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老年人帕金森病

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1 拼音

lǎo nián rén pà jīn sēn bìng

2 疾病別名

老年帕金森病,老年人震顫麻痹,老年人震顫性假麻痹,老年人帕金森氏病,senile Paralysis agitans,senile Shaking palsy

3 疾病代碼

ICD:G20

4 疾病分類

老年病科

5 疾病概述

帕金森病(Parkinson‘s disease,PD)又名震顫麻痹(Paralysis agitans,Shaking palsy),由英國學者James Parkinson(1817)首先描述,是一種常見的中老年人神經系統變性疾病。主要病變在黑質和紋狀體。震顫、肌強直及運動減少是本病的主要臨床特征。本病發病年齡在40~70 歲之間,起病高峰在50~60 歲之前。男性多于女性,青年家族病例亦有報道,外傷情緒低落、過度勞累、寒冷可誘發本病。起病隱匿、緩慢進展,常以少動、遲鈍或姿勢改變為首發癥狀。逐漸加劇、主要有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩或運動緩慢、自主神經障礙

6 疾病描述

        帕金森病(Parkinson‘s disease,PD)又名震顫麻痹(Paralysis agitans,Shaking palsy),由英國學者James Parkinson(1817)首先描述,是一種常見的中老年人神經系統變性疾病。主要病變在黑質和紋狀體。震顫、肌強直及運動減少是本病的主要臨床特征。本病發病年齡在40~70 歲之間,起病高峰在50~60 歲之前。男性多于女性,青年家族病例亦有報道,外傷、情緒低落、過度勞累、寒冷可誘發本病。起病隱匿、緩慢進展,常以少動、遲鈍或姿勢改變為首發癥狀。逐漸加劇、主要有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩或運動緩慢、自主神經障礙。

7 癥狀體征

本病發病年齡在40~70 歲之間,起病高峰在50~60 歲之前。男性多于女性,青年家族病例亦有報道,外傷、情緒低落、過度勞累、寒冷可誘發本病。起病隱匿、緩慢進展,常以少動、遲鈍或姿勢改變為首發癥狀。逐漸加劇、主要有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩或運動緩慢、自主神經障礙。

1.癥狀

(1)早期癥狀:病人最早期的癥狀常難以察覺,易被忽略。有人稱之為亞臨床狀態。病人活動缺乏靈活性,少動,逐漸出現脊柱四肢不易彎曲,隨著病情進展表現為步幅變小,前沖說話聲音變小,頸、背、肩部及臀部疼痛、疲勞,瞼裂輕度變寬,呈凝視狀。

(2)典型癥狀:

①震顫(tremor):常為首發癥狀,占PD80%。特點為靜止性震顫、主動運動時不明顯。多由一側上肢的遠端(手指)開始,然后逐漸擴展到同側下肢及對側上、下肢。下頜、口唇、舌頭及頭部一般均最后受累。震顫較為粗大頻率為4~8次/s(4~8Hz),能為意識暫時控制但不持久,激動及疲勞時加重,睡眠時消失。拇指與屈曲的食指呈“搓丸樣”(pill-rolling)動作。年輕者多發單側或先從一側發病,老年者幾乎為雙側性。讓病人一側肢體運動如反復握拳或松拳,可引起另一側肢體出現震顫,該試驗有助于發現早期輕微震顫。肌電圖上,節律性的發放與協同肌及拮抗肌的交替活動相一致,另外在主動運動過程中,尚可出現手指、手的細小不規律的伸性動作性震顫,肌電圖缺乏動作電位交替發放的特征。15%的PD 病人在整個病程中沒有震顫出現。部分病人可合并姿勢性震顫。

②肌強直(rigidity):PD 病人的肌強直是由于錐體外系性肌張力增高,促動肌與拮抗肌的肌張力都有增高。被動運動關節時始終保持增高阻力,類似彎曲軟鉛管的感覺、故稱“鉛管樣強直”;如部分病人合并有震顫,則在伸屈肢體時可感到在均勻的阻力上出現斷續的停頓,如齒輪在轉動一樣,稱為“齒輪樣強直”(cogwheel rigitidy)。由于肌張力增高及不平衡,常表現姿勢的異常:呈頭部前傾,軀于前彎,上肢前臂內收,肘關節屈曲,腕關節直,掌指關節屈曲的特殊姿勢。老年病人肌強直可引起關節疼痛,是由于肌張力增高使關節的血供受阻所致。一些臨床試驗有助于發現輕微的肌強直。

A.讓病人運動對側肢體,可使被檢測肢體肌強直更明顯。

B.當病人處于仰臥位,快速將其頭下的枕頭撤離時,頭部常緩慢落下(Headdropping test)。

C.讓病人把雙肘置于桌上,使雙前臂與桌面成垂直位置、并讓其雙臂及腕部肌盡量放松。正常人此時腕關節與前臂約成90°屈曲,而在本病病人則腕關節或多或少仍保持伸直位置,儼若鐵路上豎立的路標。稱為“路標現象”。

③運動遲緩(brady akinesia):是PD 中基底節功能不全的特征性癥狀,嚴重時呈現為運動不能。表現各種動作緩慢,如系鞋帶、穿衣、剃須、刷牙等動作緩慢或困難。面部表情少,瞬目動作減少甚至消失,稱為“面具臉”。起步困難,克服慣性的能力下降,停止運動困難,改變運動姿勢困難,一旦邁開腳步的小步伐,雙足擦地而行,稱“小步態”。越走越快,缺乏伴隨的雙臂擺動,軀干前沖,不能立即停止,稱“慌張步態”。遇障礙時,步履躊躇或暫停步,以小步幅,連同頭部、軀干一起轉身繞彎。語言障礙可表現為發音低、構音不清、口吃或重復語言,稱為“慌張語言”。寫字時顫抖、歪曲、行距不勻、越寫越小,稱為“小寫癥”。這些特征性的運動不良亦可表現為吞咽困難咀嚼緩慢,可表現為緊張或激動,突然發生一切動作停頓,有如凍僵,稱為凍結現象(freezing effect),短暫即過。與之相反出現反常運動(kinesia paradoxia),即短暫解除少動現象而表現正常活動,在罕見情況下,如應急狀態也有顯著有效的運動,稱為矛盾運動。開-關現象(on-off phenomenon),系突然的活動不能和突然的活動自如。特殊體征可有反復輕敲眉弓上緣可誘發眨眼不止(myerson)。兩眼球向上同向凝視及會聚運動受限,即動眼危象,多見于腦炎后及藥源性帕金森綜合征

④自主神經功能障礙:常見唾液分泌過多致流涎皮脂腺過度分泌及出汗增多,使皮膚尤其是面部皮膚油膩。血壓偏低易出現體位低血壓,但很少出現暈厥,以老年病人多見,生化檢查發現酪氨酸含量減少血漿腎素醛固酮水平低下有關。但血鈉正常,提示為周圍的交感神經缺陷。病人可頑固性便秘,排尿不盡,滴尿,尿失禁等。其病理基礎為迷走神經背核損害及交感神經機能障礙。

精神障礙:常見為抑郁癥,通常輕中度,罕見自殺。約40%的PD 病人在其病程中有抑郁。其特征性表現為厭食睡眠障礙和性欲缺乏。其次為癡呆,其在PD 中發生率為12%~20%。且其一級親屬中患有癡呆危險性極高。其他癥狀有情感淡漠思維遲鈍、緩慢,性格改變可見孤獨、自閉等。

2.體征

(1)早期特征性體征為眨眼率減少。通常健康人眨眼頻率在15~20 次/min,而PD 病人可減少至5~10 次/min。

(2)典型體征:①“紋狀體手”:呈掌指關節屈曲,近端指間關節伸直,遠端指間關節屈曲;同時亦可發生足畸形。②myerson 癥:叩出鼻梁或眉間不能抑制瞬目反應。③動眼危象(oculogyric crisis):兩眼球間向凝視的強直性痙攣,通常兩眼球上視者常見,側視及下視少見,反復發作,常常合并有頸、口和肌痙攣。④開瞼及閉瞼失用:不自主的提瞼肌抑制及眼輪匝肌抑制。

(3)不典型體征:膝反射變異大,可以正常,亦難于引出,亦可活躍,僅限于單測的PD 病人,雙側膝反射對稱的,呈屈曲性的反射,下額反射和額反射很少增高。

8 疾病病因

有關PD 的病因迄今尚不明了,既往的研究表明可能與諸多因素有關。目前提出幾種假說均有一定證據,但又有許多不同之處。有學者指出可能是“多因一果”,如個體易感性與環境因素相互作用,在年齡老化的基礎上,加之環境毒素的影響等。近年來,隨著科學技術的高速發展,基礎理論的研究水平不斷提高,對進一步闡明PD 的發病機制有很大裨益,目前最流行的有:年齡老化、遺傳因素、環境毒物感染、氧化應激及自由基形成等等。分述如下:

1.年齡老化 最常見原因之一,PD 的患病率隨年齡增長而變化,據估計40歲為0.35%,至60 歲為1%,至85 歲為2%,且每40 個正常人中將有1 人發展為帕金森綜合征,某些研究表明PD 與老化的特殊的相互關系,老化過程和PD 中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低;隨年齡增加單胺氧化酶增加、鐵、銅、鈣聚集,黑色素聚集。隨年齡增長發病率增高,高發年齡為61~70 歲,其后則下降,且其黑質、紋狀體多巴胺神經元發生退行性改變,色素顆粒及神經細胞脫失,PD組明顯重于同齡正常組。酪氨酸羥化酶(TH)和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少,紋狀體的多巴胺含量進行性減少,50 歲以后明顯低于同齡正常人。老化過程和PD 中無論是在活體還是在尸檢中均證實了多巴胺在紋狀體的含量下降,以及紋狀體多巴胺受體(DA-R)發生逐年減少改變。近年來的研究表明DA-R 有數種亞型,其氨基酸序列及叁維空間結構均已清楚。DA-R 依分布部位不同、濃度不同而效應也不同。DA-R 本身為大分子蛋白,受腦內多種神經遞質、調節物質、激素及某些藥物調節。PD 時黑質紋狀體變性、多巴胺能神經元脫失、多巴胺釋放減少,DA-R與D1、D2 受體處于失神經支配超敏感狀態(denervation supersensitivity)受體密度增加。以D2 為主對激動劑超敏感。增加20%~90%,給予左旋多巴則使D2受體下降30%~60%,受體增加現象消失,而晚期出現低敏。同時應用氟多巴顯影的正電子發射斷層掃描(PET)證實了多巴胺能神經元功能隨年齡增長而降低,并與黑質細胞的死亡數成正比。雖然隨年齡增長多巴胺遞質逐年減少。但老年人患病者僅為少數說明生理性多巴胺能神經元退變不足以引起本病。實際上,只有黑質多巴胺神經元減少50%以上,紋狀體多巴胺遞質減少80%以上,臨床上才會出現PD 的運動癥狀。本病癥狀的發生通常在51~60 歲之間,按年齡推斷,如果老化是惟一病因的話,此時多巴胺水平尚未達到足夠低的程度。因此,年齡老化只是PD 病的促發因素。

2.遺傳因素 通過對PD 病人家系的詳細調查,就病因學而言已廣泛認識到本病至少一部分來自遺傳因素。同時更重要的是認識到本病可能具有1 個很長時間的癥狀前的時相,即亞臨床狀態,所以當家族中第1 個病人出現時,而其他家族成員部分以亞臨床狀態出現易被忽略,造成了低家族發病率的假象。目前的研究表明20%~25%的病人至少有1 個一級親屬患PD,而遺傳機制的研究尚未得到結論,在臨床上家族的PD 與散發的病例很難區別。大多數的研究結論是,遺傳的PD 最常見的是常染色體顯性遺傳,個別報道是多基因傳遞方式。有關定量遺傳學研究資料表明,單卵雙胎的一致性發病并非像遺傳性疾病所預料的那樣高,其單卵雙胎的一致率為6.1%(82 對中有5 對),雙卵雙胎的一致率為4.6%(66 對中有3 對),二者間無顯著差異。但有學者注意孿生子中,他們出現癥狀之間可能有一個很長的間隔,多項追蹤呈現孿生之間臨床癥狀不一致時間大于23 年。為提高診斷敏感性,采用PET 研究發現:單卵雙胎45%的一致性和雙卵雙胎29%的一致性(Bum,1992 年)。通過尸檢證實了PD 常染色體顯性遺傳,伴有減低擴散。有關雙親均傳遞本病。近年來研究提示母親通過線粒體遺傳本病可能性,因為卵子含有線粒體,PD 病人的紋狀體基因組有大片斷缺失,缺失片段基因編碼的一部分屬于復合體Ⅰ亞單位,它是線粒體呼吸鏈的一個成分。但缺少大的家族報道顯示線性粒體遺傳方式。通過將家族性原發性震顫(Essential tremor,ET)與PD 聯合來研究遺傳因素也支持遺傳因素與PD 的發病相關。遺傳可能通過幾種機制在PD 的致病性病因中起作用,例如阻礙多巴能神經元的正常發育程序延遲或加速細胞死亡干擾正常的保護機制,雖然遺傳因素可能不是單一的主要因素,但遺傳的易感性可能起重要作用,研究發現由遺傳決定的正常解毒代謝的損害可能會增加對環境毒物的易感性,如細胞色素P45 O2 D6 基因可能是PD 的易感基因之一,少數家族PD 與共核蛋白(-synuclein)基因及Par Kin 基因突變密切相關。單胺氧化酶B(MAO-B)是另一個與PD 可能相關酶,它參與多巴胺的分解代謝,并可產生自由基損傷神經元,PD 病人血小板中MAO-B 明顯增高。另外發現PD 病人血漿半胱氨酸水平升高,硫化物水平降低。總之,對化學物質的超敏感性可能是幾種不能解釋的神經系統疾病、包括PD 的危險因素。這些可能涉及神經元內吸收機制,以及化學防御系統,涉及對毒素前體的解毒或激活,一些酶系統存在于腦,參與對外界異物的代謝。其中任何環節的缺陷,都有可能產生對化學物質的超敏感性。

3.環境毒物 人們早已注意到錳中毒一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁酰苯類藥物能產生PD 癥狀。有報道殺蟲劑除草劑、工業污染水源污染等因素與PD的發生有關。當前對PD 病因學及致病因素的理解,許多來自于MPTP 帕金森綜合征的研究。MPTP 是一種化學物質1-甲基-4 苯基-1,2,3,6-四氫吡啶。由其給猴造成的PD 模型已獲成功,并證明猴的藍斑、下丘腦受損,出現與lewy 小體相似的神經元內包涵體。關于MPTP 中毒機制,現已闡明。MPTP 本身并不是實際的毒素、但是它起著毒素前體的作用,它是親脂的分子、在腦干能特異地與黑質的黑色素有高度的親和力,很容易通過血腦屏幕,并由MAO-B 迅速將其轉變為有毒性的代謝產物1-甲1-4 苯吡啶(MPP+)。多巴胺轉運蛋白作為媒介將MPP+吸收進入多巴胺能神經末梢,集中于線粒體基質,引起NADHCOQ1 還原酶(復合體Ⅰ)和ATP 的耗竭,最終導致神經元死亡。目前外環境中存在的神經毒性物質正在研究與探索中。有些證據不支持環境因素對PD 發生作用。雖然某些區域有較高的患病率,但無明顯的肯定的群集發病跡象、本病的患病率一直呈穩定狀態、故上述諸物質均不能以環境因素作為本病的主要原因。

4.感染 甲型腦炎是后常發生PD、有些作者認為PD 與病毒感染有關。研究者對PD 病人體單純皰疹病毒(HSV)和巨細胞病毒(CMV)進行檢測,1981 年Marttile 和Coworker 應用微量間接血凝反應法測定血和腦脊液中HSV-Ⅱ型、Ⅲ型及CMV 的效價、發現血中HSV-Ⅱ型抗體效高于對照組數倍,認為PD 與某些癥狀的病毒感染有關,但因腦脊液HSV-Ⅱ型抗體效價未見增高,故其意義不能肯定。后來的實驗證實PD 病人與正常人之間,血和腦脊液中HSV 抗體效價無明顯不同,故認為PD 與病毒感染無關。以后一些作者對多種嗜神經病毒的抗體效價進行研究,未能證實因果關系。

5.氧化應激及自由基形成 生命物質代謝離不開氧、細胞代謝產生能量需分子氧的逐步還原,整個過程均發生在線粒體內,另外許多其他的酶、例如酪氨酸羥化酶、單胺氧化酶,NADPH-細胞色素P450 降解酶和黃嘌呤氧化酶也是產生或利用活性氧的中介物。還原氧在許多正常狀態的生物學過程中具有肯定作用,但形成過多也會損害神經細胞。同樣,在多巴胺代謝的過程中,氧化反應是其重要的組成部分,它不僅通過單胺氧化酶B 和A,而且通過自動氧化至神經黑色素(neuromelanin)這些代謝途徑產生的中間產物或副產物,包括過氧化氫、超氧陰離子(02-)及氫氧根(OH-),其中以OH-自由基對細胞的毒性最大。后兩者統稱自由基,它可以和細胞的脂膜相互作用引起脂肪的過氧化。在PD 病人中黑質自由基增加,脂肪的過氧化可引起細胞膜的破壞和導致細胞死亡。所有氧化反應需要電子輸送、在有鐵或者鋁、銅存在時,氧接受了電子可產生02-和OH-。在氧化反應同時黑質細胞內的多巴胺氧化物,聚合成黑色素與鐵結合產生Fento 反應亦會有OH 形成。由于自由基的增加,引起脂質過氧化物的聚集,以及鐵的聚集,這兩個過程均引起神經元變性。鐵元素能夠容易地使自由基形成,神經黑色素是一個鐵離子貯池。PD 病人中鐵元素與對照組比增加40%~50%,且主要是叁價鐵,而結合態的鐵蛋白減少,持鐵蛋白的攝粒作用,通過受體中介使鐵通過進入細胞。并增加氧化應激。這項觀察與實驗模型中鐵的負載能夠產生PD 的改變相耦合。同時發現在PD 病人腦中、鐵能夠引起線粒體復合酶Ⅰ的缺陷、但缺乏實驗根據。有關氧化應激與自由基假說引起神經元變性在PD 中仍在爭論之中。

總之,PD 并非單一因素所致,可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加,但只有在環境因素及年齡老化的共同作用下,通過氧化應激。線粒體功能衰竭及其他因素等機制才導致黑質多巴胺能神經元大量變性并導致發病。

9 病理生理

有關PD 的病因迄今尚不明了,既往的研究表明可能與諸多因素有關。目前提出幾種假說均有一定證據,但又有許多不同之處。有學者指出可能是“多因一果”,如個體易感性與環境因素相互作用,在年齡老化的基礎上,加之環境毒素的影響等。近年來,隨著科學技術的高速發展,基礎理論的研究水平不斷提高,對進一步闡明PD 的發病機制有很大裨益,目前最流行的有:年齡老化、遺傳因素、環境毒物、感染、氧化應激及自由基形成等等。分述如下:

1.年齡老化 最常見原因之一,PD 的患病率隨年齡增長而變化,據估計40歲為0.35%,至60 歲為1%,至85 歲為2%,且每40 個正常人中將有1 人發展為帕金森綜合征,某些研究表明PD 與老化的特殊的相互關系,老化過程和PD 中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低;隨年齡增加單胺氧化酶增加、鐵、銅、鈣聚集,黑色素聚集。隨年齡增長發病率增高,高發年齡為61~70 歲,其后則下降,且其黑質、紋狀體多巴胺神經元發生退行性改變,色素顆粒及神經細胞脫失,PD組明顯重于同齡正常組。酪氨酸羥化酶(TH)和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少,紋狀體的多巴胺含量進行性減少,50 歲以后明顯低于同齡正常人。老化過程和PD 中無論是在活體還是在尸檢中均證實了多巴胺在紋狀體的含量下降,以及紋狀體多巴胺受體(DA-R)發生逐年減少改變。近年來的研究表明DA-R 有數種亞型,其氨基酸序列及叁維空間結構均已清楚。DA-R 依分布部位不同、濃度不同而效應也不同。DA-R 本身為大分子蛋白,受腦內多種神經遞質、調節物質、激素及某些藥物調節。PD 時黑質紋狀體變性、多巴胺能神經元脫失、多巴胺釋放減少,DA-R與D1、D2 受體處于失神經支配超敏感狀態(denervation supersensitivity)受體密度增加。以D2 為主對激動劑超敏感。增加20%~90%,給予左旋多巴則使D2受體下降30%~60%,受體增加現象消失,而晚期出現低敏。同時應用氟多巴顯影的正電子發射斷層掃描(PET)證實了多巴胺能神經元功能隨年齡增長而降低,并與黑質細胞的死亡數成正比。雖然隨年齡增長多巴胺遞質逐年減少。但老年人患病者僅為少數說明生理性多巴胺能神經元退變不足以引起本病。實際上,只有黑質多巴胺神經元減少50%以上,紋狀體多巴胺遞質減少80%以上,臨床上才會出現PD 的運動癥狀。本病癥狀的發生通常在51~60 歲之間,按年齡推斷,如果老化是惟一病因的話,此時多巴胺水平尚未達到足夠低的程度。因此,年齡老化只是PD 病的促發因素。

2.遺傳因素 通過對PD 病人家系的詳細調查,就病因學而言已廣泛認識到本病至少一部分來自遺傳因素。同時更重要的是認識到本病可能具有1 個很長時間的癥狀前的時相,即亞臨床狀態,所以當家族中第1 個病人出現時,而其他家族成員部分以亞臨床狀態出現易被忽略,造成了低家族發病率的假象。目前的研究表明20%~25%的病人至少有1 個一級親屬患PD,而遺傳機制的研究尚未得到結論,在臨床上家族的PD 與散發的病例很難區別。大多數的研究結論是,遺傳的PD 最常見的是常染色體顯性遺傳,個別報道是多基因傳遞方式。有關定量遺傳學研究資料表明,單卵雙胎的一致性發病并非像遺傳性疾病所預料的那樣高,其單卵雙胎的一致率為6.1%(82 對中有5 對),雙卵雙胎的一致率為4.6%(66 對中有3 對),二者間無顯著差異。但有學者注意到孿生子中,他們出現癥狀之間可能有一個很長的間隔,多項追蹤呈現孿生之間臨床癥狀不一致時間大于23 年。為提高診斷敏感性,采用PET 研究發現:單卵雙胎45%的一致性和雙卵雙胎29%的一致性(Bum,1992 年)。通過尸檢證實了PD 常染色體顯性遺傳,伴有減低擴散。有關雙親均傳遞本病。近年來研究提示母親通過線粒體遺傳本病可能性,因為卵子含有線粒體,PD 病人的紋狀體基因組有大片斷缺失,缺失片段基因編碼的一部分屬于復合體Ⅰ亞單位,它是線粒體呼吸鏈的一個成分。但缺少大的家族報道顯示線性粒體遺傳方式。通過將家族性原發性震顫(Essential tremor,ET)與PD 聯合來研究遺傳因素也支持遺傳因素與PD 的發病相關。遺傳可能通過幾種機制在PD 的致病性病因中起作用,例如阻礙多巴能神經元的正常發育,程序延遲或加速細胞死亡或干擾正常的保護機制,雖然遺傳因素可能不是單一的主要因素,但遺傳的易感性可能起重要作用,研究發現由遺傳決定的正常解毒代謝的損害可能會增加對環境毒物的易感性,如細胞色素P45 O2 D6 基因可能是PD 的易感基因之一,少數家族PD 與共核蛋白(-synuclein)基因及Par Kin 基因突變密切相關。單胺氧化酶B(MAO-B)是另一個與PD 可能相關酶,它參與多巴胺的分解代謝,并可產生自由基損傷神經元,PD 病人血小板中MAO-B 明顯增高。另外發現PD 病人血漿中半胱氨酸水平升高,硫化物水平降低。總之,對化學物質的超敏感性可能是幾種不能解釋的神經系統疾病、包括PD 的危險因素。這些可能涉及神經元內吸收機制,以及化學防御系統,涉及對毒素前體的解毒或激活,一些酶系統存在于腦,參與對外界異物的代謝。其中任何環節的缺陷,都有可能產生對化學物質的超敏感性。

3.環境毒物 人們早已注意到錳中毒、一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁酰苯類藥物能產生PD 癥狀。有報道殺蟲劑、除草劑、工業污染和水源污染等因素與PD的發生有關。當前對PD 病因學及致病因素的理解,許多來自于MPTP 帕金森綜合征的研究。MPTP 是一種化學物質1-甲基-4 苯基-1,2,3,6-四氫吡啶。由其給猴造成的PD 模型已獲成功,并證明猴的藍斑、下丘腦受損,出現與lewy 小體相似的神經元內包涵體。關于MPTP 中毒機制,現已闡明。MPTP 本身并不是實際的毒素、但是它起著毒素前體的作用,它是親脂的分子、在腦干能特異地與黑質的黑色素有高度的親和力,很容易通過血腦屏幕,并由MAO-B 迅速將其轉變為有毒性的代謝產物1-甲1-4 苯吡啶(MPP+)。多巴胺轉運蛋白作為媒介將MPP+吸收進入多巴胺能神經末梢,集中于線粒體基質,引起NADHCOQ1 還原酶(復合體Ⅰ)和ATP 的耗竭,最終導致神經元死亡。目前外環境中存在的神經毒性物質正在研究與探索中。有些證據不支持環境因素對PD 發生作用。雖然某些區域有較高的患病率,但無明顯的肯定的群集發病跡象、本病的患病率一直呈穩定狀態、故上述諸物質均不能以環境因素作為本病的主要原因。

4.感染 甲型腦炎是后常發生PD、有些作者認為PD 與病毒感染有關。研究者對PD 病人體內單純皰疹病毒(HSV)和巨細胞病毒(CMV)進行檢測,1981 年Marttile 和Coworker 應用微量間接血凝反應法測定血和腦脊液中HSV-Ⅱ型、Ⅲ型及CMV 的效價、發現血中HSV-Ⅱ型抗體效高于對照組數倍,認為PD 與某些癥狀的病毒感染有關,但因腦脊液HSV-Ⅱ型抗體效價未見增高,故其意義不能肯定。后來的實驗證實PD 病人與正常人之間,血和腦脊液中HSV 抗體效價無明顯不同,故認為PD 與病毒感染無關。以后一些作者對多種嗜神經病毒的抗體效價進行研究,未能證實因果關系。

5.氧化應激及自由基形成 生命物質代謝離不開氧、細胞代謝產生能量需分子氧的逐步還原,整個過程均發生在線粒體內,另外許多其他的酶、例如酪氨酸羥化酶、單胺氧化酶,NADPH-細胞色素P450 降解酶和黃嘌呤氧化酶也是產生或利用活性氧的中介物。還原氧在許多正常狀態的生物學過程中具有肯定作用,但形成過多也會損害神經細胞。同樣,在多巴胺代謝的過程中,氧化反應是其重要的組成部分,它不僅通過單胺氧化酶B 和A,而且通過自動氧化至神經黑色素(neuromelanin)這些代謝途徑產生的中間產物或副產物,包括過氧化氫、超氧陰離子(02-)及氫氧根(OH-),其中以OH-自由基對細胞的毒性最大。后兩者統稱自由基,它可以和細胞的脂膜相互作用引起脂肪的過氧化。在PD 病人中黑質自由基增加,脂肪的過氧化可引起細胞膜的破壞和導致細胞死亡。所有氧化反應需要電子輸送、在有鐵或者鋁、銅存在時,氧接受了電子可產生02-和OH-。在氧化反應同時黑質細胞內的多巴胺氧化物,聚合成黑色素與鐵結合產生Fento 反應亦會有OH 形成。由于自由基的增加,引起脂質過氧化物的聚集,以及鐵的聚集,這兩個過程均引起神經元變性。鐵元素能夠容易地使自由基形成,神經黑色素是一個鐵離子貯池。PD 病人中鐵元素與對照組比增加40%~50%,且主要是叁價鐵,而結合態的鐵蛋白減少,持鐵蛋白的攝粒作用,通過受體中介使鐵通過進入細胞。并增加氧化應激。這項觀察與實驗模型中鐵的負載能夠產生PD 的改變相耦合。同時發現在PD 病人腦中、鐵能夠引起線粒體復合酶Ⅰ的缺陷、但缺乏實驗根據。有關氧化應激與自由基假說引起神經元變性在PD 中仍在爭論之中。

總之,PD 并非單一因素所致,可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加,但只有在環境因素及年齡老化的共同作用下,通過氧化應激。線粒體功能衰竭及其他因素等機制才導致黑質多巴胺能神經元大量變性并導致發病。

10 診斷檢查

11 診斷

典型的震顫麻痹診斷并不困難。根據典型的震顫、強直、運動減少等癥狀,結合搓丸樣動作、鉛管或齒輪樣肌強直、面具臉、小寫癥、慌張步態等體征,一般均可做出診斷。

12 實驗室檢查

1.常規實驗室檢查 一般均在正常范圍,個別可有高脂血癥糖尿病、異常心電圖等改變。

2.血腦脊液檢查 可檢出多巴胺水平降低,其代謝產物高香草酸濃度降低。5-羥色胺的代謝產物與-羥吲哚醋酸含量減低;多巴胺β羥化酶降低;腦脊液中生長抑素明顯降低及-氨基丁酸水平減低等。

3.分子生物學檢查 生化檢測采用高效液相色譜(HPLC),可檢測到腦脊液及尿中HVA 含量降低。基因檢測采用DNA 印跡技術(southern blot),PCR、DNA 序列分析等在少數家族性PD 病人可能會發現基因突變。

13 其他輔助檢查

1.腦CTMRI 檢查 一般無特征性所見,老年病人可有不同程度腦萎縮腦室擴大,部分病人伴腦腔隙性梗死灶,個別出現基底節鈣化。近來有學者證明MRI 中PD 病人于T1 加權象可見白質高信號,且出現于半卵圓中心的前部及側腦室前角周圍白質。

2.功能顯像檢測 采用PET 或SPECT 與特定的放射性核素檢測。如6-18 氟-左旋多巴(6-FD)研究多巴胺的代謝可獲得有關多巴胺受體的密度及親和力的信息,并發現PD 病人腦內多巴胺代謝功能顯著降低,在臨床癥狀出現之前即可發現紋狀體的吸收指數小于正常。疾病早期可發現D2 型多巴胺受體活性早期超敏(代償期),后期低敏(失代償期),以及多巴胺遞質合成減少,對早期診斷、鑒別診斷及病情進展監測均有價值。但造價昂貴,尚未廣泛用于臨床實踐中。

14 鑒別診斷

需與下列原因所致的癥狀相鑒別:

1.感染 腦炎后可以出現震顫麻痹綜合征,但其發病可發生于任何年齡,若有明確的腦炎史則更可幫助鑒別。

2.中毒 多見于錳或一氧化碳中毒,患者往往有一氧化碳中毒史或長期錳接觸史,以后逐漸出現震顫、強直等癥狀。

3.藥物 某些藥物如吩噻嗪類可阻斷多巴胺的突觸傳遞而引起震顫、強直等癥狀。另外如利舍平可阻礙多巴胺在軸突末端的儲存,甲基多巴的代謝產物可競爭多巴胺受體,這些藥物可產生震顫麻痹綜合征的癥狀。其服藥史及停藥后癥狀恢復可資鑒別。

4.外傷 腦震蕩腦挫裂傷等腦外傷后可引起震顫麻痹綜合征的癥狀,其外傷史可資鑒別。

5.動脈硬化 多半由于腦動脈硬化或多發性腦梗死后引起,其臨床表現除有帕金森綜合征的癥狀外,尚合并有癡呆等原發病癥狀。

15 治療方案

PD 的治療可以從3 個不同方面來進行,首先治療目的是使病人盡快地恢復功能,延緩病程進展,減輕癥狀,即對癥治療,目采前采用藥物治療。其次是保護性、預防性治療,以二、叁級預防為主,重點用康復治療,第3 是修復性治療,通過神經細胞移植,提供新的神經細胞,產生較多的多巴胺。

1.常規治療

(1)藥物治療:歷經多年的臨床實踐,逐漸積累,不斷總結經驗,初步制定了一些用藥原則,但部分內容仍有很大爭議,隨科研水平進展將不斷完善。藥物治療原理是恢復紋狀體DA 和ACH 兩大遞質系統的平衡,但藥物不能阻止病情發展,需終身服用。原則為:小劑量開始,緩慢遞增,以最小劑量維持,根據年齡、癥狀類型、嚴重程度、禁忌證、價格及經濟承擔能力等選擇治療方案,合理選擇聯合用藥時機。

抗膽堿能藥物:對震顫和肌強直有一定效果,對動作遲緩無效,用于以震顫突出且年齡輕病人。常用藥物:

A.苯海索(安坦)1~2mg,3 次/d,口服。

B.丙環定(開馬君,Kemadrin)以2.5mg 開始,3 次/d,口服,逐漸增至日量20~30mg,分3 次口服。其他還有賽克立明(環戊丙醇)、比哌立登(安克痙,Akineton)、苯海拉明(Benadryl)、苯扎托品(苯甲托品,Cigentin)等。后二者同時有抗組織胺作用。主要副作用口干、尿潴留、視物模糊、便秘及排汗障礙。中樞不良反應記憶力減退、精神錯亂、幻覺,老年人忌用,由于此類藥治療指數差,故建議限制應用。

金剛烷胺(Amantadine):可能增加突觸前的DA 的合成與釋放,抑制DA的再攝入。對少動、強直、震顫均有輕度作用。與左旋多巴(L-Dopa)有協同作用,早期病人可單獨或與苯海索合用。起始劑量50mg,2~3 次/d,1 周后可增至100mg,2~3 次/d,一般不宜超過300mg/d,老年人劑量不宜超過200mg/d。缺點為單一治療數月后療效下降。此藥安全,不良反應多較輕,一過性,且為可逆性,其不良反應有踝部水腫,下肢網狀青斑,口干,不寧,神志模糊等,其由腎臟排除,故腎功不全、癲癇、嚴重胃潰瘍肝病病人慎用。哺乳期婦女禁用。

③左旋多巴及復方左旋多巴:左旋多巴(L-Dopa)為DA 合成前體,可透過血腦屏障進入腦內,由DA 神經元攝取后轉變成DA 發揮替代治療作用。左旋多巴制劑在目前仍是緩解癥狀最基本而有效的藥物。對震顫、強直、運動遲緩等均有較好的療效。由于左旋多巴約95%在腦以外脫羧成為DA。0.5%~1%進入腦內。并導致外周胃腸道心血管系統副作用。為減少副作用,增強療效,目前國內外已先后生產復合左旋多巴。由左旋多巴與外周多巴胺脫羧酶抑制劑(DCI)組成。即提高療效,又使左旋多巴用量減少4/5~3/4。臨床使用的復方左旋多巴有標準片、控釋片、水溶片等不同劑型。常用標準片有左旋多巴/卡比多巴(心寧美),它是卡比多巴(甲基多巴肼)與左旋多巴的復合制劑,兩種成分比例為1∶10 或1∶4,其備劑有10/100,25/100,25/250,其控釋片為50/200。另一種為左旋多巴/芐絲肼(美多巴),由左旋多巴加苯絲肼組成(25/100)同樣有息寧控釋片(SinemetCR)和美多巴液體動力平衡系統(Madopar.HBS)。水溶片有彌散型左旋多巴/芐絲肼(美多巴,Madopar Dispersible)

A.用藥時機:目前爭議較大的是何時開始復方左旋多巴治療。由于本藥需長期服用,連續服用2~4 年后療效減退,或發生晚期癥狀波動和運動障礙等并發癥,或加速病情進展。部分國內外學者主張組持低劑量、緩慢增量,即"Low”和"Slow”。近年國內專家主張:只要診斷明確,癥狀明顯,工作效率或生活質量受到影響,抗膽堿能制劑效果不佳或無效,即可應用。但注意劑量不易過大。一般應根據病人年齡、工作類型等決定用藥。年輕病人可早期應用其他PD 藥物以延長治療過程。因職業需要必須應用左旋多巴時可聯合用藥以減少左旋多巴劑量。年老病人可考慮早期選用左旋多巴。因為發生運動障礙并發癥機會相對較少,且對聯合用藥耐受差。

B.用藥方法:以小劑量開始,視病情需要逐漸增量,以最低有效劑量作為維持量。

a.標準片:左旋多巴常用劑量以62.5mg 開始,2~3 次/d,視病情每隔2~4天增至125mg,最大不應超過250mg(有報道375~1000mg),3~4 次/d;為減少蛋白競爭作用,以空腹用藥效果好,于餐前1h 或餐后2h 服藥。長時期、大組病例觀察用藥數年后,即使無嚴重不良反應藥效也衰減,故最好聯合應用受體激動劑。

b.控釋片(Sinemet CR 或Madopar125HSB):其有效藥物血濃度比較穩定延長血漿及腦的半衰期,故作用時長,有利于控制癥狀波動或不伴有癥狀波動的早期輕癥病人。但生物利用度低,起效慢,日用量較標準化片增加20%~30%。由標準片轉換成控釋片時,應提前服用。長期應用左旋多巴療效衰減,為清除藥物的代謝產物,恢復受體的敏感性,可住院期間,嚴密觀察下停藥7~10 天(休假療法),可降低左旋多巴用量,減少并發癥,對緩解精神癥狀有效。日間低蛋白飲食有助于左旋多巴吸收。

c.水溶片:特點是易在水中溶解,口服吸收快、起效快(10min),作用時間同標準片。適用于吞咽障礙。清晨運動不能“開”期延遲,下午“關”期延長,劑末肌張力障礙病人。

C.副作用:分周圍型和中樞型兩類。前者為惡心嘔吐、腹部不適、肝功能損害;心律失常(偶見),直立性低血壓;尿潴留、尿失禁、血尿、腎功能損害。故有嚴重內臟疾患,前列腺肥大及狹角型青光眼臨產期孕婦,已知對本藥過敏者,血液病內分泌疾病慎用,嚴重者禁用。后者有癥狀波動、運動障礙(異動癥)和精神癥狀等。癥狀波動,運動障礙是常見的遠期并發癥,多在用藥4~5年后出現。癥狀波動(motor fluctuation)有3 種形式:

療效減退(Wearing-off)或劑末惡化(end of dose delerioration):指每次用藥的有效作用時的縮短,癥狀隨血液藥物濃度發生規律性波動,文獻報道可由服藥第1 年的4h 降至第11 年的21h,原因是DA 受體處左旋多巴血濃度低下有關。可增加每天服藥次數或增加每次服藥劑量,或改用緩釋劑,也可加用其他輔助藥物。“開-關”現象(on-off phenomenon):指癥狀在突然緩解(“開期”)與加重(“關期”)之間波動,“開期”常伴多動;多見于病情嚴重者。發生機制不詳,可能是DA 受體間歇阻滯或分子結構變化所致。與服藥時間、血藥濃度無關。處理困難,可試用DA 受體激動劑。文獻報道美國應用Sinemet-CR4 獲得好的效果。僵住(凍結)現象(Freezing Episodes):運動功能在較短時間內,突然、短暫、完全地被抑制。可因緊張激動等精神因素誘發。是左旋多巴慢性中毒及病情進展的結合產物,可能與藍斑NE 神經元變性有關。文獻報道:左旋多巴+脫羧酶抑制劑+蘇3、4-2 羥苯基絲氨酸(DOPS),后者劑量從100mg/d 漸增至1200mg/d,可改善凍結現象。運動障礙(dyskinesia)又稱異動癥,可表現為手足徐動、舞蹈、肌張力障礙及肌陣攣,或者其混合,可累及頭面部、四肢、軀干,有時表現為單調刻板的不自主動作。主要有3 種形式:①劑峰運動障礙(rink-dose dyskinesia):表現為改善-運動障礙-改善過程,常出現在血藥濃度高峰期(用藥1~2h),用藥過量或DA 受體超敏有關,減少復方左旋多巴單次劑量可減輕多動現象,晚期病人需同時加用DA 受體激動劑;②雙相運動障礙(biphasie dyskinesia):表現運動障礙-改善-運動障礙過程,在劑峰和劑末均可出現,機制不清,治療困難;可試用DA 受體激動劑或增加左旋多巴劑量及服藥次數;③肌張力障礙(dystonia):常表現為足或小腿痛性肌痙攣,多發生于清晨服藥之前,可在睡前服用復方左旋多巴控程劑或長效DA 受體激動劑,或在起床前服用彌散美多巴或標準片;發生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對復方左旋多巴劑量做相應增減,精神癥狀表現形式多種多樣,如抑郁、焦慮、錯、幻覺、夢境、欣快、躁動、精神錯亂等,對嚴重精神障礙可加用抗精神病藥氯氮平等。④DA 受體激動藥:指對中樞神經系統多巴胺受體直接刺激的藥物。臨床應用最多的是麥角堿類。年輕早期病人可以單獨應用,國外長期觀察結論:單一應用療效不如左旋多巴,最好與其聯合應用。應從小劑量開始漸增劑量至獲得滿意療效而不出現副作用為止。不良反應類似左旋多巴,癥狀波動和運動障礙發生率較高。此類常用藥有溴隱亭(bromocriptine)、培高利特(硫丙麥角林)、利舒脲(麥角乙脲)、吡貝地爾(泰舒達緩釋片)、阿撲嗎啡(apomorphine),一批新型DA 受體激動藥如卡麥角林(cabergoline) , 羅匹尼羅(ropinirole) , 普拉克索(pramipexol)已在國外應用。①溴隱亭:能選擇性作用D2 受體,有強激動作用,對D1 受體有弱拮抗堿作用,開始0.625mg,晨服,每隔3~5 天增加0.625mg,分次服6~8 周內達到治療效果;通常治療劑量7.5~15mg/d,最大不超過25mg/d;亦有報道該藥可用于老年少動,震顫有效,對左旋多巴治療中出現多動癥,開-關現象,劑末現象等有效,老年5~10mg/d 為好,但注意心血管病,活動性潰瘍,精神障礙禁用,大劑量(140mg/d),長期(10 年以上)用藥者可導致胸膜-肺纖維化。②培高利特(硫丙麥角林)對D1、D2 受體均有激動作用,半衰期長(平均30h)用量為溴隱亭的1/10,抗PD 作用較溴隱亭長,從小劑量(0.025mg/d)開始,漸增量直至最低有效劑量,一般有效劑量0.375~1.5mg/d,最大不超過2.0mg/d。③利舒脲(麥角乙脲),選擇性作用D2 受體,多用于左旋多巴治療出現療效減退,癥狀波動,開-關現象者,一般從0.1mg 開始,漸增,可達3~5mg/d。④單胺氧化酶B 抑制藥:司來吉蘭(丙炔苯丙胺)為選擇性單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑,與左旋多巴合用能增強左旋多巴的療效,并減少左旋多巴用量的1/4。近年來研究發現,PD 神經元損傷與星形膠質細胞的改變有關,在星形細胞內MPTP 可轉為MPP+MAO-B 介導形成,并損害神經元MAO-B 抑制劑,能抑制MAO-B,阻斷MPTP 向MPP+轉化。同時MAO-B 也有抗氧自由基作用,故此藥前景廣泛。國外報道其與維生素E 合用(稱DATATOP 方案),能保護神經應用于早期輕病人,并能延緩疾病進展,減輕癥狀,常用量:2.5~5mg,2 次/d,宜在早、午口服(晚間服用易引起失眠)。副作用有口干、食欲不振、體位性低血壓等,有潰瘍病慎用。⑤兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑:托卡朋(亦稱tasmar 答是美)和恩他卡朋(亦稱comtan 柯丹)通過抑制L-Dopa 在外周的代謝,使血漿L-Dopa 濃度保持穩定,并能增加左旋多巴進腦量;托卡朋還能阻止腦內DA 降解,使腦內DA 含量增加,與左旋多巴合用可增強后者療效,單獨應用無效。有效劑量:100~200mg,3 次/d 服用。副作用有頭痛多汗、口干、腹瀉轉氨酶升高、腹痛等。用藥期間須監測肝功能。

(2)外科治療:立體定向手術治療PD 始于20 世紀40 年代。于20 世紀50~60 年代曾廣泛推行。先后進行過皮質運動區、前回后部破壞術、腦立體定向技術電解破壞蒼白球內側部及豆狀襻,丘腦腹外側核毀壞術。但先后遺留肢癱,震顫控制不持久,且雙側震顫危險性大等后果。近年來隨著微電極引導定向技術的發展、利用微電極記錄和分析細胞放電特征。可以精確定位神經元功能,以便消除震顫、肌強直,提高手術安全性。目前常用手術方法有蒼白球、丘腦毀損術及深部腦刺激術(DBS),以達到降低基底節高抑制性輸出。特別是針對DBS 選擇丘腦中間核(VIM)為最佳靶點,采用慢性刺激方法技術安全可靠,并發癥少,療效持久。適應證為藥物治療失效,不能耐受或出現異動癥者,年齡較輕、震顫伴有語言構音障礙者,或藥物性運動障礙者。年輕震顫,強直為主單側者效果較好,術后仍需藥物治療。

2.細胞移植及基因治療 近年來先后出現自體腎上腺髓質及異體胚胎中腦黑質細胞移植到紋狀體的成功例子,可以糾正DA 遞質缺乏,改善運動癥狀。但有50%病人癥狀改善,死亡及病殘率為15%,且存在供體來源有限,遠期療效不肯定及免疫排斥等。移植基因過程的細胞或直接用載體介導的基因轉染方法,以及特異性的促多巴胺能神經生長因子是治療PD 最有效的方法。目前已克隆出酪氨酸羥化酶基因(THCDNA),其中已通過反轉錄病毒已將1、2 兩型的THCDNA 轉染成纖維細胞或AtT-20 細胞,并獲得有酪氨酸羥化酶活性的表達。但此方法處于動物實驗階段,技術不成熟,不能應用臨床。

3.擇優方案 由于PD 治療是終身性的,外科治療早期不易被病人及家屬接受,故藥物的選擇尤為重要,同時康復治療伴隨著藥物治療的始終,綜合近年來藥物治療進展,在掌握每種藥物特點前提下,筆者認為從以下3 個方面考慮:

(1)早期輕患,以預防病情進展的干擾治療。MAO-B 抑制藥+維生素E(DATATOP 方案):司來吉蘭(Selegiline)5mg,1 次/d,口服+維生素E100mg,2~3 次/d,口服。

(2)早期發病年輕者,無運動遲緩者首選方案。抗膽堿能藥或加金剛烷胺類:①苯海索2mg、3 次/d 口服,逐漸增至4mg、3 次/d 口服。②苯海索2mg、2~3次/d 口服+金剛烷胺50mg、3 次/d 口服。

(3)病情進展,上述方案無效可選用低劑量復合L-Dopa+DA 受體激動劑:左旋多巴/卡比多巴(Sinemet)(卡比多巴10mg、左旋多巴100mg)1 片3~4 次/d 口服+溴隱亭(Bromocriptine)1.25~2.5mg、2 次/d 口服,每隔5 日增加2.5mg直至最佳療效的最小劑量。應用3~4 年,根據病情可向L-Dopa 控釋劑+DA 受體激動劑過度以防止運動障礙副作用。例如:左旋多巴/卡比多巴(Sinemet) CR(卡比多巴與左旋多巴成1∶4 比例)1 片、2 次/d 口服或1.5 片、2 次/d 口服;1 片、3 次/d、口服;上午、中午各1.5 片,晚1 片口服+溴隱亭1.25~2.5mg、2 次/d 口服,每隔5 日增加2.5mg 直至最佳療效的最小劑量。隨著科學不斷發展,基因治療在實驗中獲得成功將是最有前途的治療。

4.康復治療 康復治療作為輔助手段對改善癥狀也可起到一定作用,其方法包括以下10 個方面內容。

(1)運動方法:ROM 訓練,肌力增強訓練,耐力訓練、平衡訓練、步態訓練、易化技術、關節松動術,運動處方等。

(2)作業療法:①生物機械法;②神經生理學方法。

(3)理療:包括高、中、低頻電刺激治療疼痛,生物反饋等。

(4)傳統療法:針灸按摩、拳術、氣功等。

(5)語言療法

(6)康復工程療法。

(7)文體療法。

(8)心理療法

(9)康復護理。

(10)社會康復。

中樞神經損傷的康復目標是通過物理療法、作業療法為主的綜合措施,最大限度地促進功能障礙恢復,防止廢用和誤用綜合征,減輕后遺癥,充分強化和發揮殘余功能。通過代償和使用輔助工具,以及生活環境的改造等,以爭取達到生活自理,回歸社會。PD 病人的康復治療始終隨著疾病的發生、發展。由于每個病人的病情程度及預后影響因素不同,其預后存在很大的差異。

16 并發癥

可并發僵直、運動障礙、感染和意外骨折等。

17 預后及預防

18 預后

帕金森病是進行性變性疾病,所有藥物治療均只能改進患者生活和工作質量,但不能阻止疾病發展,患者最終將喪失生活能力。從癥狀看,以震顫為主者,預后較好,而老年人以少動為主,故其預后較差。其致殘率為:病程1~5 年致殘25%,6~9 年66%,10~14 年80%。引起帕金森病死亡的主要原因為疾病晚期由于少動引起的并發癥,如褥瘡敗血癥心衰肺部感染泌尿系感染等,它們分別占帕金森病死因的50%、28%、14%和8%。因清晨副交感神經興奮和左旋多巴作用減弱,帕金森病患者多死于清晨。

19 預防

PD 病因及發病機制尚未清楚、一級預防難以實施。重點為二級、叁級預防。在二級預防中,根據遺傳病因采取干擾措施。PD 病人親屬,尤其是一級親屬為易患人群,重點為早期發現,早期診斷,早期治療。病人在發病前往往已有相當長時間的癥狀前時期,即亞臨床狀態,病人多少會感覺到運動不靈活,比以前明顯減慢等,易被認為衰老而忽略。通過定期就診,檢查體內相關酶及激素水平變化,必要時做正電子發射斷層掃描(PET)檢查紋狀體早期功能是否受損等措施進行保護性、預防性治療,干擾病因、病理機制,即干擾神經細胞的死亡,阻止或至少減慢本病的進展。針對Ⅲ級預防,重點預防合并癥,晚期病人大多數喪失生活能力,長期臥床易合并感染及意外骨折等。以康復醫學方法(見康復治療)通過社區或康復中心指導站指導用藥及訓練,定期隨訪、上門服務。由家屬作為監護人協助配合,有條件地區可實行計算機網絡化管理,邊遠地區亦可通過隨訪、問卷調查及其他通訊方式進行指導,最終目的達到延緩病情進展,有效控制、預防合并癥出現。

20 流行病學

本病在世界各地及各種族均有報道。流行病學調查結果不盡相同。患病率有很大的地區及人種差異。由于判斷標準不統一,對PD 病和PD 綜合征之間的區別難以一致等因素的影響,故不同學者報道的流行病學研究結果很難進行比較。一項13 年(1967~1980)的研究結果顯示最高發病率在75~84 歲之間。患病率為每10 萬人口187,其中高患病率為冰島182;美國157~176;芬蘭120;英國112.5;新西蘭106;澳大利亞85.0;丹麥84.0;意大利65.6;日本46.5~80.6;黑人85.7;我國患病率較低,1983 年6 城市調查為57;1986 年29 省流行病學調查為18;同年19 省、市、自治區,117 地區3869162 人群,男性16.9,女性12.4。發病率:每10 萬人口中冰島16.0;美國20.5;芬蘭14.8;英國12.1;澳大利亞7.0;丹麥8.7;意大利4.9;日本10.2;我國1.5。PD 的發病率隨年齡的增加而增高,男性病人略多于女性。

21 特別提示

早期發現,早期診斷,早期治療。

治療老年人帕金森病的穴位


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