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慢性腎功能衰竭

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1 拼音

màn xìng shèn gōng néng shuāi jié

2 英文參考

chronic renal failure

3 概述

慢性腎功能衰竭又稱慢性尿毒癥。慢性腎功能衰竭(CRF)是由各種原因造成的慢性進行性腎實質不可逆損害,以尿毒素潴留、水電解質紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等為主要表現的一組綜合征。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴重階段。

4 臨床表現

慢性腎功能衰竭以腎功能減退,代謝產物潴留,水、電解質及酸堿平衡失調為特點。各種慢性腎臟疾病都可導致腎功能不全。

臨床表現:

(1)由于尿毒癥時積聚的氮質代謝產物自胃腸道分泌,經細菌作用產生氨、二甲基胺及甲基尿素等物質,刺激胃腸粘膜,因此產生嘔吐腹瀉等一系列消化癥狀。(

2)可出現動脈硬化高血壓,甚至出現高血壓腦病癥狀;尿毒癥性心肌病,可出現心力衰竭心律失常;尿毒性心包炎,是病情危重的表現之一。

(3)酸中毒時呼吸深長。

(4)貧血、重者血紅蛋白可下降至2~3g/dl,有出血傾向。

(5)頭暈乏力嗜睡譫妄昏迷抽搐中樞神經系統表現,運動、感覺障礙或反射異常等周圍神經病變。

(6)皮膚干燥、脫屑、奇癢。

(7)水電解質平衡紊亂,可出現低鈉血癥和鈉潴留;低鈣血癥和高磷血癥致尿毒癥性骨病;低鉀或晚期高鉀血癥

(8)代謝紊亂,出現低蛋白血癥、高脂血癥等。

(9)免疫功能障礙,易感染。治療主要是除去誘因,調整飲食,糾正水、電解質、酸堿平衡失調及解除或減輕尿毒癥癥狀。化驗尿比重低,多在1.018以下。蛋白尿、尿沉渣有紅、白血球及蠟樣管型。血肌酐清除率和酚紅排泄率下降,血尿素氮和肌酐增高,伴有代謝性酸中毒

5 診斷

5.1 病史及癥狀

既往多有各種腎小球腎炎腎盂腎炎高血壓病糖尿病痛風病等病史。早期常有納差、惡心嘔吐、頭痛、乏力和夜尿多,逐漸出現少尿、浮腫血壓高。多數病人口中有異味、口腔粘膜潰瘍鼻出血消化道出血等,可有注意力不易集中、反應遲鈍、肢體麻木、嗜睡或躁動不安等神經精神癥狀,嚴重者大小便失禁甚至昏迷;有胸悶氣短、心前區不適者,提示并發尿毒癥性心肌病,咳嗽咯痰咯血、夜間不能平臥者,提示并發肺水腫或尿毒癥性肺炎;少數病人胸悶、持續性心前區疼痛,或伴有不同程度發熱,可能為心包積液;如皮膚瘙癢、骨痛肌肉抽搐,甚至行走不便,提示并發繼發性甲旁亢或腎性骨病;病人易罹患各種感染,如呼吸道感染、泌尿道感染或皮膚感染等。

5.2 體格檢查

多數血壓高、貧血貌或面色黝黑,顏面部或下肢浮腫。可有精神神志異常、全身或局部出血、呼吸淺快或端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部干濕性羅音、心界擴大、胸膜或心包摩擦音、心率心律改變、肝腫大腹水等體征。

5.3 實驗室檢查

(一)尿常規:

尿比重下降或固定,尿蛋白陽性,有不同程度血尿和管型。

(二)血常規

血紅蛋白和紅細胞計數減少,紅細胞壓積網織紅細胞計數減少,部分病人血三系細胞減少。

(三)生化檢查:

 GFR50~80ml/min,血尿素氮、肌酐正常,為腎功能不全代償期;GFR50~20ml/min,血肌酐186~442μmol/L,尿素氮超過7.1mmol/L,為腎功能不全失代償期;GFR20~10ml/min,血肌酐451~707μmol/L,尿素氮17.9~28.6mmol/L為腎功能衰竭期; GFR小于10ml/min,血肌酐高于707μmol/L,尿素氮28.6mmol/L以上,為腎功能衰竭終末期。腎功能衰竭時,常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。

(四)影象學檢查:

B超示雙腎體積縮小,腎皮質回聲增強;核素腎動態顯象示腎小球濾過率下降及腎臟排泄功能障礙;核素骨掃描示腎性骨營養不良征;胸部X線可見肺淤血或肺水腫、心胸比例增大或心包積液、胸腔積液等。

(五)腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發病的診斷。

5.4 鑒別診斷

當無明顯腎臟病史、起病急驟者應與急性腎衰相鑒別。嚴重貧血者應與消化道腫瘤血液系統疾病相鑒別。此外還應重視對原發病及誘發因素的鑒別,判定腎功能損害的程度。

6 治療措施

治療的目的在于緩解癥狀、延緩CRF病程的進展。具體措施如下:

6.1 原發病治療

堅持長期對原發或繼發性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病腎病等合理的治療;避免或消除使CRF惡化的因素,如血容量不足、嚴重感染、泌尿道梗阻、腎毒性藥物的使用等。

6.2 飲食治療

熱量30~35kcal/kg.d,腎功能不全代償期可予優質低蛋白(0.6~0.8g/kg.d)、低磷(<750mg/d)飲食,必要時加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人應予優質低蛋白飲食(<0.6g/kg.d)加用必需氨基酸或α-酮酸。

6.3 控制高血壓

首選ACEI 和鈣離子拮抗劑,但要防止功能性GFR下降,當血肌酐大于350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI;酌情合用利尿劑、選擇性β-受體阻滯劑及血管緊張素II受體拮抗劑等藥;對于早期腎功能急驟惡化者,可試用多巴胺前列腺素E1等;頑固性高血壓可口服長壓定、靜滴酚妥拉明硝普鈉等;對容量性高血壓并有心力衰竭時,應及時透析。注意不能降壓過快或使血壓過低,應控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。

6.4 維持水電解質平衡及糾正代謝性酸中毒

早期有脫水者應適當補液,但不能過多過快;少尿、浮腫及高血壓者,應限制水、鹽攝入,間斷靜注速尿,若劑量大于400mg/d仍無反應者不必再用;嚴重水腫或心力衰竭者應盡早透析脫水。高血鉀者應限制鉀的攝入,按“鉀代謝紊亂”處理,若無效或無尿伴有心肌損害者應急診血透;少數病人可有缺鉀,應謹慎口服補鉀。輕度代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉;嚴重酸中毒時,尤其是伴有深大呼吸或昏迷者,應靜脈補堿或急診透析,迅速糾正酸中毒,同時靜注葡萄糖酸鈣,以免發生手足抽搐。

6.5 清除毒素治療

輕癥口服包醛氧淀粉、口服透析鹽、尿毒清腎衰寧等藥;部分病人利用甘露醇鹽水制劑或中藥灌腸;終末期腎衰需要替代治療(透析或腎移植),可參見有關章節。

6.6 并發癥的治療

(一)心功能不全者應積極去處病因,限制水、鹽攝入,靜注速尿,酌情用洋地黃血管擴張劑等,若無效應盡早透析。

(二)心肌病應除去致病因素,糾正貧血和電解質紊亂、控制高血壓及抗感染。

(三)心包積液根據原因決定治療方案。不超過100ml的心包積液無需特殊治療,常規血液透析可消除;容量負荷引起的心包積液,應嚴格限制水、鹽和進行強化透析以超濾脫水治療;因透析不充分,致使長期代謝產物潴留引起的心包炎,除強化透析外,要用高效能透析器以除去中分子量物質或甲狀旁腺素,多可獲效。如出現心包填塞應緊急穿刺或心包切開引流。

(四)重組人類紅細胞生成素(r-HuEPO)是治療腎性貧血的特效藥,一般用量50u/kg,3次/w,皮下注射或靜注,用4周后紅細胞壓積上升幅度小于0.03,或血紅蛋白增加少于10g/L,則增至5u/kg,使血紅蛋白在100-120g/L和紅細胞壓積達到33-38%,然后改為維持量50-100u/kg,3次/w,同時應給予補鐵和葉酸;若有嚴重貧血(血紅蛋白< 60g / L)、癥狀明顯者可小量間斷輸紅細胞;腎移植是治療腎性貧血最有效的措施。

(五)腎性骨病首先應低磷飲食、口服磷酸鹽結合劑,血透等可迅速降低血磷的濃度,血磷濃度應控制在1.4 ~2.4mmol/L;酌情口服鈣劑,維持正常的血鈣濃度;早期應用1,25(OH)2D3 0.25~1.0μg/d或1α(OH)D30.5~2.0μg/d治療。

(六)對癥治療:惡心嘔吐者,可口服嗎叮啉、普瑞博斯或肌注胃復安等;頭痛、失眠煩躁,可用安定等藥,出現抽搐者可試補鈣;皮膚瘙癢,除了治療鈣磷代謝紊亂外,可外用爐甘石洗劑、口服撲爾敏等;伴有高尿酸血癥者,應給予低嘌呤飲食,必要時口服別嘌呤醇。其它還應注意抗感染、止血等。 

6.7 中醫中藥辨證施治

有助于緩解癥狀和延緩CRF的進展,部分病人有用中藥導瀉、洗劑能減少透析的次數。

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開放分類:疾病
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  • 評論總管
    2019/8/18 17:04:17 | #0
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