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顱內動脈瘤栓塞術

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1 拼音

lú nèi dòng mài liú shuān sāi shù

2 英文參考

embolization of intracranial aneurysm

3 手術名稱

顱內動脈瘤栓塞術

4 分類

神經外科/介入神經外科治療

5 ICD編碼

39.7204

6 概述

顱內動脈瘤為顱內動脈管腔局部的異常膨出部,多發生在腦底動脈環及其主要分支。直接手術仍是治療顱內動脈瘤的主要方法,近年來開展了血管栓塞治療,并有發展的前景(圖4.11.4-1,4.11.4-2)。

7 適應癥

顱內動脈瘤栓塞術適用于:

1.未出血的顱內囊狀動脈瘤,凡位于腦底部的均可采用血管內栓塞治療,特別對手術危險大而血管內栓塞治療危險較小的基底動脈末端、基底動脈干、頸內動脈海綿竇段動脈瘤應作為首選。

2.顱內囊狀動脈瘤破裂出血,病情屬Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級,甚至屬于Ⅳ、Ⅴ級的病人;病人全身情況不適于開顱手術或病人拒絕開顱手術者。

8 禁忌癥

1.病人嚴重動脈硬化,血管扭曲,或破裂出血后嚴重血管痙攣,微導管無法通過血管進入動脈瘤腔者。

2.動脈瘤破裂出血后,病人病情屬Ⅴ級處于瀕死期者,不適于行動脈瘤腔內栓塞治療。

9 術前準備

1.顱內動脈瘤破裂出血后,在等待手術時,應酌情對病人采取降血壓、降溫、降顱壓、抗腦血管痙攣、抗纖溶腦室外引流等治療措施,積極創造條件,爭取實施血管內栓塞治療。

2.對病人的其它準備  ①詳細了解病史,進行全面體檢系統神經系統檢查。②有癲癇病史者,術前給抗癲癇藥物治療。③術前根據病情行CT平掃加增強掃描,MRI、MRA檢查。④術前進行血、尿常規,出血、凝血時間,肝、腎功能胸部透視,心、腦電圖等檢查。⑤術前禁食,碘過敏試驗,穿刺部位(如會陰部)備皮,留置導尿管。⑥用布帶約束四肢

3.穿刺插管用物

(1)一般用物:16G或18G穿刺針1根,6F導管鞘1套,5F造影導管1根,6F導引管1根或FasGuide導引管1根,Balt硬度漸變導引管(Casasco)1根,二通開關2個,帶閥Y形接頭2個,消毒膠布6條(1.25cm×10cm),連接管(75cm)1根,帶三通連接管(30cm)1根,不銹鋼碗大號3個、中號2個、小號1個,非離子造影劑,如Omnipaque 100ml,2%利多卡因20ml,地塞米松20mg,肝素12500U×2支。20或22號不銹鋼皮膚穿刺針各1具。

(2)輸送電解鉑金微彈簧圈所需器械:①Excel-14、Excelsior-1018雙示標微導管各1根,Seeker Lite-10、Fas Dasher-14、Mach Design-18、Seeker Lite-18、Taper Design-18微導絲各1根;②電解鉑金微彈簧圈各種規格若干;③GDC直流電解裝置2臺。

10 麻醉和體位

1.病人仰臥于血管造影臺上。

2.凡能合作病人均采用神經安定麻醉加穿刺部位浸潤麻醉,以便于術中觀察病人意識狀態、語言功能、肢體運動等。對不能合作的小兒及特殊病人采用氣管插管全身麻醉

3.術中請麻醉師監護病人生命體征并記錄。

11 手術步驟

11.1 1.電解鉑金微彈簧圈栓塞術技術操作及GDC直流電解裝置的使用方法

(圖4.11.4-3)。

(1)采用Seldinger法常規經股動脈穿刺插管,依次插入6F導管鞘、6F導引管或Tracker-38、Casasco導引管,在電視監視下將導引管送到患側頸內動脈或椎動脈,達第2頸椎水平。導引管尾端接Y形帶閥接頭,其側臂與帶三通軟連接管相連,再與動脈加壓輸液相連,開放加壓輸液袋慢慢滴入生理鹽水,并給病人實施全身肝素化。如需行全腦血管造影,應先造影了解動脈瘤的部位、大小形態等。

(2)根據動脈瘤形態、大小,選擇適宜的Excel-14或Excelsior-1018微導管與GDC鉑金微彈簧圈。微彈簧圈的選擇取決于瘤腔與瘤頸的比例,一般動脈瘤腔∶瘤頸=4∶1,最適合行GDC栓塞,不得<3∶1,瘤頸寬>4mm則不適合做GDC栓塞治療。第一、二個彈簧圈的直徑不得小于瘤頸的寬度,否則GDC有脫出動脈瘤的可能。第一、二個GDC鉑金微彈簧圈選擇彈性較強的普通型,以使其進入動脈瘤內,可與瘤壁貼緊呈網籃狀結構,而后用柔軟型充填網籃狀結構的間隙,以達到緊密填塞動脈瘤的目的。

(3)經導引管尾端Y形閥有閥臂插入Excel-14或Excelsior-1018微導管,在電視監視與示蹤圖(road-mapping)導向下,用可控鉑金導絲,將微導管導入動脈瘤腔內,使其尖端在動脈瘤腔中部,抽出鉑金導向導絲,用1ml注射器抽吸低濃度造影劑,輕輕經微導管注入少量(<0.5ml),了解導管在動脈瘤腔的位置。

(4)在Excel-14或Excelsior-1018微導管尾端接Y形帶閥接頭,其側臂與帶兩通連接管相連,兩通連接管再與壓力為52kPa(400mmHg)、1滴/3~5s的加壓輸液袋相連,開放加壓輸液調節慢慢滴入生理鹽水。

(5)在插入GDC鉑金微彈簧圈前,應首先對其進行檢查,術者左手拇示指固定引導鞘管螺旋鎖結構的遠側,右手拇示指固定其近側,并逆時針旋轉引導鞘管將螺旋鎖松解,不再卡住,GDC鉑金微彈簧圈的鋼絲,使其在引導鞘管內可無阻力地移動,將GDC鉑金微彈簧圈推出引導鞘管,置于助手手心檢查GDC電解點是否失靈,彈簧圈的記憶形狀是否拉長變形,如仍完好,則抽回引導鞘管內,兩手拇示指分別抓住引導鞘管螺旋結構的遠近側,左手固定,右手順時針旋轉,將螺旋結構鎖緊。

(6)經微導管尾端Y形閥插入帶引導鞘管的輸送GDC鉑金微彈簧圈引導鋼絲,使引導鞘管前端與微導管尾端緊密銜接,并擰緊Y形閥以固定引導鞘管。助手慢慢將GDC鉑金微彈簧圈推入Excel-14或Excelsior-1018微導管內,松開Y形閥,慢慢抽出引導鞘管,保存好不要丟棄,以備萬一需退出GDC鉑金微彈簧圈時再用。在電視監視與示蹤圖導向下,無阻力地將GDC鉑金微彈簧圈慢慢推入。當其進入動脈瘤內時,即見其呈螺旋狀盤繞,緊貼動脈瘤壁呈網籃狀;當輸送鋼絲上不透X線的示標超過Excel-14或Excelsior-1018微導管的第二個示標,與其重疊時,即表示連接GDC鉑金微彈簧圈的電解點已送出微導管進入動脈瘤內。

(7)仔細檢查與判斷所選GDC的型號與動脈瘤大小、形態是否匹配,GDC進入動脈瘤內是否準確無誤,如無疑問,即可準備進行電解脫。在穿刺側腹股溝部用20或22號不銹鋼針刺入皮下一肌肉內,將GDC專用直流電解裝置的黑色負極連接線前端微鉤與不銹鋼穿刺針連接(回路電極);將紅色正極連接線前端微鉤與GDC鉑金微彈簧圈引導鋼絲尾部無絕緣的裸體部連接;并將正負極連接線的另一端分別插入直流電解裝置的正負極插孔。準備就緒后,再次在電視透視確認GDC在動脈瘤內位置、導引鋼絲上示標位置無誤,即可開始電解脫。

(8)將直流電解裝置固定在桌面或架子上,按下GDC直流電解裝置的開/關按鈕,所有顯示將閃亮,進行3s自檢,隨后電流將閃動3次,表明為1mA電流設置,需大約10s才能達到所設置的輸出電流值。當GDC鉑金微彈簧圈從不銹鋼引導鋼絲上解脫時,則會出現:①電流停止;②所有顯示器凍結,顯示出最后的電壓、電流與時間;③直流電解裝置發出蜂鳴聲5次(蜂鳴1/2s,停1/2s);④黃色電解狀態(check)顯示燈亮;⑤解脫(detacth)顯示箭頭閃亮。

(9)在透視下確認微彈簧圈是否已解脫,慢慢回拉GDC鉑金微彈簧圈引導鋼絲,如彈簧圈沒有移動,則表示已解脫;如彈簧圈移動,則表示未解脫。可延長解脫時間,按下直流電解裝置的電流鍵,即恢復電流輸出,10s恢復到原來的電流和電壓。時間顯示從再次調整后立即開始計時,如電解裝置再次出現解脫信號時,再次在電視監視下,確認微彈簧圈是否已解脫。

(10)一旦確認微彈簧圈已解脫,移去引導鋼絲尾端紅色電極,將導引鋼絲慢慢從微導管內抽出。關閉直流電解裝置,如需加用微彈簧圈可重復上述操作步驟,直到將動脈瘤緊密填塞為止。

(11)在電視監視下小心拔出Excel-14或Excelsior-1018微導管,經導引管再次造影了解動脈瘤栓塞情況。

(12)治療結束拔出導引管與導管鞘,穿刺部位壓迫15~20min,無出血后蓋無菌紗布。

11.2 2.使用GDC鉑金微彈簧圈及直流電解裝置的注意事項

(1)不能用非專用直流電解裝置解脫GDC,GDC直流電解裝置不能消毒。

(2)每次操作前和(或)電池顯示燈閃亮時,均應更換電池。

(3)在GDC解脫過程中,如病人感覺回路電極部位不適,可降低電流,按電流鈕(current)1次為0.5mA,按2次為0.75mA,按3次回到1mA。在解脫過程中改變電流大小時:①不影響直流電解裝置的功能,但可能增加解脫時間;②時間記錄不復位;③對所需電壓稍有影響。

(4)如解脫剛剛開始幾秒鐘,解脫(detach)顯示閃動,可能是接觸不良,最大可能在病人回路電極或在GDC輸入不銹鋼絲端,請關閉GDC電源,拔出連接線,重新開始。

(5)GDC解脫后直流電解裝置進入暫停狀態,此時不要關閉電源,否則解脫時間將恢復到“0”位。

(6)如病人感覺回路電極處疼痛或解脫時間延長,重新穿刺插入新的穿刺針以形成新的回路電極。

(7)一旦操作結束,即將正負極連接電線丟棄,并將直流電解裝置放在干燥清潔、安全的環境下保存。

11.3 3.載瘤動脈球囊閉塞手術步驟

(1)將安裝好適宜型號帶X線標記球囊的Magic-BD或同軸導管,經8F導引管尾端Y形閥有閥臂插入,當導管前部軟而可彎曲的部分進入導引管后,拔出導絲。

(2)在Magic-BD或同軸導管尾部接一抽有每毫升含碘180mg的非離子造影劑的1ml注射器,排凈導管內空氣后,記下1ml注射器內造影劑的劑量

(3)在電視監視下將Magic-BD或同軸導管送入導引管,利用血流自然沖擊力將球囊送至動脈瘤開口或載瘤動脈,慢慢充盈球囊將動脈瘤開口或載瘤動脈完全堵塞,行血管閉塞試驗,并通過導引管注入造影劑,證實確已完全閉塞,記錄開始閉塞時間并嚴密觀察病情變化。

(4)根據需要,經6F導管鞘插入的導管行對側頸內動脈、椎動脈造影,了解顱內側支循環是否良好。

(5)如閉塞試驗觀察半小時病人能耐受,造影證實顱內側支循環良好,則可將球囊解脫留置于載瘤動脈內。

(6)在載瘤動脈近心端,第一球囊下方再放入第二個保護球囊或彈簧圈。如第一球囊內充以HEMA時,不必要投放第二個保護球囊或彈簧圈。

(7)經患側與對側行腦血管造影了解動脈瘤閉塞情況。

治療結束后,酌情給予魚精白蛋中和肝素,拔出導管與導管鞘,穿刺部位壓迫15~20min,待無出血時,蓋無菌紗布,并加壓包扎。

12 術中注意要點

1.顱內囊狀動脈瘤血管內栓塞術成敗的關鍵在于能否把微導管送入動脈瘤腔內。能否進入瘤腔與動脈瘤的部位、動脈瘤與載瘤動脈的夾角和血流方向等有關,如位于基底動脈末端和眼動脈的動脈瘤,微導管較易進入瘤腔;而頸內動脈后交通與前交通動脈瘤則較難進入瘤腔。

2.顱內囊狀動脈瘤行血管內栓塞瘤腔時,最好利用DSA的示蹤圖(road-mapping),并切忌栓塞過度,以防動脈瘤破裂。

3.選擇微彈簧圈時,第一個圈的直徑一定與動脈瘤直徑相當,不可大于動脈瘤直徑,而后逐漸選小直徑圈,并盡量做到緊密填塞。

4.對需要閉塞載瘤動脈者,一定要做控制低血壓下的閉塞試驗,病人是否能耐受,并行側支循環造影檢查。只有當病人能耐受閉塞試驗,并證明顱內側支循環良好時才能閉塞載瘤動脈。

5.顱內巨大動脈瘤如瘤腔有新鮮附壁血栓者,操作時切忌將球囊送入動脈瘤內,以防附壁血栓脫落。

13 術后處理

1.術后立即攝頭顱正側位平片,了解微彈簧圈的情況,以便與日后復查比較

2.嚴密觀察病情變化,注意病人意識狀態、語言功能、肢體運動、生命體征,穿刺部位是否出血,穿刺側足背動脈與肢體血循環等。

3.給予鈣離子拮抗劑尼莫地平,防治腦血管痙攣。

4.應用抗生素防治感染

5.應用脫水劑。

6.酌情靜脈輸液。

14 并發癥

1.術中動脈瘤破裂:在操作過程中動脈瘤可自然破裂,或可由于往動脈瘤腔內送入微導管或微彈簧圈時致動脈瘤破裂。為防止動脈瘤破裂,手術操作一定要輕柔,送入微導管或微彈簧圈時最好使用示蹤圖,一定不能盲目送入微導管,送入微彈簧圈動作一定要輕柔,并盡可能采用控制性低血壓。

2.顱內巨大動脈瘤內附壁血栓脫落,可發生腦栓塞,嚴重者甚至危及病人生命。

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開放分類:手術神經外科手術介入神經外科治療
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  • 評論總管
    2019/3/21 22:25:27 | #0
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