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慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)

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1 拼音

màn xìng wěn dìng xìng xīn jiǎo tòng jiè rù zhì liáo lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)》由衛生部于2009年12月11日《衛生部辦公廳關于印發心血系統6個病種臨床路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕225號)印發。

3 發布通知

衛生部辦公廳關于印發心血管系統6個病種臨床路徑的通知

衛辦醫政發〔2009〕225號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

為規范臨床診療行為,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了不穩定心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合征和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨床路徑的試點工作,在我部印發的臨床路徑基礎上,制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,并將有關情況反饋我部醫政司。

聯系人:衛生部醫政司醫療處  胡瑞榮、付文豪

電  話:010-68792840、68792205

二○○九年十二月十一日

4 臨床路徑全文

慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)

4.1 一、慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象

第一診斷為慢性穩定性心絞痛(ICD-10:I20.806)

行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

4.1.2 (二)診斷依據

根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會,2007年)及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南

1.臨床發作特點:由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發,短暫的胸痛(<10分鐘),休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

2.心電圖變化:胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低≥0.1mV,胸痛緩解后ST段恢復。

3.心肌損傷標記物(心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高。

4.臨床癥狀穩定在1個月以上。

4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據

根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會,2007年)及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南

1.危險度分層:根據臨床評估、對負荷試驗的反應(Duke活動平板評分)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷

2.基礎藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。

3.冠狀動脈造影檢查適應證為:

(1)嚴重心絞痛(CCS分級3級或以上者),特別是藥物治療不能緩解癥狀者;

(2)經無創方法評價為高危患者(不論心絞痛嚴重程度);

(3)心臟停搏存活者;

(4)有嚴重室性心率失常的患者;

(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發;

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者。

4.經皮冠狀動脈介入治療(PCI):對藥物難以控制的心絞痛,或無創檢查提示較大面積心肌缺血,且冠狀動脈病變適合PCI者,可行冠狀動脈支架術(包括藥物洗脫支架)治療。

5.冠狀動脈旁路移植術(CABG):糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者,CABG療效優于PCI。

6.改善不良生活方式,控制危險因素。

4.1.4 (四)標準住院日為≤9天

4.1.5 (五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10:I20.806慢性穩定性心絞痛疾病編碼

2.除外心肌梗塞主動脈夾層急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。

4.適用于擇期PCI者,不適用于STEMI發病<12小時患者。

4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1-3天

1.必需的檢查項目:

(1)血常規+血型、尿常規+酮體大便常規+潛血;

(2)血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質血糖、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)心電圖、胸片、超聲心動圖

2.根據患者具體情況可查:

(1)腦鈉肽、D-二聚體血氣分析血沉C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白;

(2)24小時動態心電圖心臟負荷試驗

4.1.7 (七)選擇用藥

1.抗心肌缺血藥物:硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。

2.抗血小板藥物:

(1)無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代;

(2)行介入治療者,常規聯用阿司匹林+氯吡格雷;

(3)對介入治療術中的高危病變患者,可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

3.調脂藥物:長期應用他汀類藥物。

4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者,均應使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。

5.其他藥物:伴隨疾病的治療藥物等。

4.1.8 (八)手術時間為入院后2-4天

1.麻醉方式:局部麻醉

2.手術方式:冠狀動脈造影+支架置入術。

3.手術內置物:冠狀動脈內支架。

4.術中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.術后處理:

(1)介入術后即刻需檢查項目:生命體征檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查。

(2)介入術后必要時住重癥監護病房

4.1.9 (九)術后住院恢復3-5天

(1)介入術后第1天需檢查項目:心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。必要時根據需要查:大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

(2)觀察患者心肌缺血等不適癥狀,及時發現和處理并發癥。

(3)繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

4.1.10 (十)出院標準

1.生命體征穩定,無心肌缺血發作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.無其他需要繼續住院的并發癥。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

3.PCI術中出現并發癥轉入CCU。

4.造影冠脈正常,需進一步檢查明確診斷。

5.藥物保守治療,觀察治療效果。

4.2 二、慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為慢性穩定性心絞痛(ICD-10:I20.806)

行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:       性別:    年齡:    門診號:        住院號:

住院日期:  年  月  日     出院日期:  年  月  日  標準住院日:≤9天


時間住院第1天住院第1-3天(術前準備)

主要診療工作□ 病史采集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖 □ 上級醫師查房:危險性分層,明確診斷,制訂診療方案 □ 進行“常規治療”( 參見心血管病診療指南解讀) □ 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄□ 日常查房,完成病程記錄 □ 上級醫師查房:確定冠脈造影和支架置入方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完善術前常規檢查,復查異常的檢驗結果 □ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險,簽署知情同意書 □ 檢查抗血小板藥物劑量 □ PCI術前準備,術前醫囑 □ 術者術前看病人,確認手術指征、禁忌證,決定是否手術

重   點   醫   囑長期醫囑: □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑:可與β受體阻滯劑聯合應用 □ ACEI 臨時醫囑: □ 血常規+血型、尿常規+酮體,大便常規+潛血 □ 血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片、超聲心動圖 □ 必要時檢查:腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、24小時動態心電圖、心臟負荷試驗長期醫囑: □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑:可與β受體阻滯劑聯合應用 □ ACEI 臨時醫囑: □ 擬明日行冠脈造影+支架置入術 □ 明早禁食水 □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮靜 □ 足量使用抗血小板藥物(阿斯匹林+氯吡格雷) □ 術前晚可適當使用鎮靜藥物

主要護理工作□ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作□ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作

病情變異記錄□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.

護士簽名


醫師簽名

時間

住院第2-4天(手術日)術  前                      術  后住院第3-5天(術后第1天)
主要診療工作□ 住院醫師查房,檢測心率、血壓、心電圖,完成術前病程記錄 □ 慢性穩定性心絞痛常規治療 □ 檢查抗血小板藥物劑量□ 住院醫師接診術后病人,檢查心率、血壓、心電圖,并書寫術后病程記錄 □ 嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象 □ 觀察病人不適癥狀,及時發現和處理PCI術后并發癥 □ 慢性穩定性心絞痛常規治療 □ PCI術后常規治療(參見心血管病診療指南解讀)□ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 穿刺部位換藥 □ 嚴密觀察病情,及時發現和處理PCI術后并發癥
重   點   醫   囑長期醫囑: □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑:可與β受體阻滯劑聯合應用 □ ACEI □ 慢性穩定性心絞痛“常規治療” 臨時醫囑: □ 今日行冠脈造影+支架置入術長期醫囑: □ PCI術后護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術后常規治療臨時醫囑: □ 急查尿常規 □ 心肌損傷標志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常規 □ 心電圖長期醫囑: □ PCI術后護理常規 □ 一或二級護理 □ 低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術后常規治療
主要護理工作□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 □ 執行術前醫囑,建立靜脈通道,術前藥物□ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 □ 記錄尿量,術后4-6小時>800ml□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況
病情變異記錄□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.
護士簽名


醫師簽名









時間住院第4-6天(術后第2天)住院第5-7天(術后第3天)住院第6-9天(出院日)
主要診療工作□ 住院醫師查房 □ 完成查房記錄 □ PCI術后常規治療 □ 嚴密觀察病情,及時發現和處理PCI術后并發癥 □ 觀察穿刺部位情況□ 上級醫師查房,確定病人出院指征及出院后治療方案 □ 治療效果、預后評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情,及時發現和處理PCI術后并發癥 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復及宣教□ 住院醫師查房,監測心率、血壓、心電圖,并完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明,填寫住院病歷首頁 □ 向患者及家屬交代出院后注意事項,預約復診時間 □ 如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 二級預防的方案
重   點   醫   囑長期醫囑: □ PCI術后護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前長期醫囑: □ PCI術后護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 □ PCI術后常規治療出院醫囑: □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式(戒煙) □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥(根據情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期復查
主要護理工作□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預防知識教育□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 出院準備指導 □ 冠心病預防知識教育□ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 □ 出院后冠心病二級預防宣教
病情變異記錄□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.□無  □有,原因: 1. 2.
護士簽名


醫師簽名


5 臨床路徑下載

慢性穩定性心絞痛介入治療.doc

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開放分類:臨床路徑2009年版臨床路徑醫療技術名介入治療術
詞條慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑(2009年版)banlang创建
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  • 評論總管
    2019/3/23 6:49:50 | #0
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