成:佛耳草、蕺菜(魚腥草)、車前草各30克,灸地龍、灸百部各12克。

用法:上藥濃煎至50毫升,為一天量,分2次服,10天為一個療程,連服三個療程。

療效:第一療程觀察587例,顯效占10.2%,總有效率為67.5%;第二療程觀察536例,顯效占29.4%,總有效為86.1%;第三療程觀察402例,顯效占55.1%,總有效率為94.1%。

百部煎

組成:百部20克,用水煎2次合并藥液60毫升。

用法:每次20毫升,每日3次。

療效:觀察110例,臨床控制36例,占32.7%,顯效35例,占31.8%,好轉25例,占22.7%,無效14例,占12.7%,總有效率為87.3%。

③魚腥草合劑

組成:魚腥草500克,枇杷葉250克,甘草流浸膏16毫升,薄荷水16毫升。

用法:將前二藥洗凈切碎,連同余藥以5000毫升水煎至1500毫升,濃縮裝瓶備用。成人每次10毫升,1日3次,飯后加熱開水沖服

療效:觀察227例,服藥1次見效122例,占53.7%,2次見效5例,占2.2%,3次見效100例,占44.1%,總有效率100%。

4.13 慢性支氣管炎氣功療法

功法:調息功,宜在空氣新鮮之安靜場地進行。放松腰帶扣子,兩腳分開與肩同寬,身體直立,兩臂自然下垂,五指放松,目輕閉,舌尖輕抵上顎,口微閉,呼氣時默念靜字,同時注意呼吸的頻數,由粗到細,從短到長,先由胸式呼吸再到腹式呼吸,意守丹田,逐漸達到均勻細長的呼吸,連續30分鐘就可收功,每日清晨練功1次。

療效:觀察42例,臨床控制22例,占52.4%,顯效10例,占23.8%,有效8例,占19%,無效2例,占4.8%,總有效率95.2%。療程最短5周,最長10周。

4.14 慢性支氣管炎食療方法

組成:水蘿卜4份,大白菜2份,山藥2.5份,蔥白(連須根)1份,生姜(帶皮)0.5份,年老體弱者加胡桃仁5枚。

服法:于入冬始至春初,根據個人食量,白水煮熟后食用,切忌加鹽(食之乏味可加適量白糖,冰糖更佳),連菜并湯一同服之,一日三餐不可間斷。食療期間絕對戒煙及食過咸之物。

療效:觀察20例,臨床控制12例,占60%,好轉8例占40%。

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:30-31.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:741.
  3. ^ [3] 林琳,戰雅蓮,李紅珠編.灸療治百病[M].北京:科學技術文獻出版社,2007.
  4. ^ [4] 查煒.經絡穴位按摩大全[M].南京:江蘇科學技術出版社,2014.

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  • 評論總管
    2018/11/18 5:17:22 | #0
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