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顱鼻部腫瘤切除術

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1 拼音

lú bí bù zhǒng liú qiē chú shù

2 英文參考

resection of cranionasal tumors

3 手術名稱

顱鼻部腫瘤切除術

4 顱鼻部腫瘤切除術的別名

顱鼻溝通瘤切除術

5 分類

神經外科/顱內腫瘤手術/顱底腫瘤手術

6 ICD編碼

01.5112

7 概述

同時侵犯顱腔鼻竇鼻腔的顱鼻部腫瘤(顱鼻溝通瘤),按其起源分為顱源型、鼻源型和骨源型。顱源型腫瘤中以腦膜瘤神經纖維瘤為主。鼻源型中除少數血管纖維瘤感覺神經細胞瘤外,多系惡性腫瘤,且多屬原發性,極少由它處轉移而來。骨源型指真正起源于骨組織的腫瘤,良性居多,包括骨瘤軟骨瘤成骨細胞瘤脊索瘤骨化性纖維瘤等,少數為惡性,如骨肉瘤。顱鼻溝通瘤因同時累及顱內、鼻竇和鼻腔,有時還延及眶內,手術比較困難。先前多分別由神經外科和耳鼻喉科、眼科經顱面入路,分期或一期手術切除。由于腫瘤切除后,硬腦膜和(或)腦組織直接面向鼻竇或鼻腔,在20世紀60年代,術后約70%的病人發生腦脊液漏腦膜炎、硬腦膜外或腦膿腫,死亡率和致殘率相當高。此后,由于硬腦膜缺損修復和顱底重建等方面的改進,手術效果逐步改善。1973年Tessier采用顱底入路處理顱面部畸形,9年后Derome將該入路用于切除顱底腫瘤,從而使神經外科醫生經單一切口一期切除顱鼻溝通瘤并重建顱底的希望成為現實。

8 應用解剖

此處僅介紹鼻腔和鼻竇的應用解剖(圖4.3.3.4-1~4.3.3.4-3)。

8.1 1.鼻腔

鼻腔分鼻前庭固有鼻腔兩部分。鼻前庭起于梨狀孔,止于鼻內孔,外側為鼻翼,內側為鼻小柱,表面由皮膚覆蓋。鼻前庭的皮膚含有豐富的皮脂腺汗腺。固有鼻腔常簡稱為鼻腔,前為鼻內孔,后經鼻后孔與咽部相通。鼻腔居面顱中央,上鄰顱腔,下鄰口腔,兩側鄰接篩竇、眼眶和上頜竇。鼻腔由鼻中隔分為兩半。鼻中隔主要由篩骨正中板、犁骨和隔背軟骨的鼻隔板組成,其前下部粘膜常發生上皮化生和血管擴張,最易出血。鼻腔頂前部由額骨鼻突和鼻骨構成鼻梁,中部是菲薄的篩板,容易損傷或被腫瘤穿透,來自嗅粘膜的嗅絲穿過篩孔入顱,后部為蝶竇前壁。鼻腔底為硬腭的上面,由上頜骨的腭突和腭骨的水平板構成。底前方近鼻中隔處,左右各有一切牙管的上口,腭大動脈靜脈和腭前神經由此通過。切牙管下端僅1個開口,通口腔。鼻腔外側壁主要由上頜骨體、篩骨迷路的內側壁、腭骨垂直板及蝶骨翼突內側板構成。從側壁上突出3個鼻甲:上、中鼻甲是篩骨的一部分,自迷路內側壁突入鼻腔;下鼻甲系一獨立骨片,附于上頜竇內側壁和腭骨垂直板。各鼻甲的外下方均有一裂隙樣空間,分別稱為上、中、下鼻道。下鼻道前部有鼻淚管開口,中鼻道有上頜竇、額竇和篩竇前組的開口,上鼻道有篩竇后組的開口。上鼻甲后上方為蝶篩隱窩,有蝶竇開口。中鼻甲后方有蝶腭孔,外通翼腭窩,孔內有蝶腭神經和血管通過。

鼻腔粘膜起自鼻前庭內鱗狀上皮和柱狀上皮的過渡區,向后分布于鼻腔各壁及諸鼻道,并與鼻咽部、鼻淚管和鼻竇粘膜延續。按其構造和功能,分為嗅區粘膜和呼吸區粘膜兩部分。嗅區粘膜分布于上鼻甲內側面及相對應的鼻中隔。兒童的嗅區還包括部分中鼻甲及對應的鼻中隔。嗅區粘膜為假復層無纖毛柱狀上皮。呼吸區粘膜占鼻腔大部分,為假復層柱狀纖毛上皮。粘膜中有豐富的腺體。粘膜的上皮下層厚薄不一,在外側壁上不足1mm,在中、下鼻甲,鼻中隔中下段和后緣及鼻竇開口處,則厚達5mm,內含豐富的海綿狀靜脈叢。鼻粘膜與其深部的骨膜緊密粘連,成為粘-骨膜。

8.2 2.鼻竇

額竇左右各一,偶爾可有3個額竇且有各自的開口。額竇大小形狀相差甚遠,有時發育很大,延伸至額骨顴突和眶頂,有時發育不佳或不發育。發育良好的額竇可有骨性間隔。額竇向后下方經半月裂開口于中鼻道。篩竇為多數薄壁蜂窩狀小房,位于鼻腔側壁的后上部。成人篩竇前后長約4~5cm,高2.5~3cm,后部寬約2cm,前部寬不足1cm。篩竇前界居上頜骨額突之后,與額竇相鄰,過度發育的篩竇氣房可突入額竇腔內形成額泡。后界與蝶竇前壁外側部相接,外上方借一菲薄骨壁與視神經孔相隔。上界為額骨眶板內側部,內側接篩板。下界止于篩泡。外界借篩骨紙樣板與眼眶相隔,紙板與額骨眶板連接處有篩前孔和篩后孔,前者距眶內緣近2cm,后者在其后1.3cm,篩孔中有同名血管神經通過。內界為上、中鼻甲。篩竇氣房大小、排列、形狀很不規則,發育良好者可伸入額竇底部、眶頂、蝶竇側方和雞冠等處,但無不發育者。按竇口位置,篩竇可分互不相通的前、后兩組,但這種分組不能確切代表篩竇氣房的真正位置。蝶竇位于蝶骨體內,形狀和氣化程度相差懸殊。兒童期可不發育或很小,與蝶鞍間的骨壁厚度超過10mm;成人竇腔則大多發育完全,延至鞍下或鞍后,氣化顯著者可伸延至蝶骨大翼或翼突根部,有的甚至形成骨缺損,以至蝶竇粘膜與硬腦膜直接毗鄰。蝶竇常由一骨隔分為左右兩腔,該間隔多偏一側,每腔內又可由不同方向的間隔進一步分為若干小腔。蝶竇后部外上壁有頸內動脈壓跡,前部外上壁和外下壁分別有視神經壓跡和三叉神經上頜支壓跡。這些壓跡處的骨壁近半數不足0.5mm厚,其中4%完全缺損,蝶竇粘膜與上述結構直接相鄰。上頜竇最大,前壁即面壁,后外壁與顳下窩和翼腭窩毗鄰,內壁為中、下鼻道,上壁為眶底,下壁相當于牙槽突。上頜竇開口于中鼻道。

8.3 3.鼻腔和鼻竇的血管

主要來自頸外動脈的上頜動脈和頸內動脈的眼動脈。眼動脈在眶內發出篩前、后動脈,分別經篩前、后孔入顱后,再經雞冠兩旁小孔入鼻腔,供應鼻腔外側壁、鼻中隔、額竇和篩竇。上頜動脈自頸外動脈發出后,在翼腭窩分出蝶腭動脈,經蝶腭孔入鼻腔后,又分為鼻后外側動脈和鼻后內側動脈,分別供應鼻腔外側壁和鼻中隔大部分及鼻竇,是鼻腔的主要供應動脈。上頜動脈的其他分支(眶下動脈、上頜牙槽后動脈、腭大動脈)及咽升動脈、面動脈也供應鼻腔、鼻竇的相應區域。在鼻中隔前下部,鼻腭動脈(鼻后內側動脈分支)與篩前動脈和篩后動脈的中隔支、腭大動脈及上唇動脈(面動脈分支)吻合成叢,既是鼻出血的好發處,又是經鼻中隔手術時的易出血區。

鼻腔、鼻竇靜脈多與同名動脈伴行,直接或間接與顱內靜脈聯系,是顱內感染的重要途徑。

9 適應

顱鼻部腫瘤切除術適用于:

1.顱面聯合入路適用于多數顱鼻溝通瘤,因可做到“整塊”切除,尤其適用于惡性腫瘤。

2.經顱底入路主要適用于良性顱鼻溝通瘤。

10 禁忌癥

1.范圍廣泛的惡性腫瘤。

2.年邁體弱,或有重要臟器功能障礙者,手術應慎重。

3.鼻腔、鼻竇有急性炎癥者。

11 術前準備

1.術前1周用復方呋喃西林液滴鼻,術前2天開始應用抗生素

2.術前1天剃發。經顱面聯合入路手術的病人尚需剪鼻毛,剃胡須。擬取筋膜或皮片者,要準備供皮區。

3.血供豐富的腦膜瘤或血管纖維瘤,要準備足夠的血源。為減少出血,術前可做栓塞

4.為利于顯露,術前做腰穿蛛網膜下腔置管,術中根據需要放出適量腦脊液。術畢拔除。

12 麻醉體位

1.氣管插管全麻。術中采用過度換氣、靜滴20%甘露醇液、腰蛛網膜下腔引流以降低顱壓,有利于額葉上抬。

2.仰臥位不用頭架固定,以便術中按需要隨時變換頭位。

13 手術步驟

13.1 1.經顱面聯合入路

顱內、面部手術多同期進行,但究竟先做何部,主要取決于腫瘤性質和原發部位。源自上組鼻竇(蝶竇、篩竇和額竇)的惡性腫瘤,先從面部切開顯露,以盡量縮短顱內容暴露的時間;源自顱內的腫瘤,則先經顱手術。范圍廣泛難以全切的顱鼻溝通瘤可分期手術。

(1)顱內顯露切除:做冠狀皮瓣翻向前,注意保留眶上神經和動脈。沿皮膚切口盡量靠后切開顱骨膜,必要時將切口之后的頭皮在帽狀腱膜下分離后牽起,在皮膚切口之后1~2cm切開顱骨膜并向前游離翻起。在骨膜表面最好能保留較多的腱膜下層組織,以便腫瘤切除后鋪設在顱底。做雙額游離骨瓣,高不必超過4cm,前緣盡量靠近眶上緣,處理好開放的額竇。分離抬起顱前窩底硬腦膜,分開與腫瘤間的粘連,直至蝶骨嵴和蝶平板后部,顯露腫瘤。硬腦膜被腫瘤侵犯者,將受累硬腦膜切除。若腫瘤已侵入硬腦膜內,則應切開硬腦膜,縫扎后切斷上矢狀竇前端并剪開其下方的大腦鐮,抬起額葉,分離切除腫瘤的硬腦膜內部分及受累的硬腦膜。

分離顱前窩底特別是嗅窩硬腦膜,或切除腫瘤的硬腦膜內部分后,硬腦膜可能破裂或遺有缺損,應設法修復:細小裂口直接縫合即可;較大缺損需用2倍于缺損區的材料(闊筋膜、顱骨膜、凍干硬腦膜等)修補。如缺損相當大,延及視交叉前方,修補材料后緣難以嚴密縫合,則腫瘤的顱內硬腦膜外和鼻竇、鼻腔內部分應留待3~4個月后處理。

用高速微型鉆磨開腫瘤周圍的顱前窩底(圖4.3.3.4-4)。范圍依腫瘤大小而定:如腫瘤限于中線,只需前后向磨開兩側篩板即可,但顱鼻溝通瘤多累及篩竇氣房,故通常應將篩骨紙樣板(眶內壁)包括在內;若腫瘤已侵入眶內,則需將眶頂內側部一并切除。磨開切除顱前窩底時,注意勿傷及后方的視神經。

(2)顱外(面部)顯露切除:為避免誤傷角膜,先將眼瞼暫時縫合。在患側或腫瘤較大的一側,自上瞼內側開始,向下經內眥與鼻根間,沿鼻側(鼻頰溝)繞鼻翼達人中,切開皮膚、皮下和骨膜(Weber-Fergusson切口),勿損傷外鼻軟骨。在骨膜下分開軟組織,離斷內眥韌帶,顯露眶頂內側、眶內壁、鼻骨、上頜骨額突、淚骨及梨狀孔骨緣,注意保留淚囊。電凝后切斷篩前、后動脈。在對側內眥與鼻根間做一弧形切口,同法顯露對側眶頂內側部和眶內側壁,電凝切斷篩前、后動脈。分開梨狀孔周圍骨質與鼻粘膜,咬除患側上頜骨額突和梨狀孔外側及底部的骨緣,以擴大顯露。在鼻根部橫斷鼻骨,將鼻背及鼻翼掀向對側。切開鼻腔粘膜,顯露腫瘤。

如果腫瘤累及上頜骨,擬行上頜骨切除,則皮膚切口下端應延向下方,切開上唇,并附加下眼瞼切口(上頜骨切除方法略)。

面部顯露完成后,從顱內向下推送,同時經面部切口向下牽拉腫瘤及周圍受累骨質,剪斷相連的軟組織,將顱內硬腦膜外、鼻竇和鼻腔內的腫瘤整塊拉出切除(圖4.3.3.4-5)。

(3)顱底重建:若顱前窩底缺損很小,只要硬腦膜修復嚴密,并在其下方鋪一層額骨膜瓣即可,無需做骨性顱底重建。缺損較大者則應重建,重建材料和方法不一。Draf和Samii的方法是顱前窩底硬腦膜無明顯缺損者可直接縫合;如有缺損,可沿顱前窩底前緣和外側切開硬腦膜,將兩側硬膜瓣向中線旋轉靠近縫合,前外側的缺損區用凍干硬膜修復;如缺損太大,可咬除部分顳鱗,將單側或雙側顳筋膜游離翻轉后連同顳肌一起鋪在顱前窩底。而后將一適當大小鉆有多數小孔的甲基丙烯酸樹脂或有機玻璃片覆蓋在骨缺損區的硬腦膜上(圖4.3.3.4-6),并與之縫合固定數針。最后將開顱時形成的骨膜瓣鋪在樹脂片上方,基底部與骨窗前緣的顱底硬腦膜縫合,骨膜瓣后緣與蝶骨平板和蝶骨嵴處的硬腦膜縫合,或縫合固定在沿蝶骨嵴鉆成的一排小骨孔上。一般采用Derome的顱底重建法。

(4)縫合與填塞:雙額游離骨瓣復位固定,冠狀皮瓣復位縫合。將內眥韌帶固定在淚骨上,如淚器已離斷,應用Jones管重建。鼻骨復位,用凡士林紗條和碘仿紗條填塞鼻腔。分層縫合面部切口軟組織。

13.2 2.Derome的前方顱底入路

經顱底入路的優點是無需在面部另做切口;而且顯露范圍大,可切除侵及篩骨、蝶骨和斜坡的腫瘤;術中還可根據需要開放視神經管、眶上裂乃至圓孔和卵圓孔,游離松解其中的前組顱神經。事實上,篩骨-蝶骨前部的腫瘤,經顱底入路也可“整塊”切除,從上方(而不是經面部切口)取出,而超越篩骨-蝶骨前部的腫瘤,即使面部另做切口,也很難做到真正的“整塊”切除,因而一些惡性腫瘤也可考慮經顱底入路切除。

(1)游離保護鼻咽部粘膜:經鼻中隔入路盡量向后分離鼻中隔和蝶骨體下面的粘膜,方法同經鼻-蝶竇入路切除垂體腺瘤。在粘膜下填入紗條,以保護粘膜并作為術中的標志。

(2)頭皮切口、骨瓣形成、顱前窩底硬腦膜分離、硬腦膜內腫瘤切除和顱底硬腦膜修復方法與經顱面聯合入路的顱內顯露切除部分相同。理想的硬腦膜修補材料應該堅韌且有一定厚度,足以防止腦脊液漏和感染,又比較柔軟,不影響腦組織隆起,還能迅速長入血管,盡快與其下方的移植組織粘連并供血。鑒此,Derome提倡應用顱頂骨膜(經同一頭皮切口向后游離,切取頂部骨膜)或取自腹壁的真皮(0.5~0.6mm厚)。用前者修復硬膜時,其骨面(深面)向顱底,用后者修復時,上皮面(淺面)向顱底。

(3)顱底腫瘤切除:手術難易取決于腫瘤部位、范圍和質地。①累及篩骨的腫瘤:很容易用微型鉆磨開后以取瘤鉗切除,而無需顧慮傷及重要結構。腫瘤切除進入鼻腔后,若鼻甲、鼻中隔及其粘膜未被腫瘤侵犯,應予以保留。②累及蝶骨的腫瘤:切除部分眶頂,直至眶上裂,注意勿損傷眶上裂中的神經、血管。磨開視神經管,確認視神經的硬腦膜外部分。在兩側視神經間切除腫瘤(圖4.3.3.4-7)。先做瘤內切除,再將殘余腫瘤連同周圍骨組織包括眶內壁和蝶骨體一并切除,直至經鼻中隔入路置入的紗條處。如果腫瘤侵犯蝶骨翼,眶頂切除范圍應達顳葉硬腦膜,即應將蝶骨小翼和眶上裂上緣包括在內。在眶上裂和視神經孔間切除前床突,注意勿損傷鄰近的頸內動脈。在眶骨膜和顳部硬腦膜間切除蝶骨大翼,并打開眶上裂下緣,直至顱中窩底、圓孔和卵圓孔,游離所有前組顱神經。③累及斜坡的腫瘤:切除鞍結節和鞍底前壁,即可抵達斜坡。切除斜坡腫瘤后,如果需要,可沿斜坡硬腦膜向下解剖直至枕骨大孔前緣。將咽部粘膜分離后,還可抵達頸椎前方(圖4.3.3.4-8)。

顱底腫瘤切除后,大片骨組織已切除,眶內容與額顳硬腦膜間僅有視神經和眶上裂組織相連,周圍遺有一個大空腔。

(4)顱底重建:顱底重建的必要性是在中線部位為了避免形成死腔和腦膜腦膨出;在側方重建顱底可防止眼球內陷或搏動性眼球突出;在額部,若眶上緣已切除,重建還為了美觀。Derome指出,在一個鼻竇開放,已經污染的區域,最好的重建材料是自體髂骨,它能提供足夠的松質骨和皮質骨。也可用額骨瓣的內板。兒童若材料不夠,可取1~3根肋骨,縱行剖開備用。植骨時應將松質骨面向鼻竇和鼻咽部粘膜。若眶內壁和眶頂已切除,可取適當的移植骨修復。眶上緣缺如者,可取皮質骨固定在顴骨眶突上。所有死腔填以松質骨(圖4.3.3.4-9A)。最后在鼻根與斜坡間,鞍底之下安置1塊皮質骨,以關閉篩-蝶區。如斜坡亦被切除,需先在鞍底和枕大孔前緣(或寰椎前弓)間放一垂直植骨片,而后再放置上述皮質骨(圖4.3.3.4-9B)。重建顱底時應確保植骨塊不擠壓視神經。蝶骨大翼和顱中窩前部缺損無需重建。

為進一步加強顱底,并有利于移植骨成活,將開顱時形成的

額骨膜瓣鋪在移植骨之上,后緣與蝶骨嵴硬膜縫合,或縫合固定在沿蝶骨嵴(如果還存在)鉆成的一排小孔上。

(5)縫合和填塞:雙額骨瓣復位固定。如骨瓣已有腫瘤侵犯,將受累部分切除,并用自體骨修補。皮瓣復位縫合。填塞鼻腔。若術前有突眼,暫時縫合眼瞼,適當加壓包扎。

13.3 3.Sekhar的擴大經額入路

該入路由Sekhar(1992)提出,實際上是在Derome前方顱底入路低位雙額骨瓣開顱的基礎上,加做眶額骨切開(用以切除前顱底中線腫瘤)或眶額篩骨切開(用以切除中、后顱底中線腫瘤),以進一步改善顯露,減輕對額葉的牽拉。具體方法:

(1)皮瓣和雙額骨瓣:從一側顴弓到另一側顴弓切開頭皮,骨膜切口較頭皮切口后移1~2cm。皮瓣向下分離至眶上緣和額鼻縫。骨膜瓣向下游離至眶上緣后折向眶內,將眶頂骨膜分離約2.5cm,內側分到篩前動脈。為此,需將眶上神經和血管先從眶上切跡或眶上孔中分離出來。先做一側低位額骨瓣,內側到上矢狀竇。分開矢狀竇后再做對側額骨瓣。

(2)眶額骨切開或眶額篩骨切開:對前顱底病變,自腰穿置管放出適量腦脊液后,分離抬起眶頂和蝶骨平板硬腦膜。嗅溝區的硬腦膜,若腫瘤為良性,可分離后一起抬起,破損處直接縫合;若腫瘤為惡性,則將其留置覆蓋在腫瘤表面,硬膜缺損用筋膜或凍干硬腦膜修復。磨開前2/3眶頂,再在鼻根部由前向后磨(鑿)開鼻骨根部(稍向上方,以確保在雞冠前方進入前顱窩),將包括雙側眶上緣和眶頂前部的骨塊取下,篩骨保留(圖4.3.3.4-10)。

對中、后顱底病變,應將眶頂磨開處后移至相當于篩骨后部,再在篩孔平面由前向后磨開鼻骨和篩骨直至篩前動脈,最后將此眶額篩骨塊取下。電凝篩前、后動脈。有時為了切除斜坡部位的腫瘤,尚需進一步切除眶尖附近的眶內壁和中、后部篩竇氣房(圖4.3.3.4-11)。

(3)腫瘤切除:前顱底惡性腫瘤爭取整塊切除,良性腫瘤可分塊切除。

中、后顱底腫瘤通常只能采用分塊切除的方法。根據腫瘤范圍,做單側或雙側視神經減壓。由前向后逐步切除蝶骨體的上壁和外壁(鞍背無法切除)。海綿竇內側壁系一層骨膜,在切除蝶骨體外壁時可能破損,用Surgicel控制出血。蝶骨體的前壁也可切除,但注意勿穿破前方的鼻咽壁。由上向下逐步切除斜坡腫瘤和受累骨質。中青年病人的斜坡硬腦膜較厚,老年人的較薄,分離切除腫瘤時慎勿損傷基底動脈及其分支和腦干。來自基底靜脈叢的出血可用雙極電凝或Surgicel填塞控制。

(4)重建:前顱底硬腦膜破損可直接縫合或用筋膜、凍干硬腦膜修復。中、后顱底硬腦膜缺損用適當材料修復時,可用生物膠粘合。清除額竇、蝶竇粘膜,用脂肪塊填塞額鼻管和開放的篩竇氣房。將開顱時形成的由眶上血管和滑車上血管供血的骨膜瓣鋪設在顱底(圖4.3.3.4-12)。腫瘤切除后遺留的空腔內填入脂肪。眶額骨復位固定,為避免擠壓鋪設在顱底的骨膜瓣,骨塊下緣可咬除少許。額骨瓣復位固定,縫合頭皮。

14 中注意要點

對先前認為無法切除的顱鼻溝通瘤,顱面聯合入路或顱底入路顯然優于單純面部入路。但手術入路的改進和成功曾經付出過代價。20世紀60年代,顱面聯合手術的死亡率為7%,并發癥率則高達73%。在各種并發癥中,當以感染最常見。近年來,死亡率和致殘率雖明顯下降,感染卻依然是主要的并發癥,據Al-Mefty報道,30%以上發生切口感染和蜂窩組織炎,好在經抗生素治療和術口處理,多可控制。更為嚴重的是腦膜炎,顱內膿腫和額骨瓣骨髓炎。為了防止感染和腦脊液漏,應該強調下列幾點:

1.術前鼻咽部處理和應用抗生素。

2.采用顱面聯合入路手術時,兩部分手術器械應分開,不可混用。經顱底入路手術時,凡與鼻竇和鼻腔接觸過的器械不可用于其他非污染區

3.腫瘤切除后,用抗生素鹽水液反復沖洗術區。

4.在力爭全切腫瘤的同時,一定要注意修復腦與鼻腔間的三道屏障:硬腦膜、顱底和鼻粘膜。對顱底重建,雖然Schramm認為若硬腦膜完好,無此必要;Sekhar也主張除非雙側眶內壁已切除或為美觀所需,一般不必重建。但多數學者指出,用移植骨重建顱底,在硬腦膜與鼻腔間構筑一道骨性屏障,對閉塞腫瘤切除后遺留的死腔,防止感染和腦膜腦膨出非常有意義。即使Sekhar本人,雖不做骨性顱底重建,也用皮膚或游離腹直肌或背闊肌鋪設在瘤床。至于顱底重建時間,Jackson建議對惡性腫瘤病人可延至12~18個月后確無腫瘤復發時再施行。但Arita認為,為降低術后并發癥并避免二次手術,即使惡性腫瘤,亦宜一期重建。當然為避免植骨壞死,放療應延至術后1個月開始。經顱底手術時,將開顱時形成的額骨膜瓣鋪在移植骨上方,等于在腦與鼻腔間又增加了一道屏障。Sekhar認為,用尚有顳淺動脈前支供血的帽狀腱膜-骨膜瓣,可能比僅有眶上動脈和滑車上動脈供血的骨膜瓣更好。關于鼻咽部粘膜,當然應盡量保留。它不僅有助于防止感染,還能對移植骨起到支撐和營養作用。但我們認為,是否有必要首先經鼻中隔分離,值得商榷。因為經顱底入路從上方切除腫瘤的同時,也可能保留鼻咽部正常粘膜。至于粘膜已被腫瘤侵犯者,顯然應將粘膜一并切除,更無經鼻中隔分離保留的必要。如有粘膜缺損,可在骨性顱底重建前,在缺損區覆蓋1片厚層皮片或凍干硬膜或闊筋膜,也可將額骨膜瓣或腱膜-骨膜瓣鋪在移植骨之下。

因手術范圍廣,可能有較多滲血,但不難控制。血供豐富的腦膜瘤和血管纖維瘤,術中出血可能相當洶涌,對此應有充分準備,術前可行栓塞治療。

為減少術中出血而結扎頸外動脈,皮瓣設計和形成時又未注意保留供血動脈者,術后可能出現皮瓣壞死。術前曾經放療,術后局部感染者尤然。只要采用選擇性腫瘤供應動脈栓塞來取代頸外動脈結扎,注意保留皮瓣供血動脈,防止術區感染,皮瓣壞死可以避免。

術中過度抬起額葉,可能引起腦挫傷水腫、出血或梗死。為防止這類并發癥而又不影響顯露,可采用術前腰穿置管術中腦脊液引流、過度換氣、靜滴甘露醇等方法。

15 術后處理

1.繼續應用抗生素。術區或顱內有感染征象者,應隨時選用敏感抗生素,除全身應用外,還可經鞘內應用,局部輔以理療。

2.術后早期可能有輕度腦脊液漏,應取半坐位,投用脫水劑,并做腰蛛網膜下腔置管持續引流。

3.術后5~7天取出鼻腔填塞物。

4.惡性腫瘤病人,術后1個月可開始放療。

16 并發癥

1.感染和腦脊液漏  是顱鼻部腫瘤術后較常見的并發癥。

2.額葉挫裂傷  因術中過度上抬額葉所致。

3.皮瓣壞死  多因結扎頸外動脈造成,改用術前腫瘤供血動脈栓塞,多可避免。

4.腦膜腦膨出  硬膜修補不善,顱底未重建者可能發生。

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  • 評論總管
    2019/6/20 1:24:02 | #0
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