2 簡介
小兒顱內出血按出血部位不同可分硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、蛛網膜下腔出血及腦內血腫四種，如按出血時間則分新生兒顱內出血和小兒顱內出血。
3 新生兒顱內出血
新生兒顱內出血多出現于分娩過程中，發生顱內出血原因有二：①缺氧后所致出血： 如母親失血，胎盤早期剝離，或臍帶繞頸，羊膜早破等引起新生兒窒息而致缺氧，使全身和腦組織血循環障礙，導致靜脈淤血，血管壁滲透性增加，血液由毛細血管滲出。出血可發生于產前、產程中和出生后，以早產兒多見。②損傷所致出血： 以足月兒多見。常見于臀位產和剖腹產。新生兒顱內出血常涉及整個腦表面和腦膜，也可有整個腦實質及腦室廣泛出血。
病兒出生后即出現癥狀，嗜睡、昏迷、呼吸不規則;面容蒼白或有陣發性青紫;拒奶、嘔吐、煩躁、尖叫、肌抽搐、驚、厥、角弓反張或癱瘓;囟門飽滿或隆起。同時可見視網膜出血、眼肌癱瘓、兩側瞳孔大小不等、對光反應消失及眼球震顫等征象。
治療時應使病兒安靜，可用鎮靜及止血藥物，密切觀察病情。必要時，作前囟硬腦膜下穿刺放出血性液體。出血嚴重者預后不良，即或好轉，不少病兒有大腦性癱瘓、癲癇或智力不全等后遺癥。
4 小兒顱內出血
多由外傷引起，出血可發生于硬腦膜外腔、硬腦膜下腔、蛛網膜下腔或腦實質。有時聚積成巨大血腫，形成局限性占位病變，有的血腫可自行溶解而被吸收;有的僅為散在斑點灶，不引起特殊癥狀。出血按部位不同分為下列幾種：
4.1 硬腦膜外血腫
位于小腦幕上者居多。常見于頭部直接受傷后，顱骨骨折或顱骨變形撕裂硬腦膜血管所致。出血多來自靜脈系統，血液于硬腦膜外腔聚積成血腫。局限性小血腫可無癥狀。大血腫覆蓋整個大腦半球，出血量可超過300ml。約有3/4的硬腦膜外血腫發生于顳部，其他部位比較少見。
小兒硬腦膜外血腫因多傷及靜脈，故病程較緩慢。年齡較大兒童，可有典型的中間清醒期或意識好轉期。但嬰幼兒早期意識常不喪失或僅有瞬間的恍惚。
因血腫壓迫腦組織可出現失語、偏盲、面癱或偏癱，Babinski征陽性。
小兒顱內壓增高癥狀較成人為重。傷后有短暫昏迷，意識完全恢復后，因顱內出血使顱內壓迅速上升，出現持續加劇的頭痛，頭昏，煩躁不安，頻繁嘔吐，呼吸加速加深，脈搏增快和血壓上升，意識逐漸模糊不清，漸次又進入昏迷。兩次昏迷間的中間清醒期約為2～3小時。如有腦疝，患側瞳孔先縮小而后散大，光反應減弱，最后完全消失。對側發生偏癱及病理反射，脈搏徐緩，呼吸慢而深，血壓及體溫升高。如不采取緊急手術，最后對側瞳孔散大，呼吸衰竭而死亡。
手術應開顱清除血腫，徹底止血。有原發性腦挫裂傷及腦水腫者，手術后按腦挫裂傷處理。
4.2 硬腦膜下血腫
血腫位于硬腦膜與蛛網膜之間。臨床將硬腦膜下血腫分為急性和慢性兩種。急性硬腦膜下血腫傷后立即出現癥狀; 慢性硬腦膜下血腫于傷后3周出現癥狀。出血來源： ①腦表面穿過硬腦膜下間隙進入靜脈竇的靜脈破裂。②靜脈竇破裂。③腦表面較大血管破裂。④引流腦內靜脈的大腦大靜脈（Galen靜脈）及直竇撕裂。
臨床表現與硬腦膜外血腫相似。急性硬腦膜下血腫常伴嚴重腦挫裂傷，昏迷較深，病情較重，中間清醒期不明顯，或于部分病例中出現。腦疝癥狀出現較晚。合并較嚴重腦挫傷時出血急劇，迅速出現腦水腫，有嚴重顱內壓增高癥狀。常因急速發展的呼吸衰竭而死亡。合并顱骨骨折較少，骨折位置與血腫部位也不一致。腦脊液壓力增高，含有血液，蛋白增加。
慢性硬腦膜下血腫多發生于輕微頭部外傷后。少數病兒由出血性疾病引起。破裂血管較小，血腫呈薄片狀。血腫于機化過程中形成囊狀結締組織包膜，囊內有高滲含蛋白的液體，混有陳舊血液。血腫包膜為半透性，腦脊液可經此膜滲入囊內，使血腫體積增大。在相當長時間后始發生腦受壓癥狀。慢性硬腦膜下血腫癥狀很象顱內腫瘤，癥狀以顱內壓增高為主，晚期可出現腦疝癥狀。腦血管造影見腦皮質血管和顱骨間有一無血管區。
急性硬腦膜下血腫的治療是清除血腫和止血。血腫常伴有腦挫裂傷和腦水腫。于清除血腫后需清除壞死液化的腦組織，再行減壓術。術中應雙側探查。慢性硬腦膜下血腫手術有兩種：①顱骨鉆孔沖洗血腫腔，用橡皮管引流。②作骨瓣開顱，剝去血腫包膜。前者適于液態血腫、后者適于有包膜形成的血腫。后一種手術有利于受壓的腦組織恢復，應用較多。
4.3 蛛網膜下腔出血
嚴重的顱腦損傷幾乎均伴有蛛網膜下腔出血。出血主要來自腦挫裂傷灶，單一血管損傷而出血者少見。
蛛網膜下腔的少量血液與腦脊液混合后，經分解而被吸收，不引起癥狀。大量血液可引起“化學性腦膜炎”。臨床表現為枕部、額部或眼球后部的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、肩背或腰部疼痛、高熱、頸強直、Kernig和Bruzinski征陽性等腦膜刺激征。腦脊液血性即可肯定診斷。反復腰椎穿刺，放出血性腦脊液可使癥狀減輕。如有蛛網膜粘連、阻礙腦脊液循環可發展為腦積水。
4.4 腦內血腫
為腦挫傷時腦實質內血管破裂引起，小血管與毛細血管出血表現為腦內斑點狀出血或散在小血腫; 較大血管出血形成腦內血腫。血腫位于皮層下、腦深部、腦干或小腦內，間或破入蛛網膜下腔和腦室。好發部位是顳葉和額葉。
腦內血腫常缺乏典型癥狀，一般有原發性腦損傷與繼發性腦受壓癥狀。有進行性意識障礙和相應的局限性癥狀（偏癱、局限性癲癇）。診斷常需借助腦血管造影、X線，電子計算機體層攝影。
本癥應急癥手術，可行顱骨鉆孔，吸除血腫; 或開顱后切開腦皮質，清除血腫和壞死、軟化的腦組織。術后注意腦挫傷及腦水腫的處理。
