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淋巴管靜脈吻合術

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1 拼音

lín bā guǎn jìng mài wěn hé shù

2 英文參考

lymphatic venous anastomosis

3 手術名稱

淋巴管靜脈吻合術

4 淋巴管靜脈吻合術的別名

淋巴管靜脈吻合;lymphaticovenous shunt

5 分類

骨科/顯微外科手術/顯微外科手術在骨科的應用/淋巴管吻合

6 ICD編碼

40.9

7 概述

淋巴水腫是指人體某部分由于淋巴系統缺陷引起的淋巴液潴留,導致組織水腫。一般可分為原發性繼發性淋巴水腫,前者原因至今未明,亦稱特發性水腫;后者都有比較清楚的原因,如手術、惡性腫瘤絲蟲病、復發性丹毒和大劑量放射治療等。

自1952年,Kinmouth創用淋巴管造影檢查法成功以來,對淋巴系統的解剖、生理和病理有了更進一步的了解。1962年Thompson采用了埋藏真皮技術,1967年Goldsmith報道帶蒂大網膜移植方法,以改善四肢淋巴回流。雖然在臨床上有一定的療效,但其療效不鞏固,并發癥也較多。近些年來,隨著顯微外科技術的迅速發展,淋巴管外科亦得到了相應發展。淋巴管靜脈吻合和淋巴結靜脈吻合等手術,為淋巴水腫的治療開辟了一個新途徑(圖3.8.1.5.1-0-1~3.8.1.5.1-0-3)。

用淋巴管靜脈吻合手術治療四肢淋巴水腫,自從1977年O′Brien報道后,國內外開展逐漸增多。對控制感染和消腫均有一定的效果。

8 適應癥

淋巴管靜脈吻合術適用于各種類型的淋巴水腫,尤其適用淋巴結廣泛受累的病人。

9 禁忌癥

有嚴重的靜脈病變,如髂靜脈栓塞和急性血管栓塞病變者。

10 術前準備

1.全身情況準備  除了解心、肺、肝、腎功能凝血功能等以外,對慢性丹毒感染的病人,雖全身反應很輕,若患肢有潮紅,局部溫度增高,也必須先用抗生素治療,至局部無炎癥后方可進行手術。

2.準確記錄肢體腫脹情況  記錄方法有兩種:①測量肢體周徑。可分別記錄股部、膝部、小腿和踝部各段的具體數字。但每次必須用骨性標志來確定檢查部位,以免發生誤差。②排水法測量肢體腫脹情況,即將患肢浸入盛滿水的水缸或大小瓶中,觀察其排出的水量數目,同時做雙側肢體對比。

3.術前要讓病人臥床休息,抬高患肢,必要時還可適當應用利尿藥物,彈性繃帶包扎,電熱毯包裹肢體等方法,使肢體腫脹情況減輕到最大限度,以利手術進行。

4.因橡皮腫病人皮膚角化嚴重,可提前1~3d消毒皮膚,并用刺激性輕的0.1%苯扎溴銨溶液消毒。術前1d剃毛清潔皮膚,但切勿損傷皮膚,因局部抵抗力低,容易誘發感染,在趾縫和臃腫皮膚相接觸部分特別容易發生濕疹,術前應予以徹底治療。

5.進行淋巴管穿刺造影,了解淋巴管及淋巴結情況,以幫助選擇合適的淋巴管吻合方法。如淋巴結廣泛受侵則不宜選擇淋巴結靜脈吻合術,而宜行淋巴管靜脈吻合術。但因造影劑在肢體停留的時間較長,刺激性大,反應也大,并會加重淋巴管炎癥狀及阻塞程度,對手術不利,故只有在診斷或判斷可疑時,才做造影。造影后還需待刺激反應消除后再行手術。

6.應用抗生素預防感染。對于體弱、年老患者,可適當準備少量新鮮全血,或補充一些白蛋白丙種球蛋白,有助于提高機體抵抗力和預防感染。

7.因手術時間較長,術中最好留置導尿管。

11 麻醉和體位

根據手術部位,可選用硬膜外、臂叢或局部麻醉。依手術切口選擇體位

12 手術步驟

12.1 1.切口

淋巴水腫的患者常有慢性感染,結締組織增生,淋巴管往往不能從足部到腹股溝全長通暢,可能發生多處阻塞擴張,瓣膜失效等改變。因此僅在腋部或腹股溝部找出淋巴管與靜脈吻合,對整個肢體的淋巴液引流可能不夠充分。因此,應采用分段多條淋巴管靜脈吻合,即將患肢分為四段:下肢分為足部、小腿、膝部及大腿四段;上肢分為手部、前臂、肘部和上臂四段(圖3.8.1.5.1-1),各切口設計在每段的近端。因為管徑粗大集合管與皮下大靜脈干伴行,故吻接上肢淋巴管的切口要選擇在頭靜脈或貴要靜脈的淺面。

12.2 2.尋找集合淋巴管

在所設計的切口線上,橫行切開皮膚約5~8cm,顯露皮下脂肪組織,在16~25倍的手術顯微鏡下尋找集合淋巴管和小靜脈。皮下小靜脈較多、易尋找,但淋巴管壁很薄,且透明無色,有時既使在皮下組織內找到一些管狀組織,亦無法肯定是否為淋巴管,所以常用染色法來識別。臨床常用的染料有10%天藍,0.5%~3%偶氮藍,0.4%~0.8%靛紅等。其中以天藍的彌散性較強,不與組織內蛋白質結合,可迅速透過淋巴毛細血管壁,進入淋巴管中,使淋巴液染成藍色。其具體的染色方法有兩種:一種為間接注射染色法,即用4.5號針頭在上述肢體分段的切口遠側約10cm的皮膚內,皮下組織內橫排成“一”字形,分3點或5點注射稀釋2倍的染料2~3ml。輕輕按摩局部皮膚2~3min后,皮下組織內的淋巴管即被染成藍色。另一種方法是在間接注射法顯示淋巴管的基礎上,將針頭穿入淋巴管,直接注入染料,使近側淋巴管顯示更清楚。這時可用蚊式小彎鉗插入皮下脂肪小葉中,進行鈍性分離。一般將蚊式小彎鉗撐開1~2cm寬,便可將皮下脂肪小葉間的膜性結締組織撕開,但不要將0.3cm口徑以上較粗淋巴管撕斷。集合淋巴管常由皮下脂肪小葉的間隔部分通過,而不會穿入脂肪小葉內,所以無需在脂肪小葉內的脂肪球里尋找。每穿破一個脂肪小葉后,最好跟著將突出的脂肪組織摘去,就在這些間隙中,即可觀察到脂肪小葉的間隔內有染色成藍色的管腔通過。找到淋巴管后,在手術顯微鏡下進行仔細的解剖,在尋找淋巴管時要同時注意找尋小靜脈,以便進行吻合。小靜脈的位置較淋巴管為淺。如皮下組織淺層無靜脈,可只找出皮下主要靜脈,以此再找匯入此靜脈的小分支。不過有時會遇到找不到合適的小靜脈的困難。所以從手術開始,便要把尋找靜脈與找淋巴管提到同等重要的地位,以免找到淋巴管卻找不到靜脈,同樣達不到手術目的。

在皮下尋找淋巴管時,還會碰到小神經、小動脈纖維索條,需注意與淋巴管相鑒別。

12.3 3.淋巴管、靜脈吻合方法

具體吻合方法與一般空腔吻合術相似。這里僅敘述其主要特點。淋巴管、靜脈吻合術有端端吻合與端側吻合術兩種。端端吻合較為常用,方法是將顯露好的淋巴管與靜脈,在適合于吻合的部位用顯微外科剪剪斷。在吻合口處修剪淋巴管、靜脈外膜,使用帶針的11-0單股尼龍線,在16~25倍顯微鏡下進行縫合。縫合的邊距在靜脈端可等于靜脈壁厚度,而在淋巴管端,由于淋巴管壁很薄,邊距可相當于管壁厚度的3~4倍。打結以外科結較好。打結時張力不宜太大,要求在第1次線結所形成三線圈的直徑,保持相當于靜脈壁的厚度。盡量少絞扎管壁,只要吻合口兩端能完全對合就是最合適的張力,不要求內翻或外翻。吻合過程中可見藍色的淋巴液不斷地流入靜脈腔內,表示吻合口對合準確,一般間斷縫合即可(圖3.8.1.5.1-2)。

由于淋巴管壁薄,管腔小,吻合時尋找管腔口難度極大,容易誤將管腔外圍組織當管壁縫合,可采用了淋巴管擠壓縫合法(圖3.8.1.5.1-3A)和持續沖注縫合法(圖3.8.1.5.1-3B),有利于準確吻合。即在縫合淋巴管端時,術者應用左手示指將染成藍色的淋巴液從近端擠壓到吻合口處,使淋巴管口擴張,隨即進針,縫合淋巴管。持續沖注縫合法,即采用2%利多卡因抽入2ml注射器內,使用4號鈍性針頭,術者應用顯微外科細尖鑷夾持少許淋巴管壁外組織提起,助手連續沖注淋巴管口,使淋巴管口張開,隨即進針縫合淋巴管。此方法大大加快了縫合的速度,對合較為準確。

12.4 4.縫合

每個肢體至少吻合3根以上的淋巴管,手術結束時用等滲鹽水沖洗切口,縫合切口時注意勿使吻合口受壓,皮下置引流條引流。

13 術中注意要點

1.在游離及處理淋巴管時,因為淋巴管壁很薄,要靠管壁外圍的脂肪組織支撐著,方能保持一定的形態。一旦將其四周的脂肪組織完全剝離,很容易縮成一團,甚至在吻合時連管腔口也找不到,比處理靜脈要困難得多。為此手術時,不宜剝離太多的淋巴管外膜,要保留少許外圍組織在淋巴管壁上,有利于支撐起淋巴管和鑷持管壁。

2.切斷淋巴管進行吻合的位置,要在沒有瓣膜的部位,否則會使吻合口形成一個雙層套管的管口,妨礙準確吻合,而且切斷的瓣膜浮動在吻合口,影響吻合口的通暢。在瓣膜明顯的淋巴管充盈時呈串珠狀,瓣膜附著處相當于串珠狹窄的部位,約占一個珠的下2/3。在珠的上1/3部分沒有瓣膜,也就是最適合淋巴管做吻合的部位。若在珠的下2/3部分切斷,容易有瓣膜附在吻合口上造成吻合手術操作困難,而降低手術成功率(圖3.8.1.5.1-4)。

3.一般手術,要求每個肢體至少要吻合3根以上淋巴管,方能有較充分的引流。但在臨床上會碰到靜脈與淋巴管數目不對稱。即淋巴管多而靜脈少或靜脈多而淋巴管少,這樣會使吻合的數目減少。為了解決這個難題,可應用下述方法進行解決。當靜脈數目少時,可將靜脈向近方或遠方解剖,常可以找出分支,增加靜脈的數目,即可將兩根淋巴管與一根有分支的靜脈吻合,這樣便可增加淋巴液流入靜脈的分量和壓力,減少靜脈反流的機會(圖3.8.1.5.1-5)。若淋巴管數目少時,可細心觀察淋巴管有無淋巴液反流現象,只要觀察到有反流時,便可將淋巴管的遠端和近端都吻合到靜脈的近端去,同樣可以引流淋巴液進入靜脈(圖3.8.1.5.1-6)。這樣就可增加淋巴管與靜脈吻合的數目,取得更多更好的引流作用,提高術后療效。

4.一個肢體的手術可分兩期或一期來完成,這主要根據病人全身情況,以及尋找淋巴管與靜脈的困難程度而定,若病人全身情況差,淋巴管靜脈尋找比較困難時,手術可分二期進行。

14 術后處理

1.術后常規使用抗生素。

2.48h后拔除引流條。

3.10d后拆線,3周后逐漸下床活動

4.術后患肢用彈性繃帶包扎,抬高患肢,有利于淋巴液回流。并注意觀察肢體腫脹情況。

5.術后不用抗凝劑,可用500~1000ml右旋糖酐-40靜滴,1次/d,應用3~7d。

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開放分類:手術骨科手術顯微外科手術顯微外科手術在骨科的應用淋巴管吻合術
詞條淋巴管靜脈吻合術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/3/23 6:57:04 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:13:36 (GMT+08:00)
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