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慢性化膿性中耳炎

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1 拼音

màn xìng huà nóng xìng zhōng ěr yán

2 英文參考

chronic suppurative otitis media[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

CSOMc[湘雅醫學專業詞典]

OMChSc[湘雅醫學專業詞典]

OMPCc[湘雅醫學專業詞典]

OMPChc[湘雅醫學專業詞典]

OMSCc[湘雅醫學專業詞典]

otitis media purulenta chronicac[湘雅醫學專業詞典]

otitis media purulenta chronica,chronic purulent otitis mediac[湘雅醫學專業詞典]

otitis media,chronic purulentc[湘雅醫學專業詞典]

otitis media,chronic suppurativec[湘雅醫學專業詞典]

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otitis media,suppurative,chronic[湘雅醫學專業詞典]

3 西醫·慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥,常與慢性乳突炎合并存在[1]。凡因急性化膿性中耳炎治療不當,細菌毒性過強,機體抵抗力過弱或并發了乳突炎,以致持續流膿1~2個月以上者,都稱為慢性化膿性中耳炎。本病為常見病[1]。臨床上以耳內反復流膿、鼓膜穿孔聽力減退為特點[1]。危險型中耳炎可引起嚴重的顱內、外并發癥而危及生命[1]

慢性化膿性中耳炎發病率較高,國內近年普查小學生千余名,發病變為0.5%~4.3%,山東、河南、貴州省調查農民發病率為1.6%[1]。英國調查小學生發病率為0.9%。罹患者多是青壯年,40歲以后很少發生[1]

3.1 慢性化膿性中耳炎的病因

1.急性期延誤治療和用藥不當等。

2.乳突發育不良,病變發生后很難消散。

3.繼發于急性傳染病猩紅熱麻疹肺炎等,中耳粘膜急性壞死,炎癥侵及鼓竇乳突,尤其是繼發于耐藥性較大的變形桿菌綠膿桿菌感染,治療非常困難。

4.鼻、咽部慢性疾病和鼻竇炎扁桃體炎增殖體肥大等,炎性分泌物易于進入咽鼓管內,而且病變妨礙了咽口引流。

5.慢性周身疾病如貧血糖尿病肺結核腎炎等,機體抵抗力減弱。

6.患有過敏性疾病,如上呼吸道粘膜變態反應水腫、滲出,累及咽鼓管和中耳。

7.上鼓室發生膽脂瘤、聽骨壞死或鼓室外側壁破壞。

3.2 慢性化膿性中耳炎的病理改變

根據病變輕重和危險程度分為三型。

3.2.1 單純型

亦稱咽鼓管鼓室型,最多見,病變主要局限于鼓室內。正常咽鼓管及前鼓室由纖毛柱狀上皮覆蓋,內含腺體,后鼓室、鼓竇及乳突為立方形上皮,鼓室內聽骨、肌肉韌帶神經等均由粘膜包圍,形成很多皺折及淺袋,一般粘膜感染發炎,如果治療及時,鼓膜穿孔,引流通暢,炎癥可很快治愈。否則,淺袋病變擴大,粘膜病變成為不可逆性,流膿雖不多,但長期流膿不止,或干愈后不久又反復流膿。乳突多氣化良好而無恙。

3.2.2 壞死型

亦稱骨瘍型。粘膜組織廣泛破壞,聽骨、鼓環、鼓竇及乳突小房均可發生出血、壞死,尤其是松弛部和后鼓室上方多發生穿孔,膿不多而臭味很大,穿孔內常能見到肉芽和息肉阻塞引流,嚴重聽力減退,有時可有頭痛眩暈,乳突多為間質或為硬化型。

3.2.3 膽脂瘤型

亦稱危險型。鼓室或鼓竇內形成增生過長的上皮團塊,其外包纖維組織,內含壞死上質、角化物和膽固醇結晶。因能壓迫破壞骨質,具有惡性腫瘤性質,故過去錯誤地稱為膽脂瘤,實質上并非腫瘤耳流膿雖不多但味奇臭,穿孔內可見有白色碎塊、豆腐渣樣膽脂瘤上皮團。可引起頭痛、頭暈,因骨質廣泛破壞,易并發顱內外并發癥,故稱為危險性中耳炎,乳突多是硬化型(表1)。

表1  三型慢性化膿性中耳炎的鑒別


單純型壞死型膽脂瘤型
流膿性質粘液或粘膿性,不稠,色白或淡黃,臭味不大完全膿性,不稠,色黃,有時帶血性,有臭味完全膿性,量少,很稠,有痂皮,色黃,臭味極大,似臭雞蛋
流膿時間反復發作,間歇性持續性持續或間歇,膿很少外流
鼓膜穿孔多為中央性小穿孔中央大穿孔,或邊緣性穿孔松弛部或邊緣性穿孔
聽骨鏈多正常,鼓室粘膜水腫聽骨有破壞,鼓室有肉芽及息肉聽骨有破壞,鼓室有肉芽及膽脂瘤
耳聾輕度傳導性耳聾中度傳導耳聾重度傳導性耳聾或混合性耳聾
膽脂瘤很少有常見
乳突X線攝片小房密度增加,無骨質破壞間質性乳突骨髓炎,間有骨質破壞硬化乳突,多有邊緣整齊圓形骨質破壞

中耳粘膜炎癥可誘發含有膽固醇結晶的膽脂瘤與膽固醇肉芽腫,后者雖屬膽固醇脂病(Choleatosis),但僅是一種肉芽腫,和膽脂瘤的上皮堆積團塊迥然不同。二者在病因病理方面的區別要點為:

1. 膽固醇肉芽腫  因咽鼓管阻塞,鼓室形成負壓、滲出或形成膠耳,毛細血管出血,膽固醇結晶和血鐵質素析出沉著于上皮表層而形成,鼓膜顯藍色,乳突小房粘膜水腫,顯微鏡下典型表現為膽固醇肉芽腫,膽固醇結晶被異物巨細胞包繞,外層為纖維肉芽組織,多見于鼓室出血壞死性病變,不是膽脂瘤的前身,與膽脂瘤形成無關。

2.膽脂瘤  發生機制有二。

(1)先天性膽脂瘤  很少見。系中耳內胚胎剩余上皮組織由于某種因素刺激增生過長,而形成的上皮團塊。多位于上鼓室,可無中耳炎史,鼓膜完全正常,待向外擴張穿破鼓膜后,因繼發感染而開始流膿。

(2)后天性膽脂瘤  系化膿性中耳炎局部刺激上皮增生過度而形成,發病率占慢性中耳炎的30%,發生原因眾說不一。現在多數人接受的學說,一是上皮移入論,即外耳皮膚生發層的基底細胞具有特殊的增殖生長潛力,在中耳炎刺激下,基底細胞增生侵入中耳粘膜下結締組織內或形成肉芽腫,同時粘膜下硬化形成新骨,團塊增大,鼓膜繼發穿孔。形成的上皮團塊上皮角質層脫落壞死,繼發感染,可析出膽固醇和多種化學腐敗物質,這種物理化學性因素可致周圍骨質被侵蝕破壞,暴露出周圍的腦膜、神經和血管,而產生很多顱內外并發癥。其破壞組織性能酷似腫瘤,故Wendt(1873年)首次命名為膽脂瘤,實質上并非腫瘤,但因沿用已久,有待以后糾正。另一種觀點認為是上呼吸道感染誘發咽鼓管阻塞,鼓室發生負壓,鼓膜松弛部內陷,或外耳道后方上皮陷入鼓竇內形成囊袋,即為膽脂瘤前期。此期可維持數年,如此期及時清除蓄積角質,可免除膽脂瘤形成。否則堆積的上皮團塊一旦感染,便可破入鼓室,形成松弛部或邊緣部穿孔和膽脂瘤(圖1)。

圖1  松弛部內陷形成膽脂瘤囊袋示意圖

3.3 慢性化膿性中耳炎的臨床表現

1.流膿的性質和時間因病變輕重有所不同,輕者為粘膿性、間歇性,時好時壞;重者呈持續性,為黃稠膿液且有臭味。

2.急性發作中可有頭痛、耳痛、頭暈和發熱,嚴重時可出現面癱腦膜炎癥狀

3.早期鼓膜為中央圓形或腎形穿孔,偶可見到松弛部及邊緣部小穿孔,該區常由膿痂覆蓋,很少流膿,如不仔細清除膿痂,甚易漏診。

3.4 慢性化膿性中耳炎的并發癥

乳突根治術的常見并發癥有:

損傷性面癱,因解剖不熟、操作技術不當和先天性面神經解剖異常所致,可造成部分或完全性損傷,80%位于鼓室段。

②損傷水平半規管或刮去鐙骨,造成眩暈、惡心嘔吐等癥狀,如繼發感染可致永久性全聾。

③手術暴露腦膜板或乙狀竇板引起腦膜炎等顱內感染。

④損傷頸內靜脈球和頸內動脈,造成大出血,偶見于大膽脂瘤破壞和嚴重骨髓炎病人。

⑤骨橋未完全開放和外耳道后骨壁削低不夠,造成外耳道肉芽增生,日后形成瘢痕狹窄甚至閉鎖。

⑥最常見的是膽脂瘤,若肉芽及骨炎等病變組織清除不盡,術后將依舊流膿不止。

3.5 慢性化膿性中耳炎的診斷

根據病史、臨床表現,診斷不難。外耳道及穿孔處肉芽組織應送病理檢查,以排除腫瘤。必須清除膿痂和分泌物才能看清有無鼓膜穿孔,可用電耳鏡和西格爾耳鏡檢查。有特殊臭味膿液,可取少許用氯仿丙酮溶解之,如變為黃綠色,提示有膽脂瘤形成。可用音叉和電測聽儀檢查耳聾性質和程度。乳突X線攝片常規采用勞氏(Law)或麥氏(Meyer)位,觀察有無骨質破壞,必要時可行乳突CT掃描,觀察有無膽脂瘤骨質破壞。

3.5.1 單純型

流膿多為間歇性,分泌物無臭味,輕度聽力下降,鼓膜緊張部中央型穿孔,顳骨CT正常。

3.5.2 骨瘍型

流膿多為持續性,分泌物多為黏膿性伴有血絲,有臭味,聽力損失較重,可為傳導性或混合性,緊張部大穿孔,鼓室內有肉芽,顳骨CT檢查提示鼓室或鼓竇有軟組織密度影,可伴有骨質破壞。

3.5.3 膽脂瘤型

不伴感染者不流膿,伴感染者持續流膿,分泌物多為豆渣樣物,奇臭,聽力損失可輕可重,松弛部穿孔或緊張部后上邊緣性穿孔,鼓室內可見灰白色鱗片狀物質,顳骨CT多有骨質破壞,邊緣整齊。

3.6 慢性化膿性中耳炎的治療方案

3.6.1 抗菌藥物

小兒以半合成青霉素類、頭孢菌素類或大環內酯類抗菌藥物為首選[2]。成人以青霉素或半合成青霉素類抗菌藥物為首選,也可以選用頭孢菌素類、大環內酯類和喹諾酮類抗菌藥物[2]

(1)阿莫西林:成人口服阿莫西林0.5g,每6~8小時1次,一日劑量不超過4g[2]。小兒一日劑量按體重20~40mg/kg,每8小時1次;3個月以下嬰兒一日劑量按體重30mg/kg,每12小時1次[2]

(2)頭孢呋辛(酯):成人口服0.25~0.5g,一日2~3次[2]兒童應用一日30mg/kg,分2次服用[2]。靜脈劑型,成人一次1.5g,一日2次,感染較重時可一次2.25g,一日2次。嬰兒:每天30~100mg/kg,分3~4次給藥[2]。每天60mg/kg的劑量適用于大部分感染[2]新生兒:每天30~500mg/kg,分2~3次給藥[2]。對頭孢菌素類抗菌藥物過敏者禁用[2]

(3)頭孢拉定:口服,成人一次0.25~0.5g,一日4次,一日最高4g[2]。小兒按體重一次6.25~12.5mg/kg,一日4次[2]

3.6.2 局部治療

據國內慢性化膿中耳炎膿培養,細菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌,而且抗青霉素強的革蘭陽性菌不斷增多,用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效,特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化,局部血液內藥物達不到有效濃度,相反卻使細菌產生了耐藥性,故局部用藥反較有利。可取膿培養做藥敏,選用有效藥物,常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂,患耳朝上側臥,滴藥后取排氣置換法,推壓耳屏,最好用吸引器抽引干凈,然后推壓藥液迫使進入鼓室乳突腔內,有的長期流膿的Ⅰ型中耳炎,經定期合理的治療后,1~2個月內即能痊愈。否則,用藥不當和不堅持每日定時滴藥,難能達到治愈目的。

滴耳劑氧氟沙星滴耳劑成人一次6~10滴,一日1~2次[2]氧氟沙星滴耳液對小兒滴數酌減,孕婦不宜應用,一般不用于嬰幼兒及對本品過敏的患者[2]。使用本品時若藥溫過低,可能會引起眩暈,因此,使用溫度應接近體溫[2]。出現過敏癥狀時應立即停藥[2]。使用本品的療程以四周為限。哺乳期婦女使用時應停止授乳[2]

麻黃堿滴鼻劑:滴鼻,一次1~2滴,一日3~4次[2]。麻黃堿滴鼻劑連續使用不得超過3日[2]。小兒、孕婦慎用[2]。連續長時間使用,可產生“反跳”現象,出現更為嚴重的鼻塞[2]冠心病高血壓甲狀腺功能亢進、糖尿病、閉角型青光眼患者慎用[2]。不能與單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁劑同用[2]

3.6.3 手術治療

藥物治療無效,可采用手術治療[1]

3.6.3.1 慢性單純性及骨瘍性中耳炎

(1)去除周圍感染病灶  影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉鼻中隔偏曲等,應予手術切除和矯正慢性鼻竇炎應進行根治,慢性扁桃體炎和增殖體肥大應予切除,尤其是小兒增殖體肥大和發炎,是中耳炎長期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈。

(2)鼓室成形術  為清除病變,重建聽力,50年代Wüllstein及Zöllner曾創用鼓室成形術(Tympanoplasty),現已被后人廣泛應用。該氏于1956年將鼓室成形術分為五型:Ⅰ型(鼓膜修補術):適用于鼓室內無肉芽、膽脂瘤、骨質無病理變化者,鼓膜修補成功,聽力能顯著提高。Ⅱ型(上鼓室乳突鑿開術):適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔,有肉芽及膽脂瘤,骨質有病理改變者。Ⅲ型(鳥聽骨式術):適用于病變輕重,聽骨鏈中斷而鐙骨完整者。清除病變組織,用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著,建成一新鼓室或聽骨鏈成形,聽力即得以提高。Ⅳ型(全鼓室與小鼓室修建術):適用于全部聽骨破壞。手術清除病變后,用殘余鼓膜或植皮,建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室,使兩窗間音波阻力差增大,可改善聲音傳導以提高聽力。Ⅴ型(小鼓室加開窗術):適用于聽骨缺失,鐙骨被肉芽和瘢痕組織固定。除手術建立小鼓室外,再在水平半規管上開窗,使聲波經新窗傳入內耳,以提高聽力(圖1)。

圖1 Wullstein鼓室成形術術式

此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術,內容含混不清。美國眼耳鼻喉科學院聽力保存委員會提出,鼓室成形術的定義應是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機構的手術,僅包括鼓膜和聽骨修補,不應包括乳突手術。如涉及到乳突,應標明鼓室成形加乳突手術。國內鼓室成形術多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補術,Ⅵ型即為乳突根治術。

3.6.3.2 嚴重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術

因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變,應清除病變以達到干耳為主,在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者,必須徹底清除病變以預防發生顱內外并發癥。現將代表性幾種手術介紹如下:

(1)鼓膜修補術  中耳炎干耳1~2個月后進行。根據穿孔大小選擇修補方法

①藥物燒灼補貼法  適用于穿孔在3mm以下者,局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤麻醉,用30%~50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1~2mm白環,之后取消毒好的干羊膜片、雞蛋內膜、蒜內衣、塑料薄膜或干紙片等,涂以生物膠或甘油,貼在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內。1~2周后取下貼補片觀察,如穿孔邊緣不見肉芽,可再進行一次燒灼。因鼓膜表層為復層鱗狀上皮,具有較強的增殖再生能力,據Litton觀察,每日可自鼓臍向外周移行生長0.05mm,一般小穿孔燒灼2~3次即可修補成功。

②組織瓣膜移植修補術  適用于穿孔大于0.4cm者。移植材料種類繁多,經證實最好為自家中胚層組織,如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般采用局麻。用耳道浸潤麻醉后,在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2~3mm,如穿孔大、邊緣窄,可由穿孔邊緣向外耳道延長2~3mm,刮除耳道上皮,造成供皮創面。取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內,取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面,外用明膠海棉填塞,為外植法(圖2)。如將鼓膜穿孔內層粘膜刮去,將移植物片貼補在穿孔之內,為內植法。內外植入法效果相同,可根據術者習慣選用。夾層法最適用于邊緣部穿孔者,在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環外3~5mm處,環形切開皮膚及鼓膜邊緣表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間,有利于愈合。

圖2  鼓膜修補術(外植法)

(1)刮去鼓膜穿孔外緣上皮(斷續線) (2)游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方

(2)聽骨鏈修復術  慢性中耳炎聽骨壞死很多,最常見的是砧骨長腳,術中應修復聽骨鏈。如砧骨長腳壞死,可將砧骨體下拉與鐙骨相接;如砧骨消失,應轉移錘骨長突與鐙骨連接,亦可做人工砧骨連接;如只有鐙骨或足板,可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者,但取材不便,難能普遍推廣使用。

(3)上鼓室鼓竇鑿開術  于局麻或全麻下進行。耳內切口,將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下,暴露上鼓室外側壁,用骨鑿或電鉆去除外側壁,開放鼓竇入口,暴露所有骨質破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽,清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤,剪去錘骨頭,沖洗止血后,將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區,并可取顳筋膜或骨膜貼補于鼓膜穿孔之下,外用碘仿條填塞。此術亦稱改良性乳突根治術(圖3)。

圖3  去除上鼓室及鼓竇內膽脂瘤

(4)鼓室切開術  在保留外耳道后上壁和鼓室的基礎上清除病灶,手術分為前后徑路和聯合徑路三種。

①前徑路法  病變僅限于上鼓室,而鼓竇正常者。耳內切口,將外耳道前后皮片翻向前下,暴露上鼓室壁,鑿開上鼓室,不打開鼓竇,僅清除鼓室前上及咽鼓管口病變,并進行鼓膜及聽骨成形術。

②后徑路法  耳后切口,完成單純乳突鑿開術,清除乳突和鼓竇病灶后,在顯微鏡下用電鉆自鼓竇向前下擴大,保留鼓溝及較薄的外耳道后骨壁,于砧肌短突與鼓索神經之間,用小鉆頭磨去面神經隱窩后壁,暴露中鼓室的后上區,清理面神經隱窩和圓窗周圍的病變,然后的情進行鼓膜和聽骨重建術(圖4)。

圖4  面神經隱窩與鼓室竇的關系

③前后聯合進路  亦稱保留外耳道后壁的乳突鑿開術。1957年Jansen為了徹底清除病灶和改進聽力,倡用聯合徑路保留外耳道后骨壁法,治療Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎,但必須有過硬的顯微耳科手術技術,否則中耳炎難以治愈。據Jansen報道1000手術,膽脂瘤復發率為2.2%(圖5)。

圖5  Jansen前后聯合進路手術

(5)乳突根治術  于全麻下進行,亦可試用局麻。乳突發育很小,用耳內切口,一般用耳后切口。暴露乳突,用電鉆或骨鑿將整個乳突病變小房去除,徹底刮除肉芽和膽脂瘤(圖6),如進行根治應擴大鼓竇,去除外側骨壁即斷橋,削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窩水平,否則易損傷面神經垂直段。在明視下手術,勿損傷腦膜板、乙狀竇板、面神經和半規管。如疑有顱內并發癥,即使骨壁完整,也應磨開骨板進行探查。如病變不重,外耳道皮膚正常,可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開,分成上下兩瓣推向前方,亦可完全切除,然后清理鼓室病變,最好在顯微鏡下明社中進行。除保留鐙骨及圓窗口外,鼓室內壞死粘膜、肉芽、壞死聽骨、膽脂瘤及鼓膜張肌等,應予一并清除。如鼓室病變不重,聽力損失不大,咽鼓管功能正常,可望二期進行鼓室成形術者,清理病變組織時可以略有保守,否則病變均應清除干凈,尤其是咽鼓管鼓口病變粘膜、肉芽,清除不盡往往是術后繼續流膿的主要原因。一般乳突根治術后,外耳道、鼓室、鼓竇及乳連成一大空腔,將保留的外耳道后壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內,固定在耳后軟組織上,另取大腿替爾皮片植于乳突鼓室腔內,外用碘仿紗條填塞。術后9~10日取碘仿紗條,用4%硼酸酒精滴耳,1~2周后即可干耳。手術后遺留大空腔的缺點是,遇有冷熱空氣和水刺激可發生眩暈和頭痛。所植皮片很薄,供血不足,容易發生上皮剝脫,產生潰瘍,再度流膿,或上皮堆積形成膽脂瘤。為消除術后空腔,60年代曾盛行乳突腔填塞術,即主中保留完整的外耳道后壁皮膚,然后取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充干乳突腔內,亦有用自體肋骨、髂骨移植,甚至充填異體骨者。經遠期隨訪,雖有個別骨頭感染脫落或肌瓣吸收,腔隙復現,還有少數復發膽脂瘤者,一般術后均無痂皮產生,很少再發生感染,仍有采用價值。

圖6  簡單乳突鑿開及根治術

(1)虛線示小兒切口,以免損傷面神經

(2)用鑿或電鉆去除乳突皮層及氣房

(3)箭頭示鉆磨方向,避免損傷半規管腦膜板及乙狀竇板;

(4)簡單乳突鑿開術腔

(5)乳突根治術術腔。

4 中醫·慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎是一種不僅影響聽力并可危及生命的常見病,為中耳黏膜,甚至鼓膜、骨質的慢性化膿性炎癥[3]。引起慢性化膿性中耳炎的主要原因是急性化膿性中耳炎未得到治療或治療不當,以致遷延而成慢性。病變可累及黏膜、鼓膜、骨質,還可引發顱內外并發癥[3]。可分為單純型、骨瘍型、膽脂瘤型[3]

慢性化膿性中耳炎屬于中醫膿耳范疇。

膿耳是因邪熱上犯耳竅,血腐化膿所致,以鼓膜穿孔、耳內流膿為特征的疾病,又名聤耳耳疳,泛指耳竅化膿性疾病[4]。相當于現代醫學的急性或慢性化膿性中耳炎[4]

4.1 慢性化膿性中耳炎的病因病機

腎開竅于耳少陽經脈繞耳循行。急者多為肝膽火盛所致,病程較久則以脾虛濕困腎陰虧虛為多[4]。小兒臟腑嬌嫩每易罹病[4]

4.1.1 肝膽火熱

風熱濕邪侵襲,引動肝膽之火,內外邪熱搏結于耳竅,熏灼鼓膜,耳內化腐生膿[4]

4.1.2 脾虛濕困

素體虛弱或病后未復,脾虛失運,濕邪內生,泛溢耳竅成膿;或因沐浴,水入耳中濕濁滯留,腐蝕鼓膜而致[4]

4.1.3 腎陰虧虛

稟賦不足房勞傷腎,耳竅空虛,痰濕滯留,腐敗化膿[4]

4.2 慢性化膿性中耳炎的中醫辨證治療

4.2.1 肝膽火熱

4.2.1.1 癥狀和體征

急性發作,耳深部劇烈脹痛,伴頭痛、耳鳴、聽力下降、發熱、面紅耳赤、小便黃赤舌紅,苔黃,脈弦數。檢查見鼓膜充血、穿孔,流膿較多[4]

4.2.1.2 證候分析

內外合邪,邪熱亢盛,灼爍鼓膜,則耳底疼痛劇烈。鼓膜穿孔,氣機失調,則頭痛、耳鳴、耳聾[4]

血肉化腐,則流膿較多[4]

發熱、舌紅、苔黃、脈弦數等,皆為肝膽火熱之象[4]

4.2.1.3 針灸治療

[4]

治法清瀉肝膽,降火開竅

選穴:以足厥陰肝經足少陽膽經穴為主。取行間俠溪翳風風池外關

隨證配穴高熱者,加大椎合谷。頭痛甚者,加太陽

刺灸方法:針用瀉法。

方義:行間、俠溪分別為肝膽兩經滎穴,清瀉肝膽,導熱下行。翳風、風池、外關疏風通絡,清利耳竅。

4.2.2 脾虛濕困

4.2.2.1 癥狀和體征

耳內流膿,量較多,清稀不斷,日久不愈,鼓膜穿孔,伴面色萎黃、倦怠乏力、食少便溏,舌淡紅,苔白膩,脈細無力[4]

4.2.2.2 證候分析

脾虛則清陽不升,耳竅失養,加之不化水濕,故日久不愈,流膿清稀,甚者如水樣[4]

面色萎黃、食少乏力、便溏、苔白膩、脈細弱,皆為脾虛濕困之象[4]

4.2.2.3 針灸治療

[4]

治法  健脾利濕,通絡開竅。以足太陰脾經足陽明胃經穴為主。

處方  陰陵泉足三里、翳風、聽宮

隨證配穴  食少無味者,加下脘脾俞。眩暈者,加風池、太白

刺灸方法  針用補法,加灸。翳風用艾卷灸,灸前先用消毒棉簽擦拭其外耳道膿液,然后再施以艾卷溫和灸10~20min。灸畢置放引流條,以利排膿。

方義  針灸足三里、陰陵泉健脾利濕,托里排膿。取手少陽之翳風、手太陽之聽富以通絡開竅,調和氣血

4.2.3 腎陰虧虛

4.2.3.1 癥狀和體征

耳內流膿,纏綿不愈,混有豆渣樣物,帶穢臭味,伴神疲、頭暈頭痛、腰酸乏力,舌紅,苔薄,脈細數。檢查見聽力減退明顯,呈混合性耳聾或傳導性耳聾。X線乳突攝片見骨質破壞[4]

4.2.3.2 證候分析

耳內余毒滯留日久,故纏綿不愈[4]

腎陰虧虛,浮火內生,與耳內余邪為伍,侵犯耳竅,腐灼脈絡,故腐敗成膿,膿液污濁或成塊狀,如豆腐渣樣,有臭味[4]

腎虛髓海不足,故神疲及頭暈頭痛[4]

舌紅、脈細數,為陰虛內熱之象[4]

4.2.3.3 針灸治療

[4]

治法:滋陰補腎,清熱化濁。

選穴:以足少陰腎經穴為主。取太溪頭竅陰、翳風、腎俞

隨證配穴:遺精早泄者,加志室。痰濕痞滿者,加中脘豐隆

刺灸方法:針用補法,并灸

方義:太溪為足少陰原穴,配腎俞以滋陰補腎。近取頭竅陰、翳風以通絡開竅,調和耳竅氣血

4.3 慢性化膿性中耳炎的其他療法

4.3.1 耳針療法

肝、膽、脾、腎、內耳、內分泌。每次取2~3穴。中等刺激。每日1次,留針20~30min;耳背小靜脈可刺出血。[4]

4.3.2 穴位注射療法

用0.5%鹽酸普魯卡因注射液,按穴位封閉要求取耳區1~2穴,配患側或健側合谷穴,交替使用,每穴0.5~1ml,每日1次。[4]

4.3.3 艾灸療法

4.3.3.1 方一

[3]

取穴:翳風穴。

灸法:采用艾條溫和灸法。先用消毒棉簽擦凈外耳道的膿液,滴入雙氧水灌洗,再用消毒棉簽將外耳道擦凈。然后點燃艾條,在距患側翳風穴3cm左右處熏灸,灸至局部皮膚灼熱有紅暈為度。每次灸15分鐘,每日1次,5次為1個療程。本法適用于化膿性中耳炎。

4.3.3.2 方二

[3]

取穴:翳風、外關、合谷、太溪穴。

配穴:耳門、聽宮、足臨泣三焦俞、腎俞穴。

灸法:每次選1~3個穴位,采用艾卷施溫和灸法,

先清除外耳道膿液,滴入雙氧水清洗,再以消毒棉簽將外耳道擦凈后施灸,每穴灸3~5分鐘,灸至皮膚紅潤、有灼熱感即停止,耳周圍穴位施灸時間適當縮短。每日或隔日1次,5次為1個療程。本法適用于化膿性中耳炎。

4.3.3.3 方三

[3]

取穴:患耳。

灸法:采用葦管灸法,選兩節4cm左右長的葦管,一節較粗,直徑0.4~0.8cm,一端做成鴨嘴形斜口;另一節較細,直徑0.3~0.6cm,一端插入耳道,插入端用膠布封閉,另一端插入上一節鴨嘴形斜口的對端,取黃豆大艾絨,置于鴨嘴形斜口處,用線香點燃,每次灸3~4壯,每日1次,15次為1個療程。本法適用于慢性化膿性中耳炎。

4.4 醫案

張××,男,23歲。因兩耳疼痛流膿3日就診。患者6日前發熱,兩耳劇烈疼痛。檢查:雙耳道有大量膿性分泌物流出,外耳道及鼓膜充血,鼓膜緊張部穿孔,舌紅,苔黃,脈數。診斷:急性化膿性中耳炎(肝膽濕熱)。治法:清膽化濕,通利耳竅。取穴:風池、聽會、耳門、翳風、足臨泣。方法:用瀉法,留針30min,每日1次。結果:針1次后耳痛減輕,膿液減少。針治3次,耳痛、膿性分泌物消失。又針2次癥狀消失,治愈。(針灸集錦

4.5 慢性化膿性中耳炎的預防

預防本病,應避免水、淚進入耳內。擤鼻時兩鼻翼用手指交替壓緊,分別擤出[4]

4.6 慢性化膿性中耳炎的預后

早期治療,鼓膜可愈合,聽力能恢復,多可治愈。如治療不當,可轉為慢性或變為他證[4]

經久不愈者常需手術根治[4]

5 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:299.
  2. ^ [2] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:298-299.
  3. ^ [3] 林琳,戰雅蓮,李紅珠編.灸療治百病[M].北京:科學技術文獻出版社,2007.
  4. ^ [4] 石學敏主編. 針灸治療學[M].上海:上海科學技術出版社,1998:241.

治療慢性化膿性中耳炎的穴位


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  • 評論總管
    2019/8/25 21:40:02 | #0
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