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慢性腎炎

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1 拼音

màn xìng shèn yán

2 英文參考

chronic nephritis

3 概述

慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱,是一種常見而難治的慢性腎臟疾患。臨床以水腫、蛋白尿、血尿高血壓為特征,本病以中青年最多見,男性發病率高于女性,近年來發現老人的發病率也有上升趨勢。慢性腎炎的病因和發病原因,目前尚有爭論,但大多醫家認為,本病是一種與感染,特別是乙型溶血鏈球菌感染有關的免疫反應性疾病,現代醫學對本病尚缺乏較理想的療法。

根據慢性腎炎的臨床表現,在中醫學的“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“眩暈”等病證中有類似記載。早在《黃帝內經》中就有不少描述‘如《素問?水熱穴論》云:“……水病下為附胂大腹,上為喘呼不得臥者,標本俱病。”頗與慢性腎炎水腫相似。《金匱要略》云:“腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺。”與慢性腎炎腰痛類似。由于慢性腎炎后期全身機能衰退,出現氣血陰陽虛衰現象,極似中醫學的“虛勞”癥狀。慢性腎炎的高血壓證型有類似中醫頭痛眩暈等病證。上述表明,古代醫家從不同角度對本病已有較深刻的認識。

近代早在1923年就有人用黃芪黨參治療腎炎蛋白尿的報道。50年代開始,已廣泛采用中醫藥治療慢性腎炎,以溫補腎陽為主,但理論上缺乏深人研究。60年代中期,在重慶召開了全國慢性腎炎中醫治療座談會,總結交流了這土時期的經驗。70年代,各地普遍展開了中醫中藥診治本病的理論和實驗研究,并在臨床上做了大量的探索,拓寬了古方在本病中的運用,并確定了扶正以祛邪和祛邪以扶正的治療原則,使療效有一定提高;從80年代起,對慢性腎炎的證候研究,實驗室及其他客觀診斷依據的探討有新進展。從中醫久病及腎、久病必瘀、久病入絡的理論人手,運用血液動力學血液流變學檢測手段,發鈧慢性腎炎患者多有血液粘稠度的升高及微循環障礙,據此,擬定化瘀通絡法,使療效有所提高。曾有人統計:1959年尿蛋白消失率僅12%,1963年提高到30%,80年代提高到40%左右。臨床完全緩解率由50年代的17%~22%,提高到目前的35.6%~46.9%,從4000余例慢性腎炎資料分析比較,緩解率在60%左右,總有效率約為90%,說明中醫中藥和中西醫結合治療本病有一定的療效,并且正在逐步提高。當然,進一步提高本病的治愈率,仍是今后的首要任務之一,對本病引起的腎功能衰竭??尿毒癥,目前尚缺乏有效的治療方法,也有待繼續進行深入研究。

4 病因病機

根據古今醫家長期的臨床實踐,一致認為,本病發生是由于風寒風熱熱毒濕熱等病邪反復入侵;加之內傷七情飲食不節,酒色勞倦等各種因素造成臟腑虛損。特別是肺、脾、腎三臟功能失調,使體內水精散布及氣化功能發生障礙,臟腑日益虛損,而外邪反復感染,導致臟腑之間、正邪之間的惡性循環,形成了慢性腎炎反復發作,長期不愈的臨床特點。現分述如下:

外邪侵襲 感受外邪,反復不愈,傷及臟腑,使肺、脾、腎三臟功能失調,水液代謝紊亂而發病。風邪外束,肺氣不宣,肅降失司而成風水,遷延不愈;導致脾腎陽氣虛衰,水濕潴留或泛濫發為本病。

脾氣虛脾氣素虛或七情勞傷,飲食失節,損傷脾胃,運化失司,精微不生,水濕不運,停聚泛濫而成本病。

腎氣不足 素體腎氣不足或房勞過度,勞倦內傷,腎氣受損,開合及氣化功能失調,腎氣不能化氣行水水氣阻滯,湓于肌膚;腎陽不足,不能溫煦脾土,運化功能失司,水濕不能輸布,脾土既虛累及肺金肺氣通調無權,水氣失于宣降。肺、脾、腎三臟柏互影響,導致本病遷延日久,難以治愈。若腎陰下足,水不涵木肝陽偏亢,則可導致水胂眩暈并見的臨床癥狀。此外,肝失疏泄,氣機不暢,氣滯血瘀,也可致使本病癥情復雜而難以治愈。

5 辨證分型

本病在臨床辨證時,主要抓住水腫這一主證,辨清表里虛實寒熱及臟腑所在。40年來先后4次制定了本病辨證分型的標準,據此標準并參照現代各家辨證分型意見歸納為以下六個證型:

1.脾虛濕困 面色浮黃,晨起眼瞼浮腫神疲肢倦,納少,腹脹便溏,下肢浮腫,按之凹陷。舌淡苔白潤,有齒印,脈細弱。本型多見于慢性腎炎早期,腎功能正常。

2.肺腎氣虛 面浮肢腫少氣乏力,易患感冒腰脊酸痛小便量少,伴有咳嗽流涕,頭痛發熱,咽癢或干痛。舌質淡或紅,舌苔薄白,脈浮滑。本型易感外邪,使癥狀加重。

3.陽虛水泛 面色咣白,浮腫明顯或腹脹如鼓,畏寒肢冷,腰脊酸痛,神疲,納呆,尿少便溏,或遺精陽痿早泄,或月經失調。舌質胖嫩,有齒印,苔白滑,脈沉遲無力。本型常合水濕泛濫,氣血瘀滯之癥。

4.肝腎陰虛 目睛干澀,視物模糊,頭暈耳鳴五心煩熱口干咽燥,腰酸腿軟,遺精,或女子月經不調,肢體輕度浮腫。舌紅少苔,脈弦細或細數。本型多見于高血壓型或長期服激素者。

5.氣陰兩虛 面色無華,少氣乏力或易感冒,午后低熱或手足心熱,口干咽燥或長期咽痛,咽部暗紅。舌質偏紅,少苔,脈細或弱。本型常見于慢性腎炎后期,氣血受損,臨床可無水腫或極為輕微,全身機能低下,表現虛弱之象。

6.脾腎衰面色萎黃或晦滯,腰膝酸軟,倦怠無力,納差便溏,惡心嘔吐,尿少或清長,輕度水腫或不腫,甚則煩躁不寧。舌淡,苔白潤,脈沉細或弦細。本型多見于慢性腎炎后期,嚴重可有輕度腎功能不全的早期表現。

上述六種證型,為一般常見分型。但臨床上常常是各種癥狀相互滲透。臟腑之間。氣血陰陽之間、虛實之間可相互交叉,因此,還必須根據病情仔細審辨,不可拘泥。

6 治療

6.1 療效標準

完全緩解:水腫等癥狀與體征完全消失,尿蛋白檢查持續陰性,或24小時尿蛋白定量持續小于0.2克,高倍鏡下尿紅細胞消失,尿沉渣計數正常,腎功能正常。

基本緩解:水腫等癥狀與體征基本消失,尿蛋白檢查持續減少50%以上,高倍鏡下尿紅細胞不超過3個,尿沉渣計數接近正常。腎功能正常或基本正常(與正常值相差不超過15%)。

好轉:水腫等癥狀與體征明顯好轉,尿蛋白持續減少1個(+)或24小時尿蛋白定量持續減少25%以上,高倍鏡下尿紅細胞不超過5個,腎功能正常或有改善。

無效:臨床表現與上述實驗室檢查均無明顯改善或者加重。

6.2 分型治療

(1)脾虛濕因

治法益氣健脾利水消腫

處方:黃芪30克,黨參、白術茯苓澤瀉防己各15克,益母草30克,山藥、苡仨各20克,大腹皮10克。

加減:尿蛋白多重用黃芪加赤小豆、蟬衣;腰以上胂甚加麻黃杏仁紫蘇腰以下腫甚加椒目車前子;腹脹甚加厚樸木香;血尿加旱蓮草血余炭

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:上方共治療本型患者238例,完全緩解90例,基本緩解84例,好轉48例,無效16例,總有效率為93.3%。

常用成方參苓白術散或黃芪補中湯

(2)肺腎氣虛

治法:補益肺腎,解表祛邪。

處方:人參10克,黃芪、茯苓、白茅根山萸肉玄參各15克,桑葉、澤瀉、蟬茯各10克,山藥30克,甘草6克。

加減:咽痛加射干板藍根;血尿加小薊;發熱咳嗽加麻黃、杏仁、魚腥草

用法:水煎,分2次口服,每日1劑。

療效:上方治療本型患者共131例,完全緩解30例,基本緩解43例,好轉47例,無效11例,總有效率為91.6%。

常用成方:益氣補腎湯黃芪桂枝五物湯防己黃芪湯防己茯苓湯

(3)陽虛水泛

治法:溫腎健脾,行氣利水。

處方:附片(先煎)、仙靈脾、山藥、澤瀉各10克,白術、茯苓、車前子各15克,陳葫蘆30克,丹參、益母草各20克。

加減:形寒巴戟天仙茅心慌喘促葶藶子、桑皮、防己、澤蘭;血尿加白茅根;水腫已消,蛋白尿不消加金櫻子益智仁;食后腹脹,腸鳴脹氣,加檳榔枳實

用法:水煎,分2次口服,每日1劑。

療效:上方共治療本型患者326例,完全緩解88例,基本緩解127例,好轉75例,無效36例,總有效率為89.2%。

常用成方:實脾飲真武湯濟生腎氣丸

(4)肝腎陰虛。

治法:滋補肝腎平肝潛陽

處方:生地、龜版、山萸肉、丹皮牛膝各15克,白芍、生石決明(先煎)、丹參各30克,益母草20克,女貞子12克,枸杞子、蟬衣各10克。

加減:兼有頭暈目眩天麻鉤藤;咽痛加玄參;水腫加車前子、防己;鼻衄加白茅根。   -

用法:水煎,分2次口服,每日1劑。

療效:上方共治療本型患者213例,完全緩解62例,基本緩解76例,好轉52例,無效23例,總有效率為89.2%。

常用成方:杞菊地黃湯地黃飲子

(5)氣陰兩虛

治法:益氣養陰和血。

處方:人參10克,黃芪、山萸肉、熟地、茯苓、旱蓮草各15克,山藥、丹參各20克,當歸、枸杞子各12克。

加減:咽痛加沙參麥冬;納呆腹脹加木香、砂仁大便干結加玄參、柏子仁生大黃

用法:水煎,分2次口服,每日1劑。

療效:上方共治療本型患者199例,完全緩解76例,基本緩解56例,好轉44例,無效23例,總有效率為88.4%。

常用成方:參芪地黃湯。

(6)脾腎衰敗

治法:補益脾腎,降濁祛濕

處方:附子1O克(先煎),人參10克(另煎沖),生大黃5~10克(后下),茯苓12克,枳殼半夏陳皮各10克,竹茹5克,生姜3克。

加減:腹脹加厚樸、砂仁;尿少加豬苓、澤瀉。

用法:水煎,分2次口服,每日1劑。

療效:上方共治療本型患者151例,完全緩解22例,基本緩解62例,好轉49例,無效18例,總有效率為88.08%。

常用成方:黃連溫膽湯四君子湯合五子衍宗湯。

慢性腎炎病情復雜,有不同的病理改變及臨床表現,而各型之間可以相互轉化,因此,在治療時宜隨證應變,并應充分發揮中西醫各種療法的特長,更好地提高療效。

6.3 專方治療

(1)益腎湯

組成:黃芪25克,生地15克,茯苓、山藥、防己、黃精狗脊川斷蒲公英川楝子、甘草各15克,白術、白茅根、枸杞子各25克,銀花50克。

用法:水煎,早晚各服1次,每日1劑。1個月為一療程,連服2~3個療程,觀察期間停用其他藥物

(2)益氣溫腎活血湯

組成:黨參、黃芪各30~60克,當歸、葫蘆巴鎖陽、益母草、牛膝、鹿銜草徐長卿各10~15克。

加減:腎陽虛加附片、仙靈脾、仙茅;腎陰虛加山萸肉、生地、知母;夾瘀加丹參、水蛭;夾濕加澤瀉、車前子、茯苓。

用法:每日1劑,水煎,早晚各服1次。

療效:本方治療浮腫163例,水腫完全消退93例,減輕38例,無改變32例,總有效率為80.3%;治療蛋白尿237例,完全消失88例,減少1個(+)以上95例,無變化44例,加重10例,總有效率為77.2%。

(3)清心蓮子飲

組成:黃芩地骨皮各20克,麥冬、車前子、柴胡蓮子、茯苓各15克,黃芪、黨參各50克,甘草5克。

加減:咽干咽痛,黃芪、黨參減量,加銀花、白花蛇舌草連翹;浮腫去甘草,加益母、冬瓜皮;腰膝酸軟加杜仲、女貞子、山萸肉、旱蓮草;尿中紅細胞增多加蒲黃炭、坤草、仙鶴草阿膠白細胞增多加扁蓄瞿麥、蒲公英、紫花地丁

用法:水煎,分早晚2次服,每日1劑。

療效;共觀察86例,完全緩解30例,基本緩解22例,好轉15例,無變化19例,總有效率為77.9%。

(4)清濁腎復湯

組成:黃芪、巴戟天各30克,白茅根、焦白術、淮山藥各20克, 鹿角膠、山萸肉、萆稼各15克,木通肉桂各10克,砂仁9克。

加減:脾腎陽虛配服金匱腎氣丸

用法:水煎,分早晚2次服,每日1劑。金匱腎氣丸飯前服,每日3次,每次1丸。

療效:共觀察38例,完全緩解25例,基本緩解8例,好轉5例,服藥15劑左右,蛋白尿開始好轉,尿量增加,水腫消退,自覺癥狀改善。

(5)五蟲湯

組成:蟬衣5克,制僵蠶9克,廣地龍9克,烏梢蛇9克,地鱉蟲3克,生黃芪15克,益母草15克,白茅根15克,鹿銜草30克,茯苓15克,芡實15克。

加減:氣虛加重黃芪量并加黨參;陽虛菟絲子、附子;陰虛加山藥、山萸肉、楮實子血瘀加丹參。

用法:水煎,分2次服,每日1劑。

療效:本方治療慢性腎炎蛋白尿34例,基本緩解5例,好轉26例,無效3例,總有效率為91.2%。

6.4 老中醫經驗

鄒云翔醫案

周×× 男,17歲。1975年6月23日初診。患慢性腎炎7年,久治未愈。精神萎頓,腰酸怕冷,納少便溏,浮腫,面黃少華,脈細,苔白。尿檢:蛋白(+++),紅細胞少數,白細胞(++),透明管型少許,顆粒管型少許。病在脾胃,陽損及陰,氣血俱虛。方擬補陴腎,調陰陽,養氣血。

處方:黃芪24克,酒炒杜仲12克,酒炒牛膝9克,炒潞黨參18克,炒白術12克,炒山藥15克,茯苓9克,淡附片5克,枸杞子12克,生地炭5克,炒當歸9克,生苡仁12克,炒白芍12克,全鹿丸9克(分吞)。水煎服。

上方服用至7月2日,尿檢蛋白(+++),管型已無,紅細胞(++),白細胞(+++)。服用33劑后,病情明顯好轉,胃納增加,大便正常,浮腫減退,8月13日尿檢:蛋白(+),紅細胞偶見,白細胞少數,仍以原方調治而鞏固。

按:《黃帝內經》曰:“形不足者,溫之以氣,精不足者,補之以味。”張景岳注云:“形不足者,陽之衰也,非氣不足以達表而溫之;精不足者,陰之衰也,非味不足以實中而補之。”鄒老根據這一理論,以黃芪、黨參、白術以養其形,全鹿丸、杜仲、牛膝、枸杞子、山藥、地黃、當歸、芍藥以補其精,附子暖脾胃之陽,云苓苡米滲濕下行而從小便排出,制方甚精。鄒老強調,此類慢性疾病,調養之劑,必須守服不懈,才能獲效。

6.5 用藥規律

從213篇臨床報道中,篩選出97首治療慢性腎炎療效較好的自擬專方,統計藥物使用頻度,尋找治療慢性腎炎的用藥規律,經統計,共使用了76味藥。列表如下:

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥   物

>2500

>60

黃芪、茯苓、白術。

>55

山藥、益母草。

2001~2500

>50

黨參、澤瀉。

1001~2000

>35

山萸肉、生地、車前子。

>30

丹參、枸杞子。

>20

甘草、苡仁、白茅根、當歸。

701~1000

>20

丹皮、芡實、附片、牛膝。

401~700

>15

太子參、旱蓮草、赤芍、熟地、桂枝、肉桂、蟬蛻、陳皮。

>10

蒲公英、麥冬、女貞子、桃紅、紅花、仙靈脾、金櫻子。

<10

桑寄生、銀花、防己、川斷、黃精、菟絲子、狗脊、紫河車

200~400

>10


5~10

蒼術、川楝子、大腹皮、杜仲、豬苓、知母、白花蛇舌草、澤蘭、連翹、龜版、黃芩、仙茅、半邊蓮雷公藤、玄參、鎖陽、白芍、葫蘆巴、徐長卿、鹿銜草。

>100

5~10

大黃、砂仁、巴戟天、牡蠣肉蓯蓉菊花、赤小豆、石決明、木香、防風五味子

從上表可知,治療本病使用頻率最高的藥物是健脾益氣藥,如黃芪、黨參、白術、淮山藥等,其次是補腎藥如山萸肉、生熟地、枸杞子等,與此同時分別配伍淡滲利水藥如茯苓、澤瀉、車前子、苡仁及溫腎壯陽滋陰補腎藥如附片、桂枝、肉桂和麥冬、女貞子等,再次是活血藥、清熱藥、平肝藥、養陰藥等等,可見,多數醫家對本病的治療以健脾補腎為主,輔以利水消腫,再根據病情分別配合溫熱、養陰、活血、清熱、平肝、養血等方法治療。如黃芪、益母草等藥物有扶正固本活血化瘀作用,可提高腎臟免疫功能。對尿蛋白的轉陰,提高腎功能,防止尿毒癥的出現,均有一定作用。

6.6 其他療法

(1)針灸

體針

取穴主穴:a.肝俞脾俞腎俞志室飛揚太溪;b.膻中鳩尾中脘肓俞氣海三陰交復溜京骨配穴:偏陽虛加大椎命門關元;偏陰虛加京門膈俞;面浮肢腫加人中陰陵泉三焦俞膀胱俞血壓偏高加太沖足三里;咽痛加合谷天鼎;胸有壓痛加俞府步廊;腎功能不全加夾脊胸5~7。

操作:主穴酌取3~4穴,二組穴位輪流選用。配穴據癥而取。針刺為主,配用灸法。用30號毫針淺刺得氣即輕加捻轉臥針留針20~30分鐘,留針期間,間隔輕捻行針。大椎、命門、關元三穴施以菱粒灸,每次5~7壯。針灸每周2次,15~20次為一療程,療程間隔為1周左右。

療效:共治療15例,基本緩解5例,好轉3例,無效7例,總有效率為53.3%。

②冷凍針灸

取穴:腎俞、京骨。

操作:每次取一側穴位,交替輪用。用半導體冷凍針灸儀治疔;針體溫保持在0~15℃,留針10分鐘,每日1次,7次為一療程,可連續二個療程。

療效:共治療30例,經治療后尿蛋白消失或基本消失17例,占56.7%,不同程度減少13例。尿中各種管型改變13例中,治療后消失7例,減少4例,無效2例,總有效率為84.6%。

(2)單方驗方

①腎炎康膠囊

組成:藥用真菌??耙齒菌進行深層發酵,制成腎寶多糖膠囊,每粒含100毫克。

用法:每日口服3次,每次2粒,日約600毫克腎寶多糖。

療效:共觀察349例,完全緩解87例,基本緩解98例,好轉115例,無效49例,總有效率為85.96%。

綠豆附子湯

組成:綠豆30克,制附子30克。

用法:水煎煮熟后吃豆,次日仍可再加綠豆30克煮熟食豆,第三天則另用制附子與綠豆同煮如前。忌生冷鹽酒60日。適用于慢性腎炎水腫偏于陽虛者。

玉米須煎劑

組成:玉米須60克,海金沙30克,馬鞭草60克。

用法:水煎,分2次服,每日1劑。本方適用于水腫而小便不利者。

(3)氣功

功法:三線放松功:采用坐式或臥式,腹式呼吸為主,配合六字訣練“吹”字,用補法。意守丹田、命門為主,配合腎俞。血壓高加涌泉大敦;血尿加涌泉;納呆加足三里。擺好姿勢,默念“松”字,分兩側、前、后三條線自上而下,依次放松。練放松功時,先注意一個部位,默念“松”字,再注意一個部位,再默念“松”字,依次完成。然后,把意念放在臍部。這一過程作為一個循環,保持安靜狀態占每天清晨練1次,每次1~3個循環,安靜一下,然后收功。

療效:共觀察30例,完全緩解16例,基本緩解1例,好轉10例,無效3例,總有效率為90%。

(4)食療

①消蛋白尿粥

組成:芡實30克,白果10枚,糯米30克。

服法:三者同煮粥,每日1次,10天為1療程,間歇服2~4療程(食量少者,芡實、糯米用15~20克)。

療效:共治療73例,總有效率89.1%。

烏龜豬肚

組成:烏龜1只(500克左右),豬肚5O0克。

服法:將兩者洗凈切成小塊,用文火燉成糊狀,不食鹽,每日早晚各服1次,于2天內服完,間隔1天再服1劑,3劑為一療程。

療效:治療慢性腎炎蛋白尿23例,完全緩解10例,基本緩解8例,好轉3例,無效2例,總有效率為91.3%。

蠶豆糖漿

組成:陳蠶豆(存放數年者最好)120克,紅糖90克。

服法:將蠶豆帶殼和紅糖放砂鍋中添清水5杯,以文火熬至1杯。清晨空腹時服,分5天服完。

療效:共觀察18例,有效率77.78%。

6.7 其他措施

明顯水腫,血壓較高時,應臥床休息,忌鹽飲食,無浮腫可少鹽飲食,在體力許可的情況下,做些戶外活動,以適應時令變化,避免“上感”等呼吸道感染以誘發宿疾。避免受冷、受濕、過度疲勞及應用對腎臟有損害的藥物,控制感染性疾病的發病率。

治療慢性腎炎的穴位


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    2019/7/23 7:30:21 | #0
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