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臨床護理實踐指南(2011版)

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目錄

1 拼音

lín chuáng hù lǐ shí jiàn zhǐ nán (2011bǎn )

《臨床護理實踐指南(2011版)》由衛生部于2011年6月15日衛醫政發〔2011〕55號印發。

臨床護理實踐指南(2011版)

2 第一章 清潔與舒適管理

環境清潔是指清除環境中物體表面的污垢。患者清潔是指采取包括口腔護理、頭發護理、皮膚護理、會陰護理及晨晚間護理等操作,使患者清潔與舒適,預防感染及并發癥。

2.1 一、病室環境管理

(一)評估和觀察要點。

1.評估病室環境的空間、光線、溫度、濕度、衛生。

2.評估病室的安全保障設施。

(二)操作要點。

1.病床間距≥1m。

2.室內溫度、濕度適宜。

3.保持空氣清新、光線適宜。

4.病室物體表面清潔,地面不濕滑,安全標識醒目。

5.保持病室安靜。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。

2.指導患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

(四)注意事項。

1.病室布局合理,符合醫院感染管理要求。

2.通風時注意保暖。

3.工作人員應做到說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。

2.2 二、床單位管理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。

2.評估床單位安全、方便、整潔程度。

(二)操作要點。

1.備用床和暫空床。

(1)移開床旁桌椅于適宜位置,將鋪床用物放于床旁椅上。

(2)從床頭至床尾鋪平床褥后,鋪上床單或床罩。

(3)將棉胎或毛毯套入被套內。

(4)兩側內折后與床內沿平齊,尾端內折后與床墊尾端平齊。

(5)暫空床的蓋被上端內折1/4,再扇形三折于床尾并使之平齊。

(6)套枕套,將枕頭平放于床頭正中。

(7)移回床旁桌、椅。

(8)處理用物。

2.麻醉床。

(1)同“備用床和暫空床”步驟的(1)(2)。

(2)根據患者手術麻醉情況和手術部位鋪單。

(3)蓋被放置應方便患者搬運。

(4)套枕套后,將枕頭橫立于床頭正中。

(5)移回床旁桌、椅。

(6)處理用物。

3.臥床患者更換被單。

(1)與患者溝通,取得配合。

(2)移開床旁桌、椅。

(3)將枕頭及患者移向對側,使患者側臥。

(4)松開近側各層床單,將其上卷于中線處塞于患者身下,清掃整理近側床褥;依次鋪近側各層床單。

(5)將患者及枕頭移至近側,患者側臥。

(6)松開對側各層床單,將其內卷后取出,同法清掃和鋪單。

(7)患者平臥,更換清潔被套及枕套。

(8)移回床旁桌、椅。

(9)根據病情協助患者取舒適體位

(10)處理用物。

(三)指導要點。

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法

2.指導患者及家屬正確使用床單位輔助設施。

(四)注意事項。

1.評估操作難易程度,運用人體力學原理,防止職業損傷

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況,注意保暖,保護患者隱私,避免牽拉管路。

3.操作中合理使用床檔保護患者,避免墜床。

4.使用橡膠單或防水布時,避免其直接接觸患者皮膚。

5.避免在室內同時進行無菌操作

2.3 三、晨晚間護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解患者的護理級別、病情、意識、自理程度等,評估患者清潔衛生及皮膚受壓情況。

2.評估病室環境及床單位的清潔程度。

3.操作中傾聽患者需求,觀察患者的病情變化。

(二)操作要點。

1.根據需要準備用物。

2.整理床單位,必要時更換被服。

3.根據患者病情和自理程度協助患者洗漱、清潔。

(三)指導要點。

告知患者晨晚間護理的目的和配合方法。

(四)注意事項。

1.操作時注意保暖,保護隱私。

2.維護管路安全。

3.眼瞼不能閉合的患者應保持角膜濕潤,防止角膜感染。

4.發現皮膚黏膜異常,及時處理并上報。

5.實施濕式掃床,預防交叉感染。

6.注意患者體位舒適與安全。

2.4 四、口腔護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦舌苔有無異常;口腔有無異味;牙齒有無松動,有無活動義齒

(二)操作要點。

1.核對患者,向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項,準備用物。

2.選擇口腔護理液,必要時遵醫囑選擇藥物

3.協助患者取舒適恰當的體位。

4.頜下墊治療巾,放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下硬腭部,遵醫囑處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認真清點棉球,溫水漱口。

7.協助患者取舒適體位,處理用物。

(三)指導要點。

1.告知患者口腔護理的目的和配合方法。

2.指導患者正確的漱口方法。

(四)注意事項。

1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕,操作中注意夾緊棉球,防止遺留在口腔內,禁止漱口。

3.有活動性義齒的患者協助清洗義齒。

4.使用開口器時從磨牙處放入。

2.5 五、會陰護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解患者的病情、意識、配合程度,有無失禁及留置導尿管。

2.評估病室溫度及遮蔽程度。

3.評估患者會陰清潔程度,會陰皮膚黏膜情況,會陰部有無傷口,陰道流血、流液情況。

(二)操作要點。

1.向患者解釋會陰護理的目的和配合要點,準備用物。

2.協助患者取仰臥位,屈膝,兩腿略外展。

3.臀下墊防水單。

4.用棉球由內向、自上而下外擦洗會陰,先清潔尿道口周圍,后清潔肛門

5.留置尿管者,由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。

6.擦洗完后擦干皮膚,皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予處理。

7.協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲,整理床單位,處理用物。

(三)指導要點。

1.告知患者會陰護理的目的及配合方法。

2.告知女性患者觀察陰道分泌物性狀和有無異味等。

(四)注意事項。

1.水溫適宜。

2.女性患者月經期宜采用會陰沖洗。

3.為患者保暖,保護隱私。

4.避免牽拉引流管、尿管。

2.6 六、協助沐浴和床上擦浴

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、自理能力沐浴習慣及合作程度。

2.評估病室或浴室環境。

3.評估患者皮膚狀況。

4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應

(二)操作要點。

1.協助沐浴。

(1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項,取得配合。

(2)調節室溫和水溫。

(3)必要時護理人員護送進入浴室,協助穿脫衣褲。

(4)觀察病情變化及沐浴時間。

2.床上擦浴。

(1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。

(2)調節室溫和水溫。

(3)保護患者隱私,給予遮蔽。

(4)由上至下,由前到后順序擦洗。

(5)協助患者更換清潔衣服。

(6)整理床單位,整理用物。

(三)指導要點。

1.協助沐浴時,指導患者使用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴時不應用濕手接觸電源開關,不要反鎖浴室門。

3.告知患者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。

(四)注意事項。

1.浴室內應配備防跌倒設施(防滑墊、浴凳、扶手等)。

2.床上擦浴時隨時觀察病情,注意與患者溝通。

3.妊娠7個月以上孕婦不適宜盆浴。

4.床上擦浴時注意保暖,保護隱私。

5.保護傷口和管路,避免傷口受壓、管路打折扭曲。

2.7 七、床上洗頭

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、配合程度、頭發衛生情況及頭皮狀況。

2.評估操作環境。

3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。

(二)操作要點。

1.調節適宜的室溫、水溫。

2.協助患者取舒適、方便的體位。

3.患者頸下墊毛巾,放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施,開始清洗。

4.洗發后用溫水沖洗。

5.擦干面部及頭發。

6.協助患者取舒適臥位,整理床單位,處理用物。

(三)指導要點。

1.告知患者床上洗頭目的和配合要點。

2.告知患者操作中如有不適及時通知護士。

(四)注意事項。

1.為患者保暖,觀察患者病情變化,有異常情況應及時處理。

2.操作中保持患者體位舒適,保護傷口及各種管路,防止水流入耳、眼。

3.應用洗頭車時,按使用說明書或指導手冊操作。

3 第二章 營養與排泄護理

患者營養排泄護理的主要目的是滿足患者營養成分攝入與排泄的需要,預防和發現由于營養攝入與排泄障礙導致的相關并發癥。護理中,應遵循安全和標準預防的原則,評估患者的病情和營養狀況,滿足患者自理需求,協助診斷和治療,避免或減輕并發癥,促進患者康復

3.1 一、協助進食和飲水

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度。

2.評估患者飲食類型、吞咽功能咀嚼能力、口腔疾患、營養狀況、進食情況。

3.了解有無餐前、餐中用藥,有無特殊治療或檢查

(二)操作要點。

1.協助患者洗手,對視力障礙、行動不便的患者,協助將食物、餐具等置于容易取放的位置,必要時協助進餐。

2.注意食物溫度、軟硬度

3.進餐完畢,協助患者漱口,整理用物及床單位。

4.觀察進食中和進食后的反應,做好記錄。

5.需要記錄出入量的患者,記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。

(三)指導要點。

根據患者的疾病特點,對患者或家屬進行飲食指導。

(四)注意事項。

1.特殊飲食的患者,在進食前應仔細查對。

2.與患者及家屬溝通,給予飲食指導。

3.患者進食和飲水延遲時,做好交接班。

3.2 二、腸內營養支持

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、營養狀況、合作程度。

2.評估管飼通路情況、輸注方式,有無誤吸風險

3.觀察營養液輸注中、輸注后的反應。

(二)操作要點。

1.核對患者,準備營養液,溫度以接近正常體溫為宜。

2.病情允許,協助患者取半臥位。

3.輸注前,檢查并確認喂養管位置,抽吸并估計胃內殘留量,如有異常及時報告。

4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養管。

5.輸注速度均勻。

6.輸注完畢包裹、固定喂養管。

7.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應。

8.病情允許輸注后30min保持半臥位,避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。

(三)指導要點。

1.攜帶喂養管出院的患者,告知患者及家屬妥善固定喂養管,輸注營養液或特殊用藥前后,應用溫開水沖洗喂養管。

2.告知患者喂養管應定期更換。

(四)注意事項。

1.營養液現配現用,粉劑應攪拌均勻,配制后的營養液放置在冰箱冷藏,24h內用完。

2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者,每天用油膏涂拭鼻腔黏膜,輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管,每日進行口腔護理,定期(或按照說明書)更換喂養管,對胃造口、空腸造口者,保持造口周圍皮膚干燥、清潔。

3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養管,藥片或藥丸經研碎、溶解后注入喂養管。

4.避免空氣入胃,引起脹氣。

5.注意放置恰當的管路標識。

3.3 三、腸外營養支持

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、合作程度、營養狀況。

2.評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。

(二)操作要點。

1.核對患者,準備營養液。

2.輸注時建議使用輸液泵,在規定時間內勻速輸完。

3.固定管道,避免過度牽拉。

4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應。

5.記錄營養液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。

(三)指導要點。

1.告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。

2.告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。

(四)注意事項。

1.營養液配制后若暫時不輸注,冰箱冷藏,輸注前室溫下復溫后再輸,保存時間不超過24h。

2.等滲或稍高滲溶液可經周圍靜脈輸入,高滲溶液應從中心靜脈輸入,明確標識。

3.如果選擇中心靜脈導管輸注,參照第十二章進行管路維護。

4.不宜從營養液輸入的管路輸血采血

3.4 四、排尿異常的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度,了解患者治療及用藥情況。

2.了解患者飲水習慣、飲水量,評估排尿次數、量、伴隨癥狀,觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。

3.評估膀胱充盈度、有無腹痛腹脹及會陰部皮膚情況;了解患者有無尿管、尿路造口等。

4.了解尿常規、血電解質檢驗結果等。

(二)操作要點。

1.尿量異常的護理。

(1)記錄24h出入液量和尿比重監測酸堿平衡和電解質變化,監測體重變化。

(2)根據尿量異常的情況監測相關并發癥的發生,有無脫水休克水腫心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現等。

(3)遵醫囑補充水、電解質。

2.尿失禁的護理。

(1)保持床單清潔、平整、干燥。

(2)及時清潔會陰部皮膚,保持清潔干爽,必要時涂皮膚保護膜。

(3)根據病情采取相應的保護措施,男性患者可采用尿套,女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

3.尿潴留的護理。

(1)誘導排尿,如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區等,保護隱私。

(2)留置導尿管定時開放,定期更換。

(三)指導要點。

1.告知患者尿管夾閉訓練及盆底肌訓練的意義和方法。

2.指導患者養成定時排尿的習慣。

(四)注意事項。

1.留置尿管期間,注意尿道口清潔。

2.尿失禁時注意局部皮膚的護理。

3.5 五、排便異常的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情,有無高血壓心臟病、腸道病變等。

2.了解患者排便習慣、次數、量,糞便的顏色、性狀,有無排便費力、便意不盡等。

3.了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥情況。

(二)操作要點。

1.便秘的護理。

(1)指導患者增加粗纖維食物攝入,適當增加飲水量。

(2)指導患者環形按摩腹部,鼓勵適當運動。

(3)指導患者每天訓練定時排便。

(4)遵醫囑給予緩瀉藥或灌腸。

2.腹瀉的護理。

(1)觀察記錄生命體征、出入量等。

(2)保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥,評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等,必要時涂皮膚保護劑。

(3)合理飲食,協助患者餐前、便前、便后洗手。

(4)遵醫囑給藥,補充水、電解質等。

(5)記錄排便的次數和糞便性狀,必要時留取標本送檢。

3.大便失禁的護理。

(1)評估大便失禁的原因,觀察糞便的性狀。

(2)必要時觀察記錄生命體征、出入量等。

(3)做好會陰及肛周皮膚護理,評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等,必要時涂皮膚保護劑。

(4)合理膳食。

(5)指導患者根據病情和以往排便習慣,定時排便,進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。

(三)指導要點。

1.指導患者合理膳食。

2.指導患者養成定時排便的習慣,適當運動。

(四)注意事項。

1.心臟病、高血壓等患者,避免用力排便,必要時使用緩瀉藥。

2.大便失禁、腹瀉患者,應注意觀察肛周皮膚情況。

3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質紊亂的表現。

3.6 六、導尿

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況,了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。

(二)操作要點。

1.準備溫度適宜、隱蔽的操作環境。

2.擺好體位,按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套,鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣,潤滑尿管前端至氣囊后4~6cm(男患者至氣囊后20~22cm)。

5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內4~6cm(男性患者,提起陰莖與腹壁呈60°角,插入約20~22cm),見尿后再插入5~7cm,夾閉尿管開口。

7.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內緩慢注入無菌生理鹽水,輕拉尿管有阻力后,連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋,尿袋的位置低于膀胱,尿管應有標識并注明置管日期。

9.安置患者,整理用物。

10.記錄置管日期,尿液的量、性質、顏色等。

11.留置導尿管期間,應該做到:①保持引流通暢,避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等;②應每日給予會陰擦洗;③定期更換引流裝置、更換尿管;④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式;⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

(三)指導要點。

1.告知患者導尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。

3.告知患者離床活動時的注意事項。

(四)注意事項。

1.導尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區域,應重新更換尿管。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1 000ml。

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢,導尿前要徹底清潔,導尿管插入前建議使用潤滑止痛膠,插管遇阻力時切忌強行插入,必要時請專科醫師插管。

3.7 七、灌腸

(一)評估和觀察要點。

1.了解患者病情,評估意識、自理情況、合作及耐受程度。

2.了解患者排便情況,評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

(二)操作要點。

1.大量不保留灌腸

(1)核對醫囑及患者,注意操作環境隱蔽,室溫適宜。

(2)配制灌腸液,溫度39~41℃,用止血鉗夾閉排液管。

(3)患者取左側臥位,臀部墊防水布,屈膝。

(4)灌腸筒掛于輸液架上,液面比肛門高40~60cm。

(5)將肛管與灌腸筒的排液管連接,潤滑肛管,排除管道氣體,將肛管緩緩插入肛門7~10cm。

(6)固定肛管,松開止血鉗,觀察液體流入及患者耐受情況;根據患者耐受程度,適當調整灌腸筒高度。

(7)灌畢,夾閉并反折排液管,再將肛管拔出,擦凈肛門。

(8)囑患者盡量于5~10min后排便。

(9)了解患者排便情況,安置患者,整理用物。

2.甘油灌腸。

(1)核對醫囑及患者,準備環境和物品。

(2)患者取左側臥位,臀部靠近床沿,屈膝,臀部墊高。

(3)打開甘油灌腸劑,擠出少許液體潤滑管口,將灌腸劑管緩緩插入肛門7~10cm。

(4)固定灌腸劑,輕輕擠壓,觀察液體流入及患者耐受情況。

(5)灌畢,反折灌腸劑管口同時拔出,擦凈肛門。

(6)囑患者盡量10min后排便。

(7)安置患者,整理用物,記錄排便情況。

3.保留灌腸

(1)核對醫囑和患者,囑患者先排便,準備環境及灌腸藥液,灌腸液量不宜超過200ml。

(2)根據病情和病變部位取合適臥位,臀部墊高約10cm,必要時準備便盆。

(3)潤滑并插入肛管15~20cm,液面至肛門的高度應<30cm,緩慢注入藥液。

(4)藥液注入完畢后,反折肛管并拔出,擦凈肛門,囑患者盡可能忍耐,藥液保留20~30min。

(5)安置患者,整理用物。

(6)觀察用藥后的效果并記錄。

(三)指導要點。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

(四)注意事項。

1.妊娠、急腹癥消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸;直腸結腸和肛門等手術后及大便失禁的患者不宜灌腸。

2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml,液面不高于肛門30cm,肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。

3.灌腸過程中發現患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等,應立即停止灌腸,并報告醫生。

4.保留灌腸時,肛管宜細,插入宜深,速度宜慢,量宜少,防止氣體進入腸道。

3.8 八、持續膀胱沖洗

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、意識狀態、自理及合作程度。

2.觀察尿液性質、出血情況、排尿不適癥狀等。

3.注意患者反應,觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴

(二)操作要點。

1.遵醫囑準備沖洗液。

2.在留置無菌三腔導尿管后,排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上,液面高于床面約60cm,連接前對各個連接部進行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接,三腔尿管一頭連接沖洗管,另一頭連接尿袋。夾閉尿袋,打開沖洗管,使溶液滴入膀胱,速度80~100滴/min;待患者有尿意或滴入200~300ml后,夾閉沖洗管,打開尿袋,排出沖洗液,遵醫囑如此反復進行。

5.沖洗完畢,取下沖洗管,消毒導尿管遠端管口并與尿袋連接。

6.固定尿袋,位置低于膀胱。

7.安置患者,整理用物并記錄。

(三)指導要點。

1.告知患者沖洗的目的和配合方法。

2.告知患者沖洗過程中如有不適及時通知護士。

(四)注意事項。

1.根據患者反應及癥狀調整沖洗速度和沖洗液用量,必要時停止,并通知醫生。

2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

4 第三章 身體活動管理

根據患者病情和舒適度的要求,協助采取主動體位或被動體位,以減輕身體不適和疼痛,預防并發癥;遵醫囑為患者安置牽引體位或肢體制動,以達到不同治療的目的。

4.1 一、臥位護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度。

2.了解診斷、治療和護理要求,選擇體位。

3.評估自主活動能力、臥位習慣。

(二)操作要點。

1.薄枕平臥位。

(1)墊薄枕,頭偏向一側。

(2)患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后,取此臥位。

(3)昏迷患者注意觀察神志變化,譫妄、全麻尚未清醒患者,應預防發生墜床,必要時使用約束帶,并按約束帶使用原則護理。

(4)做好嘔吐患者的護理,防止窒息,保持舒適。

2.仰臥中凹位(休克臥位)。

(1)抬高頭胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°。

(2)保持呼吸道暢通,按休克患者觀察要點護理。

3.頭低足高位。

(1)仰臥,頭偏向一側,枕頭橫立于床頭,床尾抬高15~30cm。

(2)觀察患者耐受情況,顱內高壓患者禁用此體位。

4.側臥位。

(1)側臥,兩臂屈肘,一手放于胸前,一手放于枕旁,下腿稍伸直,上腿彎曲。

(2)必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。

5.俯臥位

(1)俯臥,兩臂屈肘放于頭部兩側,兩腿伸直,胸下、髖部及踝部各放一軟枕,頭偏向一側。

(2)氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。

6.半坐臥位。

(1)仰臥,床頭支架或靠背架抬高30°~60°,下肢屈曲。

(2)放平時,先放平下肢,后放床頭。

7.端坐臥位。

(1)坐起,床上放一跨床小桌,桌上放軟枕,患者伏桌休息;必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。

(2)防止墜床,必要時加床檔,做好背部保暖。

8.屈膝仰臥位。

(1)仰臥,兩膝屈起并稍向外分開。

(2)注意保暖,保護隱私,保證患者安全,必要時加床檔。

9.膝胸臥位。

(1)跪臥,兩腿稍分開,胸及膝部貼床面,腹部懸空,臀部抬起,頭轉向一側,兩臂屈肘放于頭的兩側,應注意保暖和遮蓋。

(2)女患者在胸部下放一軟枕,注意保護膝蓋皮膚;心、腎疾病的孕婦禁用此體位。

10.截石位

(1)仰臥,兩腿分開放在支腿架上,臀部齊床邊,兩手放在胸前或身體兩側。

(2)臀下墊治療巾,支腿架上放軟墊。

(3)注意保暖,減少暴露時間,保護患者隱私。

(三)指導要點。

1.協助并指導患者按要求采用不同體位,更換體位時保護各種管路的方法。

2.告知患者調整體位的意義和方法,注意適時調整和更換體位,如局部感覺不適,應及時通知醫務人員。

(四)注意事項。

1.注意各種體位承重處的皮膚情況,預防壓瘡。

2.注意各種體位的舒適度,及時調整。

3.注意各種體位的安全,必要時使用床檔或約束物。

4.2 二、制動護理

制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態。制動可以控制腫脹和炎癥,避免再損傷。

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、身體狀況、肌肉關節活動情況。

2.了解患者的診斷和治療,評估制動原因。

3.評估患者自理能力、非制動部位的活動能力、制動部位及其皮膚情況等。

(二)操作要點。

1.頭部制動。

(1)采用多種方法(頭部固定器、支架、沙袋等)或手法(雙手或雙膝)使患者頭部處于固定不動狀態。

(2)觀察受壓處皮膚情況。

(3)頭部制動睡眠時,可在頸部兩側放置沙袋。

(4)新生兒可采用凹式枕頭部制動,2歲以上患者可使用頭部固定器,并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用,不宜與真空夾板一起使用。

2.肢體制動。

(1)暴露患者腕部或踝部,用棉墊或保護墊包裹腕部或踝部,將保護帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側。

(2)根據制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。

3.軀干制動。

(1)選擇合適的方法固定患者軀干,如筒式約束帶、大單、支具等。

(2)搬動時勿使傷處移位、扭曲、震動。

4.全身制動。

(1)遵醫囑使用約束物,緊緊包裹軀干及四肢,必要時用約束帶。

(2)約束時松緊適宜,手腕及足踝等骨突處,用棉墊保護;約束胸、腹部時,保持其正常的呼吸功能

(3)制動時維持患者身體各部位的功能位。

(4)每15min觀察1次約束肢體的末梢循環情況,約2h解開約束帶放松1次,并協助翻身、局部皮膚護理及全關節運動。

5.石膏固定。

(1)石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況,評估患肢是否腫脹,觀察其表面的滲血情況。

(2)四肢石膏固定,抬高患肢;髖人字石膏用軟枕墊起腰凹,懸空臀部。

(3)石膏未干前,不可在石膏上覆蓋被毯;保持石膏清潔,避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。

(4)防止石膏斷裂,盡量避免搬動。在石膏未干前搬動患者,須用手掌托住石膏,忌用手指捏壓;石膏干固后有脆性,采用滾動法翻身,勿對關節處實施成角應力。

(5)保持石膏末端暴露的指(趾)及指(趾)甲的清潔、保暖。

6.夾板固定。

(1)選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。

(2)兩塊夾板置于患肢的內外側,并跨越上下兩關節,夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。

(3)觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等;可抬高患肢,使其略高于心臟平面。

7.牽引。

(1)觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指(趾)活動情況。

(2)下肢牽引抬高床尾,顱骨牽引則抬高床頭。

(3)小兒行雙腿懸吊牽引時,注意皮牽引是否向牽引方向移動。

(4)鄧樂普(Dunlop)牽引治療肱骨髁上骨折時,牽引時要屈肘45°,肩部離床。

(5)枕頜帶牽引時,頸部兩側放置沙袋制動,避免頸部無意識的擺動,頜下墊小毛巾,經常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況,防止壓瘡;頸下墊小軟枕,減輕不適感。

(6)股骨頸骨折轉子間骨折時擺正骨盆,患肢外展,足部置中立位,可穿丁字鞋,防止外旋。

(7)骨牽引者,每天消毒針孔處。

(8)牽引須保持一定的牽引力,持續牽引并保持牽引有效。

(9)對于下肢牽引的患者,注意防止壓迫腓總神經,根據病情,每天主動或被動做足背伸活動,防止關節僵硬和跟腱攣縮。

(三)指導要點。

1.向患者及家屬說明使用約束物的原因及目的,取得理解與合作。

2.指導患者進行功能鍛煉。

3.告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內棉和夾板,如有不適及時通知醫務人員。

(四)注意事項。

1.根據不同的制動方法,觀察患者局部和全身的情況。

2.協助患者采用舒適體位,減輕疼痛;每2~3h協助翻身1次,觀察皮膚受壓情況。

3.觀察局部皮膚的完整性、血液循環情況。

4.3 三、體位轉換

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、意識狀態、皮膚情況,活動耐力及配合程度。

2.評估自理能力,有無導管、牽引、夾板固定,身體有無移動障礙。

3.評估患者體位是否舒適;了解肢體和各關節是否處于合理的位置。

4.翻身或體位改變后,檢查各導管是否扭曲、受壓、牽拉。

(二)操作要點。

1.協助患者翻身。

(1)檢查并確認病床處于固定狀態。

(2)妥善安置各種管路,翻身后檢查管路是否通暢,根據需要為患者叩背。

(3)檢查并安置患者肢體、使各關節處于合理位置。

(4)軸線翻身時,保持整個脊椎平直,翻身角度不可超過60°,有頸椎損傷時,勿扭曲或旋轉患者的頭部、保護頸部。

(5)記錄翻身時間。

2.協助患者體位轉換

(1)臥位到坐位的轉換,長期臥床患者注意循序漸進,先半坐臥位,再延長時間逐步改為坐位。

(2)協助患者從床尾移向床頭時,根據患者病情放平床頭,將枕頭橫立于床頭,向床頭移動患者。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬體位轉換的目的、過程及配合方法。

2.告知患者及家屬體位轉換時和轉換后的注意事項。

(四)注意事項。

1.注意各種體位轉換間的患者安全,保護管路。

2.注意體位轉換后患者的舒適;觀察病情、生命體征的變化,記錄體位維持時間。

3.協助患者體位轉換時,不可拖拉,注意節力。

4.被動體位患者翻身后,應使用輔助用具支撐體位保持穩定,確保肢體和關節處于功能位。

5.注意各種體位受壓處的皮膚情況,做好預防壓瘡的護理。

6.顱腦手術后,不可劇烈翻轉頭部,應取健側臥位或平臥位。

7.頸椎或顱骨牽引患者,翻身時不可放松牽引。

8.石膏固定和傷口較大患者翻身后應使用軟墊支撐,防止局部受壓。

4.4 四、輪椅與平車使用

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者生命體征、病情變化、意識狀態、活動耐力及合作程度。

2.評估自理能力、治療以及各種管路情況等。

(二)操作要點。

1.輪椅

(1)患者與輪椅間的移動:①使用前,檢查輪椅性能,從床上向輪椅移動時,在床尾處備輪椅,輪椅應放在患者健側,固定輪椅。護士協助患者下床、轉身,坐入輪椅后,放好足踏板;②從輪椅向床上移動時,推輪椅至床尾,輪椅朝向床頭,并固定輪椅。護士協助患者站起、轉身、坐至床邊,選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動時,輪椅斜放,使患者的健側靠近座便器,固定輪椅。協助患者足部離開足踏板,健側手按到輪椅的扶手,護士協助其站立、轉身,坐在座便器上;④從座便器上轉移到輪椅上時,按從輪椅向座便器移動的程序反向進行。

(2)輪椅的使用:①患者坐不穩或輪椅下斜坡時,用束腰帶保護患者;②下坡時,倒轉輪椅,使輪椅緩慢下行,患者頭及背部應向后靠;③如有下肢水腫、潰瘍關節疼痛,可將足踏板抬起,并墊軟枕。

2.平車。

(1)患者與平車間的移動:①能在床上配合移動者采用挪動法;兒童或體重較輕者可采用1人搬運法;不能自行活動或體重較重者采用2~3人搬運法;病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法;②使用前,檢查平車性能,清潔平車;③借助搬運器具進行搬運;④挪動時,將平車推至與床平行,并緊靠床邊,固定平車,將蓋被平鋪于平車上,協助患者移動到平車上,注意安全和保暖;⑤搬運時,應先將平車推至床尾,使平車頭端與床尾成鈍角,固定平車,1人或以上人員將患者搬運至平車上,注意安全和保暖;⑥拉起護欄。

(2)平車的使用:①頭部置于平車的大輪端;②推車時小輪在前,車速適宜,拉起護欄,護士站于患者頭側,上下坡時應使患者頭部在高處一端;③在運送過程中保證輸液和引流的通暢,特殊引流管可先行夾閉,防止牽拉脫出。

(三)指導要點。

1.告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點以及配合方法。

2.告知患者感覺不適時,及時通知醫務人員。

(四)注意事項。

1.使用前應先檢查輪椅和平車,保證完好無損方可使用;輪椅、平車放置位置合理,移動前應先固定。

2.輪椅、平車使用中注意觀察病情變化,確保安全。

3.保護患者安全、舒適,注意保暖,骨折患者應固定好骨折部位再搬運。

4.遵循節力原則,速度適宜。

5.搬運過程中,妥善安置各種管路,避免牽拉。

5 第四章 常見癥狀護理

癥狀是疾病過程中機體內的一系列功能、代謝形態結構異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺,包括患者自身的各種異常感覺和醫務人員感知的各種異常表現。臨床護理人員在工作中,應早期識別癥狀,及時、準確地判斷病情,發現問題,及時告知醫生或采取相應的護理措施改善患者的癥狀,預防并發癥的發生。

5.1 一、呼吸困難的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病史、發生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。

2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指(趾)端皮膚顏色,呼吸的頻率、節律、深淺度,體位、胸部體征、心率心律等。

3.評估血氧飽和度動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。

(二)操作要點。

1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環境。

2.每日攝入足夠的熱量,避免刺激性強、易于產氣的食物,做好口腔護理。

3.保持呼吸道通暢,痰液不易咳出者采用輔助排痰法,協助患者有效排痰。

4.根據病情取坐位或半臥位,改善通氣,以患者自覺舒適為原則。

5.根據不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣

6.遵醫囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等,觀察藥物療效和副作用

7.呼吸功能訓練。

8.指導患者有計劃地進行休息和活動,循序漸進地增加活動量和改變運動方式。

(三)指導要點。

1.告知患者呼吸困難的常見誘因,指導患者識別并盡量避免。

2.指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。

3.指導患者合理安排休息和活動,調整日常生活方式

4.指導患者配合氧療或機械通氣的方法。

(四)注意事項。

1.評估判斷呼吸困難的誘因。

2.安慰患者,增強患者安全感

3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情,必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。

4.心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度,20~30滴/min。

5.2 二、咳嗽、咳痰的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估咳嗽的發生時間、誘因、性質、節律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。

2.評估咳痰的難易程度,觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。

3.必要時評估生命體征、意識狀態、心理狀態等,評估有無發紺。

4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢(細胞學細菌學、寄生蟲學檢查)、痰培養和藥物敏感試驗等檢驗結果。

(二)操作要點。

1.提供整潔、舒適的環境,溫濕度適宜,減少不良刺激。

2.保持舒適體位,避免誘因,注意保暖。

3.對于慢性咳嗽者,給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食,囑患者多飲水。

4.促進有效排痰,包括深呼吸和有效咳嗽、濕化霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等(具體操作見第六章)。

5.記錄痰液的顏色、性質、量,正確留取痰標本并送檢。

6.按醫囑指導患者正確用藥,觀察藥物療效和副作用。

(三)指導要點。

1.指導患者識別并避免誘因。

2.告知患者養成正確的飲食、飲水習慣。

3.指導患者掌握正確的咳嗽方法。

4.教會患者有效的咳痰方法。

5.指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入

(四)注意事項。

1.患兒、老年體弱者慎用強鎮咳藥

2.患兒、老年體弱者取側臥位,防止痰堵窒息。

3.保持口腔清潔,必要時行口腔護理。

4.有窒息危險的患者,備好吸痰物品,做好搶救準備。

5.對于過敏性咳嗽患者,避免接觸過敏原

5.3 三、咯血的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者咯血的顏色、性狀及量,伴隨癥狀,治療情況,心理反應,既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、意識狀態、面容與表情等。

3.了解血常規、出凝血時間結核菌檢查等檢查結果。

(二)操作要點。

1.大咯血患者絕對臥床,取患側臥位,出血部位不明患者取仰臥位,頭偏向一側。

2.及時清理患者口鼻腔血液,安慰患者。

3.吸氧。

4.建立靜脈通道,及時補充血容量及遵醫囑用止血藥物,觀察療效及副作用。

5.觀察、記錄咯血量和性狀。

6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

7.保持大便通暢,避免用力排便。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬咯血發生時的正確臥位及自我緊急護理措施。

2.指導患者合理飲食,補充營養,保持大便通暢,大咯血時禁食。

3.告知患者及時輕咳出血塊,嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。

(四)注意事項。

1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內出血。

2.咯血量的估計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。

3.及時清除口腔及氣道血液,避免窒息。

4.做好口腔護理。

5.咯血過程突然中斷,出現呼吸急促、發紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時,立即搶救。

5.4 四、惡心、嘔吐的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者惡心與嘔吐發生的時間、頻率、原因或誘因,嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味,伴隨的癥狀等。

2.評估患者生命體征、神志、營養狀況,有無脫水表現,腹部體征。

3.了解患者嘔吐物、毒物分析細菌培養等檢查結果。

4.嘔吐量大者注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調

(二)操作要點。

1.出現前驅癥狀時協助患者取坐位或側臥位,預防誤吸。

2.清理嘔吐物,更換清潔床單。

3.必要時監測生命體征。

4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。

5.劇烈嘔吐時暫禁食,遵醫囑補充水分和電解質。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發生的危險因素及緊急護理措施。

2.告知患者避免體位性低血壓頭暈心悸的方法。

3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物,少食多餐,逐漸增加進食量。

(四)注意事項。

1.嘔吐發生時應將患者頭偏向一側或取坐位。

2.嘔吐后及時清理嘔吐物,協助漱口,開窗通風。

3.口服補液時,應少量多次飲用。

4.注意觀察生命體征、意識狀態、電解質和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現。

5.劇烈嘔吐時,應暫停飲食及口服藥物;待嘔吐減輕時可給予流質或半流質飲食,少量多餐,并鼓勵多飲水。

5.5 五、嘔血、便血的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀,治療情況,心理反應,既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、精神和意識狀態、周圍循環狀況、腹部體征等。

3.了解患者血常規、凝血功能、便潛血、腹部超聲內窺鏡檢查等結果。

(二)操作要點。

1.臥床,嘔血患者床頭抬高10°~15°或頭偏向一側。

2.及時清理嘔吐物,做好口腔護理。

3.建立有效靜脈輸液通道,遵醫囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。

4.監測患者神志及生命體征變化,記錄出入量。

5.根據病情及醫囑,給予相應飲食及指導。

6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

(三)指導要點。

1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應急措施。

2.指導患者合理飲食,避免誘發嘔血或便血。

3.告知患者緩解癥狀的方法,避免誤吸。

(四)注意事項。

1.輸液開始宜快,必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據。

2.注意保持患者口腔清潔,注意肛周皮膚清潔保護。

3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

4.必要時留置胃管觀察出血量,做好內鏡止血的準備。

5.6 六、腹脹的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者腹脹的程度、持續時間,伴隨癥狀,腹脹的原因,排便、排氣情況,治療情況,心理反應,既往史及個人史。

2.了解患者相關檢查結果。

(二)操作要點。

1.根據病情協助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質等方法減輕腹脹。

2.遵醫囑用藥或給予相應治療措施,觀察療效和副作用。

3.合理飲食,適當活動。

4.做好相關檢查的準備工作。

(三)指導要點。

1.指導患者減輕腹脹的方法。

2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預防措施。

(四)注意事項。

患者腹脹癥狀持續不緩解應嚴密觀察,配合醫生實施相關檢查。

5.7 七、心悸的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估心悸發作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。

2.評估患者生命體征,意識狀況等。

3.了解患者血紅蛋白血糖心電圖甲狀腺功能、電解質水平等的檢查結果。

(二)操作要點。

1.保持環境安靜。

2.臥床休息,取舒適臥位,伴呼吸困難時可吸氧。

3.測量生命體征,準確測量心(脈)率(律),必要時行心電圖檢查心電監測

4.指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法。

5.遵醫囑給予相應治療措施并觀察效果,做好記錄。

(三)指導要點。

1.指導患者自測脈搏的方法及注意事項。

2.指導患者識別并避免產生心悸的誘因。

(四)注意事項。

1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理,增加安全感。

2.房顫患者需同時測量心率和脈率。

5.8 八、頭暈的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者頭暈的性質、持續時間、誘因、伴隨癥狀,與體位及進食有無相關、治療情況,心理反應,既往史及個人史。

2.評估生命體征,意識狀況等。

3.了解患者相關檢查結果。

(二)操作要點。

1.保持病室安靜,操作輕柔。

2.臥床休息。

3.監測生命體征變化。

4.遵醫囑使用藥物,并觀察藥物療效與副作用。

5.保持周圍環境中無障礙物,注意地面防滑。

6.將患者經常使用的物品放在患者容易拿取的地方。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬頭暈的誘因。

2.告知患者及家屬頭暈發生時應注意的事項。

(四)注意事項。

1.指導患者改變體位時,尤其轉動頭部時,應緩慢。

2.患者活動時需有人陪伴,癥狀嚴重需臥床休息。

3.教會患者使用輔助設施,如扶手、護欄等。

4.對于精神緊張、焦慮不安的患者,給予心理安慰和支持。

5.9 九、抽搐的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估抽搐發生的時間、持續時間、次數、誘因、過程、部位、性質及既往史等。

2.評估患者生命體征、意識狀態,有無舌咬傷、尿失禁等。

3.了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等。

(二)操作要點。

1.立即移除可能損傷患者的物品,放入開口器,如有義齒取出,解開衣扣、褲帶。

2.取側臥位,頭偏向一側,打開氣道,備好負壓吸引器,及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。

3.加床檔,必要時約束保護,吸氧。

4.遵醫囑注射鎮靜藥物,觀察并記錄用藥效果。

5.抽搐時勿按壓肢體,觀察患者抽搐發作時的病情及生命體征變化,并做好記錄。

6.避免強光、聲音刺激,保持安靜。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬抽搐的相關知識,尋找并避免誘因。

2.告知患者及家屬抽搐發作時應采取的安全措施。

3.告知患者避免危險的活動或職業。

4.告知患者單獨外出,隨身攜帶注明病情及家人聯系方式的卡片。

5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。

(四)注意事項。

1.開口器上應纏紗布,從磨牙處放入。

2.提高患者服藥的依從性。

5.10 十、疼痛的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者疼痛的部位、性質、程度、發生及持續的時間,疼痛的誘發因素、伴隨癥狀,既往史及患者的心理反應;應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。

2.評估生命體征的變化。

3.了解相關的檢查化驗結果。

(二)操作要點。

1.根據疼痛的部位協助患者采取舒適的體位。

2.給予患者安靜、舒適環境。

3.遵醫囑給予治療或藥物,并觀察效果和副作用。

4.合理飲食,避免便秘。

(三)指導要點。

告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。

(四)注意事項。

遵醫囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用。

5.11 十一、水腫的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發展速度,與飲食、體位及活動的關系,患者的心理狀態,伴隨癥狀,治療情況,既往史及個人史。

2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度,有無胸水征、腹水征,患者的營養狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。

3.了解相關檢查結果。

(二)操作要點。

1.輕度水腫患者限制活動,嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。

2.監測體重和病情變化,必要時記錄24h液體出入量。

3.限制鈉鹽和水分的攝入,根據病情攝入適當蛋白質

4.遵醫囑使用利尿藥或其他藥物,觀察藥物療效及副作用。

5.觀察皮膚完整性,發生壓瘡及時處理。

(三)指導要點。

1.告知患者水腫發生的原因及治療護理措施。

2.指導患者合理限鹽限水。

(四)注意事項。

1.晨起餐前、排尿后測量體重。

2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。

3.操作時,避免拖、拉、拽,保護皮膚。

4.嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間。

5.12 十二、發熱的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者發熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。

2.評估患者意識狀態、生命體征的變化。

3.了解患者相關檢查結果。

(二)操作要點。

1.監測體溫變化,觀察熱型。

2.臥床休息,減少機體消耗。

3.高熱患者給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫。

4.降溫過程中出汗時及時擦干皮膚,隨時更換衣物,保持皮膚和床單清潔、干燥;注意降溫后的反應,避免虛脫

5.降溫處理30min后測量體溫。

6.補充水分防止脫水,鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養豐富的半流質或軟食

7.做好口腔護理。

(三)指導要點。

1.鼓勵患者多飲水。

2.告知患者穿透氣、棉質衣服,寒戰時應給予保暖。

3.告知患者及家屬限制探視的重要性。

(四)注意事項。

1.冰袋降溫時注意避免凍傷

2.發熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量。

3.對原因不明的發熱慎用藥物降溫法,以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。

4.有高熱驚厥史的患兒,要及早遵醫囑給予藥物降溫。

5.必要時留取血培養標本。

6 第五章 皮膚、傷口、造口護理

皮膚、傷口、造口患者的護理內容包括準確評估皮膚、傷口、造口狀況,為患者實施恰當的護理措施,從而減少或去除危險因素,預防相關并發癥,增加患者舒適度,促進其愈合。

6.1 一、壓瘡預防

(一)評估和觀察要點。

1.評估發生壓瘡的危險因素(附錄1至附錄3),包括患者病情、意識狀態、營養狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評估患者壓瘡易患部位。

(二)操作要點。

1.根據病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。

2.對活動能力受限或長期臥床患者,定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無汗液,衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚,肛周可涂皮膚保護劑。

5.高危人群的骨突處皮膚,可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護,皮膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者,采取可行的壓瘡預防措施。

7.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬發生壓瘡的危險因素和預防措施。

2.指導患者加強營養,增加皮膚抵抗力,保持皮膚干燥清潔。

3.指導患者功能鍛煉。

(四)注意事項。

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋,防止燙傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后,壓紅不消褪者,縮短變換體位時間,禁止按摩壓紅部位皮膚。

3.正確使用壓瘡預防器具,不宜使用橡膠類圈狀物。

6.2 二、壓瘡護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。

2.評估患者營養及皮膚狀況,有無大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期(附錄4),觀察壓瘡的部位、大小(長、寬、深)、創面組織形態、潛行、竇道滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護理措施及效果。

(二)操作要點。

1.避免壓瘡局部受壓。

2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施,定期變換體位,避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。

3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。

4.壓瘡Ⅱ~Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施,定時換藥,清除壞死組織,選擇合適的敷料,皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估,采取必要的清創措施,根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

6.根據患者情況加強營養。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。

2.指導患者加強營養,增加創面愈合能力。

(四)注意事項。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩,不宜使用橡膠類圈狀物。

2.病情危重者,根據病情變換體位,保證護理安全。

6.3 三、傷口護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。

2.了解傷口形成的原因及持續時間。

3.了解患者曾經接受的治療護理情況。

4.觀察傷口的部位、大小(長、寬、深)、潛行、組織形態、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。

(二)操作要點。

1.協助患者取舒適臥位,暴露換藥部位,保護患者隱私。

2.依次取下傷口敷料,若敷料粘在傷口上,用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口,去除異物、壞死組織等。

4.根據傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時,粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直,傷口包扎不可固定太緊。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。

2.指導患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。

(四)注意事項。

1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄。

2.根據傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或對人體組織沒有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥,應先換清潔傷口,后換感染傷口;清潔傷口換藥時,應從傷口中間向外消毒;感染傷口換藥時,應從傷口外向中間消毒;有引流管時,先清潔傷口,再清潔引流管。

5.換藥過程中密切觀察病情,出現異常情況及時報告醫生。

6.4 四、造口護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態、家庭支持程度、經濟狀況。

2.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。

3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發癥,評估周圍皮膚情況。

(二)操作要點。

1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3.根據需要更換造口底盤及造口袋。

(1)更換時保護患者隱私,注意保暖。

(2)一手固定造口底盤周圍皮膚,一手由上向下移除造口袋,觀察排泄物的性狀。

(3)溫水清潔造口及周圍皮膚。

(4)測量造口大小。

(5)修剪造口袋底盤,剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙(1~2mm)。

(6)按照造口位置自下而上粘貼造口袋,必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等,用手按壓底盤1~3min。

(7)夾閉造口袋下端開口。

(三)指導要點。

1.引導患者參與造口的自我管理,告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟,小腸造口者選擇空腹時更換。

2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發癥的預防和處理方法。

3.指導患者合理膳食,訓練排便功能。

(四)注意事項。

1.使用造口輔助用品前閱讀產品說明書或咨詢造口治療師。

2.移除造口袋時注意保護皮膚;粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。

3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。

4.避免做增加腹壓的運動,以免形成造口旁疝。

5.定期擴張造口,防止狹窄。

6.5 五、靜脈炎預防及護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者年齡、血管,選擇合適的導管型號、材質。

2.評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。

3.了解藥物的性質、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。

4.根據靜脈炎分級標準(附錄5)評估靜脈炎狀況。

(二)操作要點。

1.根據治療要求,選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管;置管部位宜覆蓋無菌透明敷料,并注明置管及換藥時間。

2.輸注前應評估穿刺點及靜脈情況,確認導管通暢。

3.直接接觸中心靜脈穿刺的導管時應戴滅菌無粉手套。

4.輸入高濃度、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時,合理安排輸注順序,在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。

6.出現沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時,應停止輸液,及時通知醫生,采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據靜脈炎的處理原則實施護理,必要時拔除導管進行導管尖端培養。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥,避免穿刺側肢體負重。

2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時,及時通知醫護人員。

(四)注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管,盡量避開關節部位,不宜在同一部位反復多次穿刺。

2.合理選擇血管通路器材,及時評估、處理靜脈炎。

3.濕熱敷時,避開血管穿刺點,防燙傷。

6.6 六、燒傷創面護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、受傷時間、原因、性質、疼痛程度、心理狀況等。

2.評估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質、有無污染、感染等。

3.嚴重燒傷患者應觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環形焦痂患者應觀察肢體遠端血供情況,如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。

(二)操作要點。

1.病室環境清潔,溫濕度適宜,實施暴露療法時室溫保持在28~32℃,相對濕度50%~60%,床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫囑給予止痛劑、抗生素及補液,觀察用藥反應。

3.抬高患肢,觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。

4.術前應剃除燒傷創面周圍的毛發,大面積燒傷患者,應保持創面清潔干燥,定時翻身。

5.術后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況,有滲出、異味及時更換。

6.出現高熱、寒戰,創面出現膿性分泌物、壞死、臭味等,及時報告醫生。

7.特殊部位燒傷的護理

(1)呼吸道燒傷:給予鼻導管或面罩吸氧,必要時給予呼吸機輔助呼吸,充分濕化氣道,觀察有無喉頭水腫的表現,保持呼吸道通暢。

(2)眼部燒傷:化學燒傷者早期反復徹底沖洗眼部,一般選用清水或生理鹽水;分泌物較多者,及時用無菌棉簽清除分泌物,白天用眼藥水滴眼,晚間用眼藥膏涂在眼部;眼瞼閉合不全者,用無菌油紗布覆蓋以保護眼球

(3)耳部燒傷:保持外耳道清潔干燥,及時清理分泌物,在外耳道入口處放置無菌干棉球,定時更換;耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。

(4)鼻燒傷:保持鼻腔清潔、濕潤、通暢,及時清理分泌物及痂皮,防止鼻腔干燥出血。

(5)口腔燒傷:保持口腔清潔,早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜,拭去脫落的黏膜組織。能進流食者進食后應保持口腔創面清潔。

(6)會陰部燒傷:采用濕潤暴露療法,剃凈陰毛清創后,留置尿管,每日會陰擦洗;及時清理創面分泌物;女性患者用油紗布隔開陰唇,男性患者兜起陰囊;排便時避免污染創面,便后沖洗消毒創面后再涂藥。

(7)指(趾)燒傷:指(趾)與指(趾)之間用油紗布分開包扎,觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊,注意抬高患肢促進循環,減少疼痛。

8.維持關節功能位,制定并實施個體化康復訓練計劃。

(三)指導要點。

1.告知患者創面愈合、治療過程。

2.告知患者避免對瘢痕性創面的機械性刺激。

3.指導患者進行患肢功能鍛煉的方法及注意事項。

(四)注意事項。

1.使用吸水性、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。

2.煩躁或意識障礙的患者,適當約束肢體。

3.注意變換體位,避免創面長時間受壓。

4.半暴露療法應盡量避免敷料移動,暴露創面不宜覆蓋敷料或被單。

6.7 七、供皮區皮膚護理

(一)評估和觀察要點。

評估患者病情、吸煙史及供皮區皮膚情況。

(二)操作要點。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況,有滲液或滲血時,及時更換敷料。

2.傷口加壓包扎時,觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象,及時報告醫生。

(三)指導要點。

1.告知患者供皮區域勿暴露于高溫、強日光下,避免損傷。

2.告知患者局部傷口保持干燥。

(四)注意事項。

1.在愈合期應注意制動,臥床休息,避免供皮區敷料受到污染。

2.加壓包扎供皮區時,松緊度適宜;避免供皮區受到機械性刺激。

6.8 八、植皮區皮膚護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區皮瓣色澤、溫度、指壓反應、血供及疼痛程度。

(二)操作要點。

1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。

2.使用烤燈照射時,烤燈的功率、距離適宜,防止燙傷。

3.監測皮瓣溫度,并與健側作對照,出現異常及時報告醫生。

4.使用抗凝藥物和擴血管藥物期間,觀察局部血供,有無出血傾向。

5.患肢制動,采取相應措施預防壓瘡和手術后并發癥。

(三)指導要點。

1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機械性刺激的重要性。

3.告知患者植皮區域的護理方法和注意事項。

(四)注意事項。

1.避免使用血管收縮藥物。

2.避免在強光下觀察皮瓣情況。

3.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。

4.植皮區域勿暴露于高溫、強日光下,避免損傷。

5.植皮區皮膚成活后,創面完全愈合,應立即佩戴彈力套持續壓迫6個月,預防創面出現瘢痕增生。

6.植皮區皮膚瘙癢,切忌用手抓,以免破潰出血感染。

6.9 九、糖尿病足的預防

(一)評估和觀察要點。

1.評估發生糖尿病足的危險因素。

2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對糖尿病足預防方法和知識的掌握程度。

(二)操作要點。

1.詢問患者足部感覺,檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測試足部感覺:振動覺、痛覺溫度覺觸覺和壓力覺。

(三)指導要點。

1.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現及預防的重要性,指導患者做好定期足部篩查。

2.教會患者促進肢體血液循環的方法。

3.告知患者足部檢查的方法,引導其主動參與糖尿病足的自我防護。

4.指導患者足部日常護理方法,溫水洗腳不泡腳,保持皮膚清潔、濕潤,洗腳后采取平剪方法修剪趾甲,有視力障礙者,請他人幫助修剪,按摩足部促進血液循環。

5.指導患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋,穿鞋前檢查鞋內干凈無雜物,穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。

6.指導患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子,不宜穿有破損或有補丁的襪子。

7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食,適量運動,控制血糖,積極戒煙。

(四)注意事項。

1.不用化學藥自行消除雞眼胼胝

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈,謹防燙傷,同時應注意預防凍傷。

6.10 十、糖尿病足的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。

2.根據Wagner分級標準(附錄6),評估患者足部情況。

3.監測血糖變化。

(二)操作要點。

1.根據不同的創面,選擇換藥方法。

2.根據傷口選擇換藥敷料,敷料應具有透氣、較好的吸收能力,更換時避免再次損傷。

3.傷口的換藥次數根據傷口的情況而定。

4.潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗,然后用棉球拭干,避免擠壓傷口和損傷創面周圍皮膚。

5.每次換藥時觀察傷口的動態變化。

6.觀察足部血液循環情況,防止局部受壓,必要時改變臥位或使用支被架。

7.必要時,請手足外科專科醫生協助清創處理。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理,教會患者采用多種方法減輕足部壓力。

3.新發生皮膚潰瘍應及時就醫。

(四)注意事項。

1.避免在下肢進行靜脈輸液。

2.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。

3.準確測量傷口面積并記錄。

6.11 十一、截肢護理

(一)評估和觀察要點。

評估患者病情、自理能力、合作程度、營養及心理狀態。

(二)操作要點。

1.根據病情需要選擇臥位,必要時抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等,保持殘端清潔、干燥。

3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理,必要時遵醫囑給予止痛藥,長期頑固性疼痛可行神經阻斷手術。

5.指導患者進行患肢功能鍛煉,防止外傷

(三)指導要點。

1.教會患者保持殘端清潔的方法。

2.教會患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會患者使用輔助器材。

(四)注意事項。

1.彈力繃帶松緊度應適宜。

2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時做好安全防護,鼓勵患者早期下床活動,進行肌肉強度和平衡鍛煉,為安裝假肢做準備。

7 第六章 氣道護理

肺的呼吸功能是指機體與外環境之間進行氣體交換的能力,對維持機體正常新陳代謝起著關鍵作用。保持通暢的氣道,是呼吸的基本前提,喪失對氣道的控制,數分鐘內可對機體造成嚴重后果。建立人工氣道,及時、準確地應用機械通氣,能迅速改善患者的缺氧狀況,防止重要臟器的組織損害和功能障礙,是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。氣道護理的目的是維持氣道的通暢,保證肺通氣和換氣過程的順利進行,改善缺氧狀況,預防并發癥的發生。

7.1 一、吸氧

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。

2.評估鼻腔狀況:有無鼻息肉鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。

3.動態評估氧療效果。

(二)操作要點。

1.嚴格掌握吸氧指征,選擇適合的吸氧方式。

2.正確安裝氧氣裝置,管道或面罩連接緊密。

3.根據病情調節合適的氧流量。

4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。

(三)指導要點。

1.向患者解釋用氧目的,以取得合作。

2.告知患者或家屬勿擅自調節氧流量,注意用氧安全。

3.根據用氧方式,指導有效呼吸。

(四)注意事項。

1.保持呼吸道通暢,注意氣道濕化。

2.保持吸氧管路通暢,無打折、分泌物堵塞或扭曲。

3.面罩吸氧時,檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。

4.吸氧時先調節好氧流量再與患者連接,停氧時先取下鼻導管或面罩,再關閉氧流量表。

5.注意用氧安全,尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。

6.新生兒吸氧應嚴格控制用氧濃度和用氧時間。

7.2 二、有效排痰

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。

2.觀察痰液的顏色、性質、量、氣味,與體位臥位的關系。

3.評估肺部呼吸音情況。

(二)操作要點。

1.有效咳嗽。

(1)協助患者取正確體位,上身微向前傾。

(2)緩慢深呼吸數次后,深吸氣至膈肌完全下降,屏氣數秒、然后進行2~3聲短促有力的咳嗽,縮唇將余氣盡量呼出,循環做2~3次,休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。

2.叩擊或振顫法

(1)在餐前30min或餐后2h進行。

(2)根據患者病變部位采取相應體位。

(3)避開乳房、心臟和骨突(脊椎、胸骨肩胛骨)部位。

(4)叩擊法:叩擊時五指并攏成空杯狀,利用腕力從肺底由下向上、由外向內,快速有節奏地叩擊胸背部。

(5)振顫法:雙手交叉重疊,按在胸壁部,配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。

(6)振動排痰儀:根據患者病情、年齡選擇適當的振動的頻率和時間,振動時由慢到快,由下向上、由外向內。

3.體位引流。

(1)餐前1~2h或餐后2h進行。

(2)根據患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。

(3)引流順序:先上葉,后下葉;若有二個以上炎性部位,應引流痰液較多的部位。

(4)引流過程中密切觀察病情變化,出現心律失常血壓異常等并發癥時,立即停止引流,及時處理。

(5)輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫,及時有效清除痰液。

(三)指導要點。

1.告知患者操作的目的、方法及注意事項。

2.告知患者操作過程中配合的方法。

(四)注意事項。

1.注意保護胸、腹部傷口,合并氣胸肋骨骨折時禁做叩擊。

2.根據患者體型、營養狀況、耐受能力,合理選擇叩擊方式、時間和頻率。

3.操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。

7.3 三、口咽通氣道(管)放置

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。

2.評估患者的口腔、咽部及氣道分泌物情況,有無活動的義齒。

(二)操作要點。

1.選擇合適的體位。

2.吸凈口腔及咽部分泌物。

3.選擇恰當的放置方法

(1)順插法:在舌拉鉤或壓舌板的協助下,將口咽通氣道放入口腔。

(2)反轉法:口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔,當其前端接近口咽部后壁時,將其旋轉180°成正位,并用雙手拇指向下推送至合適的位置。

4.測試人工氣道是否通暢,防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。

(三)指導要點。

告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法,以取得配合。

(四)注意事項。

1.根據患者門齒耳垂或下頜角的距離選擇適宜的口咽通氣道型號。

2.禁用于意識清楚、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者(短時間應用的除外)。

3.牙齒松動者,插入及更換口咽通氣道前后應觀察有無牙齒脫落。

4.口腔內及上下頜骨創傷、咽部氣道占位性病變、咽部異物梗阻患者禁忌使用口咽通氣道。

5.定時檢查口咽通氣道是否保持通暢。

7.4 四、氣管插管

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。

2.評估負壓吸引裝置是否處于備用狀態,備齊插管用物及急救藥物等。

3.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側呼吸音及胸廓運動情況。

4.評估口鼻腔狀況,選擇合適型號的導管。

(二)操作要點。

1.取下活動義齒,觀察牙齒是否松動并做妥善固定,清除口、鼻腔分泌物,經鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血,鼻中隔是否偏曲。

2.檢查氣管導管氣囊是否漏氣,潤滑導管前半部。

3.將患者置于正確體位,充分開放氣道。

4.插管成功后,迅速拔除管芯,向氣囊內充氣。

5.放入牙墊或通氣道,固定導管,聽診呼吸音,檢查氣道是否通暢,清理氣道,連接呼吸機或簡易呼吸氣囊。

6.觀察導管外露長度,做標記,并記錄。

7.擺好患者體位,必要時約束患者雙手。

8.做胸部X線檢查,確定插管位置,觀察有無口腔、牙齒損傷。

(三)指導要點。

告知患者或家屬氣管插管的目的、過程和潛在并發癥,取得其合作。

(四)注意事項。

1.選擇合適型號的氣管導管,管芯內端短于導管口1~1.5cm。兒童氣管插管型號選擇標準參見附錄7。

2.選擇合適的喉鏡葉片,確保喉鏡光源明亮。

3.避免反復插管。

4.嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度、兩側胸廓起伏等變化。

7.5 五、人工氣道固定

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、生命體征及合作程度。

2.評估管路位置、深度,氣囊壓力,固定部位的皮膚情況。

(二)操作要點。

1.測量氣管導管外露長度,經口插管者應測量距門齒處的長度,經鼻插管者應測量距外鼻孔的長度,記錄并做標記。

2.監測氣管導管氣囊的壓力,吸凈氣管及口腔內分泌物。

3.固定氣管導管,將牙墊放置在導管的一側囑患者咬住;防止氣管導管左右偏移,可在導管的兩側都放置牙墊。

4.采用蝶形交叉固定法,先固定氣管導管和牙墊,再交叉固定氣管導管,膠布末端固定于面頰部;或選擇其它適宜的固定方法,如固定器。

5.氣管切開導管固定時,在頸部一側打死結或手術結,松緊度以能放入一指為宜,用棉墊保護頸部皮膚。

6.操作后,測量氣管導管的氣囊壓力,觀察兩側胸部起伏是否對稱,聽診雙肺呼吸音是否一致。

(三)指導要點。

1.告知患者插管的意義及固定的重要性,取得患者的配合。

2.囑患者不要隨意變換體位。

(四)注意事項。

1.操作前,測量氣囊壓力,使其在正常范圍。

2.操作前后,檢查氣管導管深度和外露長度,避免氣管導管的移位。

3.躁動者給予適當約束或應用鎮靜藥。

4.更換膠布固定部位,避免皮膚損傷,采取皮膚保護措施; 氣管切開患者,注意系繩的松緊度,防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。

5.調整呼吸機管路的長度和位置,保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。

7.6 六、氣管導管氣囊壓力監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識及合作程度。

2.評估氣管導管或氣切套管的型號、插管深度及氣囊充盈情況。

3.觀察患者的生命體征、血氧飽和度及呼吸機參數。

(二)操作要點。

1.將氣囊壓力監測表連接于氣管導管或氣切套管氣囊充氣口處,調整氣囊壓力在適當范圍內。

2.應用最小閉合容量技術,將聽診器放于氣管處,向氣囊內少量緩慢充氣,直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。

(三)指導要點。

1.向清醒患者說明氣囊壓力測定的目的及意義。

2.在監測過程中囑患者平靜呼吸,勿咳嗽。

(四)注意事項。

1.定時監測氣囊壓力,禁忌在患者咳嗽時測量。

2.避免過多、過快地抽出和充入氣囊氣體。

3.患者出現煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時,應重新檢查氣囊壓力。

4.呼吸機持續低壓報警,在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內無限抽出氣體時,可能為氣囊破裂,立即通知值班醫師進行處理。

5.放氣前,先吸凈氣道內及氣囊上滯留物。

7.7 七、人工氣道濕化

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者意識、生命體征、血氧飽和度、雙肺呼吸音及合作程度。

2.評估患者痰液的黏稠度、顏色、性質、量及氣道通暢情況。

(二)操作要點。

1.使用恒溫濕化器,及時添加滅菌注射用水,調節適宜溫度;濕化罐水位適宜,定期更換。

2.使用溫濕交換器(人工鼻)時,應與氣管導管連接緊密。

3.使用霧化加濕時,保持管路裝置密閉。

4.濕化后配合胸部物理治療,及時清理呼吸道分泌物。

(三)指導要點。

1.向患者解釋人工氣道濕化的目的、意義,以取得配合。

2.指導患者有效咳嗽。

(四)注意事項。

1.保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內。

2.及時傾倒管道內積水

3.定期更換人工鼻,若被痰液污染隨時更換; 氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應慎用人工鼻。

4.不建議常規使用氣道內滴注濕化液。

5.恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應嚴格消毒。

7.8 八、氣道內吸引

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。

2.評估痰液的性質、量及顏色。

3.評估呼吸機參數設置、負壓吸引裝置、操作環境及用物準備情況。

(二)操作要點。

1.吸痰前后,聽患者雙肺呼吸音,給予純氧吸入,觀察血氧飽和度變化。

2.調節負壓吸引壓力0.02~0.04MPa。

3.經口鼻腔吸痰:吸痰管經口或鼻進入氣道,邊旋轉邊向上提拉。

4.人工氣道內吸痰:正確開放氣道,迅速將吸痰管插入至適宜深度,邊旋轉邊向上提拉,每次吸痰時間不超過15s。

5.吸痰管到達適宜深度前避免負壓,逐漸退出的過程中提供負壓。

6.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化,聽診呼吸音,記錄痰液的性狀、量及顏色。

(三)指導要點。

1.告知患者氣道內吸引的目的,取得配合。

2.吸痰過程中,鼓勵并指導患者深呼吸,進行有效咳嗽和咳痰。

(四)注意事項。

1.觀察患者生命體征及呼吸機參數變化。

2.遵循無菌原則,每次吸痰時均須更換吸痰管,應先吸氣管內,再吸口鼻處。

3.吸痰前整理呼吸機管路,傾倒冷凝水。

4.掌握適宜的吸痰時間。

5.注意吸痰管插入是否順利,遇有阻力時,應分析原因,不得粗暴操作。

6.選擇型號適宜的吸痰管,吸痰管外徑應≤氣管插管內徑的1/2。

7.9 九、氣管導管氣囊上滯留物清除

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度。

2.評估呼吸機參數設置、負壓吸引裝置、操作環境、用物準備情況;了解患者所用氣管導管的型號、插管深度及氣囊充盈情況。

3.評估患者痰液的性狀、量及顏色。

(二)操作要點。

1.協助患者取合適體位。

2.吸盡口、鼻腔及氣管內分泌物。

3.在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將氣囊放氣。

4.使用較大的潮氣量,在塌陷的氣囊周圍形成正壓,將滯留的分泌物“沖”到口咽部,于呼氣末將氣囊充氣。

5.立即清除口鼻腔內分泌物。

6.連接呼吸機,吸純氧2min。

7.使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導管時,應用適宜負壓持續或間斷進行分泌物清除,或使用Evac泵。

(三)指導要點。

1.告知患者操作的目的、步驟和配合方法。

2.操作過程中,鼓勵并指導患者深呼吸。

(四)注意事項。

1.擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時機正確。

2.反復操作時,可讓患者休息2~5min,酌情予以吸氧。

7.10 十、經口氣管插管患者口腔護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征、意識和合作程度。

2.評估操作環境和用物準備情況。

3.觀察口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內衛生情況。

(二)操作要點。

1.根據患者的病情,協助患者擺好體位。

2.保證氣囊壓力在適宜范圍,吸凈氣管及口腔內的分泌物。

3.記錄氣管導管與門齒咬合處的刻度,測量氣管導管外露部分距門齒的長度。

4.2人配合,1人固定導管,另1人進行口腔護理(口腔護理具體要點見第一章)。

5.操作過程觀察患者病情變化,必要時停止操作。

6.將牙墊置于導管的一側并固定,定期更換牙墊位置。

7.操作完畢后,再次測量氣管導管外露長度和氣囊壓力,觀察兩側胸部起伏是否對稱,聽診雙肺呼吸音是否一致。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬口腔護理的目的、方法及可能造成的不適,以取得配合。

2.指導清醒患者充分暴露口腔以利于操作。

(四)注意事項。

1.操作前測量氣囊壓力。

2.操作前后認真清點棉球數量,禁止漱口,可采取口鼻腔沖洗。

3.檢查氣管導管深度和外露長度,避免移位和脫出。

4.躁動者適當約束或應用鎮靜藥。

7.11 十一、拔除氣管插管

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、血氧飽和度和合作程度。

2.評估拔管指征:撤離呼吸機成功,患者咳嗽和吞咽反射恢復,可自行有效排痰,上呼吸道通暢,無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現。

3.評估呼吸功能、操作環境、用物準備情況。

(二)操作要點。

1.拔管前給予充分吸氧,觀察生命體征和血氧飽和度。

2.吸凈氣道、口鼻內及氣囊上的分泌物。

3.2人配合,1人解除固定,1人將吸痰管置入氣管插管腔內,另1人用注射器將氣管導管氣囊內氣體緩慢抽出,然后邊拔除氣管導管邊吸引氣道內痰液。

4.拔管后立即給予吸氧,觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。

5.協助患者排痰,必要時繼續吸引口鼻內分泌物。

(三)指導要點。

1.告知患者拔除氣管導管的目的、方法,以取得配合。

2.指導患者進行有效咳嗽和咳痰。

(四)注意事項。

1.拔管前吸凈口鼻內分泌物。

2.拔管后若發生喉痙攣或呼吸不暢,可用簡易呼吸器加壓給氧,必要時再行氣管插管。

7.12 十二、氣管切開傷口換藥

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識及合作程度。

2.評估操作環境,用物準備情況。

3.評估氣管切開傷口情況,套管有無脫出跡象,敷料污染情況,頸部皮膚情況。

(二)操作要點。

1.協助患者取合適體位,暴露頸部。

2.換藥前充分吸痰,觀察氣道是否通暢,防止換藥時痰液外溢污染。

3.操作前后檢查氣管切開套管位置,氣囊壓力及固定帶松緊度,防止操作過程中因牽拉使導管脫出。

4.擦拭傷口順序正確;無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。

(三)指導要點。

1.告知患者氣管切開傷口換藥的目的及配合要點,取得配合。

2.指導患者及家屬氣管切開傷口的護理方法和注意事項,預防并發癥。

(四)注意事項。

1.根據患者氣管切開傷口情況選擇敷料。

2.每天換藥至少一次,保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。

3.操作中防止牽拉。

7.13 十三、氣管切開套管內套管更換及清洗

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、呼吸型態、痰液、血氧飽和度和合作程度。

2.評估患者的氣管切開傷口,氣管套管的種類、型號和氣囊壓力。

3.評估氣管切開套管內套管有無破損及異物。

(二)操作要點。

1.協助患者取合適體位。

2.取出氣管切開內套管,避免牽拉。

3.沖洗消毒內套管。

4.戴無菌手套,將干凈內套管放回氣管切開套管內。

(三)指導要點。

告知患者操作目的及配合要點。

(四)注意事項。

操作中保持呼吸道通暢,取出和放回套管時動作輕柔。

7.14 十四、無創正壓通氣

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情況及血氧飽和度。

2.評估操作環境、設備儀器準備及運行情況。

3.評估呼吸機參數、人機同步性及患者合作程度等。

(二)操作要點。

1.正確連接呼吸機管路,濕化器中加無菌蒸餾水,接電源、氧源。

2.患者取坐位或半臥位。

3.選擇合適的鼻罩或面罩,使患者佩戴舒適,漏氣量最小。

4.根據病情選擇最佳通氣模式及適宜參數。

5.指導患者呼吸頻率與呼吸機同步,從較低壓力開始,逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力,保證有效潮氣量。

6.觀察有無并發癥:恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬無創通氣的目的、方法,可能出現的不適及如何避免,取得患者和家屬的配合。

2.教會患者正確使用頭帶,固定松緊適宜。

3.指導患者有規律地放松呼吸,不要張口呼吸。

4.指導患者有效排痰。

(四)注意事項。

1.每次使用前檢查呼吸機管路連接情況,避免破損漏氣,保持呼氣口通暢,使用過程中檢查呼吸機管道及接頭是否漏氣。

2.固定松緊適宜,避免張力過高引起不適。

3.保護受壓部位皮膚,必要時使用減壓貼。

4.在治療前或治療中協助患者翻身拍背,鼓勵患者有效咳嗽、咳痰,適當間隙飲水。

5.注意氣道濕化。

6.注意呼吸機管道的消毒及鼻罩或面罩的清潔,鼻罩或面罩專人專用。

7.避免在飽餐后使用呼吸機,一般在餐后1h左右為宜。

8.若使用后出現不適,如胸悶氣短、劇烈頭痛、鼻或耳疼痛時,應停止使用呼吸機,并通知醫生。

7.15 十五、有創機械通氣

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、合作程度。

2.評估人工氣道類型、氣道通暢程度、肺部情況、痰液性質及量。

3.評估呼吸機參數設定,報警設定;觀察自主呼吸與呼吸機是否同步,呼吸機運轉情況。

4.觀察患者的氧合狀況,包括血氧飽和度水平,血氣分析的指標變化等。

(二)操作要點。

1.連接好呼吸機,接模擬肺試機,試機正常方可與患者連接。

2.調節呼吸機參數,設置報警限。

3.加濕裝置工作正常,溫度適宜。

4.監測患者生命體征、血氧飽和度及呼吸機實際監測值的變化。

5.聽診雙肺呼吸音,檢查通氣效果。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬機械通氣的目的、方法、可能出現的不適,取得患者和家屬的配合。

2.指導患者正確使用肢體語言進行交流。

3.指導患者進行呼吸功能鍛煉及有效排痰。

(四)注意事項。

1.執行標準預防,預防醫院感染。

2.無禁忌癥患者保持床頭抬高30°~45°。

3.間斷進行脫機訓練,避免患者產生呼吸機依賴。

4.及時處理報警,如呼吸機發生故障或報警未能排除,應斷開呼吸機給予簡易呼吸器手動通氣,待故障解除試機正常后再連接呼吸機。

8 第七章 引流護理

引流是指依靠吸引力或重力從體腔或傷口引出液體的行為、過程和辦法。臨床上應用的引流管種類很多,多用于導尿、傷口引流、胸腔、腹腔、腦室、胃腸道、膽道引流等。引流的目的是將人體組織間隙或體腔中積聚的液體引導至體外,引流的護理旨在保證引流的有效性,防止術后感染,促進傷口愈合。在引流護理的過程中要注意保證引流的通暢,妥善固定,詳細記錄引流的顏色、性質和量的變化,以利于對患者病情的判斷。

8.1 一、胃腸減壓的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情,意識狀態及合作程度。

2.評估口腔黏膜、鼻腔及插管周圍皮膚情況;了解有無食道靜脈曲張。

3.評估胃管的位置、固定情況及負壓吸引裝置工作情況。

4.觀察引流液的顏色、性質和量。

5.評估腹部體征及胃腸功能恢復情況。

(二)操作要點。

1.協助患者取舒適臥位,清潔鼻腔,測量插管長度(從鼻尖經耳垂至胸骨劍突處的距離)。

2.潤滑胃管前端,沿一側鼻孔輕輕插入,到咽喉部(插入14~15cm)時,囑患者做吞咽動作,隨后迅速將胃管插入。

3.證實胃管在胃內后,固定,并做好標記。

4.正確連接負壓吸引裝置,負壓吸力不可過強,以免堵塞管口和損傷胃黏膜。

5.保持胃管通暢,定時回抽胃液或向胃管內注入10~20ml生理鹽水沖管。

6.固定管路,防止牽拉,并保證管路通暢。

7.記錄24h引流量。

8.口服給藥時,先將藥片碾碎溶解后注入,并用溫水沖洗胃管,夾管30min。

9.給予口腔護理。

10.必要時霧化吸入,保持呼吸道的濕潤及通暢。

11.定時更換引流裝置。

12.拔管時,先將吸引裝置與胃管分離,捏緊胃管末端,囑患者吸氣并屏氣,迅速拔出。

(三)指導要點。

1.告知患者胃腸減壓的目的和配合方法。

2.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。

(四)注意事項。

1.給昏迷患者插胃管時,應先撤去枕頭,頭向后仰,當胃管插入15cm時,將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度,便于胃管順利通過會厭部。

2.插管時患者出現惡心,應休息片刻,囑患者深呼吸再插入,出現嗆咳、呼吸困難、發紺等情況,立即拔出,休息后重新插入。

3.食管和胃部手術后,沖洗胃管有阻力時不可強行沖洗,通知醫生,采取相應措施。

4.長期胃腸減壓者,每月更換胃管1次,從另一側鼻孔插入。

8.2 二、腹腔引流的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情及腹部體征。

2.觀察引流是否通暢、引流液的顏色、性質和量。

3.觀察傷口敷料處有無滲出液。

(二)操作要點。

1.引流管用膠布“S”形固定,防止滑脫,標識清楚。

2.引流袋位置必須低于切口平面。

3.定時擠捏引流管,保持引流通暢,防止引流管打折、扭曲、受壓。

4.觀察引流液顏色、性質,發現引流量突然減少或增多、顏色性狀改變,患者出現腹脹、發熱、生命體征改變等異常情況應立即報告醫生。

5.準確記錄24h引流量。

6.定時更換引流袋。

(三)指導要點。

1.告知患者更換體位或下床活動時保護引流管的措施。

2.告知患者出現不適及時通知醫護人員。

(四)注意事項。

1.拔管后注意觀察傷口滲出情況,滲出液較多應及時通知醫生處理。

2.觀察有無感染、出血、慢性竇道等并發癥。

8.3 三、“T”管引流的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、生命體征及腹部體征,如有無發熱、腹痛、黃疸等。

2.評估患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色; “T”管周圍皮膚有無膽汁侵蝕。

3.觀察引流液的顏色、性質和量。

(二)操作要點。

1.引流管用膠布“S”形固定,標識清楚。

2.引流袋位置必須低于切口平面。

3.保持引流通暢,避免打折成角、扭曲、受壓。

4.“T”管周圍皮膚有膽汁滲漏時,可用氧化鋅軟膏保護。

5.觀察膽汁顏色、性質,并準確記錄24h引流量。

6.定時更換引流袋。

(三)指導要點。

1.告知患者更換體位或下床活動時保護“T”管的措施。

2.告知患者出現不適及時通知醫護人員。

3.如患者需帶“T”管回家,指導其管路護理及自我監測方法。

4.指導患者進清淡飲食。

(四)注意事項。

1.觀察生命體征及腹部體征的變化,及早發現膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發癥。

2.“T”管引流時間一般為12~14天,拔管之前遵醫囑夾閉“T”管1~2天,夾管期間和拔管后觀察有無發熱、腹痛、黃疸等情況。

8.4 四、經皮肝穿刺置管引流術(PTCD)的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估生命體征、腹部體征及病情變化,包括黃疸情況,如皮膚、鞏膜顏色及大、小便顏色,肝功能恢復情況等。

2.觀察引流液的顏色、性質、量。

3.觀察PTCD引流管周圍皮膚及傷口敷料情況。

(二)操作要點。

1.妥善固定引流管,防止脫出;對躁動不安的患者,應有專人守護或適當約束。

2.引流袋位置應低于切口平面。

3.保持引流通暢,避免打折成角、扭曲。

4.準確記錄24h引流量。

5.定時更換引流袋。

(三)指導要點。

1.告知患者更換體位時防止引流管脫出或受壓的措施。

2.告知患者出現腹痛、腹脹情況時,及時通知醫護人員。

3.如患者需帶PTCD引流管回家,指導其管路護理及自我監測方法。

4.根據患者病情,給予飲食指導。

(四)注意事項。

1.PTCD術后注意觀察有無血性膽汁流出,術后1~2天膽汁呈混濁墨綠色,以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少,應檢查引流管是否脫出,通知醫生處理。

2.重度梗阻性黃疸的患者不能開腹手術或擇期手術時行PTCD術,將膽汁引出體外,減輕黃疸,改善肝臟功能;膽管惡性腫瘤行PTCD術后需長期保留引流管,指導患者及家屬進行PTCD引流的自我管理。

8.5 五、傷口負壓引流的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情變化,生命體征。

2.觀察引流是否通暢、引流液顏色、性質、量。

3.觀察傷口敷料有無滲出液。

(二)操作要點。

1.妥善固定引流管,防止脫出。

2.遵醫囑調節壓力,維持有效負壓。

3.保持引流通暢,避免打折成角、扭曲、受壓。

4.準確記錄24h引流量。

(三)指導要點。

告知患者更換體位時防止引流管意外脫出或打折、受壓的措施。

(四)注意事項。

拔管后注意觀察局部傷口敷料,發現滲出,及時通知醫生處置。

8.6 六、胸腔閉式引流的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者生命體征及病情變化。

2.觀察引流液顏色、性質、量。

3.觀察長管內水柱波動,正常為4~6cm,咳嗽時有無氣泡溢出。

4.觀察傷口敷料有無滲出液、有無皮下氣腫。

(二)操作要點。

1.連接引流裝置,使用前檢查引流裝置的密閉性能,保持連接處緊密,防止滑脫。

2.引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm,水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3~4cm,并保持直立

3.定時擠壓引流管,引流液多或有血塊則按需正確擠壓,捏緊引流管的遠端,向胸腔的方向擠壓,再緩慢松開捏緊的引流管,防止引流瓶中液體倒吸;如接有負壓裝置,吸引壓力適宜,過大的負壓引起胸腔內出血及患者疼痛。

4.根據病情盡可能采取半臥位。

5.引流裝置應保持密閉和無菌,保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥,敷料滲出液較多應及時通知醫生更換。

6.根據病情需要定時準確記錄引流量。

7.引流瓶內無菌生理鹽水每天更換,引流瓶每周更換,床旁備血管鉗,更換時必須夾閉引流管,防止空氣進入胸膜腔引起氣胸。

(三)指導要點。

1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。

2.鼓勵患者咳嗽,深呼吸及變換體位,并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。

(四)注意事項。

1.出血量多于100ml/h,呈鮮紅色,有血凝塊,同時伴有脈搏增快,提示有活動性出血的可能,及時通知醫生。

2.水封瓶打破或接頭滑脫時,要立即夾閉或反折近胸端胸引管。

3.引流管自胸壁傷口脫出,立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚(注意不要直接接觸傷口),并立即通知醫生處理。

4.患者下床活動時,引流瓶的位置應低于膝蓋且保持平穩,保證長管沒入液面下;外出檢查前須將引流管夾閉,漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管。

5.拔管后注意觀察患者有無胸悶、憋氣,皮下氣腫,傷口滲液及出血等癥狀,有異常及時通知醫生。

8.7 七、心包、縱隔引流的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者意識狀態、生命體征及病情變化。

2.觀察引流液的顏色、性質、量。

3.觀察長玻璃管內水柱波動,正常為4~6cm。

(二)操作要點。

1.連接吸引裝置,使用前檢查吸引裝置的密閉性能,保持連接處緊密,防止滑脫。

2.保持引流管通暢,防止堵管,避免受壓、扭曲或打折。

3.引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm,水封瓶長玻璃管沒入水中3~4cm。

4.保持管道密閉無菌,防止逆行感染。

5.患者清醒后可抬高床頭15°,循環穩定后取半臥位。

6.記錄單位時間內引流量及24h累積引流量。

7.引流裝置定時更換,保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥,有外滲及時通知醫生更換。

8.床旁備血管鉗。

(三)指導要點。

1.告知患者心包、縱膈引流的目的、配合方法。

2.告知患者更換體位時防止引流管意外脫出或打折、受壓等措施。

(四)注意事項。

1.術后當日每30~60min擠壓引流管1次,若引流液多或有血塊則按需正確擠壓,防止堵塞;如接有負壓裝置,吸引壓力一般1.5~2.0kPa。

2.手術當日2~3h引流管內出現大量鮮紅色的血性液體,如成人>300ml/h,小兒>4ml×體重(kg)/h,且無減少趨勢,及時通知醫生。

3.引流量偏多,以后突然減少或引流不暢,患者血壓下降、心率增快、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗等癥狀,考慮心包填塞的可能,應及時通知醫生。

4.發現引流出大量血性液或引流管被較多的血塊堵塞,應立即通知醫生。

5.患者下床活動時,須將引流管夾閉,以防導管脫落、漏氣或液體返流。

6.拔管后觀察患者有無胸悶、憋氣、心悸,傷口滲液及出血,有異常及時通知醫生。

8.8 八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況。

2.觀察引流管內液面有無波動,引流液的顏色、性狀、量。

3.觀察傷口敷料有無滲出。

(二)操作要點。

1.保持引流管通暢,標識清楚,防止引流裝置受壓、打折、扭曲。

2.腦室引流瓶(袋)入口處應高于外耳道10~15cm; 硬膜外、硬膜下引流管根據顱內壓情況置于床面或遵醫囑調整。

3.留置腦室引流管期間,保持患者平臥位,如要搖高床頭,需遵醫囑對應調整引流管高度。

4.適當限制患者頭部活動范圍,患者躁動時,可酌情予以約束。

5.記錄24h引流量。

6.定時更換引流裝置。

(三)指導要點。

1.告知患者及家屬置腦室、硬膜外、硬膜下引流管的意義。

2.告知患者及家屬留置腦室、硬膜外、硬膜下引流管期間安全防范措施,如:不能隨意移動引流袋位置,保持傷口敷料清潔,不可抓撓傷口等。

(四)注意事項。

1.腦室引流管拔管前遵醫囑先夾閉引流管24~48h,觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀。

2.引流早期(1~2h)特別注意引流速度,切忌引流過快、過多。

3.觀察腦室引流管波動情況,注意檢查管路是否堵塞。

4.翻身時,避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓;搬運患者時將引流管夾閉、妥善固定。

5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度應遵醫囑。

6.硬膜外、硬膜下引流液量及顏色突然改變時,及時通知醫生給予處理。

9 第八章 圍手術期護理

圍手術期是圍繞手術的一個全過程,從決定接受手術治療開始,直至基本康復,包括手術前、手術中及手術后的一段時間。手術能治療疾病,但也可能導致并發癥和后遺癥。患者接受手術,要經歷麻醉和手術創傷的刺激,機體處于應激狀態。任何手術都會使患者產生心理和生理負擔。因此,圍手術期護理旨在為患者提供身心整體護理,增加患者的手術耐受性,使患者以最佳狀態順利度過圍手術期,預防或減少術后并發癥,促進患者早日康復。

9.1 一、術前護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。

2.評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發病治療用藥情況、既往病史等。

3.了解女性患者是否在月經期。

4.了解患者對疾病和手術的認知程度。

(二)操作要點。

1.向患者及家屬說明術前檢查的目的及注意事項,協助完成各項輔助檢查。

2.幫助患者了解手術、麻醉相關知識:可利用圖片資料、宣傳手冊、錄音、錄像或小講課等多種形式介紹有關知識,手術方式,麻醉方式等。

3.向患者說明手術的重要性,術前、術中、術后可能出現的情況及配合方法。

4.做好術前常規準備,如個人衛生、手術區域的皮膚準備、呼吸道準備、胃腸道準備、體位訓練等。

5.根據手術需要,配合醫生對手術部位進行標記。

6.做好身份識別標志,以利于病房護士與手術室護士進行核對。

(三)指導要點。

1.呼吸功能訓練:根據手術方式,指導患者進行呼吸訓練,教會患者有效咳痰,告知患者戒煙的重要性和必要性。

2.床上排泄:根據病情,指導患者練習在床上使用便器排便。

3.體位訓練:教會患者自行調整臥位和床上翻身的方法,以適應術后體位的變化;根據手術要求訓練患者特殊體位,以適應術中和術后特殊體位的要求。

4.飲食指導:根據患者病情,指導患者飲食。

5.肢體功能訓練:針對手術部位和方式,指導患者進行功能訓練。

(四)注意事項。

1.指導患者及家屬閱讀手術須知。

2.對教育效果需進行評價:患者能否正確復述術前準備相關配合要點,能否正確進行功能訓練;護士應注意觀察患者情緒變化,評估患者有無焦慮狀態,焦慮是否減輕或消除。

9.2 二、術中護理

(一)評估和觀察要點。

1.根據不同的手術需要,選擇合適的手術間進行手術,并評估手術間環境和各種儀器設備的情況。

2.評估患者的病情、意識狀態、自理能力、全身情況、配合程度、術前準備情況、物品帶入情況等。

3.術中注意評估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況。

4.評估手術需要的物品并將其合理放置。

5.評估手術間的消毒隔離方法。

(二)操作要點。

1.護士常規檢查手術室環境,保證所有電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態,儀器設備按規范化布局放置到位。

2.運用兩種及以上的方法進行患者手術信息核對,同時對患者意識和全身狀況以及患者帶入物品進行評估并記錄;通過交談緩解患者的緊張情緒。

3.根據不同手術,評估并準備適合于患者的手術輔助設備、器械和敷料,按規范化布局進行各類儀器的擺放。

4.連接各儀器,使其處于功能狀態。建立靜脈通路,在實施正確體位的同時,確保靜脈通路、尿管等各類引流管的通暢以及電刀負極板的安全放置。

5.手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方核對確認患者身份。

6.手術體位的安置由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完成,注意做好患者隱私的保護。

7.手術過程中要給予患者必要的保溫措施。

8.限制手術室內人員數量。

9.巡回護士應密切觀察患者的反應,及時發現患者的不適,配合麻醉醫師和手術醫師做好各種并發癥及緊急情況的搶救工作。

10.巡回護士與洗手護士按照物品清點制度要求,在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢共同查對手術器械、敷料、縫針等物品數目無誤并準確記錄,術中如有添加及時記錄。

11.患者出手術室前需再次評估,保證各種引流管正確連接、固定牢固、引流通暢,傷口有無滲血、包扎是否妥當、受壓皮膚是否完好。

(三)指導要點。

指導患者熟悉手術間的環境,了解手術過程。

(四)注意事項。

1.術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據需要下達醫囑并做好相應記錄,由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

2.體位安置要安全合理,防止墜床或損傷;保護患者受壓皮膚,預防壓瘡的發生,做好交班并記錄。

9.3 三、術后護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解麻醉方式、手術方式及術中情況。

2.觀察意識狀態、生命體征及病情變化,觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位置、是否通暢,觀察引流液的顏色、性質、量,皮膚受壓情況等。

3.觀察有無疼痛、發熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿潴留等常見的術后反應,并遵醫囑給予處理。

(二)操作要點。

1.根據患者手術和麻醉方式,采取適當的臥位。

2.觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。

3.連接各種治療性管路,妥善固定,保持通暢;引流管的護理見第七章。

4.根據需要給予床檔保護和保護性約束。

5.觀察并記錄病情變化。

6.遵醫囑給藥控制疼痛,增進舒適。

7.協助床上翻身、叩背。

8.根據病情選擇適當的飲食。

9.根據患者的恢復情況進行術后康復指導,實施出院計劃。

(三)指導要點。

1.根據病情指導患者適量活動,合理膳食。

2.告知患者嚴格按醫囑服用藥物,如有疑問及時與醫師取得聯系。

3.指導患者及家屬保護傷口、造(瘺)口及各引流管的方法。

4.根據患者病情及手術方式,指導患者進行功能鍛煉。

(四)注意事項。

1.從生理、心理、社會等方面為患者提供整體護理服務。

2.可運用患者經驗分享、專題講座等多種教育手段講解術后配合的相關知識并對教育效果進行評價。

10 第九章 常用監測技術與身體評估

患者對疾病的應激反應和對機體機能障礙的反應,表現為癥狀與體征,護士可以據此評估患者的身體和情緒狀況。體溫、脈搏、呼吸和血壓被視為人體的四大生命體征,血氧飽和度、中心靜脈壓、心輸出量等則是監測重要器官功能的指標。它們是機體內在活動的一種客觀反映,與病情、病程以及情緒變化等密切相關。由于這些體征及指標往往能夠顯示身體機能的微小變異,所以通過對患者生命體征、重要指標的監測以及身體評估,護士可以及時、準確地掌握患者的客觀資料,發現病情變化,為患者的診斷、治療提供依據,同時有效地為患者提供專業護理服務。

10.1 一、體溫測量

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識及合作程度。

2.評估測量部位和皮膚狀況。

3.觀察患者發熱狀況,判斷熱型。

(二)操作要點。

1.根據患者病情選擇合適的體溫測量方式(腋下、口腔、直腸)。

2.腋下測溫:需擦干腋窩,將體溫計水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚,10min后取出讀數。

3.口腔測溫:將口表水銀端斜放于患者舌下,讓患者緊閉口唇,切勿用牙咬,用鼻呼吸,3min后取出讀數。

4.直腸測溫:患者取側臥或屈膝仰臥位露出臀部,潤滑肛表水銀端,輕輕插入肛門3~4cm,3min后取出讀數。

(三)指導要點。

1.告知患者測量體溫的必要性和配合方法。

2.告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。

3.指導患者處理體溫表意外損壞后,防止汞中毒的方法。

4.指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆破。

(四)注意事項。

1.嬰幼兒、意識不清或不合作患者測溫時,護士不宜離開。

2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難患者,禁忌測量口溫

3.進食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應推遲30min后測口腔溫度。

4.腋下有創傷、手術、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者,不宜腋下測溫;沐浴后需待20min后再測腋下溫度。

5.腹瀉、直腸或肛門手術,心肌梗死患者不宜用直腸測量法。

6.體溫和病情不相符合時重復測溫,必要時可同時采取兩種不同的測量方式作為對照。

10.2 二、脈搏、呼吸測量

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識及合作程度。

2.了解患者用藥情況。

(二)操作要點。

1.用食指、中指無名指的指腹按于患者橈動脈處或其他淺表大動脈處測量。

2.脈率異常應測量1min;如發現患者有心律不齊或脈搏短絀,應兩人同時分別測量心率和脈率。

3.保持測量脈搏姿勢不動,觀察患者胸部、腹部起伏,計數呼吸頻次。

4.危重患者呼吸不易被觀察時,將少許棉絮置于患者鼻孔前,計數1min棉絮被吹動的次數。

(三)指導要點。

告知患者測量前如有劇烈活動或情緒激動,應先休息15~20min后再測量。

(四)注意事項。

1.當脈搏細弱難以觸診時,可用聽診器聽診心率1min代替。

2.偏癱患者選擇健側肢體測量脈搏。

3.除橈動脈外,可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。

4.測量呼吸時宜取仰臥位。

5.不可用拇指診脈

10.3 三、無創血壓測量

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、體位及合作程度。

2.評估患者基礎血壓、治療用藥情況,觀察患者血壓變化。

(二)操作要點。

1.取舒適臥位,協助患者露出手臂并伸直,排盡袖帶內空氣,袖帶纏于上臂,下緣距肘窩2~3cm,松緊以放進一指為宜。

2.測量血壓。

(1)使用臺式血壓計測量時,使水銀柱“0”點與肱動脈、心臟處于同一水平,將聽診器胸件放在肱動脈搏動最強處固定,充氣至動脈搏動音消失,再加壓使壓力升高20~30mmHg(2.6~4kPa),緩慢放氣,測得血壓數值并記錄。

(2)使用監測儀時,根據患者病情設置血壓監測模式、間隔時間、報警上下限,監測血壓值并記錄。

(三)指導要點。

1.告知患者無創血壓測量的目的、意義、注意事項及配合方法。

2.指導患者居家自我監測血壓的方法,藥物的作用和副作用。

(四)注意事項。

1.血壓監測應在患者平靜時進行,遵循四定的原則:定時間、定體位、定部位、定血壓計。

2.測量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置,臥位時平腋中線,坐位時平第四肋。

3.偏癱患者選擇健側上臂測量。

4.測量前需檢查血壓計的有效性,定期檢測、校對血壓計。

5.如發現血壓聽不清或異常時,應重測;先驅凈袖帶內空氣,使汞柱降至“0”,稍休息片刻再行測量,必要時作對照復查。

10.4 四、有創血壓監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、體位、自理能力及合作程度。

2.評估動脈搏動情況及側枝循環情況。

(二)操作要點。

1.患者取舒適臥位,備齊用物,將配好的肝素鹽水置于加壓袋中,連接一次性壓力套裝,加壓袋充氣加壓至300 mmHg,排氣備用。

2.動脈置管成功后妥善固定,肝素鹽水沖洗管路,調整監護儀至動脈血壓監測。

3.患者取平臥位,將傳感器置于腋中線第四肋間(右心房同一水平)平齊的位置,調整測壓零點后開始持續監測。

4.動態觀察患者血壓、壓力波形并準確記錄。

(三)指導要點。

1.告知患者監測有創動脈血壓的目的及注意事項,取得患者的配合。

2.指導患者保護動脈穿刺部位,防止導管移動或脫出。

(四)注意事項。

1.患者體位改變時,應重新調試零點,傳感器的高度應平左心室水平。

2.避免測壓管路導管受壓或扭曲,保持管路連接緊密、通暢。

3.經測壓管抽取動脈血后,應立即用肝素鹽水進行快速沖洗,保持加壓袋壓力在300 mmHg。

4.常規每班調定零點,對監測數據、波形有異議時隨時調零。

5.在調整測壓零點、取血等操作過程中嚴防氣體進入動脈。

6.觀察并記錄動脈置管遠端肢體血運及皮溫情況。

7.監護儀波形顯示異常時,及時查找原因并處理。

10.5 五、心電監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、合作程度及胸部皮膚情況。

2.觀察并記錄心率和心律變化。

3.觀察心電圖波形變化,及時處理異常情況。

(二)操作要點。

1.根據患者病情,取平臥位或半臥位,將電極片貼于患者胸部正確位置。

2.選擇恰當導聯,調節波幅,設置監測指標的報警界限。

(三)指導要點。

1.告知患者心電監測目的,配合事項,取得合作。

2.指導患者不要自行移動或者摘除電極片,皮膚出現瘙癢、疼痛等情況,應及時向醫護人員說明。

(四)注意事項。

1.放置電極片時,應避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。

2.密切監測患者異常心電波形,排除各種干擾和電極脫落,及時通知醫生處理;帶有起搏器的患者要區別正常心律與起搏心律。

3.定期更換電極片及其粘貼位置。

4.心電監護不具有診斷意義,如需更詳細了解心電圖變化,需做常規導聯心電圖。

10.6 六、血糖監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估血糖儀的工作狀態,檢查試紙有效期

2.評估患者末梢循環及皮膚情況、進食時間。

(二)操作要點。

1.清潔患者雙手并取舒適體位。

2.按照血糖儀操作說明使用。

3.用75%酒精消毒穿刺部位,待干后采血。

4.采血宜選用指血自然流出法,采血后干棉簽按壓。

5.告知患者血糖值并記錄。

6.異常結果應重復檢測一次,通知醫生采取不同的干預措施,必要時復檢靜脈生化血糖。

(三)指導要點。

1.告知患者血糖監測目的,取得合作。

2.指導末梢循環差的患者將手下垂擺動。

3.指導患者掌握自我監測血糖的技術和注意事項。

(四)注意事項。

1.測血糖時應輪換采血部位。

2.血糖儀應按生產商使用要求定期進行標準液校正。

3.避免試紙受潮、污染。

10.7 七、血氧飽和度(SPO2)監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者目前意識狀態、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。

2.評估患者指(趾)端循環、皮膚完整性以及肢體活動情況。

3.評估周圍環境光照條件。

(二)操作要點。

1.準備脈搏血氧飽和度監測儀。

2.協助患者取舒適體位,清潔患者局部皮膚及指(趾)甲。

3.正確安放傳感器于患者手指、足趾或耳廓處,接觸良好,松緊度適宜。

4.調整適當的報警界限。

(三)指導要點。

1.告知患者監測目的、方法及注意事項。

2.告知患者及家屬影響監測效果的因素。

(四)注意事項。

1.SPO2監測報警低限設置為90%,發現異常及時通知醫生。

2.注意休克、體溫過低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長、同側手臂測量血壓、周圍環境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等對監測結果的影響。

3.注意更換傳感器的位置,以免皮膚受損或血液循環受阻。

4.懷疑CO中毒的患者不宜選用脈搏血氧監測儀。

10.8 八、中心靜脈壓監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情,合作程度,體位及凝血狀況。

2.評估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。

(二)操作要點。

1.備齊用物,配置肝素鹽水,加壓袋充氣加壓至300 mmHg左右,注意排盡管道內氣體。

2.操作前先連接測壓系統,用壓力導線連接壓力套裝與監護儀,設定CVP監測的數據與波形的參數。

3.連接壓力套裝與中心靜脈導管,與置入最遠端的一腔(標有“distal”的一腔)相連接。

4.患者取平臥位,將傳感器置于腋中線第四肋間(右心房水平),校正零點,測壓,記錄。

(三)指導要點。

告知患者監測中心靜脈壓目的、方法和注意事項,取得患者配合。

(四)注意事項。

1.避免打折扭曲,保持測壓管道的通暢。

2.每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分泌物,定期更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。

3.選擇標準的測壓零點,傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平,每次測壓前均應校正壓力傳感器零點。

4.中心靜脈測壓通路應避免輸注血管活性藥物,以防引起血壓波動。

5.注意影響中心靜脈壓數值的因素,如患者的體位、機械通氣、腹內壓等。

6.觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發癥的發生,股靜脈插管時,注意觀察置管側下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現。

10.9 九、Swan-Ganz導管監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情,體位及合作程度。

2.觀察穿刺處有無滲血;觀察穿刺處周圍皮膚有無皮下氣腫。

(二)操作要點。

1.每班記錄導管插入長度,觀察導管有無移位、打折,妥善固定。

2.連接測壓裝置,加壓袋壓力在300 mmHg。

3.每次測壓前需調整零點,壓力換能器需與患者右心房保持同一水平。

4.測量肺動脈楔壓時,應將氣囊緩慢充氣(充氣量<1.5ml),待出現嵌頓壓圖形后,記錄數字并放掉氣囊內氣體;如氣囊充氣后不出現嵌頓壓圖形,多因導管退出肺動脈或氣囊破裂;將氣囊充氣后放松注射器,如無彈性回縮說明氣囊已破裂,不可再將氣囊充氣。

5.非測量肺動脈楔壓時需抽盡氣囊內氣體并鎖住氣囊注射器。

6.保持管道通暢,每小時用肝素生理鹽水3~5ml沖洗測壓導管及Swan-Ganz導管。

7.記錄測量數據,波形有變化時,及時查找原因并通知醫生。

8.拔除導管時,應在監測心率、心律的條件下進行,拔管后,穿刺的局部應壓迫止血。

(三)指導要點。

1.告知患者Swan-Ganz導管的作用、操作步驟和配合方法。

2.指導患者保護導管的方法,改變體位時動作輕柔。

(四)注意事項。

1.每次測量各項指標之前需調定零點。

2.穿刺傷口定期換藥,若滲出液較多應及時換藥。

3.保證測壓裝置嚴密暢通。

4.及時了解影響壓力測定的因素,觀察有無相關并發癥的發生。

10.10 十、容量監測儀(pulseinduced contour cardiac output,PiCCO)監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態及合作程度。

2.置管操作過程中密切觀察患者面色、神志、生命體征的變化。

3.觀察監測過程中的異常情況,及時通知醫生處理。

(二)操作要點。

1.選擇大而粗的動脈置管,首選股動脈穿刺。

2.置管成功后,將患者置于平臥位,校正零點,校正后即可開始測量動脈壓力。

3.測量心輸出量之前,暫停中心靜脈輸液30s以上。

4.正確連接壓力測量導線于中心靜脈上,從中心靜脈內注入冰鹽水(<8℃),重復進行3次熱稀釋測量進行定標;在測量界面基線穩定狀態下勻速注入冰鹽水,注入量根據患者的體重和胸腔內液體量進行選擇。

5.注射完成后關閉連接旋閥,測量結果出現后方可觸摸或移動患者導管。

6.監測重癥患者其它血流動力學參數,如全心舒張末期容積、外周血管阻力及血管外肺水等。

(三)指導要點。

1.告知患者PiCCO的監測目的和配合方法。

2.指導患者正確保護穿刺部位,避免導管、導線的牽拉。

(四)注意事項。

1.測壓、取血、校正零點等操作過程防止中空氣進入測壓系統。

2.使用PiCCO專用動脈導管和配套的壓力套裝。

3.病情穩定后每8h用熱稀釋法校正1次;病情變化或測量參數變異較大時需重新校正。

4.更換敷料時避免將導管拔出。

5.觀察留置導管穿刺處有無出血、血腫等并發癥。

10.11 十一、二氧化碳分壓監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識狀態及合作程度。

2.觀察患者的呼吸型態、氧合情況及血氣分析結果。

(二)操作要點。

1.連接呼氣末二氧化碳監測模塊與監護儀,正確連接呼氣末二氧化碳監測傳感器與人工氣道。

2.校正零點,測壓,記錄。

(三)指導要點。

告知患者及家屬二氧化碳分壓監測的目的及配合方法。

(四)注意事項。

1.每次使用前均要對儀器進行零點調定。

2.采用旁流型二氧化碳監測儀時要用專用的硬質采樣管。

3.連續監測時間過長,需定時重新調零。

4.應及時去除二氧化碳監測窗中的冷凝水。

5.注意影響二氧化碳監測的因素如:二氧化碳產量、肺換氣量、肺血流灌注及機械故障。

10.12 十二、活化部分凝血活酶時間(APTT)監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估測量儀工作狀態。

2.評估患者病情及穿刺部位皮膚的完整性。

3.觀察患者出凝血狀況及測量數值。

(二)操作要點。

1.采血0.2ml做標本。

2.加入適宜血液標本到APTT測量儀上。

3.記錄測量數值。

(三)指導要點。

1.告知患者監測的目的、配合方法和測量結果。

2.指導患者用干棉簽按壓穿刺點約3~5min,不出血后方可松開。

(四)注意事項。

1.保持操作環境的清潔,避免局部環境受到血源污染。

2.盡量采空腹血,檢測時避免氣泡進入,動作輕柔避免溶血

10.13 十三、一般狀態評估

(一)操作要點。

1.患者劇烈活動后需待平靜30min后方可進行生命體征檢查(第十章)。

2.判斷患者意識狀態可采用問診,通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算力及定向力等方面的情況。

3.可通過外貌、皮膚、毛發、指甲、皮下脂肪骨骼、肌肉發育身高、體重等情況初步判斷患者的營養狀態。

4.檢查皮膚彈性常取手背或上臂內側部位,用食指和拇指將皮膚捏起,再放松時如果皮膚很快復原,表明皮膚的彈性良好;注意檢查皮膚顏色有無發紅、蒼白、黃染、發紺、色素沉著或色素脫失等,并觀察異常部位及范圍。

5.壓瘡患者應記錄壓瘡部位、范圍及程度。

6.檢查水腫時用拇指壓迫小腿脛骨前、內外踝、足背及腰骶部,按壓后在該處呈現凹陷即為凹陷性水腫。

7.淋巴結的檢查順序為頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結,并攏四指稍彎曲觸診檢查,有腫大淋巴結,應注意其部位、大小、硬度,有無壓痛、粘連及竇道。

(二)指導要點。

檢查前告知患者操作目的、過程,取得合作。

(三)注意事項。

1.檢查過程中手法輕柔。

2.檢查不同部位時注意正確轉換體位。

10.14 十四、循環系統評估

(一)操作要點。

1.視診內容包括心前區隆起、心尖搏動的位置及范圍、心前區及其他部位有無異常搏動。

2.觸診時先用右手全手掌置于心前區,然后逐漸縮小到用手掌尺側(小魚際)或食指和中指指腹并攏同時觸診心尖搏動,用手掌的尺側緊貼心臟各瓣膜聽診區進行震顫的觸診。

3.若有心包摩擦感可在心前區或胸骨左緣第三、四肋間觸及,坐位前傾更易觸及。

4.采用間接叩診法,順序是由外向內,自下而上,移動距離每次不超過1cm。

5.對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記,并測量其與胸骨中線間的垂直距離。

6.聽診時通常按瓣膜病變好發部位的順序進行,即二尖瓣區→主動脈瓣區→主動脈第二聽診區→肺動脈瓣區→三尖瓣區。

7.視診血管時觀察顳淺動脈、肱動脈等淺表動脈有無迂曲。

8.觀察患者肝頸靜脈回流征時用右手按壓患者右上腹,同時觀察頸靜脈充盈是否更加明顯。

9.用手按壓患者的甲床末端,如見到紅、白交替的節律性血管舒縮現象即為毛細血管搏動征。

(二)指導要點。

1.告知患者檢查目的及步驟,取得配合。

2.指導患者采取適當體位。

(三)注意事項。

1.視診與觸診同時進行。

2.觸診震顫時切勿用力將手掌按壓在胸壁上。

3.在測量心臟大小時,如超過正常范圍,采用直角測量法。

4.測量數值以厘米為單位,保留小數點后一位數字(0或5)。

10.15 十五、呼吸系統評估

(一)操作要點。

1.視診時觀察胸廓外形、呼吸運動的形態、呼吸頻率及節律、有無呼吸困難等。

2.觸診呼吸運動時將兩手掌分別放于患者兩側肋下緣處,手指分開,并使兩拇指在胸骨中線上接觸,讓患者作深呼吸,觀察兩側呼吸運動是否一致。

3.用兩手掌或手掌尺側緣輕放于兩側胸壁的對稱部位,然后囑患者用同等的強度重復發長音“一”,先前胸后背部,比較兩側相應部位語音震顫是否一致。

4.將手掌輕輕平放在側胸壁或腋下,囑患者作深呼吸,進行觸診胸膜摩擦感

5.常用間接叩診法,自肺尖開始,向下逐個肋間進行叩診,先叩前胸,再叩背部及兩側;自腋窩開始向下叩診直至肋緣。

6.聽診時一般從肺尖開始,自上而下,由前面到側面,最后檢查背部,兩側對比檢查。

(二)指導要點。

1.向患者講解檢查目的及步驟,取得合作。

2.叩診側胸時指導患者上臂抱頭;叩診背部時,上身稍前傾,頭稍低,雙手交叉抱肘,使肩胛骨盡可能向外側方移位。

(三)注意事項。

1.觸覺語顫應避開心臟位置。

2.叩診時板指應平貼于肋間隙并與肋骨平行,叩擊力量要均勻,輕重適宜。

10.16 十六、消化系統評估

(一)操作要點。

1.視診腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、有無胃腸型和蠕動波及腹壁其他情況。

2.可用右下腹作為腸鳴音聽診點,正常情況下,腸鳴音大約每分鐘4~5次。

3.主要采取間接叩診法,叩診肝臟上下界時,主要沿鎖骨中線進行,如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。

4.觸診一般自左下腹開始逆時針方向環形觸診。

5.觸診反跳痛時可先用深壓觸診法檢查壓痛,在深壓的基礎上迅速將手松開;觸診腹部包塊時多采用深部雙手觸診法。

6.觸診肝臟時,右手應從臍水平,或從髂前上棘水平自下而上,逐漸向右季肋下或劍突下移動,并與患者的呼吸運動密切配合。

7.以單手滑行觸診法或鉤指觸診法觸診膽囊。膽囊觸痛檢查以左手掌平放在患者的右肋緣部,將左手的大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處。先用大拇指用力按壓腹壁,然后囑患者緩慢深吸氣。

8.脾臟觸診一般采取雙手觸診法,將左手放在患者左下胸的后側方肋緣以上的部位,并稍用力向前方壓迫脾臟。

(二)指導要點。

1.腹部檢查前,告知患者排空膀胱,取低枕仰臥位。

2.檢查時指導患者兩手自然置于身體兩側,兩腿屈起并稍分開,做張口緩慢腹式呼吸

3.叩診過程中,囑患者按照要求變換體位。

(三)注意事項。

1.檢查次序為先左后右,自下而上,由淺入深,先健側后患側,注意患者的反應與表情。

2.操作者位于患者右側,面對患者,動作輕柔。

3.觸診前先暖手,避免患者局部受冷刺激緊張。

10.17 十七、神經系統評估

(一)操作要點。

1.通過觀察患者對交流的反應和檢查時的合作程度判斷意識。

2.腦神經的評估。

(1)視神經檢查:包括視野、視力和眼底檢查

(2)動眼神經滑車神經外展神經檢查,觀察是否有上瞼下垂,眼球運動情況,瞳孔對光反射和調節反射等。

(3)三叉神經檢查:檢查面部感覺和咀嚼肌力量、角膜反射等。

(4)面神經檢查:觀察是否有口角歪斜,做皺眉鼓腮、示齒等動作。

(5)聽神經檢查,檢查聽力等。

(6)舌咽神經迷走神經檢查:觀察患者是否有聲音嘶啞,測咽反射等。

(7)副神經檢查:抵抗阻力聳肩和轉頭檢查。

(8)舌下神經檢查:觀察患者是否有構音障礙伸舌是否有偏斜。

3.運動功能評估。

(1)隨意運動與肌力的檢查:肌力檢查時囑患者依次做有關肌肉收縮運動,檢查者從相反方向以阻力抵抗,并注意兩側對比;肌張力檢查,囑患者肌肉放松,觸摸感受肌肉緊張度,并被動屈伸肢體以感知阻力。

(2)不隨意運動檢查:觀察有無手震顫、舞蹈癥、手足徐動等。

(3)共濟運動檢查:應用指鼻試驗,指指試驗,跟膝脛試驗等檢查。

4.感覺功能檢查。

(1)淺感覺檢查:包括淺表皮膚和黏膜的痛覺、觸覺、溫度覺檢查。

(2)深感覺檢查:包括關節和肌肉的運動覺、位置覺和震動覺的檢查。

(3)復合感覺檢查:包括皮膚定位覺、兩點辨別覺、體表圖形覺等檢查。

5.神經反射檢查。

(1)淺反射檢查:包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射等。

(2)深反射檢查:包括肱二頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱反射、膝反射等。

(3)病理反射:需進行巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、霍夫曼征、腦膜刺激征檢查頸強直及克匿格征檢查。

(二)指導要點。

告知患者檢查過程中配合事宜。

(三)注意事項。

1.避免暗示性問話。

2.對感覺過敏的患者盡量避免不必要的刺激;對于無言語表達能力患者,查體時需觀察患者面部表情變化。

11 第十章 急救技術

急救技術是在患者危急狀態下所采取的一種緊急救護措施。護士作為專業的醫務人員,必須熟練掌握常見危急癥的評估方法、處理流程及急救措施,以挽救患者生命、提高搶救成功率、減少傷殘率、促進康復、提高生命質量。

11.1 一、心肺復蘇(成人,使用簡易呼吸器)

(一)評估和觀察要點。

1.確認現場環境安全。

2.確認患者無意識、無運動、無呼吸(終末嘆氣應看做無呼吸)。

(二)操作要點。

1.立即呼救,同時檢查脈搏,時間<10s,尋求幫助,記錄時間。

2.患者仰臥在堅實表面(地面或墊板)。

3.暴露胸腹部,松開腰帶。

4.開始胸外按壓,術者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯線的胸骨中心,另一手掌根部重疊放于其手背上,雙臂伸直,垂直按壓,使胸骨下陷至少5cm,每次按壓后使胸廓完全反彈,放松時手掌不能離開胸壁,按壓頻率至少100/min。

5.采取仰頭舉頦法(醫務人員對于創傷患者使用推舉下頜法)開放氣道,簡易呼吸器連接氧氣,調節氧流量至少10~12L/min(有氧情況下)。使面罩與患者面部緊密銜接,擠壓氣囊1s,使胸廓抬舉,連續2次。通氣頻率8~10/min。

6.按壓和通氣比30:2。

7.反復5個循環后,進行復蘇效果評估,如未成功則繼續進行CPR,評估時間不超過10s。

(三)注意事項。

1.按壓應確保足夠的速度與深度,盡量減少中斷,如需安插人工氣道或除顫時,中斷不應超過10s。

2.成人使用1~2L的簡易呼吸器,如氣道開放,無漏氣,1L簡易呼吸器擠壓1/2~2/3,2L簡易呼吸器擠壓1/3。

3.人工通氣時,避免過度通氣。

4.如患者沒有人工氣道,吹氣時稍停按壓;如患者插有人工氣道,吹氣時可不暫停按壓。

11.2 二、環甲膜穿刺

(一)評估和觀察要點。

確認患者咽喉部有異物阻塞。

(二)操作要點。

1.患者去枕仰臥,肩背部墊起,頭后仰。不能耐受者,

可取半臥位。

2.甲狀軟骨下緣與環狀軟骨弓上緣之間與頸部正中線交界處即為環甲膜穿刺點。

3.常規消毒穿刺部位,戴無菌手套。

4.術者左手以食、中指固定環甲膜兩側,右手持粗針頭從環甲膜垂直刺入。

5.接注射器,回抽有空氣,確定無疑后,垂直固定穿刺針

(三)注意事項。

1.勿用力過猛,出現落空感即表示針尖已進入喉腔

2.穿刺過程中,出現心跳驟停應立即行心肺復蘇

3.如遇血凝塊或分泌物堵塞針頭,可用注射器注入空氣,或用少許生理鹽水沖洗。

4.若穿刺部位皮膚出血較多,應注意止血,以免血液返流入氣管內。

5.穿刺針留置時間不宜過長。

6.下呼吸道阻塞患者不用環甲膜穿刺。

11.3 三、膈下腹部沖擊法(Heimlich手法)

(一)評估和觀察要點。

評估患者氣道梗阻程度:患者抓住頸部,出現進行性呼吸困難,如干咳、發紺、不能說話或呼吸,提示哽噎;進一步詢問患者:“您是噎住了嗎?”并得到確認,患者如不能說話、咳嗽逐漸無聲、呼吸困難加重并伴有喉鳴或患者無反應,提示嚴重氣道梗阻。

(二)操作要點。

1.意識清醒患者。

(1)取立位或坐位。

(2)術者站于患者身后,雙臂環抱患者腰部,一只手握成拳、大拇指側放在患者腹部中線,臍部上方,劍突下,再用另一只手握住此拳,迅速向內上方連續沖擊。

2.昏迷患者。

(1)仰臥頭轉向一側并后仰。

(2)術者騎跨于患者髖部或跪于患者一側,一手掌跟置于患者腹部,位于臍與劍突之間,另一手置于其上,迅速有力向內上方沖擊。

3.必要時沖擊可重復7~8次,每次沖擊動作應分開和獨立

(三)指導要點。

1.告知患者進食前將食物切成細塊,充分咀嚼。

2.告知患者口中含有食物時,應避免大笑、講話或活動。

(四)注意事項。

1.如呼吸道部分梗阻,氣體交換良好,鼓勵用力咳嗽。

2.用力要適當,防止暴力沖擊。

3.在使用本法后檢查患者有無并發癥發生。

4.肥胖、妊娠后期及應用Heimlich手法無效者,可使用胸部推擊法。

11.4 四、胸外心臟非同步直流電除顫(成年人)

(一)評估和觀察要點。

1.評估是否突然發生意識喪失、抽搐、發紺、大動脈搏動消失。

2.了解心電圖示波為室顫、室速圖形。

(二)操作要點。

1.呼叫尋求幫助,記錄時間。

2.患者取仰臥位。

3.開啟除顫儀調至監護位置(開機默認監護導聯為PADDLES導聯,即心電導聯Ⅱ),手柄電極涂導電膏或將生理鹽水紗布放于除顫部位:負極(STERNUM)手柄電極放于右鎖骨中線第二肋間;正極(APEX)手柄電極應放于左腋中線平第五肋間。兩電極板之間相距10cm以上。

4.選擇除顫能量,使用制造商為其對應波形建議的能量劑量,一般單相波除顫用200~360焦耳,直線雙相波用120~200焦耳,雙相指數截斷(BTE)波用150~200焦耳。確認電復律狀態為非同步方式。

5.術者雙臂伸直,使電極板緊貼胸壁,垂直下壓,充電,確認周圍無人員直接或間接與患者接觸,同時術者身體離開患者床單位。

6.雙手同時按壓放電按鈕除顫。

7.觀察心電示波,了解除顫效果和并發癥。

(三)注意事項。

1.除顫時遠離水及導電材料。

2.清潔并擦干皮膚,不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑。

3.手持電極板時,兩極不能相對,不能面向自己。

4.放置電極板部位應避開瘢痕、傷口。

5.如電極板部位安放有醫療器械,除顫時電極板應遠離醫療器械至少2.5cm以上。

6.患者右側臥位時,STERNUM手柄電極,置于左肩胛下區與心臟同高處;APEX手柄電極,置于心前區。

7.安裝有起搏器的患者除顫時,電極板距起搏器至少10cm。

8.如果一次除顫后不能消除室顫,移開電極板后應立即進行胸外按壓。

9.操作后應保留并標記除顫時自動描記的心電圖。

10.使用后將電極板充分清潔,及時充電備用;定期充電并檢查性能。

11.5 五、洗胃

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者生命體征、意識狀態、合作程度、有無洗胃

禁忌證。

2.評估患者為口服毒物中毒,分析攝入毒物的種類、劑量、時間,詢問是否曾經嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施,并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。

(二)操作要點。

1.備齊用物,配置洗胃液,溫度為35~38℃。

2.患者平臥,頭偏向一側或取左側臥位。

3.測量應插入的胃管長度,經口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內,確認胃管在胃內,固定胃管。

4.吸盡胃內容物,必要時留取標本送檢。

5.使用洗胃機洗胃時,按照使用說明操作;每次灌洗胃液300~500ml,抽吸,反復沖洗直至洗凈為止。

6.遵醫囑拔管并記錄,拔管時先將胃管反折或將其前端夾住,以免管內液體誤入氣管。

(三)注意事項。

1.呼吸心跳驟停者,應先復蘇,后洗胃。

2.洗胃前應檢查生命體征,如有呼吸道分泌物增多或缺氧,應先吸痰,再插胃管洗胃。

3.盡早開放靜脈通道,遵醫囑給藥。

4.當中毒性質不明時,抽出胃內容物送檢,洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水,待毒物性質明確后,再使用拮抗藥。

5.洗胃時,注意觀察灌入液與排出液是否相等,排出液

的顏色、氣味、性質,一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛,血壓下降,應立即停止洗胃,及時通知醫生予以處理。

6.洗胃完畢,胃管宜保留一定時間,以利再次洗胃,尤其是有機磷中毒者,胃管應保留24h以上,便于反復洗胃。

7.強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃,胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。

11.6 六、止血

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者意識狀態、合作能力。

2.了解判斷出血部位、性質、出血量。

3.評估現場適合止血的物品及條件。

(二)操作要點。

1.四肢小動脈、中小靜脈或毛細血管出血應采用加壓包扎止血法,將無菌敷料加壓覆蓋于傷口上控制出血,同時抬高患肢以避免因靜脈回流受阻而增加出血,觀察血供情況。

2.頭、面、頸部和四肢的外傷出血應采用按壓止血法,將手指或拳頭壓迫傷口近心端的表淺動脈,用力將動脈壓向深部的骨骼上。

3.四肢大動脈出血或采用加壓包扎后不能有效控制的大出血應采用止血帶止血法;在傷口的近心端將止血帶與皮膚之間加襯墊后進行結扎,上臂結扎止血帶在1/2處,下肢大出血應扎在股骨中下1/3交界處,大腿結扎在大腿根處,標記結扎日期、時間和部位。

4.血管斷端噴血應采用結扎止血法,用止血鉗直接夾閉血管的斷端。

(三)指導要點。

1.告知患者止血的目的、方法、操作可能出現的不適及并發癥。

2.指導患者配合的方法。

(四)注意事項。

1.條件允許前提下,必須使用無菌敷料;在緊急狀態下,現場任何清潔而合適的物品都可臨時作為止血用物。

2.使用加壓包扎止血法時,敷料要厚,壓力要適當,包扎范圍應大,若傷口內有碎骨或異物存在時,不得應用此法。

3.止血帶松緊度以出血停止、遠端摸不到動脈搏動為宜;止血帶要做出顯著標記(如紅色布條),并注明扎止血帶的時間;結扎時間>1h,應每30min放松1次,每次30~60s;松解時,可用按壓法止血。

4.止血帶止血法不適用于前臂及小腿部位的止血。在緊急情況下可用繃帶、布帶等代替,但不應用繩索、電線或鐵絲等物代替。

5.按壓止血法屬于應急措施,應根據現場情況及時改用其他止血方法。

12 第十一章 常用標本采集

正確的檢驗結果對疾病的診斷、治療和預后判斷具有非常重要的意義,而正確的檢驗結果與正確采集標本關系密切。作為標本采集者,護士應了解各種檢驗的目的,掌握正確采集標本的方法,采集過程中嚴格執行查對制度、遵守無菌技術操作原則及標準預防措施,以保證檢驗結果的準確性。

12.1 一、血標本采集

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識及配合程度,需空腹取血者了解是否空腹。

2.評估穿刺部位皮膚、血管狀況和肢體活動度。

(二)操作要點。

1.真空采血法:根據標本類型選擇合適的真空采血管,將采血針與持針套連接,按無菌技術操作規程進行穿刺,見

回血后,按順序依次插入真空采血管。

2.注射器直接穿刺采血法:根據采集血標本的種類準確

計算采血量,選擇合適的注射器,按無菌技術操作規程進行穿刺。采集完成后,取下注射器針頭,根據不同標本所需血量,分別將血標本沿管壁緩慢注入相應的容器內,輕輕混勻,勿用力震蕩。

3.經血管通路采血法:外周血管通路僅在置入時可用于采血,短期使用或預期使用時間不超過48h的外周導管可專門用于采血,但不能給藥。采血后,血管通路要用足夠量的生理鹽水沖凈導管中的殘余血液。

(三)指導要點。

1.告知患者血標本采集的目的及配合方法,如需空腹采血應提前告知。

2.告知患者按壓穿刺部位及按壓時間。

(四)注意事項。

1.在安靜狀態下采集血標本。

2.若患者正在進行輸液治療,應從非輸液側肢體采集。

3.同時采集多種血標本時,根據采血管說明書要求依次采集血標本。

4.采血時盡可能縮短止血帶的結扎時間。

5.標本采集后盡快送檢,送檢過程中避免過度震蕩。

12.2 二、血培養標本采集

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、治療、心理狀態及配合程度。

2.了解寒顫或發熱的高峰時間。

3.了解抗生素使用情況。

4.評估穿刺部位皮膚、血管狀況和肢體活動度。

(二)操作要點。

1.注射器直接穿刺采血法(同血標本采集)。

2.經血管通路采血法(同血標本采集)。

3.經外周穿刺的中心靜脈導管取血法:取1支注射器抽生理鹽水20ml備用,另備2支注射器。取下肝素帽,連接1支空注射器,抽出5ml血液棄去;如正在靜脈輸液中,先停止輸液20s,再抽出5ml血液棄去。另接1支注射器抽取足量血標本。然后以生理鹽水20ml用注射器以脈沖式沖洗導管。消毒導管接口,清除殘留血跡。連接肝素帽或三通管(或正壓接頭),如有靜脈輸液可打開輸液通道。

4.成人每次采集10~20ml,嬰兒和兒童1~5ml。

5.用75%乙醇消毒培養瓶瓶塞,待干,將血標本分別注入需氧瓶和厭氧瓶內,迅速輕搖,混合均勻。

(三)指導要點。

告知患者檢查目的、方法、注意事項和配合方法。

(四)注意事項。

1.血培養瓶應在室溫下避光保存。

2.根據是否使用過抗生素,準備合適的需氧瓶和厭氧瓶。

3.間歇性寒戰患者應在寒戰或體溫高峰前取血;當預測寒戰或高熱時間有困難時,應在寒戰或發熱時盡快采集血培養標本。

4.已使用過抗生素治療的患者,應在下次使用抗生素前采集血培養標本。

5.血標本注入厭氧菌培養瓶時,注意勿將注射器中空氣注入瓶內。

6.2次血培養標本采集時間至少間隔1h。

7.經外周穿刺的中心靜脈導管采取血培養標本時,每次至少采集2套血培養,其中一套從獨立外周靜脈采集,另外一套則從導管采集。兩套血培養的采血時間必須接近(≤5min),并做標記。

12.3 三、血氣分析標本采集

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的體溫、吸氧狀況或者呼吸機參數的設置。

2.評估穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。

(二)操作要點。

1.患者取臥位或坐位,暴露穿刺部位(成人常選擇橈動脈或股動脈,新生兒宜選擇橈動脈)。

2.宜選用血氣專用注射器采集血標本。若使用常規注射器,應在穿刺前先抽取肝素鈉0.2ml,轉動注射器針栓使整個注射器內均勻附著肝素鈉,針尖向上推出多余液體和注射器內殘留的氣泡。

3.選擇并消毒患者穿刺部位和操作者的食、中指,以兩指固定動脈搏動最明顯處,持注射器在兩指間垂直或與動脈走向呈40°角刺入動脈。若穿刺成功,可見血液自動流入注射器內,采血1ml。

4.拔針后立即將針尖斜面刺入無菌橡皮塞或專用凝膠針帽,壓迫穿刺點5~10min。

5.輕輕轉動血氣針,使血液與抗凝劑充分混勻,以防止凝血。

6.經動脈測壓管取血法:先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并丟棄,緩緩抽出約5ml血液,換2ml肝素化的注射器抽取標本1ml。

(三)指導要點。

1.告知患者檢查的目的及配合方法。

2.告知患者按壓穿刺部位及按壓時間。

(四)注意事項。

1.洗澡、運動后,應休息30min再采血。

2.標本應隔絕空氣,避免混入氣泡或靜脈血。

3.凝血功能障礙者穿刺后應延長按壓時間至少10min。

4.采集標本后30min內送檢。

12.4 四、尿標本采集

(一)評估和觀察要點。

1.排尿情況及配合程度。

2.女性患者是否在月經期,若在月經期,則不宜留取尿標本。

(二)操作要點。

1.晨尿:留取晨起后第一次尿液的中段尿放入清潔容器

送檢。

2.餐后尿:留取進餐后2h的尿液。

3.尿定量檢查:將規定時間內的尿液裝入含有防腐劑的潔凈容器內,混勻后記錄總量,取100~200ml送檢。

4.尿膽原檢測:以留取14:00~16:00時間段的尿液為宜。

5.尿培養標本檢測

(1)中段尿采集法:一般要求在膀胱內存留4~6h或以上的尿液為佳;用清水充分清洗會陰部,再用滅菌水沖洗尿道口。若男性患者包皮過長,應將包皮翻開沖洗。排尿,將前段尿棄去,留取中段尿10ml,置于滅菌容器內。

(2)尿管尿液采集法:尿潴留者用導尿管棄去前段后,留取10~15ml尿液置于滅菌容器內送檢;留置導尿患者應先夾閉尿管30s,消毒導尿管外部及尿管口,用注射器通過導尿管抽取尿液,防止帶入消毒劑;長期留置尿管者,應在更換新導尿管后留取尿標本。

(三)指導要點。

1.告知患者正確留取尿標本對檢驗結果的重要性。

2.告知患者留取尿標本的目的、方法、注意事項及配合要點。

(四)注意事項。

1.會陰部分泌物過多時,應先清潔或沖洗會陰后再留取。

2.避免經血、白帶精液、糞便或其他異物混入標本。

3.選擇在抗生素應用前留取尿培養標本。

4.不能留取尿袋中的尿液標本送檢。

5.留取尿標本前不宜過多飲水。

6.尿標本留取后要及時送檢。

12.5 五、便標本采集

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、治療、排便情況及配合程度。

2.了解女性患者是否在月經期。

(二)操作要點。

1.自然排便采集法:自然排便后,留取便標本。

2.無法排便者:將肛拭子前端用甘油或生理鹽水濕潤,

插入肛門4~5cm(幼兒2~3cm)處,輕輕在直腸內旋

轉,沾取直腸內粘液后取出,置于容器內。

3.采集標本時,應選取中央部分或含有黏液、膿血等部分。

4.檢查蟯蟲卵:取透明薄膜紙于夜晚12點左右或清晨排便前由肛門口周圍拭取,立即鏡檢。

5.找寄生蟲體或蟲卵計數:采集24h便。

6.便隱血試驗:檢查前3天內禁食肉類、肝類、血類食物,并禁服鐵劑,按要求采集標本。

7.檢查阿米巴原蟲,應在采集前將容器用熱水加溫,便

后連同容器立即送檢。

8.服驅蟲劑或做血吸蟲孵化檢查時,應留取全部糞便及時送檢。

(三)指導要點。

1.告知患者正確留取標本對檢驗結果的重要性。

2.告知患者糞便標本留取的方法及注意事項。

(四)注意事項。

1.灌腸后的糞便、糞便過稀及混有油滴等不宜作為檢查標本。

2.便標本應新鮮,不可混入尿液及其他雜物。

12.6 六、呼吸道標本采集

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的年齡、病情、治療、排痰情況及配合程度。

2.評估患者口腔黏膜有無異常。

3.觀察痰液的顏色、性質、量、分層、氣味、粘稠度和有無肉眼可見的異常物質等。

(二)操作要點。

1.自行咳痰采集法:晨痰為佳,用冷開水漱口,深吸氣

后用力咳出呼吸道深部痰液,標本量不少于1ml,痰量少或無痰患者可采用10%鹽水加溫至45℃左右霧化吸入后,將痰液咳出。

2.難于自然咳嗽、不合作或人工輔助呼吸患者的痰液采

集法:患者取適當臥位,先叩擊患者背部,然后將集痰器與吸引器連接,抽吸痰液2~5ml于集痰器內。

3.氣管鏡采集法:協助醫生在氣管鏡引導下,直接采集標本。

4.咽拭子采集法:患者用清水漱口,取出無菌拭子蘸取少量無菌生理鹽水;用壓舌板輕壓舌部,迅速擦拭患者口腔兩側腭弓及咽、扁桃體的分泌物,避免咽拭子觸及其他部位;迅速把咽拭子插入無菌試管內塞緊。

5.24h痰標本采集法:在廣口集痰瓶內加少量清水。患者起床后進食前漱口后第一口痰開始留取,至次日晨進食前漱口后最后一口痰結束,全部痰液留入集痰瓶內,記錄痰標本總量、外觀和性狀。

(三)指導要點。

1.告知患者正確留取標本對檢驗結果的重要性。

2.告知患者痰標本留取的方法及注意事項。

3.告知患者避免將唾液、漱口水鼻涕等混入痰中

(四)注意事項。

1.除24h痰標本外,痰液收集時間宜選擇在清晨。

2.查痰培養及腫瘤細胞的標本應立即送檢。

3.避免在進食后2h內留取咽拭子標本,以防嘔吐,棉簽不要觸及其他部位以免影響檢驗結果。

12.7 七、導管培養標本采集

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情和導管局部皮膚情況。

2.了解導管留置時間。

3.評估穿刺部位皮膚狀況和肢體活動度。

(二)操作要點。

1.采集血培養標本兩套,一套從可疑感染的導管采集,另一套從獨立外周靜脈采集(方法同血標本采集)。

2.協助患者擺放體位,使導管穿刺點位置低于心臟水平。

3.緩慢移出導管,迅速按壓穿刺點,檢查導管尖端是否完整。

4.用滅菌剪刀剪取導管尖端和皮下部分,分別置于無菌試管內塞緊,注明留取時間。

(三)指導要點。

1.告知患者留取標本的重要性。

2.告知患者標本留取的方法及配合方法。

3.告知患者按壓穿刺部位及按壓時間。

(四)注意事項。

1.采集標本的時機盡可能選在使用抗生素之前。

2.留取導管標本應與采集血培養標本同時進行,采集時間宜在5min內完成。

13 第十二章 給藥治療與護理

 藥物的作用是預防、診斷和治療疾病。護士不僅是給藥的直接執行者,還是藥物作用的觀察者和患者合理用藥的指導者。護士需掌握各類藥物的相關知識,在臨床用藥中,必須嚴格執行查對制度,準確、安全給藥,并依法、安全、認真地做好各類藥物的管理工作,同時,掌握正確的用藥護理技術,注意患者的個體差異,觀察和了解患者用藥后反應,確保患者的用藥安全。

13.1 一、護理單元藥品管理

(一)一般藥品管理。

1.藥品存放、使用、管理應有相應規范。

2.專人管理,專柜保存,保持藥品柜整潔。

3.儲存藥品容器的標簽清晰。

4.各類藥品必須分開放置,保存方法符合說明書要求。

5.高危藥品必須單獨存放,有醒目標識。

6.按照有效期限的先后順序有計劃地使用藥品,使用后及時補充。

(二)毒麻藥品及精神藥品的管理。

1.按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》進行管理。

2.麻醉藥品需專柜加鎖保存,使用專用處方,專本登記,專人管理,每班清點交接。

3.按照具備麻醉處方權的醫生開具的醫囑和麻醉處方為本護理單元患者使用麻醉藥品。

4.對未用完的最小包裝剩余藥進行銷毀,銷毀應有2人在場并簽字。

13.2 二、口服給藥

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、意識狀態、自理能力、合作程度、用藥史、過敏史、不良反應史。

2.評估有無口腔、食管疾病吞咽困難等。

3.了解藥物的性質、服藥方法、注意事項及藥物之間的相互作用

4.了解用藥效果及不良反應。

(二)操作要點。

1.小劑量液體藥物,應精確量取,確保劑量準確。

2.所有藥物應一次取離藥盤,不同患者的藥物不可同時取出。

3.協助患者服藥,確認服下后方可離開,對危重和不能自行服藥的患者應予喂藥。

4.鼻飼給藥時,應將藥物研碎,用水溶解后由胃管注入。

(三)指導要點。

1.告知患者口服給藥的方法、配合要點、服用特殊要求、注意事項。

2.指導慢性病和出院后繼續服藥的患者按時、正確、安全服藥。

(四)注意事項。

1.遵醫囑及藥品使用說明書服藥。

2.觀察服藥后不良反應。

3.患者不在病房或者因故暫不能服藥者,暫不發藥,做好交班。

13.3 三、抽吸藥液

(一)評估和觀察要點。

1.評估操作環境是否符合無菌操作要求。

2.評估藥液及注射器是否符合要求。

3.觀察抽吸的粉劑藥是否完全溶解。

4.了解所配藥液的配伍要求。

(二)操作要點。

1.抽吸藥液前應嚴格查對。

2.自安瓿內吸取藥液:將安瓿頂端藥液彈至體部;消毒安瓿頸部后劃一鋸痕,再次消毒后折斷;將注射器針頭斜面向下置入液面以下,抽動活塞,吸取藥液。

3.自密封瓶內吸取藥液:消毒后,用注射器吸入與所需藥液等量的空氣注入瓶內,倒轉藥瓶,使針尖在液面以下吸取所需藥液,固定針栓,拔出針頭。

4.粉劑藥的吸取:用無菌生理鹽水或注射用水或專用溶媒結晶或粉劑藥充分溶解后吸取。

(三)注意事項。

1.抽吸藥液時,遵循無菌操作原則和藥品配伍要求。

2.混懸劑搖勻后立即吸取,油劑可稍加溫或雙手對搓藥瓶(藥液遇熱易破壞者除外)后用稍粗針頭吸取。

3.抽吸完藥液應在標簽上注明患者及藥液的信息,并貼于注射器上。

13.4 四、皮內注射

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。

2.了解患者過敏史、用藥史、不良反應史。

3.評估注射部位的皮膚狀況。

4.了解用藥反應及皮試結果。

(二)操作要點。

1.核對藥物和患者,協助患者采取適當體位,暴露注射部位。

2.消毒皮膚。

3.繃緊皮膚,注射器針頭斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內,注入0.1ml藥液,使局部呈半球狀皮丘,皮膚變白并顯露毛孔

4.迅速拔出針頭,勿按壓注射部位。

5.對做皮試的患者,按規定時間由2名護士觀察結果。

(三)指導要點。

1.告知患者皮內注射的目的、方法及配合要點。

2.告知患者出現任何不適,立即通知醫護人員。

(四)注意事項。

1.消毒皮膚時,避免反復用力涂擦局部皮膚,忌用含碘消毒劑。

2.不應抽回血。

3.判斷、記錄皮試結果,告知醫生、患者及家屬并標注。

4.備好相應搶救藥物與設備,及時處理過敏反應

5.特殊藥物的皮試,按要求觀察結果。

13.5 五、皮下注射

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。

2.了解過敏史、用藥史。

3.評估注射部位皮膚和皮下組織狀況。

4.了解患者用藥效果及不良反應。

(二)操作要點。

1.核對藥物和患者,協助患者采取適當體位,暴露注射部位。

2.消毒皮膚。

3.根據注射部位選擇正確的注射方法。

4.過度消瘦者,捏起局部組織,減小穿刺角度。

5.抽回血,如無回血,緩慢推注藥液。

6.快速拔針,輕壓進針處片刻。

(三)指導要點。

1.告知患者藥物的作用、注意事項及配合要點。

2.指導患者勿揉搓注射部位,出現異常及時通知醫護人員。

(四)注意事項。

1.遵醫囑及藥品說明書使用藥品。

2.觀察注射后不良反應。

3.需長期注射者,有計劃地更換注射部位。

13.6 六、肌內注射

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。

2.了解過敏史、用藥史。

3.評估注射部位的皮膚和肌肉組織狀況。

4.了解用藥效果及不良反應。

(二)操作要點。

1.核對藥物和患者,協助采取適當體位,暴露注射部位,注意保護患者隱私。

2.消毒皮膚。

3.一手繃緊皮膚,一手持注射器垂直快速刺入肌內。

4.抽回血,如無回血,緩慢注入藥液。

5.快速拔針,輕壓進針處片刻。

(三)指導要點。

1.告知患者注射時配合事項,如側臥位時上腿伸直、下腿稍彎曲,俯臥位時足尖相對、足跟分開。

2.告知患者藥物作用和注意事項。

(四)注意事項。

1.遵醫囑及藥品說明書使用藥品。

2.觀察注射后療效和不良反應。

3.切勿將針頭全部刺入,以防針梗從根部折斷。

4.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射,最好選擇臀中肌和臀小肌注射。

5.出現局部硬結,可采用熱敷、理療等方法。

6.長期注射者,有計劃地更換注射部位,并選擇細長針頭。

13.7 七、靜脈注射

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度、藥物性質、用藥史、過敏史等。

2.評估穿刺部位的皮膚狀況、靜脈充盈度和管壁彈性。

3.評估注射過程中局部組織有無腫脹。

4.了解用藥效果及不良反應。

(二)操作要點。

1.核對藥物和患者,取舒適體位,暴露注射部位。

2.穿刺部位上方約5~6cm適宜處扎止血帶。

3.消毒皮膚。

4.一手繃緊皮膚,一手持注射器,針頭與皮膚呈15°~30°角刺入靜脈。

5.見回血后,可再順靜脈進針少許,松開止血帶后緩慢注入藥液。

6.拔針,輕壓進針部位3~5min。

(三)指導要點。

1.告知患者靜脈注射的目的、方法、藥物的作用和副作用及配合要點。

2.告知患者注射過程及注射后若有不適,及時通知護士。

(四)注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈,避開關節和靜脈瓣。

2.推注刺激性藥物時,須先用生理鹽水引導穿刺。

3.注射過程中,間斷回抽血液,確保藥液安全注入血管內。

4.根據患者年齡、病情及藥物性質以適當速度注入藥物,推藥過程中要觀察患者反應。

5.凝血功能不良者應延長按壓時間。

13.8 八、密閉式靜脈輸液

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度、藥物性質、過敏史等。

2.評估穿刺點皮膚、血管的狀況。

(二)操作要點。

1.患者取舒適體位,選擇血管。

2.頭皮針穿刺:消毒皮膚,頭皮針與皮膚呈15°~30°角斜行進針,見回血后再進入少許,妥善固定。

3.留置針穿刺:消毒皮膚,留置針與皮膚呈15°~30°角刺入血管,見回血后再進入少許,保證外套管在靜脈內,將針尖退入套管內,連針帶管送入血管內,松開止血帶,撤出針芯,連接無針輸液裝置,用透明敷料妥善固定,注明置管時間。

4.根據藥物及病情調節滴速。

(三)指導要點。

1.告知患者操作目的、方法及配合要點。

2.告知患者或家屬不可隨意調節滴速。

3.告知患者穿刺部位的肢體避免用力過度或劇烈活動。

4.出現異常及時告知醫護人員。

(四)注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈,避開關節和靜脈瓣,下肢靜脈不應作為成年人穿刺血管的常規部位。

2.在滿足治療前提下選用最小型號、最短的留置針。

3.輸注2種以上藥液時,注意藥物間的配伍禁忌

4.不應在輸液側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。

5.定期換藥,如果患者出汗多,或局部有出血或滲血,可選用紗布敷料。

6.敷料、無針接頭或肝素帽的更換及固定均應以不影響觀察為基礎。

7.發生留置針相關并發癥,應拔管重新穿刺,留置針保留時間根據產品使用說明書而定。

13.9 九、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)輸液

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、年齡、血管條件、意識狀態、治療需求、心理反應及合作程度。

2.了解既往靜脈穿刺史、有無相應靜脈的損傷及穿刺側肢體功能狀況。

3.評估是否需要借助影像技術幫助辨認和選擇血管。

4.了解過敏史、用藥史、凝血功能及是否安裝起搏器。

5.置管期間,定期評估穿刺點局部情況、導管位置、導管內回血情況,測量雙側上臂臂圍。

(二)操作要點。

1.PICC置入。

(1)確認已簽知情同意書

(2)擺放體位,充分暴露穿刺部位,手臂外展與軀干呈90°角。

(3)測量預置導管長度及上臂臂圍,并記錄。

(4)按照無菌操作原則,使用無菌隔離衣、無菌的無粉手套、帽子、口罩、無菌大單。

(5)消毒范圍以穿刺點為中心直徑20cm,兩側至臂緣;先用乙醇清潔脫脂,待干后,再用碘伏消毒3遍,或選擇取得國務院衛生行政部門衛生許可批件的消毒劑進行消毒。

(6)置管前檢查導管的完整性,導管及連接管內注入生理鹽水,并用生理鹽水濕潤導管。

(7)扎止血帶,15°~30°實施穿刺,確定回血后,降低角度進0.5cm再送導入鞘,確保導入鞘進入靜脈內;放松止血帶,拔出穿刺針芯,再送入導管;到相當深度后拔出導入鞘;固定導管,移去導絲,并安裝輸液接頭。

(8)將體外導管放置呈“S”狀或“L”型彎曲,用免縫膠帶及透明敷料固定。

(9)透明敷料上注明導管的種類、規格、置管深度,日期和時間,操作者姓名。

(10)X線確定導管尖端位置,做好記錄。

2.成人PICC維護。

(1)記錄導管刻度、貼膜更換時間、置管時間,測量雙側上臂臂圍并與置管前對照。

(2)輸液接頭每周更換1次,如輸注血液或胃腸外營養液,需24h更換1次。

(3)沖、封管遵循SASH原則:S-生理鹽水;A-藥物注射;S-生理鹽水;H-肝素鹽水(若禁用肝素者,則實施SAS原則),根據藥液選擇適當的溶液脈沖式沖洗導管,每8h沖管1次;輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后,用生理鹽水10~20ml脈沖正壓沖管后,再輸其他液體;封管時使用10~100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管,封管液量應2倍于導管+附加裝置容積。

(4)更換敷料時,由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料,戴無菌手套,以穿刺點為中心消毒,先用乙醇清潔,待干后,再用碘伏消毒3遍,或選擇取得國務院衛生行政部門衛生許可批件的消毒劑進行消毒,消毒面積應大于敷料面積。

(5)無菌透明敷料無張力粘貼固定;注明貼無菌敷料的日期、時間、置管深度和操作者。

(6)記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時間。

3.新生兒PICC維護。

(1)輸液前抽回血,見回血后再抽取生理鹽水2ml脈沖式正壓沖管,連接輸液器。

(2)輸液結束給予生理鹽水2ml脈沖式沖管后給予10U/ml肝素鹽水1~2ml正壓封管。

(3)間斷給藥,每次給藥后用2ml生理鹽水沖管。

(4)輸注脂肪乳期間,每6~8h用生理鹽水1~2ml正壓沖管1次。

(三)指導要點。

1.告知患者置入PICC的目的、方法、配合要點。

2.指導患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等注意事項。

3.指導患者觀察穿刺點周圍皮膚情況,有異常及時通知護士。

4.指導患者置管手臂不可過度用力,避免提重物、拄拐杖,衣服袖口不可過緊,不可測血壓及靜脈穿刺。

5.告知患者避免盆浴、泡浴。

(四)注意事項。

1.護士需要取得PICC操作的資質后,方可進行獨立穿刺。

2.置管部位皮膚有感染或損傷、有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史或接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃術后者,禁止在此置管。

3.穿刺首選貴要靜脈,次選肘正中靜脈,最后選頭靜脈。肘部靜脈穿刺條件差者可采用B超引導下PICC置管術。

4.新生兒置管后體外導管固定牢固,必要時給予穿刺側上肢適當約束。

5.禁止使用<10ml注射器給藥及沖、封管,使用脈沖式方法沖管。

6.輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強刺激性藥物或輸血前后,應及時沖管。

7.常規PICC導管不能用于高壓注射泵推注造影劑

8.PICC置管后24h內更換敷料,并根據使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次;滲血、出汗等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時立即更換。

9.新生兒選用1.9frPICC導管,禁止在PICC導管處抽血、輸血及血制品,嚴禁使用10ml以下注射器封管、給藥。

10.禁止將導管體外部分人為移入體內。

13.10 十、中心靜脈導管(CVC)維護

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者中心靜脈導管固定情況,導管是否通暢。

2.評估穿刺點局部和敷料情況;查看貼膜更換時間、置管時間。

(二)操作要點。

1.暴露穿刺部位,墊一次性治療巾,將敷料水平方向松解,脫離皮膚后自下而上去除敷料。

2.打開換藥包,戴無菌手套。

3.墊治療巾,消毒穿刺點及周圍皮膚,更換敷料,妥善固定。

4.先關閉CVC導管夾,用無菌紗布襯墊取下原有輸液接頭,消毒接口,更換輸液接頭。

5.在透明敷料上注明換藥者姓名、換藥日期和時間。

6.沖、封管應遵循生理鹽水、藥物注射、生理鹽水、肝素鹽水的順序原則。

7.輸液結束,應用20ml生理鹽水脈沖式沖洗導管,用肝素鹽水正壓封管,封管液量應2倍于導管加輔助裝置容積。

(三)指導要點。

1.告知患者保持穿刺部位的清潔干燥,如貼膜有卷曲、松動或貼膜下有汗液、滲血及時通知護士。

2.告知患者妥善保護體外導管部分。

(四)注意事項。

1.中心靜脈導管的維護應由經過培訓的醫護人員進行。

2.出現液體流速不暢,使用10ml注射器抽吸回血,不應正壓推注液體。

3.輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強刺激性藥物或輸血前后,應及時沖管。

4.無菌透明敷料每3天更換1次,紗布敷料常規每日更換1次;出現滲血、出汗等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時應立即更換。

5.注意觀察中心靜脈導管體外長度的變化,防止導管脫出。

13.11 十一、置入式靜脈輸液港(PORT)維護

(一)評估和觀察要點。

1.根據治療要求選擇最小規格的無損傷針。

2.觀察穿刺部位皮膚情況,輕觸輸液港,判斷穿刺座有無移位、翻轉。

(二)操作要點。

1.戴無菌手套,以穿刺點為中心用消毒液進行皮膚消毒,消毒面積應大于敷料面積。

2.穿刺:觸診定位穿刺隔,一手找到輸液港注射座的位置,拇指與食指、中指呈三角形,將輸液港拱起;另一手持無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺隔(不要過度繃緊皮膚),直達儲液槽基座底部;有阻力時不可強行進針。

3.穿刺成功后,抽回血,沖凈無損傷針套件及輸液港后,用無菌紗布墊在無損傷針針尾下方,可根據實際情況確定紗布墊的厚度,用透明敷料固定無損傷針。

4.注明更換敷料和無損傷針的日期和時間。

5.當注射液剩下最后0.5ml時,以兩指固定泵體,邊推注邊撤出無損傷針,正壓封管。

(三)指導要點。

1.指導患者保持穿刺輸液港的部位清潔干燥,貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液等及時通知護士。

2.指導患者妥善保護無損傷針方法。

(四)注意事項。

1.靜脈輸液港的維護應由經過專門培訓的醫護人員進行。

2.抽吸無回血時,應立即停止輸液治療,尋找原因,必要時行胸部X線檢查,確認輸液港的位置。

3.敷料、無損傷針至少應每7天更換1次。

4.不應在連接有植入式輸液港的一側肢體上進行血流動力學監測和靜脈穿刺。

5.沖、封導管和靜脈注射給藥時必須使用10ml以上注射器,防止小注射器的壓強過大,損傷導管、瓣膜或導管與注射座連接處。

6.輸高粘性液體每4h生理鹽水沖管1次,輸血后應立即沖管,兩種藥物之間有配伍禁忌時應沖凈輸液港再輸入,治療間歇應每4周沖、封管一次。

7.禁用于高壓注射泵推注造影劑。

13.12 十二、靜脈給藥輔助裝置應用

(一)肝素帽、輸液接頭、三通接頭使用。

1.評估和觀察要點。

(1)評估肝素帽、輸液接頭、三通接頭的更換時間、有效期及包裝完整性。

(2)肝素帽、輸液接頭、三通接頭與輸液裝置系統各部位吻合、緊密情況。

(3)肝素帽、輸液接頭、三通接頭內無血液殘留、完整性良好。

2.操作要點。

(1)根據治療及管路維護需要選擇輸液輔助裝置。

(2)將肝素帽、輸液接頭、三通接頭與輸液器無菌連接,常規排氣。

(3)連接輸液通路。

(4)使用肝素帽和輸液接頭輸液結束后,脈沖正壓式封管,當封管液剩余0.5~1ml時邊推邊關閉導管夾;使用三通接頭時,輸液完畢按需關閉或移除三通接頭。

3.指導要點。

(1)指導患者避免用力過度或劇烈活動,防止導管滑脫。

(2)指導患者不應隨意觸碰輸液輔助裝置,如有液體滲出立即通知護士。

4.注意事項。

(1)按照產品使用說明書的要求定期更換輸液輔助裝置。

(2)保證輸液輔助裝置連接緊密。

(3)妥善固定輸液輔助裝置,預防由于重力所致導管脫出。

(二)輸液泵。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識、過敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢體血供狀況。

(2)了解藥物的作用、副作用及藥物配伍禁忌,觀察用藥后反應。

(3)評估輸液泵功能狀態。

2.操作要點。

(1)備好靜脈輸液通路。

(2)輸液管路排氣后備用。

(3)固定輸液泵,接通電源。

(4)打開輸液泵門,固定輸液管路,關閉輸液泵門。

(5)設置輸液速度、預輸液量。

(6)啟動輸液泵,運行正常后將輸液泵管與靜脈通路連接。

3.指導要點。

(1)指導患者應用輸液泵的目的、方法及注意事項。

(2)告知患者發生任何異常情況及時通知護士。

4.注意事項。

(1)特殊用藥需有特殊標記,避光藥物需用避光輸液泵管。

(2)使用中,如需更改輸液速度,則先按停止鍵,重新設置后再按啟動鍵;如需打開輸液泵門,應先夾閉輸液泵管。

(3)根據產品說明使用相應的輸液管路,持續使用時,每24h更換輸液管道。

(4)依據產品使用說明書制定輸液泵維護周期

(三)微量注射泵

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識、自理能力及合作程度。

(2)了解患者過敏史、用藥史、藥物的作用和副作用及藥物配伍禁忌,觀察用藥后反應。

(3)評估微量注射泵功能。

2.操作要點。

(1)備好靜脈輸液通路。

(2)核對醫囑和患者,準備藥液,注明藥名、濃度、劑量、速度。

(3)連接微量泵的輔助導管,排氣后安裝到微量泵上。

(4)固定微量泵。

(5)遵醫囑設置輸注速度、量。

(6)連接靜脈通路,啟動微量泵,記錄。

(7)更換藥液時,應先夾閉靜脈通道,暫停微量泵輸注,取出注射器,更換完畢后,放回微量泵,復查注射程序無誤后,再啟動微量泵開始注射。

3.指導要點。

(1)指導患者應用微量泵的目的、方法及注意事項。

(2)告知患者微量泵使用過程中不可自行調節。

(3)告知患者出現任何異常情況及時通知護士。

4.注意事項。

(1)需避光的藥液,應用避光注射器抽取藥液,并使用避光泵管。

(2)使用中,如需更改輸液速度,則先按停止鍵,重新設置后再按啟動鍵;更換藥液時,應暫停輸注,更換完畢復查無誤后,再按啟動鍵。

(3)持續使用時,每24h更換微量泵管道及注射器。

(4)依據產品使用說明書制定輸液泵預防性維護周期。

13.13 十三、密閉式靜脈輸血

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者年齡、病情、意識狀態、自理能力、合作程度。

2.了解血型、輸血史及不良反應史。

3.評估局部皮膚及血管情況。

4.觀察有無輸血反應

(二)操作要點。

1.按相關法規要求雙人核對輸血相關信息。

2.建立靜脈通路。

3.輸注生理鹽水。

4.床邊雙人再次核對。

5.消毒血袋導管,插入輸血器。

6.調節滴速,輸血起始速度宜慢,觀察15min患者無不適后根據病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速。

7.輸血完畢,用生理鹽水沖管,記錄。

(三)指導要點。

1.告知患者輸血目的、方法,告知患者及家屬輸血中的注意事項。

2.告知患者輸血反應的表現,出現不適及時通知醫護人員。

(四)注意事項。

1.血制品不得加熱,禁止隨意加入其他藥物,不得自行貯存,盡快應用。

2.輸注開始后的15min以及輸血過程應定期對患者進行監測。

3.1個單位的全血成分血應在4h內輸完。

4.全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30min內輸注。

5.連續輸入不同供血者血液制品時,中間輸入生理鹽水。

6.出現輸血反應立即減慢或停止輸血,更換輸液器,用生理鹽水維持靜脈通暢,通知醫生,做好搶救準備,保留余血,并記錄。

7.空血袋低溫保存24h,之后按醫療廢物處理。

13.14 十四、局部給藥

(一)霧化吸入。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情況。

(2)了解患者過敏史、用藥史。

(3)檢查霧化器各部件性能。

2.操作要點。

(1)協助取舒適體位。

(2)配制藥液,置入霧化容器內:①超聲霧化吸入時,將藥液倒入霧化罐內,檢查無漏水后,將其放入水槽,預熱機器;②空氣壓縮泵霧化吸入時,將藥液倒入噴霧器藥杯內;③氧氣霧化吸入時,將藥液倒入霧化器的藥杯內。

(3)設定霧化時間、調節霧量;氧氣霧化吸入時,連接霧化器與氧氣裝置,通過調節氧流量來調節霧量。

(4)放置口含嘴或面罩。

(5)霧化后,協助患者擦干面部,指導或協助患者排痰。

3.指導要點。

(1)告知患者霧化吸入法的目的、方法、注意事項和配合方法。

(2)告知患者出現不適及時通知醫護人員。

4.注意事項

(1)出現不良反應如呼吸困難、發紺等,應暫停霧化吸入,吸氧,及時通知醫生。

(2)使用激素類藥物霧化后及時清潔口腔及面部。

(3)更換藥液前要清洗霧化罐,以免藥液混淆。

(二)皮膚給藥。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識、合作程度、皮損情況,觀察有無新發皮疹。

(2)了解患者對用藥計劃的了解、認知程度,過敏史、用藥史等。

(3)評估環境溫度及隱蔽程度。

2.操作要點。

(1)取合適體位,充分暴露用藥部位。

(2)清潔局部皮損,清除原有藥液、血跡、體液、分泌物等。

(3)根據皮膚受損面積確定藥量。

(4)涂抹藥物時,將藥物涂于皮膚表面,沿毛發方向揉擦;濕敷藥物時,將濕敷墊與皮膚緊密接觸;涂抹藥量稍多時,可采用封包法用保鮮膜將用藥部位包裹兩圈,用膠布粘好。

3.指導要點。

(1)告知患者皮膚給藥的目的、注意事項和配合方法。

(2)告知患者出現不適及時通知醫護人員。

4.注意事項。

(1)給藥前應評估局部皮膚狀況。

(2)使用噴霧性藥劑時,將患者頭部轉離噴霧器。如果病變在臉上,應遮蓋患者的眼、口、鼻,囑患者在噴藥時做呼氣運動,以免刺激或損傷呼吸道黏膜。

(三)眼內給藥。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識狀態、過敏史、自理能力、合作程度、藥物性質。

(2)評估眼瞼、結膜、角膜有無異常、有無眼球穿通傷。

(3)觀察用藥后反應。

2.操作要點。

(1)滴眼藥水法:協助患者取坐位,頭稍后仰或平臥位,操作者站在患者對面或頭側,一手拇指輕輕向下拉開下眼瞼,一手持眼藥瓶,先棄去1~2滴,囑患者向上注視,距眼2~3cm處將眼藥水滴入下穹窿1~2滴,以干棉簽擦拭流出的藥液,并囑患者輕輕閉目1~2min。

(2)涂眼藥膏法:①玻璃棒法:檢查玻璃棒的完整和光滑度,一手分開患者上下眼瞼,囑患者眼球上轉,一手持玻璃棒蘸眼膏并水平放入穹窿部,放開眼瞼,告知患者輕閉眼瞼,同時轉動玻璃棒從水平方向抽出;②軟管法:手持藥膏軟管,將藥膏直接擠入患者下穹窿部結膜囊內,告知患者輕閉眼瞼,輕輕按摩眼瞼使眼膏均勻分布于結膜囊內。

3.指導要點。

(1)告知患者用藥的方法、目的,以取得患者的合作。

(2)告知患者用藥后要閉眼休息,勿用手揉眼睛。

(3)告知角膜潰瘍、眼球穿通傷及手術后患者勿壓迫眼球。

(4)告知患者如有不適及時通知醫護人員。

4.注意事項。

(1)給多位患者用藥,操作中間應洗手或進行快速手消毒

(2)易沉淀的眼藥水(如可的松)在使用前應充分搖勻。

(3)眼藥水不宜直接滴在角膜上,藥瓶或滴管勿觸及瞼睫毛,以免污染或劃傷。

(4)同時滴用數種藥物時,每種藥物需間隔2~3min。先滴眼藥水,后涂眼藥膏;先滴刺激性弱的藥物,后滴刺激性強的藥物;若雙眼用藥應先滴健眼,后滴患眼,先輕后重。

(5)滴毒性藥物后,應用棉球壓迫淚囊部2~3min。

(6)用眼藥膏宜在晚間睡前或于手術后使用。

(7)眼藥要保持無菌,放置在陰涼、干燥、避光的地方保存。

(四)耳內給藥。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識狀態、過敏史、自理能力、合作程度、藥物性質。

(2)評估耳部情況。

(3)觀察用藥后反應。

2.操作要點。

(1)取坐位或仰臥位,頭偏向健側,患耳朝上,向外上輕拉耳廓,充分暴露耳道。

(2)用棉簽輕拭外耳道內的分泌物。

(3)將藥液滴入2~3滴后,輕壓耳屏

3.指導要點。

(1)告知患者耳內用藥的方法、目的,取得合作。

(2)告知患者滴藥后保持原臥位5~10min。

(3)滴入耵聹軟化液前,告知患者,滴入藥液量比較多,滴藥后可有耳塞、悶脹感。

4.注意事項。

(1)滴藥時藥液不宜過涼。

(2)有鼓膜穿孔者禁止進行耳內滴藥。

(3)按照解剖特點,成人向后上方牽拉耳廓,小兒向后下方牽拉耳廓,使外耳道變直。

(4)滴藥時滴管口不可觸及耳部,以免污染藥液。

(五)鼻腔給藥。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識狀態、過敏史、自理能力、合作程度、藥物性質。

(2)評估鼻部情況。

(3)觀察用藥后反應。

2.操作要點。

(1)鼻腔滴藥法:患者取垂頭仰臥位或者側臥位,清潔鼻腔,充分暴露鼻腔,手持滴鼻劑距患者鼻孔約2cm處輕滴藥液2~3滴,輕捏鼻翼

(2)鼻腔噴藥法:患者取坐位,頭稍前傾,手持噴鼻劑,將噴嘴平行稍伸入前鼻孔噴藥。

3.指導要點。

(1)告知患者鼻內用藥的方法、目的,以取得合作。

(2)鼻腔噴藥時告知患者輕吸氣。

(3)滴藥后保持原臥位2~3min。

4.注意事項。

(1)藥瓶不要與患者鼻腔皮膚接觸。

(2)混懸劑在使用前應充分搖勻。

(六)口腔給藥。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識狀態、過敏史、自理能力、合作程度、藥物性質。

(2)評估口腔情況。

(3)觀察用藥效果及不良反應。

2.操作要點。

(1)患者舒適臥位。

(2)遵醫囑使用溫水或漱口液漱口。

(3)指導或協助患者正確放入藥物。

3.指導要點。

(1)告知患者口腔給藥的方法、配合要點。

(2)告知患者如有難以接受的異物感、不適、異味、口干流涎、刺激等癥狀或將藥物誤服等,及時通知醫護人員。

4.注意事項。

(1)使用口腔崩解片期間嚴密觀察患者用藥反應。

(2)不能配合口腔給藥的患者不宜使用。

(七)直腸給藥。

1.評估和觀察要點。

(1)評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。

(2)評估肛周情況,有無直腸給藥禁忌證。

(3)評估環境溫度及隱蔽程度。

(4)觀察用藥后反應。

2.操作要點。

(1)患者取左側臥位,膝部彎曲,暴露肛門。

(2)戴上指套或手套,將栓劑沿直腸壁朝臍部方向送入6~7cm。

3.指導要點。

(1)給藥時告知患者放松,深呼吸。

(2)告知患者用藥后至少平臥15min。

(3)告知患者用藥后不適及時通知醫護人員。

4.注意事項。

(1)直腸活動性出血或腹瀉患者不宜直腸給藥。

(2)確保藥物放置在肛門括約肌以上。

(3)自行使用栓劑的患者,護士應給予指導。

(4)嬰幼兒直腸給藥,可輕抬臀部5~10min。

(八)陰道沖洗

1.評估和觀察要點。

(1)評估病情、年齡、婚姻狀況、合作程度及藥物性質。

(2)評估環境溫度及隱蔽程度。

(3)沖洗中觀察陰道壁、宮口狀況及分泌物性狀。

(4)觀察用藥后反應。

2.操作要點。

(1)患者取膀胱截石位,臀下墊治療單。

(2)沖洗筒高于床沿60~70cm,排去管內空氣。

(3)窺陰器張開陰道。

(4)邊沖洗邊輕輕旋轉窺陰器。

(5)沖洗液約剩100ml時,再次沖洗外陰部。

(6)輕壓窺陰器外端,使陰道內液體流出。

(7)取出窺陰器,擦干外陰。

3.指導要點。

(1)告知患者陰道沖洗的目的及配合要點。

(2)告知患者沖洗后注意陰道流出物的性狀,有異常及時就醫。

(3)告知患者治療期間禁止性生活。

4.注意事項。

(1)有活動性出血者,禁止沖洗。

(2)產后或人工流產術后宮口未閉者,一般不做陰道沖洗。

(九)陰道給藥。

1.評估和觀察要點。

(1)評估病情、年齡、婚姻狀況、合作程度、藥物性質。

(2)評估是否在月經期。

(3)評估環境溫度及隱蔽程度。

(4)觀察用藥效果及不良反應。

2.操作要點。

(1)陰道后穹窿塞藥:患者取仰臥屈膝位,臀下墊治療墊,帶手套,用紗布分開小陰唇,將藥物放陰道內,并推入后穹窿。

(2)宮頸上藥:患者取仰臥屈膝位,臀下墊治療墊,窺陰器張開陰道,暴露宮頸,有尾線的紗布蘸藥物塞至宮頸處,線尾露于陰道口外,取出窺陰器。

3.指導要點。

(1)放置藥物或窺陰器時告知患者放松。

(2)藥物放置后告知患者臥床30min,12~24h后取出紗布。

(3)告知患者治療期間禁止性生活。

(4)指導患者自行用藥的方法和注意事項。

4.注意事項。

(1)月經期或子宮出血者不宜從陰道給藥。

(2)睡前置入藥物可延長藥物作用時間,提高療效。

14 第十三章 化學治療、生物治療及放射治療的護理

接受化學治療、生物治療及放射治療的患者,護理內容主要包括嚴格按照操作規程給藥、密切觀察放化療及生物治療不良反應,預防藥物毒副反應的發生,做好患者和家屬健康教育,使其了解各種治療的作用、不良反應及預防措施,積極配合治療,加強患者自我護理能力,減輕焦慮、恐懼心理。

14.1 一、化學治療穿刺靜脈的選擇

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、合作程度、靜脈狀況,已有血管通路狀況。

2.了解藥物的性質、劑量、給藥方法、用藥周期等。

(二)操作要點。

1.選擇靜脈通路的原則

(1)按照先遠后近、左右交替使用的原則,選擇粗直、彈性好、無靜脈彎曲及分叉的血管,避開手指、腕部等關節部位、靜脈瓣以及肌腱、神經走行的部位。

(2)持續靜脈給藥選擇中心靜脈通路。

(3)輸入發皰劑和刺激性強的藥物選擇中心靜脈通路。

(4)不了解藥物性質時選擇中心靜脈通路。

(5)非發皰類和非刺激性藥物可選擇外周靜脈通路。

(6)經外周靜脈留置針給予化療藥后,留置針不宜留置。

2.建議選擇的靜脈通路。

(1)深靜脈(PICC、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、輸液港等)。

(2)手臂大靜脈

(3)若有上腔靜脈壓迫癥選擇股靜脈。

3.不宜選擇穿刺的部位。

(1)手術區域側肢體,如乳房切除術、截肢等。

(2)24h內有穿刺史的靜脈及穿刺點以下的靜脈。

(3)腫瘤(新生物)侵犯的部位。

(4)肘窩或其它有潛在肌腱或神經損傷可能的部位。

(5)炎癥、硬化、瘢痕部位。

(6)下肢外周靜脈。

14.2 二、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解藥物性質、使用方法和注意事項。

2.評估患者的血管、局部皮膚情況。

(二)操作要點。

1.用生理鹽水建立靜脈通路。

2.確保靜脈通路末端在血管內,回血良好。

3.靜脈注射時邊抽回血邊輸注,靜脈滴注時,輸注前后及滴注過程中均需觀察回血及局部皮膚有無滲出情況,輸注后輸入生理鹽水或葡萄糖液。

4.先輸注等滲或刺激性弱的藥物,后輸注高滲或刺激性強的藥物,兩種藥物之間應用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道。

5.非發皰類和非刺激性藥物的外滲處理。

(1)停止輸注,更換輸液部位。

(2)遵醫囑局部處理。

6.發皰類和強刺激性藥物外滲的處理。

(1)停止輸注,盡量回抽殘留藥物。

(2)抬高患肢。

(3)遵醫囑局部處理。

(4)局部組織壞死,及時報告醫生。

(三)指導要點。

1.告知患者輸液部位出現不適及時報告醫護人員。

2.告知患者輸液過程中盡量避免肢體活動,不要自行調節輸液速度。

(四)注意事項。

植物堿類化療藥物外滲,局部不能冷敷。

14.3 三、化學治療引起口腔炎的護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估口腔黏膜損傷的部位及程度。

2.了解患者有無進食困難,吞咽困難,味覺異常等。

(二)操作要點。

1.協助患者用軟毛牙刷刷牙,必要時給予口腔護理。

2.協助患者進食前后漱口,根據病情或遵醫囑選擇合適的漱口液。

3.口唇涂潤滑劑

4.遵醫囑用藥,給予營養支持

(三)指導要點。

1.告知患者口腔衛生的重要性。

2.告知患者刷牙動作輕柔,勿用牙簽剔牙。

3.告知患者進食清淡易消化軟食,忌食辛辣刺激性食物。

14.4 四、脫發的護理

(一)評估和觀察要點。

1.觀察脫發程度。

2.評估脫發后患者的心理感受。

(二)指導要點。

1.使用溫和的洗發用品和寬齒梳子。

2.及時清理脫發,避免不良刺激。

3.鼓勵患者表達自己的感受。

4.建議患者開始脫發時剪短或剃光頭發。

5.建議患者在脫發前選擇合適的假發、帽子或者頭巾。

14.5 五、骨髓抑制的護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解化療前后的血象、骨髓象。

2.評估生命體征,活動耐力。

3.評估口腔、會陰、肛周皮膚黏膜以及各種置管處的皮膚。

4.觀察有無出血傾向。

(二)操作要點。

1.病室清潔,空氣清新,定期消毒。

2.根據病情適當實施保護性隔離

3.血小板低于50×109/L時應注意預防出血,有創操作后延長穿刺點壓迫時間。

4.病情嚴重者絕對臥床休息。

5.觀察患者用藥反應。

(三)指導要點。

1.多飲水,進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食,避免進食生、冷食物。

2.適當活動、保持充足睡眠。

3.預防感冒,加強個人衛生,保持口腔、會陰、肛周等處的清潔。

4.血小板低于50×109/L時,臥床休息,減少活動,避免磕碰,進軟食,保持大便通暢,避免摳鼻,剔牙、用力咳嗽、擤鼻涕等動作。

5.血小板低于10×109/L時,絕對臥床休息,如出現惡心、頭痛等癥狀及時報告。

6.血紅蛋白低于或等于60g/L時,臥床休息,活動時動作要緩慢,避免突然體位改變。

7.女性患者月經期間出血量及持續時間異常,及時報告。

(四)注意事項。

白細胞低于1×109/L,中性粒細胞低于0.5×109/L時,宜采取保護性隔離,有條件者可安置于層流病房,嚴密監測體溫。

14.6 六、生物治療過敏反應的護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解過敏史和既往用藥史。

2.了解藥物性質、使用方法和注意事項。

3.監測生命體征,觀察用藥后反應。

(二)操作要點。

1.按照輸注時間、配制方法、輸注速度給藥。

2.首次生物治療應緩慢靜脈滴注,建議使用輸液泵。

3.備好搶救物品,輸注過程觀察病情變化,出現過敏反應立即停藥,報告醫生處理。

(三)指導要點。

告知患者輸液過程中有不適立即報告。

(四)注意事項。

1.首次用藥緩慢靜脈滴注,嚴密觀察。

2.根據藥物使用說明書要求進行藥物過敏試驗。

14.7 七、生物治療皮膚反應的護理

(一)評估和觀察要點。

觀察生物治療后的皮膚反應程度。

(二)操作要點。

1.丘疹膿皰樣病灶。

(1)保持皮膚清潔,沐浴時避免水溫過高及長時間沐浴,使用中性、溫和且不含堿性皂液的洗浴用品。

(2)穿寬松柔軟內衣,避免摩擦有丘疹、膿皰的部位。

(3)遵醫囑局部用藥。

2.皮膚干燥。

(1)選擇不含酒精、香料、色素的保濕潤膚劑涂抹全身,可依干燥程度增加涂抹次數。

(2)囑患者減少日曬。

3.甲溝炎

(1)減少對手指及腳趾的摩擦和刺激,遵醫囑局部用藥。

(2)修剪指(趾)甲時宜平剪,避免過短。

(3)接觸水或清潔劑時要戴手套,穿寬松、透氣鞋襪。

(三)指導要點。

1.告知患者避免進食刺激性和可能致敏性食物。

2.告知患者不要搔抓或自行擠破丘疹、膿皰。

(四)注意事項。

進行護理操作時要注意無菌操作。

14.8 八、生物治療流感樣癥狀的護理

(一)評估和觀察要點。

觀察體溫,評估有無肢體乏力、困倦、打噴嚏、流涕、咽痛、頭痛、關節痛等癥狀。

(二)操作要點。

1.遵醫囑提前給予解熱鎮痛藥物。

2.密切觀察病情變化,出現寒戰,體溫異常時報告醫生,給予相應處理。

(三)指導要點。

指導患者注意休息,多飲水。

14.9 九、放射治療性皮膚反應的護理

(一)評估觀察要點。

1.了解放射治療的部位、面積、放射源種類、照射劑量。

2.依據急性放射損傷分級標準評估照射野皮膚(附錄8)。

(二)操作要點。

1.充分暴露反應區皮膚,切勿覆蓋或包扎,外出注意防曬。

2.遵醫囑局部用藥,勿用手抓撓。

(三)指導要點。

1.穿柔軟寬松、吸濕性強的純棉內衣,頸部有照射野時穿質地柔軟或低領開衫,避免陽光直射。

2.照射野皮膚,可用溫水軟毛巾溫和清洗,禁用堿性肥皂搓洗,不可涂酒精、碘酒及其他對皮膚有刺激性的藥物,局部保持清潔干燥,特別是多汗區如腋窩、腹股溝、外陰等處。

3.照射野皮膚局部禁貼膠布,禁用冰袋和暖具,禁止剃毛發,宜用電剃須刀,禁做注射點。

4.禁止搔抓照射野局部皮膚,皮膚脫屑切忌用手撕剝。

14.10 十、放射性口腔黏膜反應的護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解放射治療的部位、面積、放射源種類、照射劑量。

2.依據急性放射損傷分級標準評估口腔黏膜的損傷程度。

3.了解患者進食、口咽疼痛、口干情況。

(二)操作要點。

1.放療前治療或拔除齲齒修復破損的牙齒或義齒。

2.協助患者用軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙,必要時給予口腔護理。

3.協助患者進食前后用生理鹽水或醋酸氯已定或碳酸氫鈉漱口水含漱,指導正確含漱方法。

4.遵醫囑口腔沖洗上藥、霧化吸入和營養支持。

5.進食疼痛明顯者,可協助患者于進食前10~15min含漱利多卡因或服用利多卡因膠漿。

(三)指導要點。

1.指導患者保持口腔衛生,勤漱口,每日5~6次,刷牙動作輕柔,勿用牙簽剔牙。

2.指導患者進食清淡易消化溫涼軟食,忌食辛辣刺激性食物,多飲水。

3.告知患者3年內禁止拔牙。

15 第十四章 孕產期護理

孕產期護理是孕產婦保健的重要組成部分。產科護士應以良好的護理技術,在孕期促進孕婦健康,預防并發現妊娠期并發癥;在分娩期關心和支持產婦,及時發現產程異常,科學接生,避免分娩合并癥,促進母嬰安全;產褥期及時評估和觀察產婦、新生兒狀況,按照產科護理常規給予產婦和新生兒護理,實施母乳喂養,指導產婦康復和新生兒護理知識,促進母嬰健康。

15.1 一、子宮底高度和腹圍的測量

(一)評估和觀察要點。

1.評估孕周、是否為高危妊娠、腹形及腹壁張力。

2.評估環境溫度、光線、隱蔽程度。

3.評估孕婦的反應。

(二)操作要點。

1.孕婦排空膀胱,取仰臥屈膝位。

2.皮尺一端放在恥骨聯合上緣中點,另一端貼腹壁沿子宮弧度到子宮底最高點為宮高。

3.皮尺經臍繞腹1周為腹圍。

(三)指導要點。

告知孕婦測量宮高和腹圍的意義和配合事項。

(四)注意事項。

1.以厘米為單位。

2.注意子宮敏感度。

3.皮尺應緊貼腹部。

15.2 二、四步觸診

(一)評估和觀察要點。

1.評估孕周及是否為高危妊娠。

2.評估環境溫度、光線、隱蔽程度。

3.評估孕婦的反應。

(二)操作要點。

1.仰臥屈膝位,暴露腹部。

2.第一步:檢查者面向孕婦,雙手置于子宮底部,了解子宮外形、子宮底高度,估計胎兒大小與妊娠周數是否相符,然后以雙手指腹相對輕推,判斷在宮底部的胎兒部分。

3.第二步:兩手分別置于腹部左右兩側,一手固定,另一手輕輕深按檢查,兩手交替,分辨胎背及胎兒四肢的位置。

4.第三步:右手置于恥骨聯合上方,拇指與其余4指分開,握住胎先露部,查清是胎頭或胎臀,并左右推動。

5.第四步:檢查者面向孕婦足端,兩手分別置于胎先露部的兩側,向骨盆入口方向下壓再次判斷,先露部的診斷是否正確,并確定先露部入盆程度。

(三)指導要點。

1.告知孕婦四步觸診的意義及配合方法。

2.告知孕婦檢查前排尿。

(四)注意事項。

1.動作輕柔,以取得配合。

2.注意保暖,保護隱私。

15.3 三、胎心音聽診

(一)評估和觀察要點。

1.評估孕周、胎位及腹部形狀

2.了解妊娠史及本次妊娠情況。

(二)操作要點。

1.仰臥位,暴露腹部。

2.用胎心聽診器或胎心多普勒在相應位置聽診胎心,記錄。

(三)指導要點。

1.告知孕婦聽診胎心音的意義和正常值范圍。

2.指導孕婦自我監測胎動

(四)注意事項。

1.與子宮雜音、腹主動脈音及臍帶雜音相鑒別。

2.胎心>160/min或<120/min立即吸氧并通知醫生。

3.臨產產婦在宮縮間歇期聽胎心。

4.保持環境安靜,注意保暖和遮擋。

15.4 四、胎心電子監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估孕周、胎位及是否為高危妊娠。

2.評估環境光線、溫度及隱蔽程度。

(二)操作要點。

1.孕婦取半臥位或坐位,暴露腹部。

2.胎心探頭涂耦合劑,固定于胎心音最強位置。

3.宮腔壓力探頭固定于宮底下約兩橫指處。

4.胎動記錄器交給孕婦,指導其使用方法。

5.啟動監護儀,無宮縮時將宮腔壓力歸零。

6.觀察胎心音、宮縮、胎動顯示及描記情況,注意有無不適主訴。

(三)指導要點。

告知孕婦胎心監護的意義及配合方法。

(四)注意事項。

1.盡量避免仰臥位,避免空腹監護。

2.固定帶松緊適度,注意探頭是否有滑脫現象,及時調整部位。

3.每次監測20min,如有異常可延長時間,并通知醫生。

15.5 五、胎動計數

(一)評估和觀察要點。

評估孕周及是否為高危妊娠。

(二)操作要點。

1.孕婦取舒適臥位。

2.每天早、中、晚平靜狀態下各1h計數胎動。

3.3次胎動數相加乘以4,為12h胎動總數。

(三)指導要點。

1.告知孕婦計數胎動的方法。

2.告知孕婦胎動次數減少或在短時間內突然增加,立即就診。

(四)注意事項。

孕28周到臨產均應計數胎動,應堅持每日監測。

15.6 六、分娩期護理

(一)評估和觀察要點。

1.了解妊娠經過及既往分娩史、疾病史、心理狀態。

2.評估生命體征、胎心、子宮收縮、宮口擴張、胎頭下降、胎膜情況。

3.觀察胎盤剝離征象、軟產道情況、子宮收縮及陰道出血情況。

4.評估新生兒情況。

(二)操作要點。

1.鼓勵產婦進食及適當活動。

2.協助產婦及時排便、排尿。

3.嚴密觀察產程進展,適時胎心監護,適時肛查。

4.準備接生及新生兒所需物品。

5.協助胎兒娩出,行新生兒Apgar評分。

6.協助娩出胎盤并檢查是否完整。

7.胎兒娩出后及時給縮宮素

8.檢查軟產道是否有損傷,必要時縫合會陰傷口。

(三)指導要點。

1.指導產婦配合呼吸減輕疼痛的方法。

2.指導分娩時的配合要點。

(四)注意事項。

1.重視產婦主訴,給予個性化、人性化的全面護理。

2.胎兒娩出后2h內應密切觀察子宮收縮和陰道出血情況,監測血壓變化。

3.鼓勵產婦產后盡早自行排尿。

15.7 七、外陰部消毒

(一)評估和觀察要點。

1.評估孕、產婦合作程度及會陰部皮膚狀況。

2.評估環境溫度及隱蔽程度。

(二)操作要點。

1.孕婦仰臥外展屈膝位,臀下墊會陰墊。

2.用肥皂水棉球擦拭外陰部,順序是小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內上1/3、會陰體及肛門,溫水沖凈,2遍。

3.消毒液棉球擦拭,順序同上,2遍。

4.更換會陰墊。

(三)指導要點。

1.告知孕、產婦外陰消毒的目的及配合要點。

2.告知孕、產婦不要用手觸碰已消毒部位。

(四)注意事項。

1.保暖,動作輕柔。

2.使用消毒棉球前應擦凈血漬及分泌物,酌情增加肥皂水棉球擦洗次數。

15.8 八、會陰保護

(一)評估和觀察要點。

1.評估妊娠期及產程進展情況。

2.觀察胎兒大小、胎位及胎頭撥露情況。

3.觀察會陰部狀況。

(二)操作要點。

1.會陰部鋪消毒巾。

2.宮縮時,胎頭撥露后,會陰后聯合緊張時,一手大魚際緊貼會陰體,向上內方抬托,同時另一手輕輕下壓胎頭枕部,協助胎頭俯屈控制胎頭娩出速度。

3.胎頭枕部在恥骨弓下方露出時,協助胎頭仰伸。

4.胎肩娩出后,保護會陰的手方可放松。

(三)指導要點。

1.告知產婦分娩過程的配合要點。

2.根據宮縮指導產婦用力及放松的方法。

(四)注意事項。

1.宮縮間歇期,保護會陰的手稍放松。

2.保護會陰的手要向內上方托起,而非堵壓。

3.雙手應協調配合,控制胎兒娩出速度。

4.面部外露時先擠出口鼻腔內黏液。

5.娩前肩時避免用力壓迫會陰。

15.9 九、會陰切開縫合

(一)評估和觀察要點。

1.評估妊娠期及分娩期情況。

2.觀察胎兒大小及胎位。

3.評估會陰部狀況。

(二)操作要點。

1.產婦取膀胱截石位,消毒會陰。

2.陰部神經阻滯麻醉及局部皮下浸潤麻醉。

3.左手中指、食指伸進陰道內,撐起陰道壁,以指引切口方向和保護胎兒先露部,宮縮時行會陰側斜切開(與后聯合中線呈45°角)或會陰正中切開術。

4.紗布壓迫止血,必要時用止血鉗止血。

5.胎兒胎盤娩出后,查宮頸有無裂傷、切口有無延裂。

6.陰道內塞一尾紗,尾線留陰道口外。

7.從里向外逐層縫合。

8.取出陰道內尾紗。

9.肛查。

(三)指導要點。

1.告知產婦會陰切開的目的和方法。

2.指導產婦產后保持外陰清潔的方法。

3.告知產婦如有不適及時報告醫護人員。

(四)注意事項。

1.根據產婦及胎兒情況選擇切開方式及切口大小。

2.縫合時從切口頂端上開始縫合,逐層對齊。

3.術畢注意清點紗布和縫針。

15.10 十、會陰護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、自理能力、合作程度。

2.觀察外陰部皮膚、黏膜及傷口情況。

3.觀察惡露性質和量。

4.評估環境溫度及隱蔽程度。

(二)操作要點。

1.產婦取膀胱截石位,臀下墊防護墊、便盆。

2.消毒液及棉球擦洗外陰,邊擦邊沖。

(三)指導要點。

1.告知產婦會陰護理的目的及配合方法。

2.勤換會陰墊。

3.會陰有傷口應以健側臥位為宜。

(四)注意事項。

會陰水腫、切口用紅、腫、熱、痛、硬結、愈合不良時遵醫囑給予局部治療,觀察治療效果。

15.11 十一、子宮復舊護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估分娩方式、新生兒體重。

2.評估子宮底高度、宮縮情況。

3.觀察惡露性質、量及氣味。

(二)操作要點。

1.按摩子宮底,觀察宮底高度。

2.傾聽產婦主訴。

(三)指導要點。

1.告知產婦觀察宮縮及惡露的目的。

2.告知產婦及時排空膀胱。

3.告知產婦惡露異常及時報告醫護人員。

(四)注意事項。

1.每天在同一時間觀察子宮底高度。

2.按摩子宮后再評估宮底高度。

15.12 十二、母乳喂養

(一)評估和觀察要點。

1.評估分娩方式、身體狀況及乳房情況。

2.評估母乳喂養方法掌握的程度。

3.評估新生兒狀況。

(二)操作要點。

1.哺乳前,洗凈雙手,清潔乳房及乳頭。

2.選擇舒適體位。

3.新生兒與母親胸貼胸、腹貼腹、下頜貼乳房。

4.拇指在上,其余四指在下,輕托住乳房,將乳頭和大部分乳暈放于新生兒口中。

5.新生兒停止吸吮,張口后,抽出乳頭。

6.擠出少許乳汁涂在乳頭上,自然干燥。

(三)指導要點。

1.告知產婦一側乳房吸空后再吸吮另一側,兩側交替吸吮。

2.指導產婦哺乳后將新生兒抱起輕拍背部1~2min。

3.指導按需哺乳

(四)注意事項。

1.哺乳時能看到吸吮動作,聽到吞咽聲音。

2.防止乳房堵住新生兒鼻腔。

3.乳頭凹陷者,每次哺乳前牽拉乳頭。凹陷嚴重者,宜用吸奶器吸出后喂哺。

15.13 十三、乳頭皸裂護理

(一)評估和觀察要點。

1.觀察哺乳方法和姿勢。

2.評估乳頭狀況。

(二)操作要點。

1.含接姿勢正確。

2.哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭上,自然干燥。

(三)指導要點。

1.告知產婦乳頭皸裂的原因及糾正方法。

2.指導產婦先喂哺皸裂較輕的一側。

(四)注意事項。

1.盡早指導產婦正確的哺乳姿勢。

2.勿用消毒劑擦拭乳頭。

15.14 十四、乳房按摩

(一)評估和觀察要點。

1.評估母乳喂養知識及技能掌握程度。

2.評估乳房及乳汁分泌情況。

(二)操作要點。

1.清潔乳房。

2.一只手固定乳房一側,另一只手用大小魚際從乳房邊緣向乳頭中心做環形按摩。

(三)指導要點。

1.告知產婦母乳喂養相關知識、哺乳的方法。

2.指導產婦配戴合適的乳罩。

3.指導產婦自我按摩乳房的技巧。

(四)注意事項。

按摩時,既要照顧產婦的感覺,又要達到按摩效果。

15.15 十五、產褥期保健操

(一)評估與觀察要點。

了解分娩方式,評估產婦身體狀況。

(二)操作要點。

1.穿寬松及彈性好的衣褲。

2.仰臥位,雙手放于身體兩側。

3.深吸氣,腹肌收縮,呼氣。

4.進行縮肛與放松動作。

5.雙腿輪流上舉與并舉,與身體呈直角。

6.髖、腿放松,膝稍屈,盡力抬高臀部及背部。

7.跪姿,雙膝分開,雙手平放床上,肩肘垂直,做腰部旋轉。

8.全身運動,跪姿,雙臂支撐床上,左右腿向后交替高舉。

(三)指導要點。

1.產后第2天開始。每1~2天增加1節,每節做8~16次。

2.產后6周可選擇其他鍛煉方式。

(四)注意事項。

1.避免進食前后1h內運動。

2.運動前排空大、小便。

15.16 十六、引產術護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估孕婦及胎兒情況。

2.了解引產指征及引產方式。

3.評估孕婦及家屬心理狀況。

(二)操作要點。

1.遵醫囑使用宮縮藥。

2.觀察子宮收縮情況。

3.觀察產程進展及胎心變化,發現異常及時處理。

4.做好剖宮產準備。

5.做好產婦及新生兒搶救準備。

(三)指導要點。

1.告知產婦引產的目的及配合方法。

2.給藥前告知使用宮縮藥可能出現的不適。

3.指導產婦配合呼吸減輕疼痛的方法。

(四)注意事項。

1.密切觀察宮縮、胎心及產程進展情況。

2.根據原發病給予相應護理。

16 第十五章 新生兒及嬰幼兒護理

新生兒、嬰幼兒許多生理特點、病種、病理特點均不同于其他年齡組患者,因此,護理人員應嚴密觀察患兒,客觀評估患兒生長發育狀況,根據患兒生理特點,實施安全準確的護理措施,同時與患兒家長溝通,共同促進患兒康復。

16.1 一、眼部護理

(一)評估和觀察要點。

觀察眼部及評估身體狀況。

(二)操作要點。

1.用生理鹽水棉簽從內眥外眥清潔眼部。

2.遵醫囑選擇眼藥水或眼藥膏。

(三)指導要點。

告知家屬保持小兒眼部清潔、預防感染的方法。

(四)注意事項。

1.動作輕柔。

2.1根棉簽只能擦拭1次。

3.發現異常及時處理。

16.2 二、臍部護理

(一)評估和觀察要點。

觀察臍部及周圍皮膚狀況。

(二)操作要點。

1.暴露臍部。

2.環形消毒臍帶根部。

3.如臍輪紅腫并有膿性分泌物,加強換藥,必要時送分泌物做細菌培養。

(三)指導要點。

告知家屬保持臍部干燥,勿強行剝落臍帶,發現異常及時報告。

(四)注意事項。

1.觀察臍部及周圍皮膚狀況,如有異常及時報告,結扎線如有脫落應重新結扎。

2.保持臍部的清潔、干燥,每日徹底清潔消毒臍部1~2次,直至脫落。

3.沐浴時注意保護好臍部,沐浴后要及時擦干臍部。

16.3 三、臀部護理

(一)評估和觀察要點。

觀察臀部皮膚及評估身體狀況。

(二)操作要點。

1.撤掉尿布,溫水沖洗臀部,用柔濕巾擦干凈。

2.根據臀紅程度不同,采取相應護理措施。

(三)指導要點。

告知家屬預防臀紅的方法。

(四)注意事項。

1.選擇合適的尿布,勤換尿布,保持臀部清潔、干燥。

2.采取暴露法要注意保暖,遠紅外線燈照射時要專人看護,避免燙傷。

16.4 四、沐浴

(一)評估和觀察要點。

1.評估環境溫度。

2.評估身體及皮膚情況。

(二)操作要點。

1.調節室溫26~28℃,用手腕內側試水溫。

2.流動水洗浴順序由頭到腳,先正面后背部、會陰、臀部。

3.洗畢,用毛巾包裹,擦干并給予相應護理。

4.更換衣物。

(三)指導要點。

1.告知家屬避免在喂奶前后1h內沐浴。

2.指導家屬新生兒沐浴方法和注意事項,避免耳、眼、口、鼻進水。

3.告知家屬保持皮膚皺褶處清潔、干燥。

(四)注意事項。

1.減少暴露時間,動作輕快。

2.沐浴過程觀察新生兒反應。

16.5 五、奶瓶喂養

(一)評估和觀察要點。

評估日齡、體重、病情、發育及喂養情況。

(二)操作要點。

1.配奶,用手腕內側測試溫度,注意奶嘴孔大小及流速。

2.頜下墊小毛巾。

3.將奶嘴送入患兒口中。

4.喂奶后擦凈口角。

5.抱起患兒輕拍背部排出奶嗝,取右側臥位。

(三)指導要點。

1.告知家屬喂奶過程中奶嘴應充滿奶液,不能有空氣。

2.告知家長當奶嘴吸癟時,稍轉動奶瓶,負壓即消失。

3.指導家長選擇奶嘴孔大小合適的奶嘴。

(四)注意事項。

1.出現嗆咳或發紺時,暫停喂奶,觀察患兒面色及呼吸,待癥狀緩解后再繼續喂奶。

2.喂奶時持奶瓶呈斜位,使奶嘴充滿乳汁,防止吸奶的同時吸入空氣,哺喂完畢輕拍小兒背部,驅除胃內空氣。

3.奶具需經滅菌后使用,嚴禁混用。

16.6 六、非營養性吸吮

(一)評估和觀察要點。

評估生命體征,吸吮能力。

(二)操作要點。

1.將安慰奶嘴放入患兒口中。

2.每次吸吮時間5~10min。

(三)指導要點。

告知家屬喂奶前、后均可使用,使用過程中觀察患兒反應。

(四)注意事項。

1.哭鬧患兒使用安慰奶嘴前,應先查明哭鬧原因。

2.使用安慰奶嘴前要保證呼吸道通暢,必要時吸痰。

3.安慰奶嘴應煮沸消毒,嚴禁混用。

16.7 七、經胃、十二指腸管飼喂養

(一)評估和觀察要點。

1.給奶或給藥前查看喂養管位置、刻度。

2.觀察腹部情況,聽診腸鳴音。

(二)操作要點。

1.遵醫囑確定給奶量。

2.經胃管飼喂養

(1)確認胃管在胃內。

(2)抽取胃內殘留液,胃內殘留液超過管飼奶量的1/4時,報告醫生酌情減量或禁食。

3.經十二指腸管飼喂養

(1)用5ml注射器抽取十二指腸殘留液,檢測pH在6~9之間,確認喂養管在十二指腸內。

(2)十二指腸殘留液超過0.5ml,報告醫生酌情減量或禁食。

4.奶液的溫度保持在38~40℃,緩慢注入。

5.管飼后,抽溫開水1~2ml,沖凈喂養管。

6.封閉喂養管末端。

(三)指導要點。

告知家屬腸內營養的重要性,以取得配合。

(四)注意事項。

1.使用一次性無菌注射器,嚴禁重復使用。

2.每天口腔護理2次,每周更換胃管1次。

3.必要時使用營養泵泵入奶液。

4.觀察患兒耐受情況。

16.8 八、經皮氧飽和度(TcSO2)監測

(一)評估和觀察要點。

1.評估缺氧程度、呼吸型態及頻率。

2.觀察傳感器探頭接觸部位皮膚完整性。

3.觀察光照條件,是否有電磁波干擾。

(二)操作要點。

1.清潔傳感器探頭及其接觸的局部皮膚。

2.將傳感器正確安放于患兒手、足、耳垂或手腕處,確保接觸良好。

3.根據患兒病情設置報警界限。

(三)指導要點。

告知家屬監測的目的和意義,避免在監測儀附近使用手機或其他帶有電磁干擾的設備。

(四)注意事項。

1.下列情況影響監測結果:休克、體溫過低、黃疸、皮膚色素,局部動脈受壓以及周圍環境光照太強、電磁波干擾等。

2.患兒體溫過低時,采取保暖措施。

3.觀察患兒局部皮膚情況,定時更換傳感器探頭位置,防止局部皮膚損傷。

4.監測結果異常時及時報告。

16.9 九、吸氧

(一)評估和觀察要點。

1.評估病情、缺氧程度。

2.觀察呼吸型態及吸氧效果。

(二)操作要點。

1.清理呼吸道。

2.遵醫囑給予適宜的吸氧方式和流量。

3.觀察呼吸狀況及吸氧效果。

(三)指導要點。

1.告知家屬不可隨意摘除吸氧管或調節氧流量。

2.告知家屬用氧安全知識。

(四)注意事項。

1.每天更換濕化液,保持吸氧管道通暢。

2.在氧療過程中,應密切監測吸入氧濃度(FiO2)、經皮氧飽和度(TcSO2)等并記錄;早產兒在吸氧條件下,應以最低的氧濃度維持經皮氧飽和度在85%~93%。

16.10 十、暖箱護理

(一)評估和觀察要點。

評估胎齡、日齡、出生體重、生命體征。

(二)操作要點。

1.調節暖箱溫度及相對濕度。

2.患兒穿單衣、裹尿布后放入暖箱。

3.關好暖箱門。

(三)指導要點。

告知家屬不可隨意調節暖箱溫度,不可隨意開暖箱門。

(四)注意事項。

1.暖箱應避免陽光直射,冬季避開熱源及冷空氣對流處。

2.使用暖箱時室溫不宜過低。

3.每日清潔暖箱,更換蒸餾水。

4.治療、護理應集中進行,如需抱出患兒時,注意保暖。

5.每周更換暖箱并進行徹底消毒,定期進行細菌學監測。

6.經常檢查,暖箱出現異常及時處理。

16.11 十一、光照療法

(一)評估和觀察要點。

1.評估黃疸的范圍及程度、黃疸消退情況。

2.評估生命體征及膽紅素檢查結果。

(二)操作要點。

1.清潔皮膚、戴護眼罩,除會陰部用紙尿褲遮蓋外,其余均裸露,男嬰注意保護陰囊。

2.記錄入箱時間及燈管開啟時間。

3.根據體溫調節箱溫,體溫保持在36~37℃為宜。

4.單面光療應定時翻身。

5.嚴密觀察患兒體溫及箱溫變化,若患兒體溫超過38.5℃要暫停光療,待體溫恢復正常后再繼續。

6.光療后觀察皮膚黃疸情況,仔細檢查患兒皮膚有無破損,觀察有無光療不良反應,記錄。

(三)指導要點。

告知家屬患兒皮膚不要擦抹爽身粉或油劑。

(四)注意事項。

1.光療過程中隨時觀察患兒眼罩、會陰遮蓋物完好,皮膚無破損。

2.保證水分及營養供給。

3.最好在空調病室中進行,冬天注意保暖,夏天防止過熱。

4. 燈管應保持清潔并定時更換。

16.12 十二、氣管插管內吸痰

(一)評估和觀察要點。

1.觀察雙側呼吸音情況。

2.評估生命體征、血氧飽和度、血氣分析、呼吸機參數等。

3.觀察痰液的性狀、量及患兒對吸引的耐受程度。

(二)操作要點。

1.調節負壓在0.02~0.04Mpa。

2.吸痰前給高濃度氧(基礎氧濃度+10%~20%)1min。

3.戴無菌手套,連接吸痰管在負壓吸引管上。

4.一名護士從呼吸機上取下氣管插管,另一名護士將吸痰管迅速插入氣管插管內,遇到阻力后上提1cm后吸引,并螺旋快速拔出吸痰管。

5.氣管插管與呼吸機連接,沖洗管路關閉負壓。

6.觀察血氧飽和度變化,調整吸入氧濃度(FiO2)到基礎值并記錄。

(三)指導要點。

告知家屬吸痰的重要性。

(四)注意事項。

1.需2人同時進行。

2.吸引過程中出現發紺、心率減慢,應立即球囊加壓給純氧,病情穩定后再次行吸引。

3.吸痰時間不超過10~15s。

4.吸痰時先清除氣管插管內分泌物,再吸引口腔及鼻腔分泌物。

5.吸痰管插入深度是氣管插管深度加0.5~1cm。

16.13 十三、臍靜脈插管換血療法護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估身體狀況、黃疸的程度、進展等。

2.觀察臍帶情況。

(二)操作要點。

1.消毒腹部皮膚配合醫生臍靜脈插管。

2.換血中密切監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及膽紅素、血氣、血糖變化。

3.詳細記錄每次出量、入量、累積出入量及用藥等。

4.換血后配合醫生拔管、結扎縫合、消毒,覆蓋紗布,輕輕壓迫固定。

5.繼續藍光治療,密切觀察病情變化和傷口情況。

(三)指導要點。

告知家屬臍靜脈換血的目的。

(四)注意事項。

1.換血過程中抽注速度均勻,注射器內不能有空氣。

2.注意保暖;輸入的血液要預先加熱。

3.觀察生命體征及全身反應。

4.在換血前、中、后抽取血標本。

5.觀察傷口出血情況。

16.14 十四、臍靜脈置管術后護理

(一)評估和觀察要點。

1.觀察臍部有無滲血、滲液、臍部有無紅腫及異味。

2.觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱。

3.觀察雙下肢及會陰部有無水腫。

4.觀察臍靜脈置管的深度、輸液各接頭是否完好。

(二)操作要點。

1.觀察病情變化,發現問題及時處理。

2.妥善固定,防止牽拉導管,記錄導管外露長度。

3.每日更換輸液器及輸液接頭。

4.留置期間應連續輸液,輸液速度≥3ml/h。

5.觀察有無臍炎﹑敗血癥空氣栓塞、靜脈栓塞、急性肺水腫等并發癥。

(三)指導要點。

告知家屬導管保留7天左右,一旦出現感染、血栓﹑空氣栓塞等異常情況應立即報告。

(四)注意事項。

1.未證實導管進入下腔靜脈前不能輸液。

2.不能從導管處取血。

3.宜采用輸液泵輸入,嚴格控制輸液速度。

16.15 十五、外周動、靜脈同步換血療法

(一)評估和觀察要點。

1.評估身體狀況、黃疸的程度、進展等。

2.觀察外周動、靜脈情況。

(二)操作要點。

1.換血前暫停喂奶1次,保持患兒安靜。

2.外周動、靜脈留置套管針,標識清楚。

3.換血過程要勻速,密切監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及膽紅素、血氣、血糖變化。

4.詳細記錄每次出量、入量、累積出入量及用藥等。

5.換血后繼續光療,密切觀察病情變化。

(三)指導要點。

告知患兒家屬觀察換血后黃疸變化情況。

(四)注意事項。

1.換入換出通道同步進行,觀察患者生命體征及全身反應。

2.注意保暖。

3.在換血前、中、后抽取血標本。

16.16 十六、新生兒復蘇

(一)評估和觀察要點。

1.了解產婦妊娠史、羊水性狀。

2.評估新生兒Apgar評分。

(二)操作要點。

1.判斷新生兒無自主呼吸,將新生兒置于遠紅外復蘇臺上保暖,頭輕度向后仰,頭部處于“鼻吸氣位”。

2.清理呼吸道分泌物,再次判斷有無自主呼吸。

3.快速擦干全身,必要時給予刺激(用手拍打或用手指輕彈新生兒足底或摩擦背部)誘發自主呼吸,如新生兒仍無呼吸或喘息樣呼吸,給予正壓通氣。

4.選擇適宜面罩扣住口鼻,給予氣囊面罩正壓通氣,按壓頻率40~60次/min,氧流量5~10L/min,按壓與放松氣囊的持續時間比為1:2。

5.經30s氣囊面罩正壓通氣后,如心率<60次/min,開始胸外按壓,操作者將一手拇指或食指、中指置于新生兒胸骨體下1/3(兩乳頭連線下方),按壓深度為胸廓前后徑的1/3;同時進行正壓通氣,胸外按壓與正壓呼吸的比例為3∶1(胸外按壓90次/min;正壓呼吸30次/min)。

6.胸外按壓和正壓通氣30s后應重新評估心率,如心率仍<60次/min,除繼續胸外按壓外遵醫囑使用腎上腺素

(三)注意事項。

1.持續氣囊面罩正壓通氣時間較長時可產生胃充氣,可插入新生兒胃管,用20ml注射器抽吸胃內容物及氣體。

2.早產兒吸入氧濃度應<40%。

3.注意保暖,動作輕柔,復蘇后密切監護。

16.17 十七、體重測量

(一)評估和觀察要點。

評估月齡、病情、意識狀態、合作程度。

(二)操作要點。

1.清潔布墊于嬰兒磅秤上,調整零點。

2.脫去患兒衣服、尿褲或尿布測量。

3.待指針穩定后讀數并記錄。

(三)指導要點。

1.告知家長應空腹測量體重。

2.告知家長測量時注意小兒安全,保暖。

(四)注意事項。

1.測量前磅秤調至零點。

2.1個月后的嬰兒測量單位為千克。

3.兩次體重相差較大時,應重新測量。

4.年齡較大的患兒可用成人磅秤,先固定秤盤,待患兒站穩后,再測量體重。

5.不合作的患兒,測量者可將患兒抱起一同測量,測量后再減去測量者的體重及患兒的衣服。

6.體溫低或病重患兒,可著衣物一同測量,測量后再減去衣物重量。

16.18 十八、身高測量

(一)評估和觀察要點。

評估患兒年齡、病情、意識狀態、合作程度。

(二)操作要點。

1.選擇合適的測量工具。

2.身長測量法:3歲以內兒童使用仰臥位身長測量法。將清潔布鋪在測量板上,協助患兒脫去帽、鞋,仰臥于測量板中線上,頭頂部接觸測量板頂端,雙手自然放置于身體兩側,雙腳并攏,測量者按住患兒雙膝,右手推動滑板貼至雙足底部。

3.身高測量法:3歲以后可立位測量身高。脫去鞋、帽,立正姿勢足跟靠攏,足尖分開,足跟、臀部和兩肩胛同時靠在量桿上,將推板至頭頂。

(三)指導要點。

告知幼兒測量時平視前方。

(四)注意事項。

1.測量者應站立于嬰兒一側。

2.測量者的眼睛要與滑測板同一水平。

3.不宜選用塑料尺。

16.19 十九、頭圍、胸圍、腹圍測量

(一)評估和觀察要點。

評估病情、意識狀態、合作程度。

(二)操作要點。

1.頭圍:軟尺零點放于眉弓連線的中點,沿眉毛、枕骨粗隆繞回到眉弓連線中點讀數。

2.胸圍:脫去衣服安靜站立,兩臂下垂,均勻呼吸,軟尺上緣經背側兩肩胛骨下角下緣繞至胸前兩乳頭連線的中心點測量。

(1)呼氣末吸氣開始前為平靜狀態下胸圍。

(2)深吸氣末為吸氣胸圍。

(3)深呼氣末為呼氣胸圍。

3.腹圍:解開上衣露出腹部,松開腰帶,平臍將皮尺環繞腰部1周,待呼氣末讀數。

4.以厘米為單位,記錄到小數點后一位。

(三)指導要點。

告知患兒家屬測量時的配合方法。

(四)注意事項。

1.注意保暖,安靜狀態下測量。

2.軟尺貼緊皮膚,左右對稱,不宜選用純塑料尺。

16.20 二十、嬰幼兒喂養

(一)評估和觀察要點。

1.評估月齡、病情、體重、進食情況。

2.觀察有無口腔潰瘍、唇腭裂等。

3.了解既往史、過敏史。

4.評估并選擇合適的進食餐具。

(二)操作要點。

1.佩戴圍嘴。

2.根據患兒進食能力,選擇喂食或自行進食。

3.待充分咀嚼并吞咽后,方可遞送下一口。

4.擦凈口角殘留食物。

(三)指導要點。

1.告知家長4個月時逐漸增加動物血、蛋黃等富含鐵的食物。

2.告知家長輔食添加應遵循從稀到稠、從細到粗、從少到多(每次添加一種)的原則。

3.告知家長食物種類應多樣化、合理搭配,不宜選用堅果類食物,烹調時注意切碎、煮爛。

4.告知家長不可被動喂食或強迫進食,養成定時間、定場所進食的習慣。

(四)注意事項。

1.餐具需消毒處理。

2.嬰兒患病期間不添加新的輔食。

3.嗆咳或發紺時,要暫停進食,排除氣管內異物,觀察患兒面色及呼吸,待癥狀緩解后,可繼續進食。

16.21 二十一、口服給藥

(一)評估和觀察要點。

1.評估年齡、體重、意識狀態、疾病狀況、合作程度及用藥情況。

2.評估吞咽能力,有無口腔或食管疾患、有無惡心、嘔吐等。

3.了解患兒及家長對所服藥物相關知識的了解程度。

(二)操作要點。

1.發藥前,雙人核對后執行。

2.床前再次核對。

3.必要時將藥片搗碎加水調勻。

4.年長兒:倒溫開水協助患兒服藥。

5.嬰幼兒:將患兒頭部抬高,頭側位。用小毛巾圍于患兒頸部。操作者左手固定前額并輕捏其雙頰,右手拿藥杯從患兒口角倒入口內,并停留片刻,直至其咽下藥物,服藥后服少許溫開水或糖水。喂藥完畢仍使患兒頭側位。也可將嬰兒抱起放在兩膝之間喂藥。

(三)指導要點。

根據藥物性能,指導患兒及家長合理用藥,以提高療效,減少不良反應。

(四)注意事項。

1.根據藥物及患兒的情況選擇給藥方式。

2.嬰兒喂藥應在喂奶前或兩次喂奶間進行。

3.任何藥物不得與食物混合喂服。

4.嬰兒哭鬧時不可喂藥,以免引起嘔吐嗆入氣管。

5.服藥后不宜立即平臥,防止嘔吐窒息。

6.因故暫不能服藥者,暫不發藥,并做好交班。

17 第十六章 血液凈化專科護理操作

自20世紀60年代血液透析操作技術問世以來,血液凈化操作技術迅猛發展。治療的指征也從單純的腎臟替代治療擴展到血液病風濕病自身免疫性疾病、藥物或毒物中毒、重癥肝炎以及危重患者搶救等多個領域。護士在血液凈化治療中發揮著重要作用。護士不僅需要掌握規范的操作流程,嚴格遵循無菌原則,準確、安全、熟練地進行技術操作;同時也需要嚴密監測患者的生命體征及各項指標的變化,預防和處理并發癥;更要為長期透析的患者提供健康指導,促進他們自我管理和康復。

17.1 一、血液透析

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的臨床癥狀、血壓、體重等,合理設置脫水量和其他治療參數。

2.評估血管通路的狀態,如動靜脈內瘺局部的觸診和聽診,中心靜脈置管的評估等,及時發現相關并發癥,并確保通路的通暢。

3.透析過程中,認真巡視,檢查機器的運轉情況,血管通路的情況,體外循壞情況,定時測量生命體征,及時發現血液透析相關并發癥并及時處理,如出血、溶血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等。

(二)操作要點。

1.透析前準備。

(1)備齊用物,核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。

(2)準備機器,開機,機器自檢。

2.檢查血液透析器及透析管路有無破損,外包裝是否完好,查看有效日期、型號,遵循無菌原則按照體外循環的血流方向依次安裝管路和透析器。

3.預沖。

(1)啟動透析機血泵80~100ml/min,用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室(膜內)氣體,生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端,不得逆向預沖。

(2)將泵速調至200~300ml/min,連接透析液接頭與透析器旁路,排凈透析器透析液室(膜外)氣體。

(3)生理鹽水預沖量,應嚴格按照透析器說明書中的要求進行;進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖,應在生理鹽水預沖量達到500ml后再進行。

(4)推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中,并將廢液收集袋放于機器液體架上,不得低于操作者腰部以下;不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

(5)沖洗完畢后再次核對,根據醫囑設置治療參數。

4.動靜脈內瘺穿刺。

(1)檢查患者自身血管通路:有無紅腫,滲血,硬結;并摸清血管走向和搏動。

(2)選擇好穿刺點,消毒穿刺部位。

(3)根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。

(4)采用階梯式、鈕扣式等方法,以合適的角度穿刺血管;先穿刺靜脈,再穿刺動脈,以動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上,動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜,固定穿刺針。

(5)根據醫囑推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑,應根據醫囑上機前靜脈一次性注射)。

5.穿刺針與透析管路連接,透析開始。

6.檢查是否固定好患者的內瘺針及管路,測患者血壓、脈搏,再次核對各項參數,記錄。

7.處理用物。

8.透析結束,回血。

(1)調整血液流量至100ml/min。

(2)打開動脈端預沖側管,用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。

(3)關閉血泵,靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。

(4)夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。

(5)打開血泵,用生理鹽水全程回血。回血過程中,可使用雙手揉搓濾器,不應擠壓靜脈端管路。生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后,停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強制取出,將管路液體完全回輸至患者體內。

(6)夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。

(7)拔出動脈內瘺針后再拔靜脈內瘺針,壓迫穿刺部位2~3min。

(8)彈力繃帶壓迫止血,松緊要適度,壓迫后能觸及動脈搏動,囑患者壓迫15~20min后摘除止血帶并觀察有無出血,聽診內瘺雜音是否良好。

9.整理用物,測量生命體征,記錄。

(三)指導要點。

1.告知患者血液透析的原理、透析過程中可能發生的問題及如何預防和處理。

2.告知患者血管通路的居家護理技巧。

3.告知患者飲食、用藥、運動、并發癥管理等自我管理的知識和技巧。

(四)注意事項。

1.中心靜脈留置導管,應消毒后用注射器回抽導管內封管肝素,回抽量為動、靜脈管各2ml左右,確認管路通暢后連接透析回路,禁止使用注射器用力推注導管腔。

2.血液透析治療過程中,詢問患者自我感覺,測血壓、脈搏,監測機器運轉情況,觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位,并記錄。

17.2 二、血液灌流

(一)評估和觀察要點。

同血液透析技術。

(二)操作要點。

1.操作前準備。

(1)備齊用物,核對患者姓名、透析器、灌流器、管路的型號及有效期、透析機及透析方式。

(2)開機自動自檢。

2.安裝透析器、灌流器及管路。

3.預沖。

(1)開啟血泵調至100ml/min,開始預沖。

(2)生理鹽水沖至動脈除泡器(動脈小壺)向上的透析管路動脈端的末端處,關閉血泵,連接灌流器。

(3)待透析器、灌流器、透析管路連接后,繼續生理鹽水預沖,排凈灌流器、透析器中的氣體,用肝素生理鹽水預沖,預沖總量按照灌流器說明書要求執行。

(4)最后一袋肝素鹽水剩至250ml左右時關泵,同時夾閉靜脈管路末端,夾閉廢液袋,等待患者上機。

4.連接體外循環。

5.治療過程中,觀察機器的運轉情況,各項壓力監測的情況,患者的主訴和生命體征變化,如有異常,及時匯報和處理。

6.灌流治療一般為2~2.5h,灌流治療結束后,回生理鹽水200ml左右,取下灌流器,繼續血液透析治療,或者結束治療,回血。

(三)指導要點。

1.告知患者血液灌流的原理和目的,治療過程中配合的技巧。

2.告知患者治療過程中可能發生的并發癥,囑患者有任何不適及時匯報。

(四)注意事項。

1.透析管路動脈端充滿鹽水后,再停血泵連接血液灌流器,按照灌流器上標注的血流方向連接管路。

2.遵醫囑抗凝治療并嚴密觀察各項壓力的變化,及時發現灌流器堵塞情況。

3.血液灌流與血液透析并用時,為避免透析脫水后血液濃縮發生凝血,應將灌流器串聯在透析器前。

17.3 三、血漿置換

(一)評估和觀察要點。

1.評估中心靜脈留置導管管路通暢情況。

2.觀察患者生命體征的變化,記錄血壓、脈搏、血氧飽和度及各種治療參數。

3.觀察患者的各項壓力指標包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿壓、血漿入口壓等。

(二)操作要點。

血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。

1.單重血漿置換。

(1)洗手,戴口罩、戴清潔手套,遵醫囑備齊用物。

(2)核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。

(3)開機自檢,按照機器要求進行管路連接,預沖管路及血漿分離器。

(4)遵醫囑設置血漿置換參數、報警參數,連接體外循環。

(5)血漿置換治療開始時,全血液速度宜慢,觀察2~5min,無反應后再以正常速度運行。

(6)觀察患者生命體征和機器運行情況,包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。

(7)置換量達到目標量后回血,觀察患者的生命體征,記錄病情變化及血漿置換治療參數和結果。

2.雙重血漿置換。

(1)洗手,戴口罩、戴清潔手套,遵醫囑備齊用物。

(2)核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。

(3)開機自檢,按照機器指引進行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監控裝置安裝連接,預沖。

(4)遵醫囑設置血漿置換參數、各種報警參數:如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。

(5)血漿置換開始時,全血液速度宜慢,觀察2~5min,無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80~120ml/min,血漿成分分離器的速度為25~30ml/min左右。

(6)密切觀察患者生命體征和機器運行情況,包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓變化等。

(7)血漿置換達到目標量之后,進入回收程序,按照機器指引進行回收,觀察并記錄患者的病情變化、治療參數、治療過程及結果。

(三)指導要點。

1.告知患者血漿置換的原理和意義,以及如何配合的技巧。

2.告知患者血漿置換過程中可能發生的并發癥,囑患者如有不適及時匯報。

(四)注意事項。

1.置換中出現低血壓,可將分漿速度減慢,加快補漿速度使血壓回升,癥狀不緩解可停止分漿。

2.操作過程中動作輕柔,及時調整各種參數。

3.血漿等置換液應干式加溫,經加溫后輸入。

4.治療完畢后測量生命體征,囑咐患者臥床休息30min,下床時動作緩慢勿用力過猛。

17.4 四、血液濾過

(一)評估和觀察要點。

同血液透析技術。

(二)操作要點。

1.操作前準備。

(1)洗手,戴口罩、戴清潔手套。

(2)備齊用物,核對患者姓名、核對濾器、管路的型號及有效期、透析機及治療方式。

(3)開機自動自檢。

2.按照機器的指引正確安裝濾器、透析管路、置換液管路、血濾管路。

3.預沖。

(1)啟動透析機血泵80~100ml/min,用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端。

(2)機器在線預沖:通過置換液連接管,使用機器在線產生的置換液按照體外循環血流方向密閉沖洗。

(3)沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。

4.準備血液通路,連接體外循環。

5.治療過程中,觀察機器運轉、各項壓力情況、患者主訴和生命體征變化,有異常及時匯報和處理。

6.治療結束,回血,機器在線回血或生理鹽水回血。

(三)指導要點。

1.告知患者血液濾過的原理和目的。

2.告知患者治療過程中可能出現的并發癥,如有不適及時匯報。

(四)注意事項。

生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求;需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖時,應在生理鹽水預沖量達到后再進行。

17.5 五、持續不臥床腹膜透析換液(CAPD)

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道癥狀、有無腹膜透析禁忌證。

2.評估外出口和傷口的情況。

3.觀察患者腹透液灌入和引流是否流暢、引流液有無絮狀物及渾濁。

(二)操作要點。

1.備齊用物,準備操作環境。

2.檢查透析液,檢查透析管路有無破損。

3.懸掛透析液,確認透析短管上的旋鈕已關緊,將透析短管與透析液管路對接。

4.打開透析短管開關,引流腹腔內液體,結束后關閉短管開關。

5.入液管路排氣,排氣時慢數5下。

6.打開透析短管開關,入液,結束后關閉透析短管開關。

7.打開并檢查碘伏帽,分離,戴碘伏帽。

8.固定短管,將透析短管放入腰包中。

9.整理用物,觀察引流液的性狀,測量計算超濾量并做記錄。

(三)指導要點。

1.指導患者清潔和固定腹膜透析導管的方法、合理使用清潔或消毒劑清潔及消毒腹透管。

2.告知患者保持大便通暢,放液時排空膀胱,保證引流暢通。

3.指導并教會患者準備居家腹透環境,掌握洗手、腹透換液的操作方法。

4.指導患者飲食、運動、用藥、病情監測、并發癥預防和處理等自我管理的知識和技巧。

(四)注意事項。

1.禁止在導管附近使用剪刀或其他利器。

2.臨時停止腹透時,要每周進行腹透液沖管處理。

17.6 六、自動化腹膜透析(APD)

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者既往病史、化驗檢查情況、生命體征、意識狀況、有無水腫及消化道癥狀、有無腹膜透析禁忌證。

2.評估外出口和傷口的情況。

3.觀察機器是否正常運轉,觀察患者腹透液灌入和引流是否通暢,患者有無不適;觀察引流液有無絮狀物及渾濁。

(二)操作要點。

1.準備操作環境,遵醫囑備齊用物;護士洗手,戴口罩。

2.開機自檢。

3.遵醫囑設置治療參數,包括治療方式、總治療量、末袋量、總治療時間、循環數等。

4.安裝管路,連接透析液。

5.按照機器的指引排氣。

6.連接患者端透析短管,開始治療。

7.固定短管和透析液連接管路,避免打折或扭曲。

8.巡視,觀察機器的運轉情況,評估患者的生命體征和主訴,及時處理報警。

9.腹膜透析治療結束,評估患者的生命體征、超濾量及引流液的性狀并記錄。

10.按照機器的指引分離患者,卸下管路,處理用物。

(三)指導要點。

1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。

2.必要時培訓患者居家APD的操作技術和處理報警的技巧。

3.告知患者可能發生的并發癥,囑患者如有不適及時通知護士進行處理。

(四)注意事項。

1.APD管路每日更換。

2.機器報警時需要仔細檢查可能發生的原因并予以排除。

17.7 七、更換腹膜透析短管

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、體位、合作情況。

2.評估外出口。

3.評估腹透管腹壁外部分有無老化磨損,管路保護是否合理。

(二)操作要點。

1.準備操作環境,備齊用物。

2.夾閉近端腹膜透析管路,將一次性短管從鈦接頭處取下并丟棄,迅速將鈦接頭浸入0.5%碘伏液中泡至10~15min。

3.檢查新短管的有效期、有無裂隙、包裝是否完好及開關靈活度。

4.撕開短管及無菌紗布包裝,戴無菌手套。

5.取出外接短管,關閉短管開關。取無菌紗布包裹并保護鈦接頭部分,鈦接頭方向朝下,將無菌短管拉環取下并迅速與鈦接頭連接并擰緊。

6.更換一次性碘伏帽,評估外出口并換藥。

7.整理用物,對產品的批號及換管日期進行登記。

8.可進行一次腹膜透析換液操作。

(三)指導要點。

1.指導患者更換外接短管的目的及配合方法。

2.指導患者檢查和正確保護管路,發現腹透管腹壁外部分或外接短管有破損及時通知醫護人員。

(四)注意事項。

1.定期檢查腹透管及外接短管有無破損、老化,發現問題及時更換處理。

2.外接短管至少每半年更換一次。

3.按照產品使用說明書消毒腹膜透析短管。

17.8 八、腹膜透析導管外出口處換藥及護理

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、合作情況。

2.評估傷口愈合情況。

3.評估外出口,觀察外出口皮膚顏色,有無腫脹或硬化、疼痛、分泌物流出。

(二)操作要點。

1.準備操作環境,備齊用物。

2.棄去舊敷料,評估傷口和外出口。

3.擦拭導管,用棉簽蘸取生理鹽水由內向外擦洗外出口周圍導管。

4.用棉簽蘸取生理鹽水擦洗外出口周圍,然后用無菌棉簽輕輕吸干或晾干。

5.消毒外出口周圍皮膚,用棉簽蘸取溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液,以出口處為圓心,距出口0.5cm由里向外環形擦洗周圍皮膚,注意勿使碘伏溶液觸及導管。

6.順應導管自然走向覆蓋無菌敷料。

(三)指導要點。

1.指導患者正確換藥、護理及沐浴方法。

2.指導患者使用清潔劑、消毒劑清潔消毒外出口的方法。

3.指導患者如何觀察外出口感染的相關知識。

(四)注意事項。

1.手術后1周開始常規外出口護理,每日1次,6周后根據外出口評估情況可酌情減少頻率,淋浴后、出汗多、外出口損傷、敷料不潔時應立刻護理。

2.拆除紗布或敷料時,勿牽拉導管外出口處。

3.不應強行撕扯痂皮,可用無菌棉簽沾取生理鹽水或雙氧水浸濕泡軟后,慢慢取下。

4.感染的外出口應加強換藥,每日2次,留取分泌物培養,遵醫囑使用使用抗生素和外用藥物。

17.9 九、腹膜平衡試驗(PET)

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者灌入和引流腹透液的時間、引流液的性狀及超濾量。

2.觀察患者有無不適,及時處理。

(二)操作要點。

1.提前一天將2.5%腹透液2L灌入腹腔內存腹。

2.放出透析液,囑咐患者仰臥,將2.5%腹透液2L灌入腹腔內。每灌入400ml時,囑患者左右翻身1次。

3.腹透液全部灌入時開始計算時間,120min時引流出200ml透析液,留取10ml標本,其余灌回腹腔內,分別檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。

4.120min時留取血標本,檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。

5.4h后,用20min排空腹腔,測定引流液量,計算超濾量,并留取10ml標本檢測葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。

(三)指導要點。

1.告知患者腹膜平衡試驗的目的、意義及配合方法。

2.指導患者按時灌入和放出腹透液,并留取標本,及時送檢。

(四)注意事項。

1.嚴格按照操作時間灌入和排出腹透液,留取標本必須準時,并及時送檢。

2.肌酐檢測時應注意腹透液中葡萄糖濃度。

17.10 十、腹膜透析新患者培訓

(一)評估及觀察要點。

1.評估患者病情、病史、年齡、視力和自理情況。

2.了解患者教育背景及對疾病相關知識了解程度。

3.了解患者居家環境和家庭支持情況。

(二)指導要點。

1.根據評估的結果選擇恰當的培訓和教育方式,制定合理的培訓計劃。

2.介紹腎臟的功能、腹膜透析的原理和基本知識,讓患者了解為什么要透析,透析能解決什么問題,腹膜透析是怎么回事。

3.腹膜透析換液操作技術培訓,包括居家腹膜透析環境的準備,六步洗手法技術,無菌的概念,透析液加溫和換液操作的步驟。

4.腹膜透析其他相關操作技術的培訓,包括出口處護理、淋浴技術等。

5.腹膜炎相關知識培訓,包括細菌的來源,腹膜炎的預防、癥狀、危害和處理方法等。

6.如何保持容量平衡,包括容量出入平衡的概念,每日尿量、超濾量、體重、血壓監測及記錄,限鹽的重要性等。

7.營養和飲食知識教育,包括如何合理飲食攝入,如何做好飲食記錄,如何限鹽等。

8.特殊藥物的作用、副作用、保存方法和正確服用方法指導,包括促紅細胞生成素皮下注射的指導,口服鐵劑、磷結合劑等的正確服用方法等。

9.出院指導:操作技術和腹透相關知識考核,介紹門診隨訪的流程、相關注意事項、透析液的運輸和保存方法等。

(三)注意事項。

1.根據患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培訓時間和進度。

2.培訓結束考核合格后方可出院開始居家腹膜透析。

3.培訓時注意合理應用成人學習理論,尊重患者,鼓勵患者參與和實踐,增強培訓效果。

18 第十七章 心理護理

患者心理護理的目的主要在于通過語言和非語言的交流方式與患者建立信任關系,安撫患者情緒,提供心理支持,促進患者的身心康復。在護理過程中,應當了解患者以往的心理社會健康狀況及引發患者心理問題的相關因素,最大限度地維護患者尊嚴,預防和減輕患者精神心理問題,增進心理舒適度。

18.1 一、收集心理社會資料

(一)評估和觀察要點。

評估患者的病情、意識情況,理解能力和表達能力。

(二)操作要點。

1.收集患者的一般資料 年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業環境、生活習慣、嗜好。

2.收集患者的主觀資料 患者對疾病的主觀理解和態度,對疾病的應對能力,患者的認知能力、情緒狀況及行為能力,社會支持系統及其利用。

3.收集患者的客觀資料 護士通過體檢評估患者生理狀況,患者的睡眠、飲食及性功能方面有無改變,與心理負擔的關系。

4.記錄有關資料。

(三)注意事項。

1.與患者交談時確立明確的目標,獲取有效信息。

2.溝通時多采用開放式提問,鼓勵患者主動敘述,交談后簡單小結,核對或再確認交談的主要信息。

3.交談時與患者保持適度的目光接觸。

4.維護患者的隱私權與知情權。

5.用通俗語言解釋與疾病相關的專業名詞。

18.2 二、護患溝通

(一)評估和觀察要點。

1.患者的意識狀態和溝通能力。

2.患者對溝通的心理需求程度。

(二)操作要點。

1.患者候診時,提供信息,介紹出診醫師、利用候診時間,通過電視、錄像、宣傳欄等,介紹就醫須知、宣傳疾病防治及保健知識。

2.入院介紹時,用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹護士、病房環境和病房制度。

3.檢查治療過程中,向患者說明檢查治療的目的、檢查治療約定的時間、檢查治療的部位、治療過程,需要患者配合的具體事項。

4.出院時,向患者及家屬交代注意事項及有關鍛煉的方法,介紹飲食、用藥、復診時間等。

5.傾聽時,注視對方眼睛,身體微微前傾,適當給予語言回應,必要時可重復患者語言。

6.適時使用共情技術,盡量感受和理解患者的情緒和感受,并用語言和行為表達對患者情感的理解,表示愿意幫助患者。

7.陪伴時,對患者使用耐心的、鼓勵性的、指導性的話語,適時使用治療性撫觸。

(三)注意事項 。

1.言語溝通時,語速緩慢清晰,用詞簡單易理解,信息告知清晰簡短,注意交流時機得當。

2.非言語溝通時,衣著整潔、修飾得當,表情親切、誠懇。

3.技術操作輕柔、熟練。

18.3 三、患者情緒調節

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者面部表情、體態姿勢、言語表情等變化,判斷情緒特點。

2.通過語言表達方式評估患者的情緒狀況。

3.通過測量和觀察心率、血壓、神經系統內分泌系統的變化及食欲、睡眠狀況等觀察患者的情緒反應

(二)操作要點。

1.焦慮情緒的調節。

(1)應用陪伴技巧及非語言行為傳達對患者的關懷(如:默默不語、觸摸安撫、任其哭泣或訴說)。

(2)鼓勵患者用語言來表達感受、感覺。

(3)提供能使患者轉移注意力的活動以降低緊張程度。

(4)協助患者對即將發生的事件做出符合現實的描述。

(5)提供有關疾病診斷、治療及預后的實際信息。

(6)指導使用放松方法減輕焦慮。

(7)幫助患者獲得有力的社會支持,適時鼓勵家屬陪伴患者。

(8)遵醫囑適當地給予藥物以減輕焦慮。

2.抑郁情緒的調節。

(1)幫助患者制定能夠獲得快樂或樹立信心的短期活動計劃。

(2)鼓勵患者放棄悲觀和自我責備的想法。

(3)向患者保證在其痛苦時護士會隨時給予支持。

(4)幫助患者尋求社會支持。

(5)在患者能耐受的情況下鼓勵患者多與人交往

(6)病情嚴重的患者考慮使用藥物調節。

(7)評估有無自殺的可能,需要時進行嚴密的看護。

3.恐懼情緒的調節。

(1)對可能產生恐懼的原因進行評估。

(2)采取有效措施減少或消除引起恐懼的有關因素。

(3)去除有威脅性的刺激,避免突然的和可能引起疼痛的刺激。

(4)鼓勵患者表達自己的感覺。

(5)對可能發生的情境進行預測,環境有變化盡可能提前通知患者。

(6)向患者解釋治療、檢查的程序,包括在過程中可能體驗到的各種感受。

(7)要求家屬或其他親人陪伴患者。

(8)陪伴患者直到恐懼消失,傾聽患者述說或保持安靜。

(9)介紹一些能增加舒適和松弛的方法(讀書、聽音樂、呼吸練習等)。

4.憤怒情緒的調節。

(1)與患者建立良好的信任關系。

(2)根據患者認知和生理功能來確定表達憤怒的適當行為。

(3)鼓勵患者當感到壓力增加時尋求護士或其他可信賴人員的幫助。

(4)協助患者識別憤怒的來源。

(5)鼓勵患者采取協作的態度解決問題。

(6)預測到可能發生的攻擊行為并在發生前給予干預。

(7)教會患者能夠讓自己冷靜下來的方法(如暫停活動、深呼吸)。

(8)支持患者使用控制憤怒的策略和適當表達憤怒。

(9)當患者用不適當的方式表達憤怒時,必要時用外部控制方法。

(10)適時給予藥物。

5.情緒疏導。

(1)鼓勵患者表達自己的情緒。

(2)告知患者調節情緒的重要性。

(3)幫助患者尋找調節情緒的途徑。

6.呼吸放松訓練。

(1)請患者躺在床上,短暫休息。

(2)請患者將注意力集中在自己的呼吸上。

(3)恰當使用放松指導語。

7.音樂放松。

(1)鼓勵患者選擇喜歡的音樂。

(2)幫助患者選擇適宜的音樂活動方式,如聽錄音、看錄像等。

(3)詢問患者表達音樂欣賞后的情緒和想法。

(三)注意事項。

1.降低環境中的不良因素。

2.尊重患者,維護患者的尊嚴。

3.幫助患者認識焦慮、抑郁、恐懼和憤怒的情緒。

4.確認患者情緒反應對患者產生的影響。

5.鼓勵患者傾訴以緩解情緒反應。

6.使用表達支持或同情的語言。

18.4 四、壓力與應對

(一)評估與觀察要點。

1.觀察患者與壓力相關的生理指標、面部表情以及行為表現。

2.評估患者的情緒、行為表現以及受壓力的影響程度。

(二)操作要點。

1.心理支持。

(1)建立良好的護患關系,與患者深入溝通交流。

(2)分析應激產生的原因和經過,進行解釋疏導。

(3)指導患者如何應對應激、消除應激源。

(4)鼓勵家屬對患者的支持,緩沖患者的應激反應,使其樹立治療和戰勝疾病的信心。

2.改善內外環境。

(1)對患者所處的環境進行評估,如果是外環境導致的應激反應,需要指導幫助患者自己去改變或離開不利環境。

(2)減少應激源體驗,促使患者應激反應癥狀緩解。

3.鼓勵患者學習放松方法。

(1)介紹放松的作用:可以消除焦慮、克服恐懼、安定情緒、調整心態、消除疲勞、促進睡眠、改善記憶力、增強反應靈敏度,長期訓練可以改善性格

(2)介紹放松練習的四要素:一是環境要安靜、二是身體姿勢要舒適、三是引導言語聲音要安詳有節奏,如果自己意念引導,應緩緩默念放松等字句,四是全身肌肉要逐步徹底放松,全身心進入一種平和、安詳的松弛狀態,并且保持一段時間。

(三)注意事項。

1.應激反應評估時仔細分析刺激的性質和強度,刺激與疾病的時間關系及癥狀內容的聯系,避免把疾病的發生歸咎于與疾病無關的生活事件

2.注意評估溝通的效果。

3.在護理的過程中,護士要進行階段性的護理效果評價,不斷根據患者情況和需求調整護理計劃和方式。

18.5 五、尊重患者權利

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者是否由于族群、文化和信仰的差異而存在特殊的習俗。

2.評估患者知情權和隱私權是否受到損害。

(二)操作要點。

1.對入院患者進行入院需知的宣教。

2.在創傷性操作、治療和護理操作前,應告知患者或家屬治療目的和方案,藥物的作用及可能出現的副作用。

3.在護理工作中為患者提供醫療護理信息,包括治療護理計劃,允許患者及其家屬參與醫療護理決策、醫療護理過程。

4.尊重患者的價值觀與信仰,對患者宗教信仰和精神支持的要求做出回應。

5.診療過程中保護患者隱私。

(三)注意事項。

1.站在患者的角度保護患者的利益,尊重患者的權利。

2.在診療護理過程中能平等地對待患者,不僅要重視技能的提高,同時要重視對患者的關懷。

18.6 六、利用社會支持系統

(一)評估和觀察要點。

1.觀察患者在醫院的適應情況。

2.評估患者的人際關系狀況,家屬的支持情況。

(二)操作要點。

1.對患者家屬進行教育,讓家屬了解治療過程,參與其中一部分心理護理。

2.鼓勵病友之間的交流。讓已經病愈的患者以自己的親身經歷鼓勵其他患者積極面對疾病,起到“現身說法”的作用。

3.鼓勵其親朋好友在規定的探視時間內陪在患者身邊,給以鼓勵。

(三)注意事項。

1.根據患者疾病的不同階段選擇不同的社會支持方式。

2.指導患者要積極地尋求社會支持,充分發揮社會支持的作用。

18.7 七、疼痛評估與控制

(一)評估和觀察要點。

1.觀察患者疼痛的程度、表現和變化情況。

2.評估患者疼痛控制方法的有效性。

(二)操作要點。

1.心理干預

(1)交流與溝通:與患者的溝通和交流,因勢力導,調動患者積極的心理因素,幫助患者分析疼痛的反復性,解釋與疼痛有關的問題,減輕患者的心理壓力

(2)松弛和意念干預:節律性呼吸或有規律地使肌肉緊張和松弛,減輕或減少環境刺激,放松全身和提高痛閾。

(3)社會支持:鼓勵患者參加社會活動,爭取親屬、朋友支持及社會的支持,使患者受到正性的影響,以積極的心理情感阻斷疼痛的惡性循環。

(三)注意事項。

1.介紹,解釋診療計劃。

2.簡述患者的話,以確定你理解了他的意思,對患者使用恰當的語言和術語。

3.同情和關愛患者,尊重和信任患者的訴說,避免出現一種施救者的態度。

4.結合藥物、理療等措施進行疼痛的綜合照護。

5.避免直接下結論。

18.8 八、臨終關懷

(一)評估與觀察要點。

1.觀察臨終患者的情緒表現

2.評估臨終患者的心理需要和生活質量

(二)操作要點。

1.營造溫馨生活氛圍

(1)有意識、有計劃地組織一些娛樂活動。

(2)幫助臨終患者與周圍的親朋保持聯系,鼓勵患者與親友通過電話、信件、E-mail聯系。

(3)認真做好生活護理,滿足患者的基本生理需要。

(4)了解患者的心理需求,對臨終患者表達理解和關愛。

(5)營造安詳和諧的環境讓患者和家人傾訴衷腸,有助于家屬對患者的心理安慰。

(6)傾聽臨終患者的訴求。

(7)滿足臨終患者文化與信仰方面的需求。

(三)注意事項。

1.尊重患者的隱私。

2.充分認識患者的個性化需求。

3.以不同文化與信仰的患者為中心。

4.將地方文化的信仰、儀式、習慣同醫院的醫療救治相結合。

5.從哲學、醫學、法律、倫理和宗教的角度認識臨終關懷,包括各年齡段對臨終與死亡的態度、臨終患者的心理狀態、對不同年齡臨終患者及家屬的輔導技巧以及喪葬禮儀及習俗等。

19 附錄1  Waterlow壓瘡危險因素評估表(2005年)

 

 

 

 

 

 

 

 

體質指數BMI

皮膚類型

性別和年齡

營養狀況評估工具

20~24.9    一般

25~29.9    高于一般

>30         肥胖

<20         低于一般

BMI=體重(kg)/身高(m)2

0

1

2

3

健康

薄如紙

干燥

水腫

潮濕

顏色異常

破潰

0

1

1

1

1

2

3

14~49

50~64

65~74

75~80

>81

1

2

1

2

3

4

5

A—近期體重下降

是      到B

否      到C

不確定  =2并到C

B—體重下降評分

0.5~ 5kg     =1

5 ~ 10kg    =2

10 ~ 15kg    =3

>  15kg     =4

不確定        =2

C—病人進食少或食欲差

否=0

是=1

營養評分

如果>2,參考營養評估/干預措施

失  禁

運動能力

特殊因素

完全控制/導尿

小便失禁

大便失禁

大小便失禁

0

1

2

3

完全

躁動不安

冷漠的

限制的

臥床

輪椅

0

1

2

3

4

5

組織營養狀況

神經系統缺陷

大手術或創傷

惡液質

多器官衰竭

單器官衰竭(呼吸、腎臟、心臟)

外周血管病

貧血(Hb<8)

吸煙

8

8

5

5

2

1

糖尿病

運動/感覺異常

截癱

4~6

4~6

4~6

骨/脊柱手術

手術時間>2小時

手術時間>6小時

5

5

8

藥  物

細胞毒性藥物、長期大劑量服用類固醇、抗生素     最多為4

如果評分≥10,則患者有發生壓瘡的危險,建議采取預防措施

20 附錄2  Norton壓瘡危險因素評估表

 

 

 

參數

身體狀況

精神狀況

活動能力

靈活程度

失禁情況

結果

一般

不好

極差

思維敏捷

無動于衷

不合邏輯

昏迷

可以走動

幫助下可以走動

坐輪椅

臥床

行動自如

輕微受限

非常受限

不能活動

無失禁

偶有失禁

常常失禁

完全大小便失禁

分數

4

3

2

1

4

3

2

1

4

3

2

1

4

3

2

1

4

3

2

1

評分≤14分,則病人有發生壓瘡的危險,建議采取預防措施

21 附錄3  Braden壓瘡危險因素評估表

 

 

 

 

 

 

項目

1分

2分

3分

4分

感覺

完全受限

非常受限

輕度受限

未受損

潮濕

持續潮濕

潮濕

有時潮濕

很少潮濕

活動力

限制臥床

可以坐椅子

偶爾行走

經常行走

移動力

完全無法移動

嚴重受限

輕度受限

未受限

營養

非常差

可能不足夠

足夠

非常好

摩擦力和剪切力

有問題

有潛在問題

無明顯問題

評分≤18分,提示病人有發生壓瘡的危險, 建議采取預防措施

22 附錄4 美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期

1.可疑深部組織損傷  由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變(如變紫、變紅),但皮膚完整。

2.Ⅰ期 皮膚完整、發紅,與周圍皮膚界限清楚,壓之不退色,常局限于骨凸處。

3.II 期 部分表皮缺損,皮膚表淺潰瘍,基底紅,無結痂,也可為完整或破潰的血泡。

4.Ⅲ期 全層皮膚缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有結痂、皮下隧道。

5.IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有結痂和皮下隧道。

6.不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮。

23 附錄5  靜脈炎分級標準

美國靜脈輸液護理學會靜脈治療護理實踐標準2006版

 

 

 

 

 

 

級別

臨床分級標準

0

沒有癥狀

1

輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛

2

輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫

3

輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫,條索狀物形成,可觸摸到條索狀靜脈

4

輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫,條索狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長度>2.5cm(1英寸),有膿液流出

24 附錄6 糖尿病足的Wagner分級法

 

 

 

 

 

 

 

分級

臨床表現

0級

有發生足潰瘍的危險因素,目前無潰瘍

1級

表面潰瘍,臨床上無感染

2級

較深的潰瘍,常合并軟組織炎(cellulitis),無膿腫或骨的感染

3級

深度感染,伴有骨組織病變或膿腫

4級

局限性壞疽(趾、足跟或前足背)

5級

全足壞疽

25 附錄7  兒童氣管插管型號選擇標準

 

 

 

 

 

 

新生兒體重(g)

導管內徑(mm)

<750

2.0

1000

2.5

2000

3.0

3000

3.5

4000

4.0

口氣管插管的深度為體重(kg)+6

26 附錄8  皮膚急性放射損傷分級標準

美國放射腫瘤協作組(RTOG)皮膚急性放射損傷分級標準

 

 

 

 

 

 

分級

皮膚反應

0級

無變化

1級

濾泡樣暗紅色紅斑,干性脫皮或脫發,出汗減少

2級

觸痛性或鮮色紅斑,皮膚皺褶處有片狀濕性脫皮,或中度水腫

3級

皮膚皺褶以外部位融合的濕性脫皮, 凹陷性水腫

4級

潰瘍、出血、壞死

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