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痢疾

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目錄

1 拼音

lì jí

2 英文參考

dysentery[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

dysentery[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

dysen[湘雅醫學專業詞典]

dysenteria[湘雅醫學專業詞典]

dysentery[湘雅醫學專業詞典]

esocolitis[湘雅醫學專業詞典]

intestinorum tormentum[湘雅醫學專業詞典]

3 概述

痢疾(dysentery[1][2])為病名[3]。見《嚴氏濟生方》。《內經》作“腸澼”,《傷寒論》稱“下利”、“熱利”,《肘后備急方》稱“下痢”,《諸病源候論》稱為痢病,《備急千金要方》稱作“滯下”,后世多稱痢疾[3]。痢疾以腹痛里急后重,下痢赤白膿血為主證[4]。發病驟急,可伴有惡寒發熱;慢性痢疾則反復發作,遷延不愈[5]。多發于夏秋季節[6]。痢疾的治療宜分辨虛實[3]實證清熱化濕涼血解毒,消積導滯等法[3]虛證補中益氣溫陽固澀等法[3]。邪盛正虛者,宜扶正與祛邪法[3]。亦可兼用行血調氣,前人有“行血則便膿自愈,調氣則后重自除”之說[3]

針灸治療痢疾效果較好,不但能迅速控制癥狀,而且能消滅痢疾的病原體[5]。但中毒性痢疾,病情險惡,需采取綜合治療措施[5]

痢疾發病期間,應控制飲食或禁食,并實行床邊隔離。平素應注意飲食衛生,以防傳染[5]

本病常見于細菌性痢疾阿米巴痢疾潰瘍性結腸炎過敏性結腸炎食物中毒及腸吸收功能障礙性疾病[3]

4 痢疾的定義

中醫藥學名詞》(2004):痢疾是指感染痢疾桿菌引起的,以腹痛腹瀉,里急后重,大便下膿血為主要表現的疾病[2]

《中醫藥學名詞》(2010):痢疾是指以腹痛腹瀉,里急后重,大便下赤白膿血為主要表現的疾病[1]

5 古人論述

痢疾《黃帝內經》謂之腸澼,《難經》謂之大瘕泄,《傷寒論》謂之熱利下重與下利便膿血。至晉唐方謂之痢。《諸病源候論·痢病諸候》中有赤白痢血痢膿血痢熱痢等名稱。《千金要方·熱痢第七》指出:“大凡痢有四種,謂冷、熱、疳、蠱:冷則白,熱則赤,疳則赤白相雜……蠱則純痢瘀血。”并舉有治赤白滯下方。《外臺秘要·水谷痢》對痢之分型更多,列有治痢方劑一百七十余首,其中有重下方六首。所謂“滯下”是指大便閉滯不利而言,“重下”是指下部疼重而言。可見把痢疾名為滯下,在唐代就有了。[4]

金元時代,已知本病能相互傳染,因而有時疫痢之名。如《丹溪心法·痢篇》指出:“時疫作痢,一方一家,上下傳染相似。”《三指禪·痢證脈論》說:“風之所過,行于一家,則病一家,行于一境,則病一境……氣之所觸,染于一人,則病一人,染于一方,則病一方。”認識了本病既有散發性的,又有流行性的,痢疾流行,則具有強烈的傳染性。[4]

6 痢疾的病因病機

痢疾常因外受六淫疫毒之氣,內傷七情勞役,或飲食不慎,積滯腸中,傳導失常所致[3]

醫碥》卷三:“痢由濕熱所致,或飲食濕熱之物,或感受濕熱之氣,積于腸胃,則正為邪阻,脾胃之運行失常,于是飲食日益停滯,化為敗濁,膠粘腸胃之中,運行之機,益以不利,氣郁為火,與所受濕熱之氣混合為邪,攻刺作痛,……”有腹痛瀉次頻仍,下利赤白粘凍,里急后重等癥。后世更明確指出痢疾多由飲食不潔,感受疫毒之氣,使腸道產生積滯,傳導失常所致,當辨其虛實分別論治。而痢疾所下之赤白粘凍,《醫學原理·痢門》謂:“其赤者血分受傷,屬于小腸;白者氣分受傷,屬于大腸。”《明醫指掌》:“濕熱之積,干于血分則赤,干于氣分則白。”

痢疾多由外受濕熱、疫毒之氣,內傷飲食生冷,損傷脾胃與腸腑而形成,其發病多與季節有關。其病位在腸,初多累及胃腸,久病又多影響脾腎。《證治匯補·下竅門》指出:“飲食不節起居不時……閉塞滯下,為飧泄腸湃。滯下者,謂氣食滯于下焦;腸澼者,謂濕熱積于腸中,即今之痢疾也,故曰無積不成痢,痢乃濕熱食積三者。”又說:“生冷油膩,留滯于內,濕蒸熱瘀,伏而不作。偶為調攝失宜,風寒暑濕,干觸穢濁,故為此疾。其多發于夏秋者,因脾主長夏,脾感酷暑,肺金亦病,至秋陽氣收斂,火氣下降,肺傳大腸,并迫而為病也。”葉桂在《溫熱經緯·三時伏氣外感篇》指出:“疾痢一證,古稱滯下,蓋里有滯濁而后下也。但滯在氣。滯在血,冷傷熱傷而滯非一。”具體說明了其邪有冷、熱、飲食之分,其病有傷氣傷血之別。痢疾病因雖有外感與飲食之分,但兩者常互相影響,往往內外交感而發病。[4]

6.1 外感時邪

暑濕、疫毒之邪,侵及腸胃,濕熱郁蒸,或疫毒彌漫,氣血阻滯,與暑濕、疫毒相搏結,化為膿血而成為濕熱痢疫毒痢。正如《景岳全書·痢疾》篇所述:“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相傳,皆謂炎暑大行,相火司令,酷熱之毒蓄積為痢。”一般認為濕熱傷于氣分,則為白痢,傷于血分,則為赤痢;氣血俱傷,則為赤白痢。[4]

6.2 內傷飲食

飲食不節,或誤食不潔之物,如其人平素好食肥甘厚味,釀生濕熱,濕熱內蘊,腑氣壅阻,氣血凝滯,化為膿血,則成濕熱痢。若濕熱內郁不清,又易傷及陰血,而形成陰虛痢。若其人平素恣食生冷瓜果,有傷脾胃,脾虛不運,水濕內停,中陽受困,濕從寒化,寒濕內蘊,如再飲食不慎,寒濕食積壅塞腸中,腸中氣機受阻,氣滯血瘀,與腸中腐濁之氣相搏結,化為膿血而成寒濕痢。《景岳全書·痢疾》篇又述:“因熱貪涼者,人之常事也,過食生冷,所以致痢。”具體說明了寒濕痢之形成,多由于外感寒涼,內食生冷所致。并有脾胃素弱之人,感受寒濕之氣,或熱痢過服寒涼藥物,克伐中陽,每成虛寒痢[4]

6.3 正虛邪戀

久痢不愈,或痢疾后失治、誤治,導致脾胃正氣虛怯,寒熱夾雜,留滯于腸,胃腸傳導失司而成下痢[5]

6.4 現代醫學解釋

現代醫學認為主要與感染痢疾桿菌或阿米巴原蟲及某些腸道疾患有關[6]

7 病理變化

痢疾發生的原因與感受時邪及飲食不節有關,其病位在腸,濕熱、疫毒、寒濕之邪壅塞腸中,氣血與之相搏結,使腸道傳導失司,脂絡受傷,氣血凝滯,腐敗化為膿血而痢下赤白。氣機阻滯,腑氣不通,所以腹痛,里急后重。[4]

痢疾病位雖然在腸,但腸與胃密切相連,如濕熱、疫毒之氣,上攻于胃,或久痢傷正,胃虛氣逆,則胃不納食,而成為噤口痢;如痢疾遷延,正虛邪戀,或治療不當,收澀太早,關門留寇,則成久痢或時愈時發的休息痢;痢久不愈,或反復發作,不但損傷脾胃而且影響及腎,導致脾腎虧虛,形成下痢不止。[4]

8 痢疾的分類

痢疾從病因分,有風痢痧痢暑痢、濕熱痢、寒痢、熱痢、疫痢毒痢氣痢[3]。從大便性狀分,有赤痢、白痢、血痢、赤白痢、膿血痢、五色痢[3]。從病情輕重和病程分,有噤口痢、休息痢、奇恒痢、久痢、虛痢[3]

臨床上,依病因、癥狀的不同,痢疾分有多種類型[6]。常見的有濕熱痢、寒濕痢、疫毒痢、噤口痢、休息痢等[6]

8.1 濕熱痢

濕熱痢者,下痢赤白相雜、腹痛后重、肛門灼熱,或兼寒熱、心煩口渴、尿赤等[6]。腹痛,痢下赤白膿血,里急后重,肛門灼熱,小便短赤,或兼惡寒發熱,心煩口渴,苔黃膩,脈滑數。

濕熱痢因感受暑濕、疫毒之邪,食入不潔、生冷之物,外邪、食滯交阻腸腑,氣機不利,大腸傳導功能失職,濕熱相搏,氣血阻滯,臟腑脈絡受損,而致下痢膿血。

8.2 寒濕痢

寒濕痢者,下痢黏滯白凍、喜暖畏寒口淡不渴[6]。下痢赤白,白多赤少,粘凍,腹痛,里急后重,胃脘痞悶,神疲納差,喜暖畏寒,舌淡苔白膩,脈濡緩。

寒濕痢因脾胃素虛,臟腑氣弱,貪涼受寒,外邪暑濕乘虛而入,以致寒濕不化而成。

8.3 疫毒痢

疫毒痢者,病情急重而具有較強的傳染性,痢下膿血多而糞便少,常伴高熱神昏,劇烈腹痛[6]。發病急驟,腹痛劇烈,痢下膿血,里急后重甚,兼有壯熱口渴,煩躁不安,甚則神昏痙厥舌質紅繹,苔黃燥,脈滑數。

疫毒痢因感疫毒之邪,毒邪熏灼腸道,熱毒內盛,引動內風,蒙蔽清竅而成。

8.4 噤口痢

噤口痢者,多由濕熱痢或疫毒痢演變而來,下痢赤白而嘔惡不能食,癥情較重[6]。痢下赤白,胸脘懊憹,飲食不進,食則嘔惡,舌質紅苔黃膩,脈濡數。

噤口痢因濕熱蘊結中焦,穢濁阻于腸腑,脈絡受損,脾胃失其升降功能,以致嘔惡不能食。

8.5 休息痢

休息痢者,病程日久,時發時止,時重時輕,便次較少[6]。下痢時發時止,日久不愈,發則下利膿血,腹痛,里急后重,倦怠怯冷,飲食減少,苔膩,脈濡緩。

休息痢因遷延日久,中氣虛弱,繼而及腎,命門火哀,正虛邪戀,常因受涼或飲食不當反復發作。

9 痢疾的特征

痢疾以腹部疼痛,大便次數增多而量少,里急后重,下黏液及膿血樣大便為特征[3]

10 類證鑒別

痢疾需和泄瀉相鑒別,兩者多發于夏秋季節,病變均在腸胃,皆由外感時邪,內傷飲食而發病。但瀉與痢,從證到治,實有不同,正如《景岳全書·泄瀉》中所述:“瀉淺而痢深,瀉輕而痢重,瀉由水谷不分,出于中焦,痢以脂血傷敗,病在下焦。在中焦者,濕由脾胃而分于小腸,故可澄其源,所以治宜分利;在下焦者,病在肝腎大腸,分利已無所及,故宜調理真陰,并助小腸之主,以益氣化之源。”《局方發揮·滯下篇》又說:“瀉痢之病,水谷或化或不化,并無努責,唯覺困倦。若滯下則不然,或膿或血,或膿血相雜,或腸垢,或無糟粕,或糟粕相混,雖有痛、不痛、大痛之異,然皆里急后重,逼迫惱人……。”進一步闡述了痢疾和泄瀉的鑒別要點,有助于臨床辨證施治[4]

證諸臨床,瀉痢兩者,可以相互轉化,有先瀉轉痢者,亦有先痢轉瀉者。從腹痛而論,為瀉、痢共有之證,但泄瀉之腹痛,則多與腸鳴同時出現;而痢疾之腹痛,則多與里急后重同時出現。泄瀉亦可偶見里急后重,但無便膿血之證。兩者病機以及臨床癥狀雖各有不同,而病變之部位皆在腸間則是一致的。所以癥狀有同有異,臨證時必須同中求異。[4]

11 痢疾的辨證治療

《景岳全書·痢疾》說:“凡治痢疾,最當察虛實,辨寒熱,此瀉痢中最大關系。”劉河間指出:“調氣則后重自除,行血則便膿自愈。”故本病初起,證見腹痛,里急后重,便下膿血粘液,舌苔黃膩,脈弦滑而實者,多為實證、熱證,治宜清熱化濕解毒,兼以調氣行血導滯,忌用收澀止瀉之品,如罌粟殼牡蠣龍骨訶子之類,以免關門留寇。若下利兼有寒熱身痛表證者,治宜外疏內通,合解表劑。若見噯腐吞酸,脘悶不食者,為痢夾食滯,可配合導滯藥以消導積滯。若熱毒壅盛,發病急驟,下痢鮮紫膿血。甚至煩躁、昏迷痙厥者,為疫毒痢,治宜清熱解毒,輔以開竅鎮痙。如濕熱疫毒蘊結腸中,上攻于胃,至胃失和降,受納無權而成噤口痢者,治宜清熱解毒,和胃降逆。下痢日久,多為虛證,若屬脾陽不振,寒濕停滯于中焦者,治宜溫中理脾;若屬久痢不止,脾腎虛寒,關門不固者,治宜溫補固澀,忌用攻伐之品。若日久下痢無度,嘔不能食,脈虛氣弱者,治宜補脾健胃,益氣固脫。若下痢時發時止,經年不愈,名休息痢,多因治不及時或治不得法,止澀太早,以致正虛邪戀,治宜扶正祛邪[4]

痢疾的臨床特征是痢下赤白膿血、腹痛、里急后重。辨證宜分清寒熱虛實。一般說來,暴痢多實,久痢多虛。實證又有濕熱痢和寒濕痢的不同,而以濕熱痢較為多見。疫毒痢來勢急驟,病情嚴重,宜及早圖治。虛證又有陰虛痢和虛寒痢的不同。若下痢不能進食,或嘔不能食,又稱為噤口痢。至于休息痢有時發時止的特點。[4]

濕熱痢治宜清熱化濕,佐以調氣行血;疫毒痢治宜清熱涼血解毒,神昏者兼以清心開竅驚厥者加涼肝熄風之品;寒濕痢治宜溫化寒濕。痢疾日久,傷及陰血者,治宜養陰清腸;脾腎虛寒、關門不固者,宜溫補脾腎,佐以固脫;休息痢宜溫中清腸,佐以調氣化滯。[4]

總之,熱痢清之,寒痢溫之,初痢實則通之,久痢虛則補之。寒熱交錯者,清溫并用;虛實夾雜者,通澀兼施。赤多重用血藥,白多重用氣藥。初痢多見實證,久痢多見虛證,如反復發作之休息痢,則多見本虛標實證。至于辨治,始終宜明確掌握祛邪與扶正的辨證關系,照顧胃氣為本。[4]

11.1 濕熱痢/濕熱蘊結

11.1.1 癥狀

腹痛,里急后重,下痢赤白相雜,肛門灼熱,小便短赤,苔膩微黃,脈滑數[4]

11.1.2 證候分析

濕熱之邪壅滯腸中,氣機不暢,傳導失常,故腹痛,里急后重。濕熱熏灼腸道,脂絡受傷,氣血瘀滯,化為膿血,故下痢赤白。濕熱下注,則肛門灼熱,小便短赤。苔膩為濕,黃為熱,脈滑為實,數是熱的征象。本證以肛門灼熱,尿短赤為辨證要點。[4]

11.1.3 治法

清熱解毒,調氣行血[4]

11.1.4 濕熱痢的方藥治療

芍藥湯[備注]芍藥湯(《素問病機氣宜保命集》):黃芩芍藥炙甘草黃連大黃檳榔當歸木香肉桂加銀花。本方具有調氣行血,清熱解毒的作用。方中芍藥、甘草、當歸和營以治膿血,木香、檳榔行氣以除后重。芩、連、大黃能清熱解毒。肉桂辛溫以通郁結;銀花甘寒解毒,故加之。[4]

若痢疾初起,發熱惡寒,頭身重痛,見表證者,可用解表法。如《溫病條辨·中焦篇》指出:“暑濕風寒雜感,寒熱迭作,表證正盛,里證復急,腹不和而滯下者,活人敗毒散[備注]《活人》敗毒散(《南陽活人書》):人參羌活獨活前胡柴胡川芎枳殼桔梗茯苓、炙草、生姜主之。”方中以人參坐鎮中州。為督帥之師,以二活二胡合川芎從半表半里之際領邪外出。此即喻嘉言所謂逆流挽舟之法。更以枳殼宣中焦之氣,茯苓滲下焦之濕,桔梗開上焦之痹,甘草和合諸藥,乃陷者舉之之法,不治痢而治致痢之源。倘身熱汗出,脈象急促,表邪未解而里熱已盛者,則用葛根芩連湯[備注]葛根芩連湯(《傷寒論》):葛根、黃芩、黃連、炙甘草解表清里。如表證已減,痢猶未止,可加香連丸[備注]香連丸(《太平惠民和劑局方》):黃連、木香以調氣清熱。本病多挾食滯,如痢下不爽,腹痛拒按,苔膩脈滑者,濕偏重可加用木香檳榔丸[備注]木香檳榔丸(《醫方集解》):木香、香附青皮陳皮、枳殼、黑丑、檳榔、黃連、黃柏三棱莪術、大黃、芒硝;熱偏重可加用枳實導滯丸[備注]枳實導滯丸(《內外傷辨惑論》):大黃、枳實、黃芩、黃連、神曲白術、茯苓、澤瀉,以行氣導滯,破積瀉熱。[4]

如屬痢下重,赤多白少,或純下赤凍,肛門灼熱,口渴引飲,苔黃脈數,宜白頭翁湯[備注]白頭翁湯(《傷寒論》):白頭翁秦皮、黃連、黃柏以清熱解毒;如血熱瘀阻,腹痛較甚者,可酌加地榆桃仁赤芍丹皮等以涼血行瘀[4]

11.1.5 濕熱痢的針灸治療

11.1.5.1 方一

天樞上巨虛等穴為主[6]。濕熱痢加曲池內庭[6]。嘔惡加內關;里急后重加中膂俞長強發熱加曲池;脫肛百會、長強[6]

11.1.5.2 方二

治則清熱利濕,通腸導滯,久痢則兼補益脾腎

處方:天樞 上巨虛 三陰交

方義:天樞為大腸募穴,是大腸腑氣匯聚之處,調理胃腸氣機;上巨虛為大腸下合穴,可運化濕滯,取“合治內腑”之意;三陰交乃是足三陰經脈交會,可健脾化濕。諸穴相合,可以調腸胃氣血,氣調則濕化滯行,血調則血行痢除。

隨證配穴:濕熱痢—曲池、內庭,久痢脫肛加百會。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,對寒濕痢、休息痢可配合艾灸

11.1.5.3 方三

[5]

治法:清熱化濕,疏調腸胃。

選穴:以手陽明大腸經穴為主。取合谷、天樞、上巨虛、曲池、內庭穴。

隨證配穴:發熱、煩躁不安,甚至昏迷者,加大椎水溝十宣點刺出血

刺灸方法:針用瀉法。

方義:手陽明原穴合谷和募穴天樞合用可疏調大腸,理氣行滯。上巨虛是大腸的下合穴,能清腸胃而化郁滯。上述三穴相配,可使氣調濕化滯行,為治痢的基本方,適用于各型痢疾。曲池、內庭可瀉陽明之熱,和腸化滯。

11.2 疫毒痢

11.2.1 癥狀

發病急驟,痢下鮮紫膿血,腹痛劇烈,里急后重較濕熱痢為甚,或壯熱口渴,頭痛煩躁,甚則神昏痙厥,舌質紅絳,苔黃燥,脈滑數。[4]

11.2.2 證候分析

疫毒之邪,傷人最速,所以發病驟急。疫毒熏灼腸道,耗傷氣血,故下痢鮮紫膿血。疫毒之氣,甚于濕熱之邪,所以腹痛里急后重較濕熱痢為甚。毒盛于里,助熱傷津,所以壯熱口渴。毒邪上攻清竅則頭痛,毒邪內擾心營則煩躁。熱毒蒙蔽清竅則神昏,熱盛動風,則痙厥。舌質紅絳,苔黃燥,脈滑數等,皆為疫毒內淫熾盛之征。本證以發病驟急,腹痛里急后重較劇,或壯熱煩躁作為辨證特點。[4]

11.2.3 治法

清熱涼血解毒[4]

11.2.4 疫毒痢的方藥治療

白頭翁湯[備注]白頭翁湯(《傷寒論》):白頭翁、秦皮、黃連、黃柏加味。方中白頭翁涼血解毒為主,配合黃連、黃柏、秦皮清熱化濕。并可加黃芩、銀花、赤芍、丹皮、地榆、貫眾等以加強清熱涼血解毒之功。如見神昏譫語,甚則痙厥,脈象弦細,舌質紅絳而苔黃糙者,為熱毒深入心營,病勢危急,上方加羚羊角、鮮生地等,再合用神犀丹[備注]神犀丹(《溫熱經緯》):犀角石菖蒲、黃芩、生地黃、銀花、金汁、連翹板藍根豆豉玄參天花粉紫草紫雪丹[備注]紫雪丹(《太平惠民和劑局方》):滑石石膏寒水石磁石、羚羊角、青木香、犀角、沉香丁香升麻、玄參、甘草、樸硝朱砂麝香、黃金、硝石以清熱解毒,開竅鎮痙。[4]

11.2.5 疫毒痢的針灸治療

11.2.5.1 方一

以天樞、上巨虛等穴為主[6]。疫毒痢加大椎、十宣[6]。嘔惡加內關;里急后重加中膂俞、長強;發熱加曲池;脫肛灸百會、長強[6]

11.2.5.2 方二

治則:清熱利濕,通腸導滯,久痢則兼補益脾腎

處方:天樞 上巨虛 三陰交

方義:天樞為大腸募穴,是大腸腑氣匯聚之處,調理胃腸氣機;上巨虛為大腸下合穴,可運化濕滯,取“合治內腑”之意;三陰交乃是足三陰經脈交會,可健脾化濕。諸穴相合,可以調腸胃氣血,氣調則濕化滯行,血調則血行痢除。

隨證配穴:疫毒痢—大椎、合谷、太沖,久痢脫肛加百會。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,對寒濕痢、休息痢可配合艾灸。

11.3 寒濕痢/寒濕困脾

11.3.1 癥狀

痢下赤白粘凍,白多赤少,或純為白凍,伴有腹痛,里急后重,飲食乏味,胃脘飽悶,頭身重困,舌質淡,苔白膩,脈濡緩[4]

11.3.2 證候分析

寒濕者皆為陰邪,陰邪留著腸中,則氣機阻滯,傳導失常,故見下痢腹痛,里急后重。寒濕傷于氣分,故下痢白多赤少或純為白凍。寒濕中阻,運化失常,故飲食乏味,胃脘飽悶。脾主肌肉而健運四旁,寒濕困脾,則健運失司,故頭身困重。舌淡苔白膩,脈濡緩,皆為寒濕內盛之征。本證以赤少白多或純為白凍,脘悶,頭身重困為辨證特點。[4]

11.3.3 治法

溫化寒濕[4]

11.3.4 寒濕痢的方藥治療

胃苓湯[備注]胃苓湯(《丹溪心法》):蒼術厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗桂枝、白術、澤瀉、茯苓、豬苓加味。方中蒼術、白術、厚樸燥濕運脾;桂枝、茯苓、溫化寒濕;陳皮理氣散滿。因痢疾最忌利小便,故澤瀉、豬苓可以減去。并可加芍藥、當歸以活血和營,檳榔、木香、炮姜以散寒調氣。[4]

11.3.5 寒濕痢的針灸治療

11.3.5.1 方一

以天樞、上巨虛等穴為主[6]。寒濕痢加中脘氣海[6]。嘔惡加內關;里急后重加中膂俞、長強;發熱加曲池;脫肛灸百會、長強[6]

11.3.5.2 方二

治則:清熱利濕,通腸導滯,久痢則兼補益脾腎

處方:天樞 上巨虛 三陰交

方義:天樞為大腸募穴,是大腸腑氣匯聚之處,調理胃腸氣機;上巨虛為大腸下合穴,可運化濕滯,取“合治內腑”之意;三陰交乃是足三陰經脈交會,可健脾化濕。諸穴相合,可以調腸胃氣血,氣調則濕化滯行,血調則血行痢除。

隨證配穴:寒濕痢—中脘、氣海,久痢脫肛加百會。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,對寒濕痢、休息痢可配合艾灸。

11.3.5.3 方三

[5]

治法:溫化寒濕,疏調腸胃。

選穴:以手陽明大腸經任脈穴為主。取合谷、天樞、上巨虛、中脘、氣海、陰陵泉穴。

隨證配穴:伴惡心者,加內關。

刺灸方法:針用瀉法,加灸。

方義:合谷、天樞、上巨虛為治痢的基本方,可化濕行滯,調理腸胃而止下痢。中脘和胃氣,降濕濁。氣海調氣、益氣,以行滯。陰陵泉健脾化濕。諸穴針后加灸,則增加溫經散寒作用。

11.4 陰虛痢

11.4.1 癥狀

痢下赤白膿血,或下鮮血粘稠,臍腹灼痛虛坐努責,食少,心煩口干,舌質紅絳少苔,或舌光紅乏津,脈細數[4]

11.4.2 證候分析

素體陰虛,感邪而病痢,或久痢傷陰,遂成陰虛之痢。邪滯腸間,陰血不足,則下痢赤白膿血或鮮血粘稠。陰虧熱灼,故臍腹灼痛。營陰不足,則虛坐努責。胃陰虧虛,故食少,口干。陰虛火旺,故心煩。舌質紅絳少苔,或舌光紅乏津,脈細數,均為陰血虧耗之征。本證以痢下赤白,或下鮮血粘稠,虛坐努責、舌紅絳或光紅為辨證要點。[4]

11.4.3 治法

養陰清腸[4]

11.4.4 陰虛痢的方藥治療

駐車丸[備注]駐車丸(《備急千金要方》):黃連、阿膠、當歸、干姜加減。方中黃連苦寒以清腸止痢;阿膠、當歸養陰和血;少佐炮姜以制黃連苦寒太過。并可加白芍、甘草以酸甘化陰、和營止痛;加瓜萎以滑利氣機。如虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者,可以沙參石斛以養陰生津。若見痢下血多者,可加丹皮、赤芍、墨旱蓮、地榆炭以涼血止血。若濕熱未清,而見口苦、肛門灼熱者,可加黃柏、秦皮以清解濕熱。[4]

11.5 虛寒痢

11.5.1 癥狀

下痢稀薄,帶有白凍,甚則滑脫不禁,或腹部隱痛,食少神疲,四肢不溫,腰痠怕冷,舌淡苔薄白,脈沉細而弱[4]

11.5.2 證候分析

痢久脾虛中寒,寒濕留滯腸中,故下痢稀薄帶有白凍。寒盛正虛,腸中失卻溫養,故腹部隱痛。胃主受納水谷,脾主運化四旁,胃氣虛弱,脾陽不振,故食少神疲,四肢不溫。脾胃虛寒,則化源不足,腸中久痢,則精微外流,因而導致腎陽亦虛,關門不固,所以腰痠怕冷,滑脫不禁。舌淡苔白,脈沉細弱,皆為虛寒征象。本證以下痢稀薄或白凍,食少神疲,肢冷腰疫,或滑脫不禁為辨證要點。[4]

11.5.3 治法

溫補脾腎,收澀固脫[4]

11.5.4 虛寒痢的方藥治療

桃花湯[備注]桃花湯(《傷寒論》):赤石脂、干姜、粳米,或真人養臟湯[備注]真人養臟湯(《證治準繩》):訶子、罌粟殼、肉豆蔻、白術、人參、木香、官桂、炙甘草、生姜、大棗。二方均有收澀、固脫的作用。桃花湯中赤石脂收澀之力強,重用干姜、粳米溫中補脾。真人養臟湯中的訶子、罌粟殼、肉豆蔻、白術、人參既可收澀,又能補脾,且有肉桂溫腎,歸、芍調血,木香行氣,更為合度。有時二方亦可合用。若服上方療效不顯,宜酌用附子理中丸[備注]附子理中丸(《太平惠民和劑局方》):炮附子、人參、白術、炮姜、炙甘草[4]

如痢久脾虛氣陷,導致少氣脫肛,可用補中益氣湯[備注]補中益氣湯(《脾胃論》):人參、黃芪、白術、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡加減以益氣補中,升清舉陷。[4]

11.6 噤口痢

下痢不能進食,或嘔不能食者,稱為噤口痢[4]。多由濕熱痢或疫毒痢演變而來,下痢赤白而嘔惡不能食,癥情較重[6]

11.6.1 實證

噤口痢有虛有實。實證多由濕熱、疫毒蘊結腸中,上攻于胃,胃失和降所致,證見下痢、胸悶嘔逆不食,口氣穢臭,舌苔黃膩,脈滑數。

11.6.1.1 證候分析

濕熱蘊結中焦,穢濁阻于腸腑,脈絡受損,脾胃失其升降功能,以致嘔惡不能食。

11.6.1.2 噤口痢實證的方藥治療

治宜泄熱和胃,苦辛通降,方用開噤散[備注]開噤散(《醫學心悟》):人參、黃連、石菖蒲、丹參石蓮子、茯苓、陳皮、冬瓜子、陳米、荷葉蒂加減。方中黃連、石菖蒲、茯苓、石蓮子、陳皮、半夏陳倉米、荷葉蒂等具有升清降濁、清熱化濕、降逆和中之功,宜煎成少量藥汁,多次徐徐咽下。倘湯劑不受,可先用玉樞丹[備注]玉樞丹(《是齋百一選方》):山慈姑續隨子大戟、麝香、腰黃、朱砂、五倍子磨沖少量與服,再予前方。若嘔吐頻繁,舌紅絳而干,脈細數,乃胃之氣陰耗傷較甚所致。宜重用人參,并加麥冬、石斛、沙參以扶養氣陰。并可用人參與姜汁炒黃連同煎,頻頻呷之,再吐再呷,以開噤為止,或外用田螺搗爛,入麝香少許,納入臍中,以引熱下行。

11.6.2 虛證

虛證多由脾胃素虛或久痢以致胃虛氣逆,證見嘔惡不食,或食入即吐,口淡不渴,舌淡,脈弱。

11.6.2.1 噤口痢虛證的方藥治療

治宜健脾和胃為主,方用六君子湯[備注]六君子湯(《醫學正傳》):人參、炙甘草、茯苓、白術、陳皮、制半夏加石菖蒲、姜汁以醒脾開胃。如下痢無度,飲食不進,肢冷脈微,為病勢危重,急用獨參湯[備注]獨參湯(《景岳全書》):人參參附湯[備注]參附湯(《婦人良方》):人參、熟附子、姜、棗,以益氣回陽救逆[4]

11.6.3 噤口痢的針灸治療

11.6.3.1 方一

以天樞、上巨虛等穴為主[6]。噤口痢加中脘、內關[6]。嘔惡加內關;里急后重加中膂俞、長強;發熱加曲池;脫肛灸百會、長強[6]。嘔惡加內關;里急后重加中膂俞、長強;發熱加曲池;脫肛灸百會、長強[6]

11.6.3.2 方二

治則:清熱利濕,通腸導滯,久痢則兼補益脾腎

處方:天樞 上巨虛 三陰交

方義:天樞為大腸募穴,是大腸腑氣匯聚之處,調理胃腸氣機;上巨虛為大腸下合穴,可運化濕滯,取“合治內腑”之意;三陰交乃是足三陰經脈交會,可健脾化濕。諸穴相合,可以調腸胃氣血,氣調則濕化滯行,血調則血行痢除。

隨證配穴:噤口痢—內關、中脘,久痢脫肛加百會。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,對寒濕痢、休息痢可配合艾灸。

11.7 休息痢/正虛邪戀

11.7.1 癥狀

下痢時發時止,日久難愈,飲食減少,倦怠怯冷,嗜臥,臨廁腹痛里急,發時大便赤白粘凍或呈果醬樣,腹痛后重,舌質淡苔膩,脈濡軟或虛數[4]

11.7.2 證候分析

下痢日久,正虛邪戀,寒熱夾雜,腸胃傳導失司,故纏綿難愈,時發時止。脾胃虛弱,中陽健運失常,故納減嗜臥,倦怠怯冷。濕熱留連不去,病根未除,故感受外邪或飲食不當而誘發,發則腹痛里急,大便夾粘液或見赤色。苔膩不化,脈濡軟虛數,乃濕熱未盡正氣虛弱之征。本證以時發時止,經年不愈為辨證重點。并宜詳問是否有痢疾史。[4]

11.7.3 治法

溫中清腸,佐以調氣化滯[4]

11.7.4 休息痢的方藥治療

連理湯[備注]連理湯(《張氏醫通》):人參、白術、干姜、炙甘草、黃連、茯苓加味。方中人參、白術、干姜、甘草溫中健脾;黃連清除腸中濕熱余邪。可加檳榔、木香、枳實等以調氣行滯。[4]

脾陽虛極,腸中寒積不化,遇寒即發,下痢白凍,倦怠少食,舌淡苔白,脈沉,可用《備急千金要方》溫脾湯[備注]溫脾湯(《備急千金要方》):附子、人參、大黃、甘草、干姜溫中散寒,消積導滯。此方為脾胃陽氣不足,而積滯未盡之證而設,如單純溫補脾陽,則積滯不去,貿然予以通導,又更傷中陽,法宜兼顧兩全,故于溫補之中,佐以導下去積,實屬扶正與驅邪兼顧的方法。但腎為胃關,開竅于二陰,若久痢不愈,勢必累及于腎,如下痢兼見腎虛證候者,宜于補脾化滯中加入補腎之品。或久痢頑固不愈,證見寒熱錯雜者,可服《傷寒論》之烏梅丸[備注]烏梅丸(《傷寒論》):烏梅、黃連、黃柏、人參、當歸、附子、桂枝、蜀椒、干姜、細辛[4]

休息痢還可用鴉膽子仁治療,成人每天服3次,每次15粒,膠囊分裝,飯后服用,連服7~10天,可單獨服用或配合上述方藥使用。[4]

11.7.5 休息痢的針灸治療

11.7.5.1 方一

以天樞、上巨虛等穴為主[6]。休息痢加灸脾俞胃俞關元腎俞[6]。嘔惡加內關;里急后重加中膂俞、長強;發熱加曲池;脫肛灸百會、長強[6]

11.7.5.2 方二

治則:清熱利濕,通腸導滯,久痢則兼補益脾腎

處方:天樞 上巨虛 三陰交

方義:天樞為大腸募穴,是大腸腑氣匯聚之處,調理胃腸氣機;上巨虛為大腸下合穴,可運化濕滯,取“合治內腑”之意;三陰交乃是足三陰經脈交會,可健脾化濕。諸穴相合,可以調腸胃氣血,氣調則濕化滯行,血調則血行痢除。

隨證配穴:休息痢加脾俞、腎俞、關元,久痢脫肛加百會。

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,對寒濕痢、休息痢可配合艾灸。

11.7.5.3 方三

[5]

選穴:以手陽明大腸經穴、背俞穴為主。取合谷、天樞、上巨虛、脾俞、胃俞、腎俞、關元穴。

隨證配穴:大便粘滯帶血、午后低熱、心煩口干者,加照海血海

刺灸方法:針用補瀉兼施,加灸。

方義:合谷、天樞、上巨虛三穴為治痢的基本方。加脾俞、胃俞,調補中氣,以資化源。腎俞、關元培補腎氣,以扶正祛邪。針后加灸,可溫中祛邪。

12 痢疾的飲食禁忌

飲食的宜忌,與治療的配合,至關重要,必須說服病人,嚴戒口腹,宜進清淡之食,禁食葷腥油膩之品,前者養腸胃以卻邪,后者敗腸胃而留邪[4]

13 痢疾的其他療法

13.1 耳針療法

13.1.1 方一

[6]

選穴:取大腸、小腸、直腸下段、下腳端神門、脾、腎等穴,酌情選用3~5穴。

方法:急性痢疾用強刺激,每日治療1~2次;慢性痢疾用輕刺激,隔日1次。

13.1.2 方二

選穴:大腸、胃、脾、腎、腹

方法:每次選3~4穴,毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可撳針埋藏或王不留行穴位貼壓,每3~5日更換1次。

13.1.3 方三

[5]

選穴:大腸、小腸、胃、直腸、神門、脾、腎。

方法:每次取3~5穴,急性痢疾用強刺激,留針20~30min,每日1~2次。慢性痢疾用輕刺激,留針5~10min,隔日1次。

13.2 穴位注射法

用5%葡萄糖液20毫升,分注兩側天樞穴,每日1次[6]

14 痢疾的預后

關于痢疾的預后,一般說來,能食者輕,不能食者重;有糞者輕,無糞者重;氣短呃逆、唇如塗朱,發熱不休,口糜者重;痢色如魚腦、如豬肝,如赤豆汁,或下痢純血,或如屋漏水,均屬重危之候。然亦當全面觀察,脈證參合,不可執一而論。[4]

15 醫案

黃××,女,22歲,因腹痛泄瀉4日入院。入院前曾針刺中脘、建里等穴,治療4日未見效果。入院時,大便每日40多次。鏡檢:白細胞(++++),紅細胞(++),粘液(++),巨噬細胞(+),便培養發現史氏痢疾桿菌,采用針刺治療。選穴:大腸俞小腸俞、天樞、合谷、足三里,針刺得氣后,留針30min。第二日大便次數減少一半,3日后大便次數和鏡檢皆恢復正常,各種癥狀亦隨之消失,第五日大便培養轉為陰性,共計6次,住院7日出院。(針灸學簡編

16 文獻摘錄

《黃帝內經素問·通評虛實論篇》:“帝曰:腸澼便血何如?歧伯曰:身熱則死,寒則生。帝曰:腸澼下白沫何如?歧伯曰:脈沉則生,脈浮則死。帝曰:腸澼下膿血何如?歧伯曰:脈懸絕則死,滑大則生。帝曰:腸澼之屬,身不熱,脈不懸絕何如?歧伯曰:滑大者曰生,懸濇者曰死,以藏期之。”

《難經·五十七》:“大瘕泄者,里急后重,數至圊而不能便,莖中痛。”

金匱要略·五臟風寒積聚病》:“大腸有寒者,多鶩溏;有熱者,便腸垢;小腸有寒者,其人下重便血;有熱者必痔。”

《濟生方·痢疾論治》:“今之所謂痢疾者,古所謂滯下是也。蓋嘗推原其故,胃者脾之腑,為水谷之海,營衛充焉。夫人飲食起居失其宜,運動勞役過其度,則脾胃不充,大腸虛弱,而風冷暑濕之邪,得以乘間而入,故為痢疾。”

赤水玄珠·痢門·休息痢》:“休息痢者,愈后數日又復,痢下時作時止,積年累月不肯斷根者是也。則因始得之時,不曾推下,就以調理之劑,因循而致也,,又或用兜澀藥太早,以致邪不盡去,綿延于腸胃之間而作者,或痢愈之后而腸胃虛弱,復為飲食所傷而作者,當看輕重調理,或熱或寒或消導或再推下,然后異功散補劑加收澀之藥。”

《醫學心悟·痢疾》:“古人治痢,多用墜下之品,如檳榔、枳實、厚樸、大黃之屬,所謂通因通用,法非不善矣,然而效者半,不效者半,其不效者,每至纏綿難愈……予因制治痢散,以治痢證初起之時。方用葛根為君,鼓舞胃氣上行也;陳茶苦參為臣,清濕熱也;麥芽山楂為佐,消宿食也;赤芍、陳皮為使,所謂‘行血則便膿自愈,調氣則后重自除’也。制藥普送,效者極多。惟于腹中脹痛不可按手者,此有宿食,更佐以樸黃丸下之。”

類證治裁·痢癥》:“痢多發于秋,即《內經》之‘腸澼’也,癥由胃腑濕蒸熱壅,致氣血凝結,挾糟粕積滯,迸人大小腑,傾刮脂液,化膿血下注,或痢白,痢紅,痢瘀紫,痢五色,腹痛嘔吐,口干溺濇,里急后重,氣陷肛墜,因其閉塞不利,故亦名滯下也。”“……忌分利,痢因熱邪膠滯,津液枯濇,若用五苓等分利其水,則津液愈枯,濇滯愈甚,纏綿不止,第清熱導滯,則痢自愈,而小便自清……。”

17 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  3. ^ [3] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1763.
  4. ^ [4] 張伯臾主編.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:156-161.
  5. ^ [5] 石學敏主編. 針灸治療學[M].上海:上海科學技術出版社,1998:67-69.
  6. ^ [6] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:683.

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    2018/1/21 10:41:36 | #0
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