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慢性活動性肝炎

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1 拼音

màn xìng huó dòng xìng gān yán

2 簡介

慢性活動性肝炎是多種病因引起的慢性肝臟炎癥。按病因分類,包括慢性病毒性肝炎乙型肝炎病毒、非甲非乙型肝炎病毒及其它嗜肝病感染),自身免疫性慢性活動性肝炎,藥物慢性酒精中毒所致的慢性活動性肝炎。此外,少數遺傳代謝性疾病,如肝豆狀核變性、抗α1胰蛋白酶缺乏病等,肝臟也有慢性炎癥。不同病因引起的慢性活動性肝炎可有相同的臨床、病理與生化改變。主要病理變化為肝臟匯管區的顯著炎癥反應淋巴細胞漿細胞浸潤。炎癥延伸到肝小葉內,界板破壞、肝細胞碎屑狀壞死并可有橋接壞死。肝小葉結構逐漸破壞,伴有纖維化。病程遷延、預后不良,發展為肝硬化與肝功衰竭。乙型肝炎者可發展為肝癌。確切發病機理尚未闡明,免疫應答在發病中起重要作用,發病與遺傳因素有關。

3 慢性病毒性肝炎

是乙型肝炎病毒(HBV)或非甲非乙型肝炎病毒感染引起的慢性活動性炎。目前對后一種病毒尚未分離出來,也缺乏檢測手段,本節中僅介紹乙型肝炎病毒所引起的慢性活動性肝炎。

4 病因和發病機理

HBV感染后,病毒本身對肝細胞無致病性。但HBV在肝細胞核內復制,其基因編碼指導肝細胞漿內制造多種病毒抗原物質,通過肝細胞膜向血液釋放過程中,可能使肝細胞膜產生新的抗原決定簇宿主免疫系統對病毒抗原及肝細胞膜抗原發生免疫應答,導致肝細胞損害。其中細胞免疫應答起主要作用。HBV感染早期,HBV DNA在肝細胞核內主動復制血清中可查到乙型肝炎表面抗原HBsAg),HBV-DNA,完整病毒顆粒 (Dane顆粒)。HBV-DNA相關多聚酶活力和抗乙型肝炎核心抗原抗體(抗HBc)活性增高。血清乙型肝炎e抗原HBeAg陽性,稱為HBeAg血癥期。宿主產生的抗乙型肝炎表面抗原的抗體(抗HBs)缺乏及抗HBs與HBsAg形成循環免疫復合物,因此檢出率很低。由于大量乙型肝炎核心抗原(HBcAg)在肝細胞膜上表達,可誘導細胞毒性T細胞識別并與之反應使肝細胞壞死,釋出HBcAg而產生抗HBC。兩者在肝細胞膜上和肝細胞核內結合,經補體介導,導致肝細胞壞死。在細胞毒性T細胞與肝細胞膜上的HBcAg反應過程中,肝細胞膜上的HLA-ABC系統的糖蛋白抗原,對T細胞與靶細胞的結合有輔助誘導作用。在此階段,肝組織內淋巴細胞亞群中輔助性T細胞與抑制性T細胞的比例,即OKT4與OKT8的比例正常,提示無免疫缺陷。外周血中可查到HBsAg與抗HBs形成的循環免疫復合物,這些復合物可沉積在小血管內皮基底膜下,腎小球基底膜下及關節滑膜下,出現結節性多動脈炎腎小球腎炎關節炎等肝外損害。在HBV感染后較長時期,HBV-DNA與宿主肝細胞DNA整合,病毒復制量減少,外周血HBV感染標志物減少,HBV-DNA量減少,HBV-DNA相關多聚酶活性降低,HBeAg轉為陰性,出現抗HBe,稱為抗HBe血癥期或HBV 整合期。此期由HBV-DNA編碼指導的HBsAg產量并不減少。因為外周血中病毒顆粒減少,傳染性降低。由于肝細胞膜上HBcAg減少,細胞毒性T細胞與HBcAg相作用導致的肝細胞溶解壞死已不起主要作用。但由于肝細胞膜上抗原決定簇的變化,釋出肝細胞膜特異蛋白 (LSP)等自身抗原,誘發抗LSP等自身抗體的產生,通過抗體依賴細胞介導的細胞毒反應(ADCC反應),損害肝細胞。肝組織內輔助性T細胞、細胞毒性T細胞增加,抑制性T細胞減少,OKT4/OKT8比例增高,說明有免疫調節缺陷。B細胞增加。HBV感染后,僅少數病人呈持續HBsAg血癥及肝細胞損害,可能與宿主的免疫應答能力不同有關。慢性乙型活動性肝炎病人血清中可查出多種免疫抑制因子,如玫瑰花結形成抑制因子、淋巴細胞轉化抑制因子等。這些抑制免疫反應的分子可能來自壞死肝細胞或為肝細胞合成的蛋白質。循環免疫復合物也可通過炎癥細胞釋放前列腺素抑制淋巴細胞轉化。這些免疫抑制分子可以抑制免疫應答的強度并妨礙宿主清除病毒,導致病毒持續感染和肝細胞持續損害。

5 臨床表現

慢性活動性乙型肝炎約30%有急性肝炎病史,一部分開始即表現為慢性乙型肝炎。男性多見。多數起病隱匿,有反復發熱、易疲勞、食欲不振惡心,反復波動的黃疸,肝脾區疼痛。嚴重病人有出血傾向,營養不良體檢可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺發育內分泌紊亂。肝腫大,質較硬,表面凹凸不平,壓痛。脾腫大,可有腹水水腫。肝外合并癥有潰瘍性結腸炎、結節性多動脈炎、甲狀腺炎、腎小球腎炎、關節炎、干燥綜合征冷球蛋白血癥等。少數病人臨床表現輕微,僅有肝功能生化試驗異常,僅在肝活檢時見有慢性活動性肝炎。一般有HBV感染標志陽性: 包括HBsAg、HBeAg或抗HBe、HBV-DNA等陽性。抗HBC與HBV-DNA聚合酶活力上升,可以證明HBV感染及其在肝內復制程度。反映肝細胞功能損傷及肝內炎癥的試驗異常,如血清轉氨酶活力增加,血清白蛋白減少,凝血酶原時間延長、血清γ-球蛋白增加,IgG增高,IgMIgA亦可增高。循環免疫復合物陽性,血清總補體(CH50)及C3減少。血清中可有抗核抗體抗平滑肌抗體抗線粒體抗體抗DNA抗體。這些非組織器官特異性的抗體與肝細胞損害機理及病情無關,對診斷和鑒別診斷有價值。血清中可查到抗LSP,少數病人可查到肝細胞膜抗體(LMA)。玫瑰花結抑制因子、淋巴細胞轉化抑制因子陽性。一般性細胞免疫功能,如植物血凝素刺激淋巴細胞轉化率,E玫瑰花結細胞數減低。用植物血凝素或HBsAg檢測皮膚遲發型變態反應減弱。用HBsAg為抗原的病人的淋巴細胞轉化、白細胞移行抑制試驗陽性。

急性或慢性肝病超過半年以上,可視為慢性肝炎。肝病癥狀較重,肝大質較硬、脾腫大較顯著、有蜘蛛痣、肝掌及其它肝外器官表現;肝功能持續明顯損害,轉氨酶明顯增高,白蛋白減低,γ球蛋白明顯增高,提示為慢性活動性肝病。乙型肝炎病毒感染相關指標,可提示為慢性活動性乙型肝炎。肝活檢可證實診斷。慢性活動性乙型肝炎需與急性肝炎、慢性遷延型肝炎、自身免疫性慢性活動性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、藥物性肝炎及肝豆狀核變性等鑒別。

6 治療

尚無確認有效的療法。除一般療法及護肝治療外,可使用抗病毒藥物及干擾素或其誘生劑、免疫核糖核酸轉移因子免疫增強劑試驗治療。其療效尚難肯定。為防止病毒復制,禁用腎上腺皮質激素免疫抑制劑。自身免疫性慢性活動性肝炎 是指缺乏病毒感染證據,且有多種自身抗體或伴有自身免疫現象的慢性活動性肝炎。因多數病人可查到紅斑狼瘡細胞或抗核抗體,又稱類狼瘡肝炎。青年女性多見,國內較少。目前認為是一種免疫調節障礙引起的肝臟器官特異性自身免疫病或為系統性自身免疫病的一部分。

7 病因和發病機理

病人血清中無肝炎病毒感染標志但存在針對肝細胞膜抗原的器官特異性自身抗體及非器官特異性自身抗體。肝細胞的膜抗原包括有肝細胞特異性脂蛋白(LSP)及肝細胞膜抗原(LMAg)兩種。兩者無交叉反應。LSP是肝細胞漿膜上的非勻質性蛋白抗原復合物。在HBsAg陽性或陰性的慢性活動性肝炎病人血清中,用血凝試驗、放射免疫、酶聯免疫方法均可檢出抗LSP抗體。其滴度與肝臟受累程度呈正相關。LMAg的自身抗體(LMA),僅在HBsAg陰性病人血清中可查出,呈線型染色。LMA與肝細胞膜結合,激活補體,使肝細胞溶解、壞死。用LSP或肝勻漿為抗原,已證明慢性活動性肝炎病人外周血中有針對肝細胞的致敏淋巴細胞。對自身免疫性慢性活動性肝炎外周血和肝組織中淋巴細胞亞群的研究證明,輔助性T細胞和B細胞增加,抑制性T細胞的數量和功能降低,OKT4/OKT8比例增加。說明病人有免疫調節缺陷。抑制性T細胞對產生自身抗體的B細胞的抑制作用減弱,肝細胞膜的自身抗體產量增加并與肝細胞膜結合,通過第Ⅱ型變態反應或ADCC反應,破壞肝細胞。此外,此種病人血中非組織器官特異性自身抗體,如抗核抗體,抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體滴度增高。本病免疫調節缺陷可能與遺傳因素和肝炎病毒感染有關。病人中HLAB8型的檢出率高于對照人群,家族成員中自身抗體陽性者較多。隨著對乙型肝炎病毒標志檢出技術的進步,在原認為是自身免疫性肝炎的病人中,乙型肝炎病毒感染的證據增加。因此,部分自身免疫性慢性活動性肝炎,可能還是慢性病毒性肝炎的一種特殊表現。

8 臨床表現

青年女性多見。起病隱匿或類似急性肝炎,易疲勞、發熱、肝脾區疼痛,食欲不振、反復加重的黃疸,少數病人可有腹水、水腫。內分泌紊亂較明顯,月經減少或閉經滿月狀面容,多毛癥痤瘡、蜘蛛痣、肝掌。肝臟腫大、質較硬、有較粗大結節、壓痛。脾腫大較明顯。合并自身免疫性疾病的機會較慢性活動性乙型肝炎多見。乙型肝炎病毒感染標志陰性。有肝功能障礙,轉氨酶活力增高顯著。γ球蛋白顯著增高。部分病人紅斑狼瘡細胞陽性。IgG顯著增加。抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、抗可提取性核抗原抗體亦可為陽性,類風濕因子陽性。抗LSP陽性,LMA陽性。用植物血凝素為刺激原測定淋巴細胞轉化率減低,E玫瑰花結形成細胞數減少。LSP為抗原,淋巴細胞轉化率增高,白細胞移行抑制試驗陽性。

9 診斷和鑒別診斷

慢性活動性肝炎病人,乙型肝炎感染標志陰性,合并有肝外自身免疫性表現,γ球蛋白及IgG顯著增高、狼瘡細胞陽性,抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體陽性,可提示本病。女性病人可能性更大。應根據病史及實驗室證據排除乙型肝炎及藥物引起的慢性活動性肝炎。其余鑒別診斷同慢性活動性乙型肝炎。

10 治療

一般治療和護肝治療與其它肝臟病相同。確診為自身免疫性慢性活動性肝炎的病人,可采用腎上腺皮質激素制劑或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。免疫抑制治療可改善轉氨酶增高,白蛋白降低及γ球蛋白增高等肝功能障礙并減輕肝臟病理組織學損害,延長壽命。但應防止藥物的不良反應


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開放分類:免疫學
詞條慢性活動性肝炎tatata创建
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  • 評論總管
    2020/10/22 12:37:41 | #0
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