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流行性出血熱

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目錄

1 拼音

liú xíng xìng chū xuè rè

2 英文參考

epidemic hemorrhagic fever

3 概述

流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever,EHF)是由病毒引起以鼠類為主要傳染源自然疫源性傳染病,包括了一類以發熱出血腎損害為主要表現的疾病[1]。我國稱為流行性出血熱[1]。1982年世界衛生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndromes,HFRS)。本病的主要病理變化是全身小血管毛細血管廣泛性損害、臨床上以發熱、低血壓、出血、腎臟損害等為特征。

流行性出血熱屬于我國法定乙類傳染病,需要報告疫情[1]

流行性出血熱的病原體漢坦病毒,為單股RNA病毒,不同地區流行的病毒血清型有所差異,我國農村與林區流行病毒為Ⅰ型(漢坦型),黑線姬鼠為傳染源,感染者病情較重;城市流行為Ⅱ型(漢城型),褐家鼠為傳染源,感染者病情較輕[1]。病毒通過多種途徑傳染易感人群,導致全身毛細血管和小血管損害,造成全身多器官病變[1]。流行性出血熱在我國流行范圍較廣,幾乎遍及全國[1]

流行性出血熱臨床表現復雜多變,需要注意與多種疾病鑒別,如流行性感冒鉤體病急性腎炎敗血癥[1]

患者強調就地治療,臥床休息;但對重癥患者需要專業醫師搶救,部分治療藥物與手段在基本藥物之外,如輸血透析[1]

流行性出血熱的病死率一般在5%~10%左右,重型病人的病死率仍較高。主要死亡原因是休克尿毒癥肺水腫、出血(主要是腦出血和肺出血等)。近年來,由于治療措施的改進,因休克、尿毒癥、肺水腫等而死亡的病例逐漸減少,而死于出血的病例相對增多。

4 病原學

流行性出血熱病毒(EHFV)屬布尼亞病毒科(Bunyaviridae),漢坦病毒屬(Hantavirus,HV),現統稱漢坦病毒(HV)。本病毒為有膜RNA病毒,形態有圓形,卵圓形和長形三種,病毒核心為基因RNA和核殼,外層為脂質雙層包膜,表面是糖蛋白,直徑70~210nm。

病毒的基因組、結構白及功能:漢坦病毒的基因組由L、M和S三個片段組成,S片段編碼病毒核蛋白,核蛋白可誘導機體產生非中和抗體,在免疫保護中起一定作用。M片段編碼病毒膜糖蛋白,包括G1和G2。G1區有抗原決定簇的主要部位,毒力基因可能也在G1區。糖蛋白可能是產生中和抗體、血凝抑制抗體、細胞融合細胞免疫等的主要功能部位。不同血清型病毒的糖蛋白有差異,血清型不同的病毒其毒力和同一血清型不同毒株的毒力也均不相同,造成了不同血清型病毒在病原學、流行病學,臨床表現等方面有差異的基礎。L片段編碼L蛋白,L蛋白主要是病毒多聚酶(或轉錄酶)蛋白,在病毒復制中起主要作用。

漢坦病毒的血清型:Ⅰ型是漢灘病毒(Hantaan virus HTNV),病毒分離來自韓國的黑線姬鼠,主要宿主動物是姬鼠,又稱野鼠型。病情屬重型。Ⅱ型是漢城病毒(Seoul virus SEOV)病毒分離來自韓國漢城褐家鼠和日本實驗室大鼠,主要宿主動物是褐家鼠,又稱家鼠型,病情屬中型。Ⅲ型是普馬拉病毒(Puumala virus PUUV),病毒分離來自芬蘭棕背鼠,主要宿主動物是歐洲棕背,又稱型,流行于北歐地區。病情屬輕型。Ⅳ型是希望山病毒(Prospect Hill virus PHV),病毒分離來自美國草原田鼠,主要宿主動物是美國田鼠,又稱田鼠型,但迄今未見致病。以上4個血清型已被WHO認定。

近年來又發現漢坦病毒新的血清型,貝爾格萊德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava Virus),流行于巴爾干半島南斯拉夫等國,病情屬重型。泰國病毒(Thai virus Thaiv),病毒分離來自泰國的板齒鼠。索托帕拉雅病毒(Thottapatayam virus TPMV),病毒分離來自印度的臭鼩。莫爾托-卡尼翁病毒(Muerto-Canyon virus),病毒分離來自美國鹿鼠,主要宿主動物是鹿鼠。1993年起在美國西南部流行,以肺部損害為主,臨床表現類似成人呼吸窘迫綜合征,稱漢坦病毒肺綜合征(Hantavirus pulmonary syndrome HPS),病死率60%以上。也稱HPS病毒。

后4個血清型WHO尚未被認定。

本病毒對脂溶劑敏感乙醚氯仿丙酮、苯、氟化碳,去氧膽酸鹽等均可滅活。一般消毒劑戊二醛也可滅活。在pH5.0以下,溫度60℃1小時,紫外線照射30分鐘可使之滅活。

5 流行性出血熱的發病機

流行性出血熱發病機理尚未完全闡明。近年研究提示本病發病可能與病毒作用和機體免疫反應參與有關。

流行性出血熱病毒侵入人體后,隨血液散布全身,在各臟器組織細胞,特別在血管內皮細胞中增殖并釋放至血液,引起病毒血癥,出現發熱和中毒癥狀。當小血管和毛細血管受到損害,引起血管通透性增加,血漿外滲,有效循環血量下降,導致低血壓休克。在血管損害基礎上,血小板損害、聚集、破壞和功能障礙,加上凝血機制失調,DIC形成等引起全身廣泛性出血。腎血管損害,血管通透性增加,引起腎間質水腫。腎小球基底膜損傷腎小管上皮細胞變性壞死、脫落和腎小管阻塞等引起蛋白尿、少尿和腎功能衰竭等一系列病理生理變化,引起上述變化的原因可能是

病毒作用:近年研究,觀察到受EHFV感染細胞可出現細胞結構和功能變化。人血管內皮細胞對EHFV有易感性。病毒在血管內皮細胞內繁殖、可引起細胞腫脹、基底膜裸露、疏松和中斷、連續裝置分離等變化。還觀察到感染EHFV的內皮細胞可出現細胞回縮、細胞間隙形成和通透性增加。受感染的內皮細胞合成和釋放前列環素在疾病早期明顯增加,后者可促進血管擴張,血管通透性增加和血漿外滲。但也有人在感染的血管內皮細胞未發現有明顯的細胞病變。有人觀察到患者受病毒侵犯的骨髓巨核細胞,發現骨髓巨核細胞有成熟障礙。從肝、胃粘膜和腎的活檢,肝細胞,胃粘膜上皮細胞均有嚴重的變性,壞死、出血和超微結構的變化,腎小球、腎小管有不同程度的損害,并在這些活檢標本中檢出EHFV。EHFV可通過血腦屏障,引起中樞神經病變,并在神經細胞內檢出到EHFV。

以上變化均提示病毒的作用和參與發病,病毒還作為啟動因子激發機體產生免疫反應。

機體免疫反應:EHF患者早期血清IgE和組織胺明顯增高,肥大細胞有脫顆粒現象,血液中存在IgE-IC,表明I型變態反應參與發病。研究者觀察到患者的小血管和毛細血管壁、腎小球和腎小管基底膜有特異性免疫復合物沉積,血漿和血液有形成份向血管外滲出,補體旁路途徑和經典途徑相繼激活,免疫復合物介導的血管活性物質釋放,損害血管內皮細胞,引起低血壓休克和腎臟損害。血小板表面沉積特異性免疫復合物,引起血小板大量聚集、破壞,致使血小板急驟下降和功能障礙,是引起廣泛出血的主要原因之一,表明Ⅲ型變態反應參與發病。

此外,患者血清中白細胞介素,白細胞介素受體腫瘤壞死因子前列腺素E2內皮素等明顯增加,提示細胞因子炎癥介質等大量釋放,參與內皮細胞的損害,加重血管損傷。

研究者還觀察到EHF患者非特異性細胞免疫呈抑制狀態,特異性細胞免疫則明顯增強,后者參與病毒的清除作用。患者外周血CD4/CD8比例下降或倒置。自發性抑制T細胞功能低下,殺傷性T細胞和B細胞功能相對增高。后二種細胞參與抗感染免疫,又參與變態反應,表明細胞免疫也參與本病發病。

ADE現象(Antibody-Dependent Enhancement) 即抗體依賴性感染增強現象。近年來發現本病毒有ADE現象。其機理為即病毒抗原同體內已存在的特異性抗體結合,通過抗體的Fc段,與靶細胞上Fc受體結合,有利于病毒進入細胞而增殖,病毒增殖可達正常血清對照組50~200倍。用本病毒單克隆抗體動輸入動物體內,再接種漢坦病毒后可促使動物早死,早死動物腦內病毒比對照組高10倍。ADE現象與發病以及病情嚴重度的關系,尚待進一步研究證實。

6 流行性出血熱的病理改變

流行性出血熱的基本病理變化是全身小血管(包括小動脈,小靜脈和毛細血管),廣泛性損害,血管壁內皮細胞腫脹、變性,重者管壁可發生纖維蛋白樣壞死和破裂等,內臟毛細血管高度擴張,瘀血,管腔內可見血栓形成,引起各組織、器官的充血、出血、變性,甚至壞死,腎臟、腦垂體前葉、腎上腺皮質、右心房內膜、皮膚等處病變尤為顯著。炎性細胞雖也存在,但不明顯,一般以淋巴細胞單核細胞漿細胞為主。

心臟:右心房有特征性的內膜下大片狀出血,左心房和左心室的出血則遠較右心房為輕,可能與右心房壓力較低,心房壁小血管易于出血有關。鏡下見心臟細胞有灶性肌溶和脂肪變性,間質有水腫伴淋巴細胞、單核細胞浸潤

腎臟:腎臟腫大,脂肪囊有水腫及出血,尤以皮髓交界處最為嚴重,二者分界明顯乃病理特征之一。由于小血管的廣泛損害,血漿外滲,血液濃縮,入球動脈發生痙攣,促使皮髓質間動靜脈短路開放,以致髓質血管極度擴張充血,尤以皮髓交界處的直小動脈較為嚴重。鏡下見腎小球基膜增厚,腎小管明顯腫脹,變性和壞死,管腔變窄和閉塞。

腦下垂體:特點是前葉出血壞死。

腎上腺:主要表現為皮質囊狀帶細胞類脂脫失,偶有散在性灶性壞死。

氣管和肺:氣管和支氣管粘膜有散在性出血點,鏡下見肺泡壁毛細血管極度擴張瘀血,部分有微血栓形成。肺泡腔內有大量漿細胞和紅細胞滲出。

腸道:胃粘膜呈彌漫性出血,十二指腸和空腸上段亦有散在出血點,小腸下段和結腸出血點顯著減少。

肝:部分肝細胞有脂肪變,并有散在灶性壞死。

腹膜后膠凍樣水腫是本病的特征,乃毛細血管靜脈端壓力升高和血管通透性增加,大量血漿滲漏所致。

7 流行病學

7.1 流行分布

本病流行較廣,主要分布于歐亞兩大洲,包括中國、朝鮮、日本、原蘇聯、蘇蘭、丹麥、瑞典、挪威、荷蘭、波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞、南斯拉夫、希臘、瑞士、比利時、英國和法國等。我國于30年代初開始流行于黑龍江下游兩岸,以后逐漸向南、向西蔓延,近年來幾遍及全國各地。

7.2 傳染源

鼠類是主要傳染源。黑線姬鼠是亞洲地區的主要傳染源,歐洲棕背是歐洲地區的主要傳染源。在國內農村的主要傳染源是黑線姬鼠和褐家鼠。東北林區的主要傳染源是大林姬鼠。城市的主要傳染源是褐家鼠,實驗動物室的主要傳染源是大白鼠。此外,黃胸鼠、小家鼠、巢鼠、普通田鼠等亦可為本病的傳染源。

近年來已在貓、狗、豬、兔、臭鼩鼱等動物體內檢出本病毒或抗原。此外,在青蛙、蛇及鳥類也檢出EHFV,說明本病毒的宿主動物范圍較廣。要注意通過鳥類遠距離傳播本病毒的可能。由于臭鼩鼱、貓等為自然帶毒動物,故在疫區不宜提倡養貓。

7.3 傳播途徑

本病的傳播途徑迄今還未完全闡明。可能有以下兩種。

7.3.1 蟲媒傳播

日本學者在40年代觀察到寄生在黑線姬鼠身上的優勢寄生蟲革螨有叮咬吸血能力,將革螨制成懸液,注射人體,可產生典型的流行性出血熱臨床表現,故提出革螨是傳播本病的媒介之一。近年來已從革螨體內分離到本病毒,并證實病毒可在螨體內經傳代,成為儲存宿主之一。革螨通過叮咬吸血可在鼠間傳播,也是鼠-人之間傳播本病的途徑之一。韓國李鎬汪等對革螨傳播作用作了研究,未能證實上述結果。有人提出恙螨是本病的傳播媒介,并在小盾恙螨體內分離到本病毒。

7.3.2 動物源傳播

近年來國外研究證實通過帶毒的鼠排泄物可傳播本病,已引起重視。

(1)呼吸道傳播:黑線姬鼠感染后第10天,其唾液、尿和糞便開始有病毒排出,尿排毒時間可長達1年以上。帶毒的排泄物可污染塵埃,人經呼吸道吸入后可引起發病。

(2)消化道傳播:攝入被鼠排泄物污染的食物或水引起發病者已有報道,也有進同一食物而引起人大批發病的事例。病毒可通過破損的口腔粘膜進入體內引起發病。

(3)接觸傳播:由感染鼠的排泄物或病員血標本污染破損皮膚、粘膜而感染引起發病的報道已引起重視,但此種感染機會畢竟較少,不能作為主要傳播途徑。

此外,還發現在患病孕婦的流產死嬰的肝、腎、肺等臟器內,以及疫區黑線姬鼠、褐家鼠等的胎鼠中,也均分離到本病毒。說明本病毒可經胎盤垂直傳播,鼠間病毒垂直傳播對保持自然疫原地有一定意義,但在人間其流行病學的意義較小。

綜上可見本病的傳播可通過多種途徑,但究竟以何者為主,尚有待進一步研究。

7.4 易感性

人類對流行性出血熱病毒并非普遍易感,感染后發病與否與感染病毒的型別有關。本病多見于青壯年,兒童發病者極少見。近年研究,觀察到野鼠型和家鼠型流行性出血熱病毒感染后僅少數人發病,多數人呈隱性感染狀態,家鼠型隱性感染率比野鼠型較高。發病后血清抗體在2周可達高峰,持續時間較長,感染后可獲終身免疫。

7.5 流行特征和疫區分型

流行性出血熱流行有一定的地區性,但可擴展而產生新疫區。病例多呈散發性,也有局部地區爆發,多發生在集體居住的工棚及野營帳蓬中。國內疫區有河湖低洼地、林間濕草地和水網稻田等處,以前者為最多。感染與人群的活動、職業等有一定關系。

我國流行季節有雙峰和單峰兩種類型。雙峰型系指春夏季(5~6月)有一小峰,秋冬季(10~12月)有一流行高峰。單峰型只有秋冬一個高峰。野鼠型以秋冬季為多,家鼠型以春季為多。除季節性流行外,一年四季均可散發。

野鼠型和家鼠型流行性出血熱均有流行周期性,即數年出現一次流行高峰。流行高峰與主要宿主動物帶毒率指數增高有關。

疫區分型:可分為姬鼠型,主要分布于亞洲,流行于秋冬季;家鼠型,分布較廣,流行于春夏季;型主要分布于歐洲,流行于秋冬季;田鼠型分布于北美。

國內可分為野鼠型,主要分布于農村;家鼠型主要分布于城市和農村;混合型,指同一疫區兼有野鼠型和家鼠型流行性出血熱流行。近年疫情趨勢家鼠型逐年增多,疫區逐漸趨向混合型。

8 流行性出血熱的臨床表現

流行性出血熱潛伏期8~39天,一般為2周。約10%~20%的患者有前驅癥狀,表現為上呼吸道卡他癥狀或胃腸道功能失調。

臨床上可分為發熱期,低血壓期,少尿期,多尿期,恢復期等五期,但也有交叉重疊。

8.1 發熱期

流行性出血熱起病急驟,有畏寒、發熱、頭痛腰痛眼眶痛、羞明視力模糊、口渴惡心嘔吐、腰痛、腹瀉等。發病后體溫急驟上升,一般在39~40℃之間,熱型以弛張型為多,少數呈稽留型或不規則型,顏面及眼眶區有明顯充血,似酒醉貌。上胸部潮紅,球結膜水腫、充血,有出血點或出血斑,軟腭腋下可見散在針頭大小的出血點,有時呈條索狀或抓痕樣。肋椎角有叩痛。束臂試驗陽性

實驗室檢查  周圍血象白細胞一般約15000/mm3,少數病人有類白血病反應分類中淋巴細胞增多,有異常淋巴細胞,血小板減少。尿中有蛋白質、紅細胞、白細胞及管型。

本期一般持續5~6天。

8.2 低血壓期

流行性出血熱低血壓期一般于病程第4~6天出現,也可出現于發熱期。輕者血壓略有波動,持續時間短。重者血壓驟然下降,甚至不能測出。休克時(除晚期者外)患者的皮膚一般潮紅,溫暖,出汗多,口渴,嘔吐加重,尿量減少。可有煩躁不安、譫語、摸空等,重者有狂躁、精神錯亂等。脈搏細速,可出現奔馬律或心力衰竭

實驗室檢查  周圍血象白細胞總數及分類中異常淋巴細胞增多,紅細胞總數和血紅蛋白量上升,血小板明顯減少。尿變化顯著。血中尿素氮輕度滯留。纖維蛋白原凝血酶原時間凝血酶時間白陶土部分凝血活酶時間魚精蛋白副凝試驗、纖維蛋白(原)降解產物等,可有不同程度的異常。

本期一般持續1~3天。

8.3 少尿期

流行性出血熱少尿期多出現于病程第5~7天。此期胃腸道癥狀、神經系統癥狀和出血顯著。患者有口渴、呃逆、頑固性嘔吐、腹痛、譫語、幻覺抽搐鼻衄嘔血便血咯血尿血等,皮膚、粘膜出血點增多。血壓大多升高,脈壓增大。肋椎角叩痛顯著。尿量明顯減少。24小時少于400ml,或甚至發生尿閉(24小時尿量少于50ml),病情嚴重者可出現尿毒癥、酸中毒高鉀血癥等。由于尿少或尿閉,加上血漿等液體的大量回吸收,可出現高血容量綜合征。并引起心力衰竭、肺水腫等。

實驗室檢查  尿中深褐色或紅色,有大量蛋白、紅細胞和管型,可排出膜樣組織。血中尿素氮顯著升高,二氧化碳結合力降低,血鉀升高,鈣和鈉降低。纖維蛋白原降低,魚精蛋白副凝試驗陽性,纖維蛋白(原)降解產物增高。

本期一般持續1~4天。

8.4 多尿期

多出現于病程第10~12天。由于循環血量增加,腎小球濾過功能改善,腎小管上皮細胞逐漸修復,但再吸收功能仍差;加上少尿期在體內儲留的尿素代謝產物的排泄,構成滲透性利尿的物質基礎,故出現多尿和夜尿癥。每日可排出3000~6000ml低比重的尿液,甚至可達10000ml以上。全身癥狀明顯好轉。由于尿液大量排出,可出現失水和電解質紊亂,特別是低鉀血癥。在多尿初期,代謝紊亂和氮質血癥可十分顯著。

實驗室檢查  各項化驗逐步恢復正常,但尿比重仍低,血鉀偏低。

本期一般持續數天至數周。

8.5 恢復期

流行性出血熱一般在病程的第四周開始恢復,尿量逐漸回復正常,夜尿癥消失,尿濃縮功能恢復。一般情況好轉,除軟弱外,無明顯自覺癥狀。實驗室檢查都恢復正常。

整個病程約1~2個月。

以上各期并非每一病人都有,輕型或非典型病員可缺少低血壓期或少尿期。

國內有野鼠型和家鼠型流行性出血熱兩種,野鼠型臨床表現較典型,經過較重,出現休克、出血、腎臟損害較多見,病死率高。家鼠型臨床表現多不典型,經過較輕,出現休克、出血、腎臟損害較少,病程經過較短,多數病人發熱期后直接進入多尿期或恢復期,病死率低。

8.6 流行性出血熱臨床分型

按病情輕重本病可分為四型。

(1)輕型:①體溫在38℃左右,中毒癥狀輕;②血壓基本在正常范圍;③除皮膚和(或)粘膜有出血點外,其他處無明顯出血現象;④腎臟損害輕微,尿蛋白在+~++,沒有明顯少尿期;

(2)中型:①體溫39~40℃、全身中毒癥狀較重,有明顯的球結膜水腫;②病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg),或脈壓小于3.45kPa(26mmHg)者;③皮膚、粘膜及其他部位有明顯出血現象;④腎臟損害明顯,尿蛋白可達“+++”,有明顯的少尿期;

(3)重型:①體溫≥40℃,全身中毒癥狀及外滲現象嚴重,或出現中毒性精神癥狀者;②病程中收縮壓低于9.3kPa(70mmHg),或脈壓低于2.6kPa(20mmHg),并呈現臨床休克過程者;③出血現象較重,如皮膚瘀斑、腔道出血;④腎臟損害嚴重,少尿持續在5日以內,或尿閉2天以內者;

(4)危重型:在重型基礎上,出現以下任何嚴重癥群者:①難治性休克;②出血現象嚴重,有重要臟器出血;③腎臟損害極為嚴重,少尿期超過5天,或尿閉2天以上,或尿素氮超過120mg%;④心力衰竭、肺水腫;⑤中樞神經系統合并癥;⑥嚴重繼發感染;⑦其他嚴重合并癥。

9 流行性出血熱的并發癥

流行性出血熱的主要并發癥有急性心力衰竭支氣管肺炎,成人呼吸窘迫綜合征,腎臟破裂和其他繼發感染等。

10 流行性出血熱的診斷

根據流行病學資料,臨床表現和實驗室檢查結果可作出診斷。

10.1 流行病學史

包括流行地區、流行季節,與鼠類直接和間接接觸史,進入疫區或兩個月以內有疫區居住史。

冬春與初夏為流行季節,潛伏期一般在2周之內[1]

10.2 典型臨床表現

流行性出血熱起病急、發熱、頭痛、眼眶痛、腰痛、口渴、嘔吐、酒醉貌,球結膜水腫、充血、出血,軟腭、腋下有出血點,肋椎角有叩擊痛。

流行性出血熱的典型臨床表現分為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期等五期,各期表現為:

(1)發熱期:急性起病,畏寒、發熱、頭痛、腰痛、眼眶疼痛、惡心、嘔吐;顏面、上胸部、眼眶充血潮紅,球結膜水腫,腋下、軟騰出血點;一般持續1周以內[1]

(2)低血壓休克期:發熱期癥狀減退或持續存在,患者出現血壓下降甚至休克表現,一般持續1~3天時間[1]

(3)少尿期:一般在休克后(也可能發熱后)出現尿少,表現出腎衰竭癥狀,有時伴有皮下、消化道或內臟出血;一般持續1~4天[1]

(4)多尿期:繼少尿或休克之后,患者腎功能逐漸恢復,出現多尿癥狀,每日尿量3000~6000ml;持續數天至數周不等[1]

(5)恢復期:器官功能逐漸恢復,癥狀消退[1]

10.3 實驗室檢查

10.3.1 一般實驗室檢查

發熱期、低血壓休克期患者血常規顯示白細胞增加,中性粒細胞比例增加,外周血出現異常淋巴細胞;少尿期,患者小便中蛋白質、白細胞、紅細胞陽性,甚至出現膜狀物[1]

10.3.2 特異性實驗診斷

特異性血清學檢查有助于流行性出血熱的診斷[1]

近年來應用血清學方法檢測有助于病人早期診斷,對臨床不典型的病人尤有助于診斷。檢測方法有間接免疫熒光試驗、酶聯免疫吸附試驗、酶標SPA組化試驗、血凝抑制試驗、免疫粘附血凝試驗、固相免疫血球吸附試驗及固相放射免疫試驗等。特異性IgM陽性或發病早期和恢復期兩次血清特異性IgG抗體效價遞增4倍以上,均有確診價值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診,近有采用多聚酶鏈反應(PCR)直接檢測病毒抗原,有助于病原診斷。

11 需與流行性出血熱鑒別的疾病

流行性出血熱臨床表現復雜多變,需要注意與多種疾病鑒別,如流行性感冒、鉤體病、急性腎炎、敗血癥等[1]

流行性出血熱早期應與上呼吸道感染、流行性感冒、敗血癥、傷寒鉤端螺旋體病相區別。有皮膚出血斑者應與血小板減少性紫癜區別,蛋白尿應與急性腎盂腎炎急性腎小球腎炎相區別。腹痛應與急性闌尾炎急性膽囊炎相區別。消化道出血應與潰瘍病出血相區別,咯血應與支氣管擴張肺結核咯血相區別。本病有典型臨床表現和獨特的病期經過,以及血清學檢測等,均有助于鑒別。

12 流行性出血熱的治療方法

流行性出血熱缺乏特異性抗病毒治療,主要治療手段為對癥治療;一般患者應臥床休息,就地治療[1]。患者強調就地治療,臥床休息;但對重癥患者需要專業醫師搶救,部分治療藥物與手段在基本藥物之外,如輸血、透析等[1]

12.1 發熱期的治療

由于發熱與血管損害,患者液體丟失較多,需要適當補充,一般可用葡萄糖氯化鈉碳酸氫鈉溶液輸注;早期應用利巴韋林可減輕病情,縮短病程,一般在病程3天之內,靜脈滴注500mg,每日2次,療程3~4天[1]

12.1.1 一般治療

患者應臥床休息,就地治療。給高熱量、高維生素半流質飲食。補充足夠液體。

12.1.2 液體療法

流行性出血熱由于血管損害所致血漿外滲、電解質丟失,加上病人高熱、食欲不振、嘔吐、腹瀉等引起的攝入量不足,導致有效循環血量不足、電解質平衡失調、血液滲透壓開始下降,而引起內環境紊亂。此期應補充足夠的液體和電解質。輸液應以等滲和鹽液為主,常用者有平衡鹽液,葡萄糖鹽水等,每日1000~2000ml靜脈滴注。療程3~4日。

12.1.3 腎上腺皮質激素激素)治療

激素具有抗炎和保護血管壁的作用,并能穩定溶酶體膜、降低體溫中樞對內源性致熱原的敏感性等。早期應用,對降熱、減輕中毒癥狀、縮短病程均有一定效果。

用法:氫化可的松100~200mg加入葡萄糖液作靜脈滴注,每日1次。也可用地塞米松等。療程3~4日。

12.1.4 免疫藥物治療

用以調節病人的免疫功能

1.環磷酰胺  為免疫抑制劑,主要抑制體液免疫反應。早期應用,可減少抗體產生和免疫復合物形成,從而減輕病情,晚期應用則效果差。

用法:環磷酰胺300mg溶于生理鹽水30ml,靜脈注射,每日1次,療程3~4日。

2.植物血凝素(PHA) 為免疫增強劑,能增強T細胞功能,促進淋巴母細胞轉化。

用法:PHA20mg溶于葡萄糖液靜脈滴注,每日1次,療程3~4日。

其他免疫藥物有阿糖胞苷轉移因子、小牛胸腺素聚肌胞等,均有一定效果。

12.1.5 抗病毒藥物治療

病毒唑(ribavirin)為一廣譜抗病毒藥物,對RNA和DNA病毒均有作用,而對本病毒最為敏感。

用法:病毒唑1000mg溶于葡萄糖液中靜脈滴注,每日1次,療程3~4日。

12.1.6 中醫中藥治療

目前較常用的藥物有:

1.丹參  為活血化瘀藥物。丹參的作用為:①增加紅細胞膜表面電荷,防止紅細胞聚集,降低血液粘滯度,防止DIC和抑制纖溶的發生;②解除血管痙攣,提高微循環灌注量,改善微循環障礙。

用法:丹參注射液24g置葡萄糖液中靜脈滴注,每日1~2次,療程3~4日。

2.黃芪  為補氣藥物,有增強細胞免疫功能的作用。

用法:黃芪注射液24g溶于葡萄糖液中靜脈滴注,每日1次,療程3~4日。

上述除液體療法作為基本療法外,其他治療任選一種。

12.2 低血壓休克期的治療

流行性出血熱低血壓休克期以抗休克治療為主[1]。詳見感染性休克條。

一旦休克發生,應積極補充血容量,調整血漿膠體滲透壓,糾正酸中毒,調節血管舒縮功能,防止DIC形成,提高心臟搏出量等。

12.2.1 補充血容量

早期補充血容量是治療低血壓休克的關鍵性措施,常用溶液為10%低分子右旋糖酐,有擴充血容量、提高血漿滲透壓、抗血漿外滲、減少紅細胞與血小板間的聚集、疏通微循環、改善組織灌注和滲透性利尿等作用。

用法:首次可用200~300ml快速滴注,維持收縮壓在13.3kPa(100mmHg)左右,然后根據血壓、脈壓大小,血紅蛋白值、末梢循環和組織灌注的動態變化,決定滴注速度和用量。一般以每日輸注500~1000ml為宜。超過此數量時,可配用平衡鹽液或5%葡萄糖鹽水、葡萄糖液等,每日補液總量一般不超過2500~3000ml。

12.2.2 調整血漿膠體滲透壓

休克時,血漿膠體滲透壓明顯降低,血管內液體大量流向組織間隙,造成血管內血容量急驟下降,組織間隙組織液迅速增加。重型休克或血管滲出現象特別顯著者,若單純輸晶體液,血漿膠體滲透壓將進一步下降,大量液體又迅速滲出血管外,以致造成血壓不穩和內臟、漿膜腔進行性水腫的惡性循環,還易誘發肺水腫等。應及時輸注新鮮血或血漿300~400ml/次,調整血漿膠體滲透壓,穩定血壓,減輕組織水腫,將有利于休克的逆轉。

12.2.3 糾正酸中毒

休克時常伴有代謝性酸中毒。后者可降低心肌收縮力和血管張力,并可影響血管對兒茶酚胺的敏感性,因此糾正酸中毒是治療休克的一項重要措施。一般首選5%碳酸氫鈉,用量不宜過大(24小時內用量不超過800ml),以防鈉儲留而加重組織水腫和心臟負擔。

12.2.4 血管活性藥物的應用

如休克得不到糾正,應及時加用血管活性藥物,以調整血管舒縮功能,使血流重新暢通,從而中斷休克的惡性循環。血管活性藥物有血管收縮藥和血管擴張藥兩類,可根據休克類型來選用。

12.2.4.1 血管收縮藥物

適用于血管張力降低的患者。出血熱休克以小血管擴張為主的溫暖型休克為多見,一般采用血管收縮藥如去甲基腎上腺素間羥胺麻黃堿等。

(1)去甲基腎上腺素:興奮血管的α-受體,使血管(主要是小動脈和小靜脈)收縮,以皮膚粘膜血管收縮最為明顯,其次是腎、腦、肝、腸系膜甚至骨骼肌的血管。冠狀血管則舒張。本藥尚有興奮心臟β-受體的作用,增強心肌收縮力,增加心搏出量。常用劑量為0.5~1mg置于100ml液體中靜脈滴注。

(2)間羥胺(阿拉明):主要作用于α受體,與去甲基腎上腺素相似,本藥可被腎上腺素神經末梢攝取,進入突觸前膜附近囊泡,通過置換作用,促使囊泡中儲存的去甲基腎上腺素釋放,連續使用可使囊泡內去甲基腎上腺素耗盡,而使效應減弱或消失。常用量為10mg置于100ml液體中靜脈滴注。

(3)麻黃堿:作用與腎上腺素相似,能興奮α、β兩種受體,直接發揮擬腎上腺素作用,也能促進腎上腺素能神經末梢釋放遞質,間接地發揮擬腎上腺素作用。

本藥可使皮膚粘膜和內臟血管收縮,對骨骼肌血管的舒張作用微弱。興奮心臟,使心搏出量增加。麻黃堿升高收縮壓的作用較明顯,而舒張壓變化較小,其作用可持續3~6小時。短期內反復應用,作用可逐漸減弱,較快出現耐受性,停藥數小時后可恢復。應用量為10~20mg置于100ml液體中靜脈滴注。

12.2.4.2 血管擴張藥物

適用于冷休克病例,應在補足血容量的基礎上給予。常用者有:

(1)β受體興奮劑:常用者有多巴胺等。多巴胺為去甲腎上腺素的前身,對心臟有β受體興奮作用,對周圍血管有輕度收縮作用,但對內臟如肝、胃腸道、腸系膜、腎臟等的小動脈及冠狀動脈則有擴張作用。用后可使心肌收縮加強,心搏出量增多,腎血流量和尿量增加,動脈壓輕度增高,并有抗心律紊亂作用。常用量為10~20mg置于100ml液體中靜脈滴注,滴速為每分鐘2~5μg/kg。

(2)α受體阻滯劑:芐胺唑啉能解除內源性去甲腎上腺素所致的微血管痙攣和微循環阻滯,亦可解除高濃度去甲腎上腺素等所致的肺微循環阻滯,使肺循環血液流向體循環,故可防止由去甲腎上腺素引起的肺水腫和腎臟并發癥。常用量為0.1~0.2mg/kg置于100ml液體中靜脈滴注。

12.2.4.3 血管活性藥物的聯合應用

一種血管活性藥物的效果不明顯時,可考慮聯合應用,縮血管藥物和擴血管藥物合用,如去甲腎上腺素+芐胺唑啉、間羥胺+多巴胺、去甲腎上腺素+多巴胺等,有利于疏通微循環,并增強升壓效果。

12.2.5 強心藥物的應用

適用于心功能不全而休克持續者。強心藥物可增強心肌收縮力、增加心搏出量,改善微循環,促進利尿等。常用者為毛花強心丙0.2~0.4mg加于葡萄糖液40ml稀釋后靜脈緩慢推注。

12.3 少尿期的治療

流行性出血熱患者出現少尿現象時,必須嚴格區別是腎前性抑或腎性少尿,確定腎性少尿后,可按急性腎功能衰竭處理。

限制患者液體人量,每日補液量為前日出量(包括嘔吐、腹瀉、小便等)加400ml為限;利尿可用利尿合劑咖啡因0.25~0.5g,氨茶堿0.25g,維生素C 1~2g,普魯卡因0.25~0.5g,氫化可的松25mg,25%葡萄糖液25ml)靜脈滴注,每日1次,或用呋塞米氫氯噻嗪。腎衰竭者需要血液或腹膜透析治療[1]。糾正酸堿平衡紊亂、控制出血等[1]

12.3.1 一般治療

少尿期病人血液中血漿膠體滲透壓仍處于較低水平,病人常伴有高血容量綜合征和細胞脫水現象。出現中樞神經系統癥狀的病人,應作血液滲透壓監測,以區別高滲性腦病抑或低滲性腦水腫。有高血容量綜合征伴有低膠體滲透壓的病人,若輸液不當易誘發肺水腫。

通常給高熱量、高維生素半流質飲食,限制入液量,可根據病人排出量決定攝入量;即前一日尿量、大便與嘔吐量加400ml。當發生少尿或無尿時,液體要嚴格控制,24小時進液量不宜超過1000ml,并以口服為主。

12.3.2 功能性腎損害階段的治療

12.3.2.1 利尿劑的應用

(1)解除腎血管痙攣的利尿藥物:利尿合劑(咖啡因0.25~0.5g,氨茶堿0.25g,維生素C1~2g,普魯卡因0.25~0.5g,氫化可的松25mg置于25%葡萄糖液300ml中靜脈滴注,每日1次。

(2)作用于腎小管的利尿藥物:速尿利尿酸鈉作用于腎曲管抑制鈉和水的再吸收,而發揮較強的利尿作用。速尿副作用小,可較大劑量應用。用法為20~200mg/次靜脈推注。利尿酸鈉劑量為25mg/次,肌注或靜脈推注。

12.3.2.2 抗凝治療

丹參可減輕腎血管內凝血,有疏通腎臟血液循環的作用。其用法與劑量見發熱期中醫中藥治療。

12.3.3 腎器質性損害階段的治療

12.3.3.1 導瀉療法

本法可使體內液體、電解質和尿素氮等通過腸道排出體外,對緩解尿毒癥、高血容量綜合征等有較好的效果,且使用方法簡便,副作用小,是目前治療少尿的常用方法之一。

(1)20%甘露醇250~350ml一次口服。效果不顯時,可加用50%硫酸鎂40ml同服。

(2)大黃30g,芒硝15g。將前者泡水沖服后者,也可與甘露醇合用。

12.3.3.2 透析療法

有助于排除血中尿素氮和過多水分,糾正電解質和酸堿平衡失調,緩解尿毒癥,為腎臟修復和再生爭取時間。應用指征:①無尿1天,經靜脈注射速尿或用甘露醇靜脈快速滴注無利尿反應者;②高鉀血癥;③高血容量綜合征;④嚴重出血傾向者。

(1)腹膜透析:操作時應嚴格執行消毒隔離制度,防止繼發感染,并保持管道通暢。透析期間蛋白質丟失較多,應適當補充白蛋白、血漿等,以防止發生低蛋白血癥。

(2)血液透析:比腹膜透析作用快,效果好,短期內可透出尿素氮等,可迅速改善尿毒癥。缺點是肝素化時易引起出血。透析時應注意透析液的滲透壓,如低于血液滲透壓,可使透析液流向血液,易引起肺水腫和心力衰竭;透析脫水過快、或休克剛過、血容量不足的病人,易引起休克,應及時停止脫水,并給予輸液或輸血。

12.3.4 出血的治療

本病出血的原因比較復雜,但與血小板數顯著減少及其功能損害、凝血因子的大量耗損以及血管壁損傷等有一定關系。有明顯出血者應輸新鮮血,以提供大量正常功能的血小板和凝血因子。血小板數明顯減少者,應輸血小板。有鼻衄者可針刺合谷迎香穴,強刺激留針30分鐘。消化道出血者的治療同潰瘍病出血,如反復大量出血內科療法無效時,可考慮手術治療。

12.3.5 抽搐的治療

引起抽搐的常見原因為尿毒癥和中樞神經系統并發癥等。除針對病因治療外,立即靜脈緩慢推注安定10mg,肌注5%苯妥英鈉5ml。抽搐反復出現者,如用冬眠靈異丙嗪非那根)、度冷丁各25mg置于葡萄糖液中靜脈滴注。

12.3.6 繼發感染的治療

繼發感染以肺炎腎盂腎炎為多見。應用抗菌藥物可根據病情和致病菌種類及其藥敏而定。有急性腎功能衰竭的病人應選用對腎臟無毒性或低毒性的抗菌藥物,劑量應適當調整。

12.4 多尿期的治療

多尿主要引起失水和電解質紊亂,如低鉀血癥等。流行性出血熱多尿期患者應補充足量的液體和鉀鹽,以口服為主,靜脈為輔,過多靜脈補液易使多尿期延長。

病人恢復后,需繼續休息1~3個月,病情重者,休息時間宜更長。體力活動需逐步增加。

13 流行性出血熱的預防

13.1 滅鼠和防鼠

滅鼠是防止本病流行的關鍵,在流行地區要大力組織群眾,在規定的時間內同時進行滅鼠。滅鼠時機應選擇在本病流行高峰(5~6月和10~12月)前進行。春季應著重滅家鼠,初冬應著重滅野鼠。

目前常用的有機械法和毒餌法等,機械法可用鼠夾、鼠籠等捕殺鼠類。毒餌法主要用鼠類愛吃的食物作誘餌,按一定比例摻入滅鼠藥制成毒餌,投放在鼠洞或鼠經常出沒的地方。滅家鼠常用的有敵鼠鈉、殺鼠靈,滅野鼠的有磷化鋅毒鼠磷、萬敵鼠鈉、氯敵鼠等。毒餌法滅鼠收效高,但缺點是使用不慎可引起人、畜中毒,故在田野投放毒餌的3天內應派人看守,3天后應將多余的毒餌收回銷毀。家庭中在晚上入睡前安放毒餌、白天收回。因鼠類的繁殖能力極強,所以滅鼠工作應持之以恒,略有放松,即前功盡棄。

在滅鼠為主的前提下,同時作好防鼠工作。床鋪不靠墻,睡高鋪,屋外挖防鼠溝,防止鼠進入屋內和院內。新建和改建住宅時,要安裝防鼠設施

13.2 滅螨、防螨

要保持屋內清潔通風干燥,經常用滴滴畏等有機磷殺蟲劑噴灑滅螨。清除室內外草堆。

13.3 加強食品衛生

做好食品衛生、食具消毒、食物保藏等工作,要防止鼠類排泄物污染食品和食具。剩飯菜必須加熱或蒸煮后方可食用。

13.4 做好消毒工作

對發熱病人的血、尿和宿主動物尸體及其排泄物等,均應進行消毒處理,防止污染環境

13.5 注意個人防護

在疫區不直接用手接觸鼠類及其排泄物,不坐臥草堆,勞動時防止皮膚破傷,破傷后要消毒包扎。在野外工作時,要穿襪子,扎緊褲腿、袖口,以防螨類叮咬。

14 流行性出血熱的預后

流行性出血熱的病死率一般在5%~10%左右,重型病人的病死率仍較高。主要死亡原因是休克、尿毒癥、肺水腫、出血(主要是腦出血和肺出血等)。近年來,由于治療措施的改進,因休克、尿毒癥、肺水腫等而死亡的病例逐漸減少,而死于出血的病例相對增多。

15 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:55-57.

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  • 評論總管
    2019/8/26 4:20:12 | #0
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