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顱下進路手術

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1 拼音

lú xià jìn lù shǒu shù

2 英文參考

operation if the subcranial approach

3 手術名稱

顱下進路手術

4 顱下進路手術的別名

顱下入路手術

5 分類

耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術

6 ICD編碼

01.2401

7 概述

此手術首先由Ravch等于1993年介紹,他們最初采用此手術處理顱底外傷和顱面畸形。以下介紹的與原方法略有差別。

8 分類及適應

根據病變范圍和部位不同顱下進路手術分為三種手術類型。

1.額外側-眶骨切開術(lateral fronto-orbital osteotomy)  適用于局限于前顱底外側和眶上顱底病變的處理,包括額竇、篩竇、眼眶上部良、惡性腫瘤,外傷和畸形,腦膜腦膨出等,但不包括有眶尖、腦膜內受累的病變。

2.顱下廣泛的額-鼻-眶暴露手術(subcranial extended fronto-nasao-orbital exposure)  其可進一步分為單側額-鼻-眶上和內側眶壁骨切開術(unilateral fronto-naso-suprarorbital and medial orbital wall osteotomy)和雙側額-鼻-眶骨切開術(bilateral fronto-naso-orbital osteotomy),其適用于一側或雙側眶窩病變,其范圍包括內、外側眶壁、眶尖部以及額竇前后壁、篩竇的病變和顱底中央部位或旁正中的病變手術,向后達蝶骨平臺(planum sphenoidale),蝶篩竇、蝶竇、斜坡等,向下包括鼻腔,向上達嗅溝、雞冠和顱內硬腦膜等,使顱底的前部、中部和后部都能顯露。

3.顱下-經額聯合手術(conbined subcranial transfrontal procedure)  此手術適用于廣泛顱內侵犯的病變,實際上是一種顱鼻聯合進路手術,所不同的是手術切口和術野在同一區域,下方分離至眼眶,顯露眶頂。

9 禁忌癥

由于此手術進路主要適用于顱底骨板中央部分上、下及由前后向周圍的病變,故病變向外下延伸至上頜竇、翼腭窩以外者難以處理,所以此手術對向外擴展的病變處理受限,在病例選擇時應予注意

10 術前準備

1.同經鼻“H”形切口手術,包括術前應用抗生素全身麻醉的術前準備等。

2.應備前額頭皮,剃光頭發、眉毛。

3.影像檢查應有顱腦MRI,以了解腦內病變情況。

4.相關科室會診,評估病變和手術對視神經及顱內重要血管的影響。

11 麻醉體位

1.經口腔氣管插管、全身麻醉。

2.病人仰臥位

3.術者在病人右側或頭頂側。

4.切口皮下可先用1%利多卡因或0.5%普魯卡因腎上腺素做局部浸潤,以減少切口出血

12 手術步驟

12.1 1.切口

行前額發際內雙顳側冠狀切口,深達帽狀腱膜淺面,保留其深面軟組織,可作為帶蒂帽狀腱膜骨膜修復腦膜缺損用。

12.2 2.分離

分離帽狀腱膜淺面皮膚、皮下組織及淺筋膜眉弓平面,然后再切開帽狀腱膜、骨膜,用骨膜剝離器沿骨面分離直到眶上緣并分離眶頂壁骨膜;如果是單側可只分離一側眶頂壁(圖9.8.1.1.3-1),如果是兩側應分離雙側眶頂壁(圖9.8.1.1.3-2)。

12.3 3.切開顱骨

第一型手術只須切開額外側眶上骨壁,在眉間(glabella)外側(圖9.8.1.1.3-3);第二型骨切開更向外,包括額骨眶突(圖9.8.1.1.3-4)或兩側眶上壁及額骨下部和中間的額骨鼻突(圖9.8.1.1.3-5);第三型除根據情況選用以上不同的骨切開方法外,還需要在額骨中間開骨窗,以處理侵入額部腦膜和腦組織的病變(圖9.8.1.1.3-6)。

12.4 4.鼻竇處理

切除額竇底內側黏膜、擴大其開口;行篩竇切除,必要時包括中鼻甲,開放蝶竇前壁。需要時可將竇腔黏膜清除。

12.5 5.腦膜修復

如有腦膜或腦組織受累,在病變切除后應予修補,可用前額帽狀腱膜(帶蒂或游離),一般將植入筋膜放置在硬腦膜下,有部分重疊(2.0mm),然后做連續毯邊縫合,這樣在腦組織復原時可壓迫植入筋膜,使之同硬腦膜貼附閉合,有利于愈合。

12.6 6.顱骨復位

在病變切除腦膜修復后將切下顱骨復位,可用鋼絲或微形鈦鋼板固定。

12.7 7.鼻腔填塞

術腔用生理鹽水及抗生素溶液沖洗后鼻腔用碘仿紗條填塞。

12.8 8.縫合包扎傷口

前額切口全層縫合,顱骨表面放置橡皮引流條,每側一根,用兩條繃帶行帽式加壓包扎。

13 中注意要點

1.保護帶蒂帽狀腱膜瓣血液供應  距中線2.0cm和2.5cm分別有額動脈(滑車動脈)和眶上動脈,應用帶蒂軟組織瓣時不要損傷這些血管,沿骨面分離有助于保護,如眶上動脈自眶上孔(而不是眶上切跡)走行則難以保留。

2.修補硬腦膜時筋膜應足夠大,以使與硬腦膜有適當重疊,有利于愈合,防止腦脊液漏

3.在行顱骨切開和切除硬腦膜病變前,應快速靜脈輸入脫水劑(20%甘露醇)等;術中要注意液體入量,以減低顱壓,便于手術操作。

4.額竇開口和蝶竇前壁應予開放,以擴大竇腔引流,防止術后局部組織水腫瘢痕粘連,引起竇腔開口狹窄或封閉形成竇腔潴留囊腫黏液囊腫)。

14 術后處理

1.大劑量抗生素  可用青霉素類、頭孢菌素類等,靜脈滴注5d左右。

2.應用脫水劑  術后可酌用脫水劑,有硬腦膜缺損修補者可用20%甘露醇250ml,每8h 1次,3d后改為12h 1次。

3.酌用腎上腺皮質激素,有利于減輕腦水腫和麻醉插管對喉黏膜刺激

4.術后第2天病人取半臥位,以有利頭面部血液回流,減輕組織水腫。

5.其他處理  包括霧化吸入,酌用止血劑,注意電解質,特別在應用脫水劑時要注意補鉀。

6.術后5~7d分次抽出鼻腔填塞碘仿紗條。

15 述評

1.腦脊液漏  在硬腦膜缺損修補后,術后可出現短期腦脊液,如修補不當可出現持續性漏。

2.局部或顱內感染  因為手術與鼻腔或鼻竇相通,術后易發生感染,包括眶蜂窩織炎,額骨脊髓炎腦膜炎等,因此術后要注意預防感染。

3.嗅覺損失  此手術進路容易損傷一側或雙側嗅區組織或嗅窩結構引起術后嗅覺受損或喪失。

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開放分類:頭頸手術手術顱底手術前顱底手術耳鼻喉科手術
詞條顱下進路手術ababab创建
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參與討論
  • 評論總管
    2020/11/29 22:00:09 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:32:51 (GMT+08:00)
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