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脈絡叢下入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

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1 拼音

mài luò cóng xià rù lù dì sān nǎo shì hé sōng guǒ tǐ qū zhǒng liú shǒu shù

2 英文參考

subchoroidal approach

3 手術名稱

脈絡叢下入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

4 脈絡叢下入路第三腦室和松果體區腫瘤手術的別名

經脈絡叢下入路第三腦室和松果體區腫瘤手術

5 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術/第三腦室松果體區腫瘤手術

6 ICD編碼

07.5308

7 概述

第三腦室中部的大型腫瘤,僅從室間孔和切斷一側穹窿柱進入第三腦室,術野的顯露范圍有限,而且又顧慮有影響記憶的可能。Asenjo(1963)提出經額葉、側腦室切開室間孔后緣擴大顯露,切除第三腦室腫瘤。Hirsch(1979),Delandcheer(1979)均報道經額葉進入側腦室,切斷丘紋靜脈后將室間孔后緣向后切開,抬起脈絡叢、穹隆體和大腦內靜脈,于丘腦上面進入第三腦室頂部切除腫瘤,他的8例病人術后效果良好,無致殘和死亡。Viale等(1980)復習文獻,認為切斷丘紋靜脈可能導致基底節區的出血性梗塞,故提出不應切斷丘紋靜脈,而是從側腦室底抬起脈絡叢,連同穹窿體和第三腦室脈絡組織一并推向對側,平丘腦上面向內切開室管膜進入第三腦室頂,將腫瘤切除,也可單獨經室間孔切除腫瘤的前部。Lavyne等(1983)也按Hirsch法切斷丘紋靜脈,在脈絡組織(中間帆)下,并于丘腦內面和第三腦室頂之間的裂隙進入與腦室內切除腫瘤,共手術8例,無致殘和死亡。國內研究發現按Hirsch法手術2例,1例經過順利,另1例術中腦腫脹,術后死亡,故丘紋靜脈應否切斷尚難定論。周定標(1991)報道經側腦室脈絡裂切除8例第三腦室腫瘤,認為第三腦室前中部腫瘤手術可以不切斷丘紋靜脈,即分別經脈絡裂體部和室間孔兩個途徑切除腫瘤,取得了良好效果(圖4.3.1.11.7-1)。

8 適應癥

脈絡叢下入路第三腦室和松果體區腫瘤手術適用于:

1.第三腦室中部大型腫瘤。

2.第三腦室腫瘤經室間孔切斷一側穹窿柱入路切除了前半腫瘤,尚殘留后半者。

3.松果體區和第三腦室后部腫瘤經后方入路僅切除了腫瘤的后半,尚殘留前半者。

9 禁忌癥

1.松果體區腫瘤,尤其向顱后窩擴延者,此入路距離遠。

2.對放療敏感的第三腦室后部生殖細胞瘤不應首選切除術。

3.第三腦室前部腫瘤仍以室間孔和切斷一側穹隆柱進入為佳。

10 術前準備

1.病人術前有顱內壓增高危象,CTMRI顯示腦室高度擴大,可于手術前1~2天做腦室引流。

2.通常在開顱前先在手術對側的額角或枕角做腦室引流,手術后5~7天內拔除。

11 麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。取仰臥位,頭向對側側傾15°。

12 手術步驟

12.1 1.頭皮切口

右額部皮瓣切口,前緣位于發際內,內側邊近矢狀中線,后邊近中央前回(圖4.3.1.11.7-2A),皮瓣沿帽狀腱膜下剝開后翻向外側。

12.2 2.骨瓣開顱

做4~5個顱骨鉆孔,內側的鉆孔在矢狀竇旁,外側鉆孔距中線6~7cm,骨瓣連于骨膜,翻向顳側。

12.3 3.硬腦膜切開

腦膜瓣基底連于矢狀竇,切開后以縫線牽向竇側。

12.4 4.腦和腦室切開

于右側額中回距中央前回2cm和距中線2.5cm處,向前做一4cm的前后縱切口(圖4.3.1.11.7-2A)。切開前,以雙極電凝切斷皮質血管然后切開額葉進入側腦室前角,看清室間孔、脈絡叢、丘紋靜脈、尾狀核頭、穹窿和透明隔等主要結構(圖4.3.1.11.7-2B)。

以蛇形固定牽開器代替普通腦壓板敞開腦切口,以后操作最好在手術顯微鏡下進行。

12.5 5.顯露腫瘤

大型腫瘤可以經擴大的室間孔看到腫瘤或其前極。按照Hirsch提出的方法,在室間孔處以雙極電凝切斷丘紋靜脈、抬起側腦室脈絡叢。在穹窿體與丘腦上內緣之間的裂隙處,以顯微剝離器切開室管膜,并與室間孔后緣連通,進入第三腦室內,可以較充分地顯露腫瘤(圖4.3.1.11.7-3)。

如按Viale的方法不切斷丘紋靜脈時,即在側腦室脈絡叢下,沿丘腦上面與穹窿體之間的脈絡裂體部,切開室管膜進入第三腦室內,即可發現腫瘤,但此法顯露的范圍受限。

12.6 6.腫瘤切除

瘤體較充分地顯露后,檢查質地的軟硬,表面血管的多少和與周圍結構的關系,然后開始切除腫瘤,切除的方法已如前述。

如按Viale法不切斷丘紋靜脈和室間孔后緣,則由于術野有限,腫瘤前部切除困難時,亦可經擴大的室間孔予以切除。如仍有困難,亦可考慮改為Hirsch法進行腫瘤切除。

12.7 7.關顱

關顱前,腦室持續引流管可經骨瓣的后外側骨孔引出,然后嚴密縫合硬腦膜,骨瓣復位,逐層縫合。

13 術中注意要點

1.除第三腦室手術的一般原則外,此入路的關鍵在額葉皮質切口要遠離運動及語言功能區,第三腦室內操作要特別輕柔。損傷第三腦室壁,特別是下丘腦可造成嚴重后果。表現為體溫調節糖代謝、水電解質紊亂,血壓下降,消化道出血意識及呼吸障礙等。

2.注意檢查丘紋靜脈的變異,在室間孔處與隔靜脈匯合注入大腦內靜脈者占1/3,其余均距室間孔后緣數毫米甚至到15mm。切斷丘紋靜脈與否根據手術需要而定。

14 術后處理

1.置有腦室持續引流者通常在3~7天時顱內壓力恢復接近正常,經夾閉24h病人能耐受,沒有明顯顱內壓增高癥狀或危象者可予拔除,如壓力持續增高,應延長引流時間,或做腦室分流術。并應定期(3~4天)檢查腦室引流液的細胞生化學改變,做細菌培養,及時發現及控制感染

2.基底節區出血性梗塞:可能由于丘紋靜脈切斷所致。

15 并發癥

1.術后癲癇,占5%~10%,于圍手術期應用抗癲癇藥物。

2.穹窿柱一側切斷不引起記憶缺失,兩側穹窿柱損傷可致持久性記憶喪失,應盡可能防止。

3.偏癱,見于腦切口偏后運動皮質損傷。

4.腦室內的過度牽引可能損傷丘腦、尾狀核、穹隆體,應注意腦壓板的放置,并用棉片保護神經組織

5.第三腦室壁的損傷可致下丘腦損傷綜合征

6.腦積水。由于術中、術后出血,產生梗阻性或交通性腦積水,術后腦室持續引流,拔管困難時應行分流手術。

7.基底節區出血性梗塞  可能由于丘紋靜脈切斷所致。

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開放分類:手術神經外科手術顱內腫瘤手術幕上腫瘤手術第三腦室和松果體區腫瘤手術
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  • 評論總管
    2019/3/21 22:31:16 | #0
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