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慢性扁桃體炎的手術

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1 拼音

màn xìng biǎn táo tǐ yán de shǒu shù

2 英文參考

surgery of chronic tonsillitis

3 手術名稱

慢性扁桃體炎的手術

4 分類

耳鼻喉科/咽手術

5 ICD編碼

28.3 01

6 概述

慢性扁桃體炎是一種常見病,其發病率約為2%~20%。少年兒童患病者居多,無明顯性別差異。慢性扁桃體炎的主要致病菌為乙型溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌流行性感冒桿菌等。近年來發現腺病毒感毒感染亦是致病因子。雖然對慢性扁桃體炎的發病機制尚未完全明確,但是,機體抵抗力降低和變態反應已被認定是致病的兩個重要因素。慢性扁桃體炎反復發作,可以引起全身多種疾病及局部病變(圖9.5.1-1,9.5.1-2)。

人類的腭扁桃體胚胎3~6個月期間,始見萌芽生長,出生后迅速發育成形,到半歲左右,其形態大致完整。14~16歲時繼續發育,20歲以后又逐漸退化。近年,國外研究證明支配扁桃體的自主神經感覺神經,是免疫系統直接向中樞神經系統傳遞信息的徑路。國內學者在人胚腭扁桃體內發現有淋巴濾泡和漿細胞,找到了扁桃體免疫功能形態學依據,從而表明扁桃體免疫功能是后天形成的。因此,嚴格控制扁桃體手術的適應證是必要的。由于兒童時期免疫球蛋白尚未達到正常成人的含量,故在此時期內手術尤應慎重考慮。有的學者建議:5歲以下兒童需要手術者,如過度肥大影響呼吸可做單側扁桃體切除,既恢復了滿意的呼吸道和咽道,使肺換氣改善,上呼吸道感染的發病率顯著降低,另一側扁桃體又能發揮免疫代償作用。目前,接受扁桃體手術者、尤其是兒童明顯減少,這與人類健康水平的提高、醫療條件的改善,以及現代醫學對扁桃體功能的認識都是分不開的。

慢性扁桃體炎手術治療已有2000多年歷史。它經歷了指挖法、刺破術、電灼術、電解術及圈套術等不同階段。目前主要采用剝離法和擠切法,前者手術步驟清楚,切除完整,對周圍組織損傷較少,適用于各種類型的扁桃體,故為多數耳鼻喉科醫生所習用;后者一般適用于兒童或扁桃體突出明顯而粘連較少者,其最大優點是使用器械少、過程簡單、操作快速、創面瘢痕光滑,也是臨床上較為常用的一種扁桃體手術方法

7 適應癥

慢性扁桃體炎的手術適用于:

1.慢性扁桃體炎反復急性發作者,或曾有咽旁間隙感染,扁桃體周圍炎以及扁桃體周圍膿腫發作史者(圖9.5.1-3)。

2.慢性扁桃體炎經保守治療無效,扁桃體為埋藏型,隱窩排列不整齊,隱窩內有膿栓,扁桃體表面不平,與周圍粘連,舌腭弓限局性充血以及表面培養有β溶血性鏈球菌者。

3.慢性扁桃體炎導致鄰近器官疾病,如慢性鼻炎鼻竇炎、頸淋巴結炎性腫大,咽鼓管炎、慢性單純性中耳炎聽力下降、慢性咽炎以及慢性喉炎等。

4.扁桃體的其他疾病,例如:扁桃體角化癥、扁桃體結石、扁桃體息肉囊腫、其他扁桃體良性腫瘤以及早期扁桃體惡性腫瘤(圖9.5.1-4~9.5.1-7)。

5.扁桃體病灶致身體其他器官發生疾病,例如:風濕病腎炎心肌炎關節炎色素膜炎、某些皮膚病以及長期原因不明的低熱等。

6.扁桃體過度肥大,影響呼吸、吞咽睡眠或語音等正常生理功能者。

7.一側扁桃體腫大,疑為惡性腫瘤者。50歲以上的病人,即使無任何癥狀,也應切除腫大的扁桃體。

8.一些手術的前期手術。例如:莖突過長截短術、腭咽成形術等。

8 禁忌癥

1.扁桃體急性炎癥期,一般主張在急性炎癥消退2~4周后手術。

2.有出血傾向的血液病肝病。對目前能治愈或經治療后能有較長時期緩解的一些血液病,必須手術時在嚴格掌握手術適應證、周密術前準備的情況下,也能施行扁桃體手術。但手術存在危險性,不具備條件時,絕不要輕率進行手術。

3.婦女月經期妊娠期,手術均應從緩。

4.急性傳染病流行期間。

5.嚴重心臟病、高血壓病、腎炎、風濕病、肺結核活動期、糖尿病以及精神病病人。

6.長期、大劑量服用水楊酸類或腎上腺皮質激素類藥物者。

7.8歲以下兒童免疫球蛋白含量尚未達成人水平,其扁桃體多屬生理性肥大,一般不應立即手術。

8.未做免疫功能檢查或免疫球蛋白含量顯著低下者。

9.親屬中有免疫球蛋白缺乏癥或有自身免疫病發病率高的家族史。

9 術前準備

1.詳細詢問病史和體格檢查,尤其注意有無異常的出血病史和有無傳染病接觸史,全身麻醉者應做胸部X線透視,兒童要注意胸腺大小

2.做血常規血小板計數、出凝血時間檢查、肝功能、澳抗檢查,40歲以上病人應做心電圖檢查

3.檢查鼻部及口腔情況。如果鼻部、口腔、鼻咽鼻竇有感染,待做適當處理后再行手本。

4.手術當日禁食禁水,局麻手術的病人,術前一日晚睡前服適量鎮靜劑、術前半小時皮下注射阿托品0.5mg,可酌情應用抗生素。全麻手術病人應按全麻要求做好術前準備。手術前1d應充分休息。

5.做好思想工作,講清手術目的和注意事項,消除病人的緊張心理,爭取病人合作。

10 麻醉體位

成人和較大兒童施行剝離法手術時多用局麻。在每側舌腭弓上、中、下三點,將1%普魯卡因注射于扁桃體周圍,每點注射2~2.5ml(圖9.5.1-8)。

病人一般采取坐位,也可取半臥位。對小兒或精神緊張不合作的成人應采用全身麻醉,取平臥,頭后仰下垂位(圖9.5.1-9,9.5.1-10)。

曾流行過的無麻醉扁桃體擠切術手術刺激雖短暫,但相當強烈,可能給兒童造成嚴重精神創傷,不宜采用,而以局麻或短時可以蘇醒的全麻為宜。兒童表面麻醉所用丁卡因濃度不應高于0.5%,且應嚴格掌握用量。

11 手術步驟

1.扁桃體切除術——剝離法

(1)切口:用扁桃體鉗夾持扁桃體中部,向前、向內牽拉,沿扁桃體和舌腭弓交界邊緣,用扁桃體彎刀,從上向下弧形切開黏膜(圖9.5.1-11)。再把扁桃體向前、向外牽拉、翻轉刀刃,將切口上端延長,并沿舌腭弓半月襞,向下切開扁桃體和咽腭弓交界的黏膜(圖9.5.1-12)。

(2)剝離:用扁桃體剝離器從舌腭弓切口中部插入,先向下分離舌腭弓和扁桃體(圖9.5.1-13)。然后再由此向上分離,暴露扁桃體上極,并沿咽腭弓切口分離(圖9.5.1-14)。繼續用扁桃體鉗夾住扁桃體上極,用剝離器凹面緊貼扁桃體被膜,將扁桃體向下壓、撕脫,直至下極僅留一細蒂(圖9.5.1-15)。

(3)套除:將扁桃體向內、向上提起,用扁桃體圈套器套住扁桃體根部,將圈套器鋼絲圈平面向舌側旋轉90°,即可將扁桃體下極套入,收緊鋼絲圈,將扁桃體完整的摘除(圖9.5.1-16)。

(4)止血:用血管鉗夾持棉球,擦拭扁桃體窩,用腭弓拉鉤拉開舌腭弓,檢查扁桃體窩有無扁桃體殘留及出血。若有殘體則用圈套器再次套除,遇有血管斷端或活動性出血,可用血管鉗止血法(圖9.5.1-17)或手指打結法(圖9.5.1-18)止血,還可用電凝止血法。

2.扁桃體擠切術  操作要領可歸納為套、抬、壓、扭四個字。動作要連貫、一氣呵成。

(1)套:囑病人張口,用壓舌板舌根壓低,充分暴露扁桃體下極,將擠切刀環由對側口角斜插至擠切側的扁桃體,套過扁桃體下極,由下向上,將擠切刀環的前緣,沿扁桃體和咽腭弓之間,向上極方向推移與下頜骨內側面相接觸(圖9.5.1-19)。

(2)抬:抽出壓舌板,刀柄轉向對側口角,使刀環向舌腭弓方向抬起,此時,因大部分扁桃體尚在擠切刀環的前面,故在舌腭弓上可形成一個隆起(圖9.5.1-20)。

(3)壓:用另一手的拇指,均衡地在舌腭弓隆起處,向后、內方壓扁桃體,將其全部壓入擠切刀環的后面,直至拇指隔著舌腭弓黏膜能感觸到擠切刀環的邊緣為止,然后握緊刀柄,將刀卡推入擠切刀環內(圖9.5.1-21)。

(4)扭:將擠切刀向腭垂方向旋轉90°,扭轉扁桃體和扁桃體窩之間尚未離斷的組織(圖9.5.1-22)。同時抖動手腕,將連接的軟組織扭斷,并將擠切刀和扁桃體一起從擠切側的口角處拉出(圖9.5.1-23)。

以一氣呵成的相同步驟切除對側扁桃體后,令病人吐出分泌物及血液,檢查有無殘體或出血。殘體以小號擠切刀或殘體咬鉗切除,出血點壓迫止血或結扎。全麻病人俯臥,頭轉向一側。需同時切除增殖體者,可在扁桃體擠切術之前或之后進行。

12 中注意要點

1.用剝離法手術時應注意切口不要過深,切開黏膜層,暴露出扁桃體上極是手術順利進行的關鍵。剝離時不要損傷咽縮肌

2.用擠切法手術時,選用擠切刀環應稍大于扁桃體。套好并看清和做好擠切另一側扁桃體準備時,再完成扭拉動作,善用右手者最好先擠切左側扁桃體。

3.仔細檢查扁桃體窩,不留殘體,徹底止血。

13 術后處理

1.全麻病人未清醒前應取俯臥側頭位,局麻病人取自由體位。

2.觀察吐出分泌物中有無鮮血,估計出血量,注意有無頻繁的吞咽動作,有無面色蒼白脈搏細數或血壓下降,如疑有出血,則要檢查咽部以判明情況。

3.手術當天宜進冷流質,次日可進半流質,1周后軟食,10d以后恢復正常飲食。鼓勵病人進食,有利于創面愈合。

4.術后1~2d內體溫可有反應性升高,多數病人體溫在38℃以下,一般不須特殊處理。若2d后體溫仍持續在38℃以上,則應查明原因,給予有效的治療。

5.一般不需用鎮痛劑。

6.術后6~12h創面有假膜形成,術后每日檢查1或2次,倘若假膜延遲出現,或顏色灰暗且較厚,則示有感染,應采取抗感染措施。術后5~7d假膜開始脫落,10d左右假膜脫完。

7.術后次日可用滅菌生理鹽水復方硼砂液或0.02%呋喃西林液嗽口,保持口腔清潔

14 述評

1.出血  擠切法和剝離法相比較,擠切法術后出血率似稍低。扁桃體手術出血分為原發性繼發性兩種。原發性出血指在術中或術后24h內的出血,比較多見。一般多發生在術后6h以內,可能是手術操作粗暴,損傷周圍組織較多,或止血不徹底,或由于麻醉劑中加有腎上腺素,術后因其吸收而血管舒張,或術中遺留扁桃體殘體,妨礙血管收縮等。繼發性出血是指手術24h以后的出血,常發生在術后第5~6天,多與創面假膜感染或脫落有關。

2.感染  扁桃體窩輕度感染表現為假膜延遲生長,色污穢,較厚,咽弓充血顯著,咽痛較重且持續時間較長。若感染嚴重,可引起頸淋巴結炎,或在頸深部、舌根部形成蜂窩組織炎膿腫,表現為高熱、咽下困難,頸痛及咽痛明顯,應使用抗生素,若有膿腫形成則應做切開引流。

3.創傷  因操作時過度牽拉或損傷鄰近組織,術后局部組織反應較重,以軟腭及腭垂水腫比較多見,可有黏膜下淤血,一般情況下,水腫多于術后4~5d自行消退。

4.扁桃體殘體  可能與術者的技術熟練程度有關。

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開放分類:手術咽手術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/8/22 10:52:20 | #0
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