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聯合進路鼓室成形術

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1 手術名稱

聯合進路鼓室成形術

2 聯合進路鼓室成形術的別名

閉式手術;closed technique;保留外耳道后壁的乳突切除術及鼓室成形術;combined approach typanoplasty;閉合鼓室成形術完壁式鼓室成形術;保留外耳道后壁的乳突鑿除術及鼓室成形術

3 分類

耳鼻喉科/中耳手術/急性中耳炎和慢性中耳炎手術/鼓室成形術

4 ICD編碼

20.4902

5 概述

保留外耳道后壁的乳突手術及鼓室成形術亦稱閉式手術(closed technique)或保留外耳道后壁的乳突切除術及鼓室成形術(combined approach typanoplasty,CAT),由Jansen(1963)和Sheehy(1965)等首先倡用。CAT的主要目的是在保留外耳道和鼓溝結構的條件下,清除中耳及乳突的慢性炎性病灶和膽脂瘤。其優點是避免遺留開放的乳突腔,有利于在近于正常大小的中耳腔中重建傳音結構。

6 適應

聯合進路鼓室成形術適用于:

1.慢性膽脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎。尤其適于上鼓室袋狀內陷性膽脂瘤侵入鼓竇入口和鼓竇腔,而膽脂瘤遠側的乳突氣化良好者。

2.咽鼓管功能良好。

7 禁忌癥

1.不可逆性的咽鼓管堵塞。

2.有急性上呼吸道炎癥

3.有嚴重的高血壓病心臟病、糖尿病凝血功能障礙等全身系統疾病。

4.重度感音神經性聾

8 術前準備

1.根據術前的檢查結果,向病人介紹手術的目的及其簡要的手術過程。同時提出術中可能出現的情況以及手術的預后,以便能獲得病人的理解和配合。

2.術前剃除耳周毛發;對耳后進路或切取顳肌筋膜移植者,其耳周備皮的范圍要相應增寬。

3.術前1d剪去外耳道軟骨段耳毛,清除外耳道內耵聹及痂皮。然后以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉簽擦凈外耳道、耳廓外側面各凹陷處皮膚。但避免消毒液流入鼓室內,以免引起耳痛、鼓室黏膜反應充血,分泌增加。

4.術前1d全身應用抗生素。成人術前1h口服苯巴比妥0.09g。

5.做外耳道分泌物的細菌培養藥物敏感試驗

6.行乳突X線攝片,確定中耳乳突病變的范圍及乳突氣化情況。

9 麻醉體位

1.取仰臥位,頭偏轉于非手術耳側。

2.麻醉  可采用局麻或全麻。局麻方法同“耳后進路鼓膜成形術”。此手術復雜精細,手術時間也比較長,術中須電凝止血,故宜取全麻。

10 手術步驟

1.切口  取耳后上切口,沿耳后溝做1.5~2.0cm弧形切口。

2.銳性分離皮下組織,向前至耳廓附著緣,然后在顳線和乳突尖之間做蒂于前側的U形肌骨膜瓣。用骨膜剝離子從骨面剝起肌骨膜瓣,向前抵外耳道骨段開口。然后按經耳后進路鼓膜修補術的方法做耳道后壁切口,將外耳道上、下、后壁皮膚向內分離至鼓環處。此時裸露的骨面向上達顳線及顴弓根,向下達乳突尖,向后達乙狀竇投影線,向內達鼓環外的外耳道后下壁(圖9.2.2.7.3-1)。

3.用切削鉆磨除乳突皮質骨及乳突氣房,完成單純乳突鑿開術。完整保留外耳道后骨壁,厚度以0.3mm為宜(圖9.2.2.7.3-2)。

4.以小剝離子自鼓膜后上方分離纖維鼓環,將外耳道鼓膜瓣向前翻起,顯露砧鐙關節。若聽骨鏈完整,用彎鉤分離砧鐙關節,以防止清除上鼓室病變時觸動錘、砧骨,引起鐙骨脫位活動過度(圖9.2.2.7.3-3)。

5.清除鼓竇及鼓竇入口處膽脂瘤等病變組織后可看到砧骨體。砧骨長腳常被膽脂瘤等病變組織的腐蝕而壞死缺損。鉗除砧骨體后繼續向前開放上鼓室,以暴露錘骨頭及其包繞的膽脂瘤組織(圖9.2.2.7.3-4)。剝離外半規管表現的膽脂瘤基質上皮時,要注意有無瘺管,切勿穿破。已形成瘺管者,可用切口附近切取的筋膜封閉瘺口。

6.清除上鼓室膽脂瘤時宜將錘骨頸剪斷,鉗除頭部,以便于徹底清除病變。清除病變時要保留鼓膜張肌肌腱,以利維持錘骨柄的正常位置,然后用小型鉆石鉆頭磨除砧骨短腳下方、鼓索神經面神經垂直段之間的骨質,顯露面神經隱窩,以清理后鼓室、面神經水平段及前庭窗部位的病變(圖9.2.2.7.3-5)。清除面神經水平段表面膽脂瘤及鱗狀上皮時,注意有無骨管缺損。若有面神經骨管缺損,則用小剝離子沿神經鞘膜表面小心剝離其上皮。要充分分離中下鼓室之間的所有粘連組織及隔膜。

7.徹底清除中上鼓室、鼓竇及乳突腔病變后,按“鼓膜成形術”的方法準備移植床,然后依聽骨殘存的情況進行聽骨鏈重建及鼓膜修補術。若鼓膜松弛部缺損,則將移植筋膜襯于殘留鼓膜上緣的內側面(圖9.2.2.7.3-6A)。如鼓膜緊張部穿孔大,則將筋膜襯在殘留鼓膜及外耳道皮瓣的內側面,以“內植法”修補鼓膜(圖9.2.2.7.3-6B)。

因膽脂瘤的腐蝕使外耳道后上壁骨質缺損較多者,可用軟骨片修復(圖9.2.2.7.3-7)。在移植軟骨片的外側面覆蓋筋膜及外耳道鼓膜瓣(圖9.2.2.7.3-8)。聽骨鏈重建可一期完成,也可在半年后進行二期手術。鼓室竇袋狀內陷引起的膽脂瘤,因病變部位隱匿,術后鼓膜后上方易發生內陷,是鼓室成形術中難以處理的病變。對此病變行鼓室成形術的方法是,經耳后乳突和面神經隱窩徑路完整清除累及面神經隱窩、鐙骨、面神經及鼓室竇的膽脂瘤上皮后,以刻痕的耳屏軟骨塊封閉鼓室竇口。具體方法為,從耳屏取一塊一面帶有軟骨衣的長方形軟骨塊,以刀片在無軟骨衣側進行間斷切割,其深度不超過對側軟骨衣。有軟骨衣側因有張力,刻痕側形成凸面。將其經已分離抬起的耳道皮膚和鼓膜送入中耳腔,置于前庭窗龕及圓窗龕的后方,以封閉鼓室竇口。放置軟骨時,刻痕面朝向鼓岬(圖9.2.2.7.3-9A,B)。以后依需要行聽骨鏈重建及鼓膜成形術。耳屏軟骨封閉鼓室竇口的目的是防止術后鼓膜后上方內陷。

8.關閉術腔  以明膠海綿碘仿紗條固定移植鼓膜及外耳道皮瓣。離耳后切口1cm處做一小切口。自此將一根靜脈輸液用的小塑料管引入乳突腔,以做引流。咽鼓管功能良好者,此管可在術后2~3d拔除,如咽鼓管功能不良,術后此管可放置3周,以做引流和通氣管用。用絲線間斷縫合皮膚切口,以紗布繃帶包扎耳部。

11 中注意要點

1.此手術技術難度大,術中要正確辨認各解剖標志,避免損傷面神經及半規管。暴露上鼓室時注意避免暴露和損傷硬腦膜

2.保證徹底清除所有病灶,尤應注意避免遺留后鼓室的病灶。對面神經隱窩及鼓室竇等難以看清的部位,最好在中耳窺鏡下清除病灶。若無把握徹底清除病灶時,應去除外耳道后壁,改用開放的鼓室成形術。

3.處理聽骨鏈時,操作要輕巧,防止對鐙骨的過分觸動,以免術后引起神經性耳鳴及感音神經性聾。

12 術后處理

1.術后全身應用足量抗生素。

2.術后7d拆除切口縫線,術后10d抽出外耳道內填塞之碘仿紗條及明膠海綿。

3.若耳道內有膿性分泌物或有鼓膜搏動時,應及時滴用抗生素滴耳劑

4.術后要定期隨訪,如疑有中耳及乳突膽脂瘤復發時,應行探查清除病灶術。

13 述評

1.移植鼓膜上方袋狀內陷  其主要原因有:①上鼓室外壁缺失過多,術中未以較堅硬的組織(如骨片或軟骨片)修復;②未充分開放中鼓室與上鼓室之間通道,使上鼓室不能經鼓室與咽鼓管充分通氣引流。

2.膽脂瘤復發  原因有:①上鼓室外壁缺損,鼓膜后上象限凹陷,形成內陷囊袋性膽脂瘤;②未能徹底清除病灶。一般認為,殘留的膽脂瘤生長速度兒童較成人快。膽脂瘤復發后出現的癥狀和體征與其原發的部位有關,復發于鼓竇和乳突者較復發于鼓室者晚。早期不易發現,這是某些作者不主張這種閉式手術的主要原因。有人認為,用該術式手術后,脂肪瘤復發率高,術后應定期進行中耳、乳突的影像學(CT)隨診。

3.面癱  多見于術中開放面神經隱窩或處理鼓室段面神經表面鱗狀上皮時損傷面神經。

4.迷路瘺  術中開放面神經隱窩或清除半規管表面病灶時損傷半規管所致。

相關文獻

開放分類:手術
詞條聯合進路鼓室成形術
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  • 評論總管
    2019/8/23 4:39:42 | #0
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